Применение лекарственных средств детям с болезнями сердца
На некоторый терапевтический эффект можно рассчитывать в стадии незаконченных воспалительных процессов в сердце. Так, на неспецифическое серозное воспаление при ревматизме, дифтерии и других инфекциях можно оказать некоторое действие при применении десенсибилизирующих средств и средств, влияющих на повышенную проницаемость сосудистой стенки. При ревматизме это салицилаты, пирамидон, бутадион. При дифтерийном миокардите эти средства менее эффективны. В этих же случаях показано применение гормональных препаратов - АКТГ, кортизона, преднизона, преднизолона и других производных кортизона с целью уменьшения воспалительной реакции, воспалительного отека и улучшения, таким образом, тканевого дыхания и трофики миокарда. Кроме того, лечение должно быть направлено на стимуляцию сохранившейся способности к сокращению мышечных элементов миокарда воздействием на иннервирующие приборы. Опыт показывает, что при миокардитах, особенно дифтерийных, показан в первую очередь стрихнин в больших дозах: 1) Trae nucis vomicae по столько капель вдень, сколько ребенку лет, в 3- 4 приема; 2) Strychnini nitrici 0,1, Aq. destill. 100,0 по 1 чайной ложке детям младшего и по 1 десертной, 1 столовой ложке детям старшего возраста; 3) Strychnini nitrici 0,1, Aq. destill. 10,0 для инъекций по 1 делению шприца на 1 год жизни.
Пессо предлагал для лечения дифтерийных миокардитов (и параличей) назначать стрихнин по 1-3 мг на 1 кг веса в сутки парентерально, деля суточную дозу на 6-8 приемов. Такой дозы мы не применяли, но с успехом применяли дозы, превышающие общепринятые в 2-3 раза. Стрихнин показан в тех случаях, когда можно думать о том, что сердечная слабость зависит в значительной степени от расстройств иннервации (токсическая дифтерия, отравления наркотиками и т. п.). Кофеин показан при сердечной слабости, падении тонуса периферических сосудов. Он же тонизирует и центральную нервную систему, расширяет мозговые и венечные сосуды сердца и тем самым улучшает кровоснабжение миокарда. Назначается: Sol. coffeini natrio-benzoici 1% по 1 чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста. Можно назначать его и в порошках в той же дозе. Подкожно он применяется в 10% растворе по стольку децимиллилитров, сколько ребенку лет; можно дать и двойную дозу 2-3 раза с тем, чтобы в дальнейшем применять обычные дозы как поддерживающие. Камфара применяется обычно также подкожно в виде 10-20% 01. camphoratum. Доза такая же, как и доза кофеина. Некоторые врачи предпочитают давать ее внутрь в каплях: Camphorae tritae 0,1, T-rae Valerianae 10,0 по стольку капель на прием, сколько ребенку лет. Можно в случае надобности вначале дать двойную или даже тройную дозу.
Кофеин, камфара и стрихнин показаны главным образом при быстро развивающихся состояниях сердечной слабости на почве острых инфекционных болезней, при отравлениях, при переутомлении организма и, в частности, системы кровообращения.
Аналогично действуют кардиазол, коразол, корамин. Они даются по 5-55 капель 3-4 раза в день.
Показанием для подкожного или внутримышечного введения служит бессознательное состояние, резко сниженная работа кровообращения, наличие рвоты и поноса, когда нельзя быть уверенным в достаточном всасывании лекарства. Относительным показанием является отказ ребенка пить лекарство. При наступлении улучшения, как правило, следует переходить на прием лекарств внутрь.
Большую пользу при лечении сердечных расстройств II и III степени приносит правильное применение наперстянки и ее аналогов. Цель их назначения состоит в том, чтобы, воздействуя через вагус, добиться более редких сокращений сердца с более длительной диастолой. Кровь поступает в коронарные артерии во время диастолы. Это улучшит снабжение сердца кислородом и ускорит его освобождение от СО2 и других продуктов обратного метаморфоза. В результате улучшится и функция сердца как центрального мотора кровообращения.
Кроме диастолического действия, наперстянка оказывает на сердце также и систолическое действие, выражающееся в увеличении силы сердечных сокращений. Систолическое действие наперстянки проявляется ранее диастолического. Последнее при наличии воспалительного процесса в сердце во многих случаях у детей может быть или очень слабо выражено, или даже и совершенно отсутствовать.
При назначении наперстянки необходимо иметь представление о величине терапевтической лозы (дезы, оказывающей и систолическое и диастолическое действие), а также о величине суточной дозы выведения (количество препарата, которое разлагается в организме и выводится в течение суток). Суточная доза выведения после проявления терапевтического действия препарата может быть использована как доза, поддерживающая полученный терапевтический эффект, без опасности кумуляции наперстянки.
Терапевтическая доза наперстянки (общее количество, потребное для наступления достаточного эффекта) вычисляется из расчета 0,02 г порошка наперстянки на 1 кг истинного веса (вес ребенка минус вес отечной жидкости). Суточная доза выведения наперстянки вычисляется из расчета 0,003 г на 1 кг истинного веса ребенка.
Терапевтическую дозу наперстянки следует делить на 4-7 дней, в зависимости в основном от степени активности воспалительного процесса в сердце. Чем активнее воспалительный процесс, тем на большее количество дней должна делиться терапевтическая доза. К результату, полученному от деления терапевтической дозы на число дней, необходимо прибавить суточную дозу выведения. Полученная сумма является суточной дозой наперстянки, которая делится на четыре приема.
Пример. При истинном весе ребенка 30 кг терапевтическая доза составит 0,6 г порошка наперстянки, а суточная доза выведения - 0,09 г. Предположим, что терапевтическую дозу наперстянки решено дать в течение 4 дней. Тогда в первые 4 дня лечения ребенку на каждые сутки следует назначить 0,6 г : 4+0,09 г = 0,24 г (0,06 г 4 раза в день).
В последующем (с 5-го дня лечения), чтобы сохранить в организме терапевтическую дозу и не получить явлений кумуляции, следует назначать дозу, равную суточной дозе выведения, поддерживающую дозу, т. е. 0,09 г порошка наперстянки в сутки (по 0,03 г 3 раза в день).
Следует помнить, что описанный расчет является схематичным и в каждом отдельном случае может модифицироваться. Так, при появлении в период назначения терапевтической дозы ранних симптомов наперстянковой интоксикации (резкая брадикардия, удлинение интервала PQ электрокардиограммы и др.) или выраженных симптомов терапевтического действия следует переходить на лечение поддерживающими дозами; при обнаружении же ранних симптомов наперстянковой интоксикации на фоне лечения поддерживающими дозами следует несколько уменьшить дозу, иногда сделав перерыв в лечении на один день.
При лечении наперстянкой необходимо вести тщательное наблюдение за общим состоянием больного, показателями состояния сердечно-сосудистой системы, включая и данные электрокардиограмм, которые рекомендуется снимать ежедневно первые 5-8 дней лечения.
При отсутствии выраженного терапевтического действия наперстянки в течение 3 недель следует переходить на лечение другими сердечными средствами, в последующем вновь возвращаясь к наперстянке.
Наперстянку следует назначать с большой осторожностью при наслоении на ревматизм или врожденные пороки сердца септического эндокардита (опасность эмболии).
Как уже было сказано, при наступлении сердечной слабости в связи с развитием застоя в венозной системе и капиллярах и обусловленной этим повышенной проходимостью сосудистой стенки развиваются отеки и скопление транссудата в серозных полостях. Так как это мешает правильному питанию тканей и снабжению их 0.2 и выведению С02, то ведет к необходимости повышенной работы сердца, и без того поврежденного. Получается заколдованный круг.
Для уменьшения жидкости в организме показано, помимо применения сердечных, стимулирующих работу сердца, проведение мероприятий, направленных на повышение выделения воды из организма. Для этого применяются солевые слабительные: карлсбадская соль, сернокислая магнезия, сернокислый натрий, баталинская вода. Эти средства способствуют выделению воды кишечником.
С целью повышения выделения воды почками можно применять мочегонные. Наиболее сильно и быстро действует меркузал. Он вводится внутримышечно по 1 г (доза взрослого; ребенку в среднем вводят по стольку делений шприца, сколько ему лет). Действие меркузала наступает обычно через 2-3 часа и заканчивается в течение суток. Его применение противопоказано при наличии острого гломерулонефрита, гепатита и в случаях, когда последний перенесен за 1-2 месяца. Лучше он действует после предварительного применения в течение 2-3 дней хлористого аммония. В последнее время с успехом применяются такие мочегонные, как новурит, диакарб, гипотиазид.
При отсутствии поражения почек показано применение солей калия, которые могут применяться в виде овощной диеты.
Калиевая диета основана на диуретическом действии солей калия. При калиевой диете отношение К к Na составляет 12 : 1. Такого соотношения можно достигнуть примерно таким набором продуктов: картофель - 800 г, кефир -600 г, чернослив или курага -200 г. Можно ввести также капусту или другие овощи. Калиевую диету можно назначать на 5-10 дней или же применять ее зигзагами по 2-3 дня, чередуя ее с обычной.
Такое же диуретическое действие оказывает творожная диета благодаря преобладанию в ней К и Са над Na. Помимо этого, творог богат метионином, что имеет значение для предотвращения жировой инфильтрации печеночной паренхимы, легко развивающейся при застое. Творог дается ребенку школьного возраста по 300-400 г с 400 г молока и 25-30 г сахара. Можно назначать 400 г творога, 500 г яблок, 25 г сметаны, 50 г сахара. Неплохое действие оказывает также молочная диета. В таких случаях дают каждые 2 часа по 100 г молока (6-7 раз в день) и по 75 г фруктового сока 2 раза в день. Через 2 дня добавляют масло, гречневую кашу, 1-2 яйца, 100 г хлеба.
Вместо калиевой диеты могут быть использованы калиевые лекарственные соединения. В качестве таковых применяется хлористый калий в дневной дозе, равной в среднем тому количеству граммов, которое соответствует числу лет.
Противопоказанием к назначению солей калия является тяжелое поражение почек, так как в случае задержки калия в организме может развиться отравление.
За последнее время с пелью ликвидации отеков (не только сердечных, но и почечных) начинают применять гидрокортизон и преднизон. Их мочегонное действие объясняется тем, что они подавляют выработку антидиуретического гормона задней доли гипофиза и тем самым уменьшают реабсорбцию натрия и воды мочевыми канальцами, т. е. повышают диурез.
Для правильной функции сердца необходим правильный состав крови, обеспечивающий в достаточной степени его потребности. Так, при наступлении сердечной слабости нужно обеспечить достаточнее количество источников энергии - глюкозы и аденозинтрифосфата и правильное течение обменных процессов. В связи с этим надо помнить, что для полного сгорания глюкозы до воды и углекислоты необходимо участие комплекса витамина В. Биохимическим показателем его нехватки является повышенное содержание в крови пировиноградной кислоты. В случае одновременного наличия расстройств пищеварения витамины группы В лучше применять парентерально (доза витамина В1 -25-100 мг, В2 -2-3-5 мг, никотиновой кислоты - 10-20 мг, растворенных в 5-10 мг физиологического раствора - лучше рингеровского пополам с 5% раствором глюкозы).
За последнее время многие врачи рекомендуют вместо глюкозы применять левулезу (фруктозу) в виде 20% раствора внутривенно или 5% растворе внутримышечно, дозируя ее по 0,25 г на 1 кг веса.
Имеет значение правильный ионный состав сыворотки крови. Так, недостаток Са обычно тесно связан с недостатком альбуминов. Поэтому при его недостатке, так же как и при недостатке белков, снижается лечебное действие дигиталиса. Недостаток ионов Са тормозит ресинтез аденозинтрифосфорной кислоты и гликогена сердечной мышцей, нарушая таким образом отдых сердечной мышцы и ведя к быстрому развитию ее утомления. При недостатке Са в сыворотке удлиняется (даже при здоровом сердце) систола (QT электрокардиограммы). Роль К в работе сердца сводится к тому, что он обеспечивает распространение возбуждения в миокарде. При его недостатке удлиняются интервалы PQ и QT на электрокардиограмме, может появиться зубец U, который часто сливается с Т. На фонограмме II тон записывается ранее окончания зубца Т - признак энергетически-динамической недостаточности сердца Хегглина. При повышении К в крови зубец Т повышается.
Таким образом, при лечении сердечной слабости приходится часто решать ряд вопросов об основном механизме, ведущем к ее развитию в данном случае, привлекая для этого анамнез, подробное исследование гемодинамики, ряд биохимических исследований. В зависимости от результатов такого всестороннего анализа следует проводить индивидуальное лечение.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Д. Д. Лебедев
Пессо предлагал для лечения дифтерийных миокардитов (и параличей) назначать стрихнин по 1-3 мг на 1 кг веса в сутки парентерально, деля суточную дозу на 6-8 приемов. Такой дозы мы не применяли, но с успехом применяли дозы, превышающие общепринятые в 2-3 раза. Стрихнин показан в тех случаях, когда можно думать о том, что сердечная слабость зависит в значительной степени от расстройств иннервации (токсическая дифтерия, отравления наркотиками и т. п.). Кофеин показан при сердечной слабости, падении тонуса периферических сосудов. Он же тонизирует и центральную нервную систему, расширяет мозговые и венечные сосуды сердца и тем самым улучшает кровоснабжение миокарда. Назначается: Sol. coffeini natrio-benzoici 1% по 1 чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста. Можно назначать его и в порошках в той же дозе. Подкожно он применяется в 10% растворе по стольку децимиллилитров, сколько ребенку лет; можно дать и двойную дозу 2-3 раза с тем, чтобы в дальнейшем применять обычные дозы как поддерживающие. Камфара применяется обычно также подкожно в виде 10-20% 01. camphoratum. Доза такая же, как и доза кофеина. Некоторые врачи предпочитают давать ее внутрь в каплях: Camphorae tritae 0,1, T-rae Valerianae 10,0 по стольку капель на прием, сколько ребенку лет. Можно в случае надобности вначале дать двойную или даже тройную дозу.
Кофеин, камфара и стрихнин показаны главным образом при быстро развивающихся состояниях сердечной слабости на почве острых инфекционных болезней, при отравлениях, при переутомлении организма и, в частности, системы кровообращения.
Аналогично действуют кардиазол, коразол, корамин. Они даются по 5-55 капель 3-4 раза в день.
Показанием для подкожного или внутримышечного введения служит бессознательное состояние, резко сниженная работа кровообращения, наличие рвоты и поноса, когда нельзя быть уверенным в достаточном всасывании лекарства. Относительным показанием является отказ ребенка пить лекарство. При наступлении улучшения, как правило, следует переходить на прием лекарств внутрь.
Большую пользу при лечении сердечных расстройств II и III степени приносит правильное применение наперстянки и ее аналогов. Цель их назначения состоит в том, чтобы, воздействуя через вагус, добиться более редких сокращений сердца с более длительной диастолой. Кровь поступает в коронарные артерии во время диастолы. Это улучшит снабжение сердца кислородом и ускорит его освобождение от СО2 и других продуктов обратного метаморфоза. В результате улучшится и функция сердца как центрального мотора кровообращения.
Кроме диастолического действия, наперстянка оказывает на сердце также и систолическое действие, выражающееся в увеличении силы сердечных сокращений. Систолическое действие наперстянки проявляется ранее диастолического. Последнее при наличии воспалительного процесса в сердце во многих случаях у детей может быть или очень слабо выражено, или даже и совершенно отсутствовать.
При назначении наперстянки необходимо иметь представление о величине терапевтической лозы (дезы, оказывающей и систолическое и диастолическое действие), а также о величине суточной дозы выведения (количество препарата, которое разлагается в организме и выводится в течение суток). Суточная доза выведения после проявления терапевтического действия препарата может быть использована как доза, поддерживающая полученный терапевтический эффект, без опасности кумуляции наперстянки.
Терапевтическая доза наперстянки (общее количество, потребное для наступления достаточного эффекта) вычисляется из расчета 0,02 г порошка наперстянки на 1 кг истинного веса (вес ребенка минус вес отечной жидкости). Суточная доза выведения наперстянки вычисляется из расчета 0,003 г на 1 кг истинного веса ребенка.
Терапевтическую дозу наперстянки следует делить на 4-7 дней, в зависимости в основном от степени активности воспалительного процесса в сердце. Чем активнее воспалительный процесс, тем на большее количество дней должна делиться терапевтическая доза. К результату, полученному от деления терапевтической дозы на число дней, необходимо прибавить суточную дозу выведения. Полученная сумма является суточной дозой наперстянки, которая делится на четыре приема.
Пример. При истинном весе ребенка 30 кг терапевтическая доза составит 0,6 г порошка наперстянки, а суточная доза выведения - 0,09 г. Предположим, что терапевтическую дозу наперстянки решено дать в течение 4 дней. Тогда в первые 4 дня лечения ребенку на каждые сутки следует назначить 0,6 г : 4+0,09 г = 0,24 г (0,06 г 4 раза в день).
В последующем (с 5-го дня лечения), чтобы сохранить в организме терапевтическую дозу и не получить явлений кумуляции, следует назначать дозу, равную суточной дозе выведения, поддерживающую дозу, т. е. 0,09 г порошка наперстянки в сутки (по 0,03 г 3 раза в день).
Следует помнить, что описанный расчет является схематичным и в каждом отдельном случае может модифицироваться. Так, при появлении в период назначения терапевтической дозы ранних симптомов наперстянковой интоксикации (резкая брадикардия, удлинение интервала PQ электрокардиограммы и др.) или выраженных симптомов терапевтического действия следует переходить на лечение поддерживающими дозами; при обнаружении же ранних симптомов наперстянковой интоксикации на фоне лечения поддерживающими дозами следует несколько уменьшить дозу, иногда сделав перерыв в лечении на один день.
При лечении наперстянкой необходимо вести тщательное наблюдение за общим состоянием больного, показателями состояния сердечно-сосудистой системы, включая и данные электрокардиограмм, которые рекомендуется снимать ежедневно первые 5-8 дней лечения.
При отсутствии выраженного терапевтического действия наперстянки в течение 3 недель следует переходить на лечение другими сердечными средствами, в последующем вновь возвращаясь к наперстянке.
Наперстянку следует назначать с большой осторожностью при наслоении на ревматизм или врожденные пороки сердца септического эндокардита (опасность эмболии).
Как уже было сказано, при наступлении сердечной слабости в связи с развитием застоя в венозной системе и капиллярах и обусловленной этим повышенной проходимостью сосудистой стенки развиваются отеки и скопление транссудата в серозных полостях. Так как это мешает правильному питанию тканей и снабжению их 0.2 и выведению С02, то ведет к необходимости повышенной работы сердца, и без того поврежденного. Получается заколдованный круг.
Для уменьшения жидкости в организме показано, помимо применения сердечных, стимулирующих работу сердца, проведение мероприятий, направленных на повышение выделения воды из организма. Для этого применяются солевые слабительные: карлсбадская соль, сернокислая магнезия, сернокислый натрий, баталинская вода. Эти средства способствуют выделению воды кишечником.
С целью повышения выделения воды почками можно применять мочегонные. Наиболее сильно и быстро действует меркузал. Он вводится внутримышечно по 1 г (доза взрослого; ребенку в среднем вводят по стольку делений шприца, сколько ему лет). Действие меркузала наступает обычно через 2-3 часа и заканчивается в течение суток. Его применение противопоказано при наличии острого гломерулонефрита, гепатита и в случаях, когда последний перенесен за 1-2 месяца. Лучше он действует после предварительного применения в течение 2-3 дней хлористого аммония. В последнее время с успехом применяются такие мочегонные, как новурит, диакарб, гипотиазид.
При отсутствии поражения почек показано применение солей калия, которые могут применяться в виде овощной диеты.
Калиевая диета основана на диуретическом действии солей калия. При калиевой диете отношение К к Na составляет 12 : 1. Такого соотношения можно достигнуть примерно таким набором продуктов: картофель - 800 г, кефир -600 г, чернослив или курага -200 г. Можно ввести также капусту или другие овощи. Калиевую диету можно назначать на 5-10 дней или же применять ее зигзагами по 2-3 дня, чередуя ее с обычной.
Такое же диуретическое действие оказывает творожная диета благодаря преобладанию в ней К и Са над Na. Помимо этого, творог богат метионином, что имеет значение для предотвращения жировой инфильтрации печеночной паренхимы, легко развивающейся при застое. Творог дается ребенку школьного возраста по 300-400 г с 400 г молока и 25-30 г сахара. Можно назначать 400 г творога, 500 г яблок, 25 г сметаны, 50 г сахара. Неплохое действие оказывает также молочная диета. В таких случаях дают каждые 2 часа по 100 г молока (6-7 раз в день) и по 75 г фруктового сока 2 раза в день. Через 2 дня добавляют масло, гречневую кашу, 1-2 яйца, 100 г хлеба.
Вместо калиевой диеты могут быть использованы калиевые лекарственные соединения. В качестве таковых применяется хлористый калий в дневной дозе, равной в среднем тому количеству граммов, которое соответствует числу лет.
Противопоказанием к назначению солей калия является тяжелое поражение почек, так как в случае задержки калия в организме может развиться отравление.
За последнее время с пелью ликвидации отеков (не только сердечных, но и почечных) начинают применять гидрокортизон и преднизон. Их мочегонное действие объясняется тем, что они подавляют выработку антидиуретического гормона задней доли гипофиза и тем самым уменьшают реабсорбцию натрия и воды мочевыми канальцами, т. е. повышают диурез.
Для правильной функции сердца необходим правильный состав крови, обеспечивающий в достаточной степени его потребности. Так, при наступлении сердечной слабости нужно обеспечить достаточнее количество источников энергии - глюкозы и аденозинтрифосфата и правильное течение обменных процессов. В связи с этим надо помнить, что для полного сгорания глюкозы до воды и углекислоты необходимо участие комплекса витамина В. Биохимическим показателем его нехватки является повышенное содержание в крови пировиноградной кислоты. В случае одновременного наличия расстройств пищеварения витамины группы В лучше применять парентерально (доза витамина В1 -25-100 мг, В2 -2-3-5 мг, никотиновой кислоты - 10-20 мг, растворенных в 5-10 мг физиологического раствора - лучше рингеровского пополам с 5% раствором глюкозы).
За последнее время многие врачи рекомендуют вместо глюкозы применять левулезу (фруктозу) в виде 20% раствора внутривенно или 5% растворе внутримышечно, дозируя ее по 0,25 г на 1 кг веса.
Имеет значение правильный ионный состав сыворотки крови. Так, недостаток Са обычно тесно связан с недостатком альбуминов. Поэтому при его недостатке, так же как и при недостатке белков, снижается лечебное действие дигиталиса. Недостаток ионов Са тормозит ресинтез аденозинтрифосфорной кислоты и гликогена сердечной мышцей, нарушая таким образом отдых сердечной мышцы и ведя к быстрому развитию ее утомления. При недостатке Са в сыворотке удлиняется (даже при здоровом сердце) систола (QT электрокардиограммы). Роль К в работе сердца сводится к тому, что он обеспечивает распространение возбуждения в миокарде. При его недостатке удлиняются интервалы PQ и QT на электрокардиограмме, может появиться зубец U, который часто сливается с Т. На фонограмме II тон записывается ранее окончания зубца Т - признак энергетически-динамической недостаточности сердца Хегглина. При повышении К в крови зубец Т повышается.
Таким образом, при лечении сердечной слабости приходится часто решать ряд вопросов об основном механизме, ведущем к ее развитию в данном случае, привлекая для этого анамнез, подробное исследование гемодинамики, ряд биохимических исследований. В зависимости от результатов такого всестороннего анализа следует проводить индивидуальное лечение.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Д. Д. Лебедев