Формы и течение желудочно-кишечных заболеваний и осложнений
Каждая из указанных выше клинических форм острых желудочно-кишечных заболеваний может принять очень тяжелое течение, если на нее наслаивается общая интоксикация. Последняя обусловливается рядом процессов в организме, связанных с образованием в кишечнике ядовитых веществ физиологического распада пищи, бактериальными токсинами энтерального или парентерального происхождения и, наконец, продуктами неправильного обмена веществ.
При диспепсии и кишечных инфекциях эти ядовитые вещества, образовавшиеся в кишечнике от разложения пищи (токсическая диспепсия) или в виде бактериальных токсинов (кишечная инфекция), вызывая раздражение слизистой оболочки последнего, действуют на имеющиеся в ней рецепторы, через которые идут сигналы в кору головного мозга и возникают рефлексы. В первую очередь это рефлексы защитного характера, аналогично тому как механическое или химическое раздражение слизистой оболочки в полости рта вызывает усиленное слюноотделение. Эпителий слизистой оболочки и ретикуло-эндотелиальный аппарат кишечной стенки являются первым барьером, препятствующим попаданию в кровь этих ядовитых веществ. Однако выносливость этого барьера имеет свои пределы, особенно при общей невысокой сопротивляемости организма ребенка раннего возраста. Эти ядовитые вещества попадают через некоторое, конечно, очень небольшое, время в систему воротной вены и поражают печень -второй важный барьер пищеварительного тракта. Дезинтоксицирующая способность печени тоже скоро становится недостаточной, и эти вещества проникают в общий ток кровообращения, вызывая уже гуморальным путем поражение центральной нервной системы; регулирующая функция коры головного мозга тормозится, освобождается деятельность подкорковых отделов головного мозга; с развитием фазовых состояний происходит расстройство деятельности всех органов, расстройство обмена веществ, нарушение правильности окислительных процессов, развивается ацидоз, происходят глубокие нарушения водного обмена не только от потери жидкости организмом в результате усиленной рвоты и поноса, но и от потери протоплазмой клеток способности связывать воду. Наступает состояние эксикоза, при котором введенная вода не усваивается клетками. Задержка шлаков усиливает состояние токсикоза, наступает тяжелая кома, приводящая организм к гибели. Такая тяжелая картина развивается обычно в случаях, когда клетки центральной нервной системы, в частности коры головного мозга, находятся в состоянии предварительного возбуждения или торможения. Такими предпосылками к нарушению функции нервной системы ребенка являются: 1) перегревание организма, что бывает чаще в летнее время при продолжительном пребывании на солнце, в жаркой, душной комнате, при чрезмерном укутывании ребенка и т. д.; 2) имевшее место незадолго до развития диспепсии и по существу не закончившееся острое инфекционное заболевание, даже прививка оспы; 3) плохой уход за ребенком, плохие бытовые условия; 4) неправильное искусственное вскармливание, имеющее особенное значение; 5) состояние дистрофии, длительно тянущееся и недостаточно поддающееся лечению.
Состояние токсикоза может встречаться при диспепсии с переходом ее в токсическую диспепсию, при отравлении бактериальными токсинами энтерального парентерального происхождения, токсической дизентерии, токсической скарлатине, развитии токсикоза при том или другом остром гнойном процессе в ухе, почечных лоханках и т. д.
Устранение причины в ранней стадии развития токсикоза снимает интоксикацию и дает организму возможность успешно бороться с основным заболеванием, пока не наступили осложнения. Особенно ярко это выражается при токсической диспепсии, где голодная диета на 24 часа с введением маленькими порциями жидкости (через рот или в виде клизм) быстро выводит ребенка из состояния токсикоза. Если водно-голодная диета не дает эффекта, то нужно думать об инфекционном процессе. Таким образом, патогенез токсикоза одинаков при той и другой форме заболевания, а этиология различна. Вот почему не следует смешивать эти два понятия в одно и пользоваться термином «этиопатогенез».
И все же эти нарушения всех функций организма являются обратимыми, если быстро устранить источник интоксикации, что мы и видим при рациональных методах лечения в тех случаях, пока еще не возникли осложнения. Если же под влиянием понижения сопротивляемости организма микробы, находящиеся всегда в различных органах и являющиеся относительными сапрофитами, приобретают возможность размножаться и превращаться в относительно вирулентные формы, то в различных местах возникают гнойно-воспалительные процессы, отек, пневмония, пиелит, пиодермия и т. д. Возникает так называемое септико-токсическое кольцо, так как эти гнойные осложнения усиливают интоксикацию в ацидоз и ведут к дальнейшим нарушениям обмена. С появлением их резко ухудшается прогноз.
Осложнения и при нетяжелых формах заболевания играют очень большую роль. Наиболее опасными из осложнений для детей раннего возраста являются: воспаление легких и воспаление среднего уха, тем более что они могут протекать в латентной форме, способствуя, однако, развитию или усилению токсикоза.
Отиты у детей при острых расстройствах питания и пищеварения встречаются довольно часто. Предрасполагающими моментами являются относительная короткость и ширина евстахиевой трубы, через которую в среднее ухо легко проникает инфекция из носоглотки, измененной обезвоженностью тканей (при рвоте и поносе), и существующее всегда при этих заболеваниях нарушение реактивности организма.
Полость среднего уха соединяется относительно широким отверстием с лежащим рядом антрумом, поэтому воспалительный процесс в среднем ухе по существу всегда распространяется и на антрум, т. е. всегда приходится говорить об отите-антрите. Но при гнойных процессах легко поражаются и периантральные клетки сосцевидного отростка, и сама костная ткань; тогда речь идет уже об остеомиелите и мастоидите.
Клиника этих ушных заболеваний у детей разнообразна, и диагностика очень часто затрудняется вследствие особенностей строения этой области и реакций ребенка.
Обычно осложнение воспалением среднего уха диагностируется педиатром без большого труда и подтверждается осмотром барабанной перепонки им самим или отиатром. Однако клиническая картина отита не всегда бывает ясной. У ряда ослабленных детей процесс в среднем ухе протекает латентно. Осмотр специалистом часто тоже ничего не дает. Тем не менее общее состояние продолжает ухудшаться, появляются симптомы нарастающего токсикоза, и только некоторые признаки заставляют думать, что со стороны уха не все благополучно. К этим признакам относится некоторая ригидность затылочных мышц, выраженная тем заметнее, чем моложе ребенок, сглаженность носогубной складки на стороне больного уха, тремор рук. Значительно облегчает диагноз специальный рентгеновский снимок (сделанный через глазницы), выявляющий скопление экссудата, в полости антрума с той или другой стороны, но при двустороннем антрите опять может возникнуть сомнение. При одностороннем процессе измерение температуры кожи термопарой в области височной кости дает температурную асимметрию с повышением на пораженной стороне.
Надо сказать, что иногда даже произведенный парацентез дает указание на отсутствие экссудата в среднем ухе, тем не менее в антруме имеется воспалительный процесс и гнойный экссудат. Отверстие между полостью среднего уха и антрумом закрывается набухшей слизистой оболочкой. Барабанная полость освобождается от экссудата через евстахиеву трубу, а антрит и антральный экссудат остаются, продолжая давать интоксикацию организма. И только тогда, когда через 1-2 дня, если не закроется парацентозное отверстие, из уха выделяется значительное количество гноя, процесс заканчивается благополучно. В случаях, окончившихся летально при явлениях общего токсикоза или от присоединившейся пневмонии, на аутопсии находят антрум, наполненный гноем, или даже разрушение клеток сосцевидного отростка без реактивных явлений со стороны его наружной костной поверхности и покрывающей кожи.
Заболевание ушей всегда значительно ухудшает предсказание при желудочно-кишечных процессах, особенно если последние одновременно осложняются пневмонией. Эти процессы служат главной причиной детской смертности в тех яслях и домах ребенка, которые не добились еще правильной организации всей деятельности учреждения. Надо определенно сказать, что с введением антибиотиков отиты-антриты стали одно время редким осложнением при желудочно-кишечных заболеваниях. За последние 11/2-2 года с развитием штаммов бактерий, устойчивых по отношению к антибиотикам, число осложнений со стороны ушей снова возросло.
При диспепсии и кишечных инфекциях эти ядовитые вещества, образовавшиеся в кишечнике от разложения пищи (токсическая диспепсия) или в виде бактериальных токсинов (кишечная инфекция), вызывая раздражение слизистой оболочки последнего, действуют на имеющиеся в ней рецепторы, через которые идут сигналы в кору головного мозга и возникают рефлексы. В первую очередь это рефлексы защитного характера, аналогично тому как механическое или химическое раздражение слизистой оболочки в полости рта вызывает усиленное слюноотделение. Эпителий слизистой оболочки и ретикуло-эндотелиальный аппарат кишечной стенки являются первым барьером, препятствующим попаданию в кровь этих ядовитых веществ. Однако выносливость этого барьера имеет свои пределы, особенно при общей невысокой сопротивляемости организма ребенка раннего возраста. Эти ядовитые вещества попадают через некоторое, конечно, очень небольшое, время в систему воротной вены и поражают печень -второй важный барьер пищеварительного тракта. Дезинтоксицирующая способность печени тоже скоро становится недостаточной, и эти вещества проникают в общий ток кровообращения, вызывая уже гуморальным путем поражение центральной нервной системы; регулирующая функция коры головного мозга тормозится, освобождается деятельность подкорковых отделов головного мозга; с развитием фазовых состояний происходит расстройство деятельности всех органов, расстройство обмена веществ, нарушение правильности окислительных процессов, развивается ацидоз, происходят глубокие нарушения водного обмена не только от потери жидкости организмом в результате усиленной рвоты и поноса, но и от потери протоплазмой клеток способности связывать воду. Наступает состояние эксикоза, при котором введенная вода не усваивается клетками. Задержка шлаков усиливает состояние токсикоза, наступает тяжелая кома, приводящая организм к гибели. Такая тяжелая картина развивается обычно в случаях, когда клетки центральной нервной системы, в частности коры головного мозга, находятся в состоянии предварительного возбуждения или торможения. Такими предпосылками к нарушению функции нервной системы ребенка являются: 1) перегревание организма, что бывает чаще в летнее время при продолжительном пребывании на солнце, в жаркой, душной комнате, при чрезмерном укутывании ребенка и т. д.; 2) имевшее место незадолго до развития диспепсии и по существу не закончившееся острое инфекционное заболевание, даже прививка оспы; 3) плохой уход за ребенком, плохие бытовые условия; 4) неправильное искусственное вскармливание, имеющее особенное значение; 5) состояние дистрофии, длительно тянущееся и недостаточно поддающееся лечению.
Состояние токсикоза может встречаться при диспепсии с переходом ее в токсическую диспепсию, при отравлении бактериальными токсинами энтерального парентерального происхождения, токсической дизентерии, токсической скарлатине, развитии токсикоза при том или другом остром гнойном процессе в ухе, почечных лоханках и т. д.
Устранение причины в ранней стадии развития токсикоза снимает интоксикацию и дает организму возможность успешно бороться с основным заболеванием, пока не наступили осложнения. Особенно ярко это выражается при токсической диспепсии, где голодная диета на 24 часа с введением маленькими порциями жидкости (через рот или в виде клизм) быстро выводит ребенка из состояния токсикоза. Если водно-голодная диета не дает эффекта, то нужно думать об инфекционном процессе. Таким образом, патогенез токсикоза одинаков при той и другой форме заболевания, а этиология различна. Вот почему не следует смешивать эти два понятия в одно и пользоваться термином «этиопатогенез».
И все же эти нарушения всех функций организма являются обратимыми, если быстро устранить источник интоксикации, что мы и видим при рациональных методах лечения в тех случаях, пока еще не возникли осложнения. Если же под влиянием понижения сопротивляемости организма микробы, находящиеся всегда в различных органах и являющиеся относительными сапрофитами, приобретают возможность размножаться и превращаться в относительно вирулентные формы, то в различных местах возникают гнойно-воспалительные процессы, отек, пневмония, пиелит, пиодермия и т. д. Возникает так называемое септико-токсическое кольцо, так как эти гнойные осложнения усиливают интоксикацию в ацидоз и ведут к дальнейшим нарушениям обмена. С появлением их резко ухудшается прогноз.
Осложнения и при нетяжелых формах заболевания играют очень большую роль. Наиболее опасными из осложнений для детей раннего возраста являются: воспаление легких и воспаление среднего уха, тем более что они могут протекать в латентной форме, способствуя, однако, развитию или усилению токсикоза.
Отиты у детей при острых расстройствах питания и пищеварения встречаются довольно часто. Предрасполагающими моментами являются относительная короткость и ширина евстахиевой трубы, через которую в среднее ухо легко проникает инфекция из носоглотки, измененной обезвоженностью тканей (при рвоте и поносе), и существующее всегда при этих заболеваниях нарушение реактивности организма.
Полость среднего уха соединяется относительно широким отверстием с лежащим рядом антрумом, поэтому воспалительный процесс в среднем ухе по существу всегда распространяется и на антрум, т. е. всегда приходится говорить об отите-антрите. Но при гнойных процессах легко поражаются и периантральные клетки сосцевидного отростка, и сама костная ткань; тогда речь идет уже об остеомиелите и мастоидите.
Клиника этих ушных заболеваний у детей разнообразна, и диагностика очень часто затрудняется вследствие особенностей строения этой области и реакций ребенка.
Обычно осложнение воспалением среднего уха диагностируется педиатром без большого труда и подтверждается осмотром барабанной перепонки им самим или отиатром. Однако клиническая картина отита не всегда бывает ясной. У ряда ослабленных детей процесс в среднем ухе протекает латентно. Осмотр специалистом часто тоже ничего не дает. Тем не менее общее состояние продолжает ухудшаться, появляются симптомы нарастающего токсикоза, и только некоторые признаки заставляют думать, что со стороны уха не все благополучно. К этим признакам относится некоторая ригидность затылочных мышц, выраженная тем заметнее, чем моложе ребенок, сглаженность носогубной складки на стороне больного уха, тремор рук. Значительно облегчает диагноз специальный рентгеновский снимок (сделанный через глазницы), выявляющий скопление экссудата, в полости антрума с той или другой стороны, но при двустороннем антрите опять может возникнуть сомнение. При одностороннем процессе измерение температуры кожи термопарой в области височной кости дает температурную асимметрию с повышением на пораженной стороне.
Надо сказать, что иногда даже произведенный парацентез дает указание на отсутствие экссудата в среднем ухе, тем не менее в антруме имеется воспалительный процесс и гнойный экссудат. Отверстие между полостью среднего уха и антрумом закрывается набухшей слизистой оболочкой. Барабанная полость освобождается от экссудата через евстахиеву трубу, а антрит и антральный экссудат остаются, продолжая давать интоксикацию организма. И только тогда, когда через 1-2 дня, если не закроется парацентозное отверстие, из уха выделяется значительное количество гноя, процесс заканчивается благополучно. В случаях, окончившихся летально при явлениях общего токсикоза или от присоединившейся пневмонии, на аутопсии находят антрум, наполненный гноем, или даже разрушение клеток сосцевидного отростка без реактивных явлений со стороны его наружной костной поверхности и покрывающей кожи.
Заболевание ушей всегда значительно ухудшает предсказание при желудочно-кишечных процессах, особенно если последние одновременно осложняются пневмонией. Эти процессы служат главной причиной детской смертности в тех яслях и домах ребенка, которые не добились еще правильной организации всей деятельности учреждения. Надо определенно сказать, что с введением антибиотиков отиты-антриты стали одно время редким осложнением при желудочно-кишечных заболеваниях. За последние 11/2-2 года с развитием штаммов бактерий, устойчивых по отношению к антибиотикам, число осложнений со стороны ушей снова возросло.