Распознавание и выявление туберкулеза у детей
Трудности распознавания туберкулеза у детей грудного и раннего возраста могут быть в значительной мере преодолены, если строго придерживаться схемы обследования ребенка и строить распознавание на основании данных: 1) анамнеза и клинического обследования; 2) рентгенологического исследования; 3) туберкулинодиагностики. Игнорирование какого-нибудь одного из этих элементов обследования ребенка, недостаточно осторожная оценка полученных данных, неумение сопоставлять эти данные приводят к ошибкам.
Анамнез. Большое внимание должно быть уделено данным анамнеза и выяснению возможного источника заражения ребенка. Важное место в анамнезе занимает расспрос о состоянии здоровья окружающих, родителей, членов семьи о том, не было ли кратковременной встречи с больным туберкулезом. Указание на семейный, квартирный или случайный контакт с больным туберкулезом значительно облегчает задачу распознавания туберкулеза у ребенка. При собирании анамнеза следует выяснить, умирали ли дети в этой семье и от каких причин. Указание на туберкулез и на смерть от туберкулезного менингита других детей в семье должно служить поводом для обследования окружающих и обнаружения скрытого источника заражения, не знавшего о своей болезни члена семьи или соседа по квартире.
Важным является также выяснение начальной картины и развития заболевания. Туберкулез у ребенка нередко проявляется в виде острого лихорадочного заболевания, напоминающего грипп, а при развитии легочного поражения - пневмонию. Значительно чаще заболевание развивается и протекает без выраженных симптомов. При внимательном расспросе родителей и наблюдении за ребенком и в этих случаях можно отметить изменения в поведении ребенка: вялость, быструю утомляемость, иногда плохой сон; очень часто понижение аппетита, субфебрильная температура, повышенная потливость. Нужно отметить, что все эти симптомы являются характерными не только для туберкулезного заболевания, однако при наблюдении за ребенком их необходимо тщательно учитывать.
При собирании анамнеза следует особенно тщательно выяснять последовательность и характер развития отдельных симптомов.
Общая семиотика и оценка данных клинико-рентгенологического обследования. Отдельные клинические симптомы сами по себе не имеют того диагностического значения, какое они приобретают при сопоставлении друг с другом, с данными анамнеза и всестороннего обследования ребенка. Характерной для туберкулезного заболевания температурной кривой не наблюдается.
Лихорадка носит весьма разнообразный характер: у некоторых детей она наблюдается только в начальном периоде заболевания и весьма непродолжительна, а затем температура приобретает субфебрильный характер; у других, наоборот, заболевание, вначале сопровождавшееся субфебрильной температурой, переходит в выраженную лихорадку. В то же время отсутствие лихорадки и указаний на нее в анамнезе не исключает активного и выраженного туберкулезного заболевания.
Так, нередко далеко зашедшее и тяжелое туберкулезное заболевание может протекать без значительного повышения температуры. Далеко не обязательным является также кашель, хотя он обычно отмечается, и указание на упорный кашель с первых месяцев жизни ребенка заставляет врача подумать о туберкулезе. Детальная характеристика кашля имеет существенное диагностическое значение: звонкий, битональный кашель наблюдается при бронхадените; частый, сухой кашель - при милиарном туберкулезе; с обильной мокротой - при бронхоэктазиях или нагноившихся кавернах. Характер одышки также имеет большое значение в семиотике туберкулезного заболевания. Учащенное дыхание, особенно в сочетании с цианозом, отмечается при рассеянном туберкулезе легких, затрудненное дыхание, экспираторный стридор, шумное дыхание - при бронхадените. В то же время при выраженном туберкулезе легких не всегда наблюдается заметная одышка.
Степень недоупитанности ребенка, больного туберкулезом, обычно находится в соответствии с тяжестью и давностью заболевания. Поэтому тяжелое и распространенное туберкулезное заболевание у ребенка раннего возраста протекает обычно под видом гипотрофии. Тем не менее обращает на себя внимание, что иногда выраженное туберкулезное заболевание у ребенка раннего возраста нередко сочетается с хорошей упитанностью. Незначительное нарушение питания у туберкулезного ребенка частично может быть объяснено недавним заражением и заболеванием. Во всяком случае тот, кто руководствуется общим видом, состоянием питания и ищет детей, больных туберкулезом, только среди мало упитанных, часто впадает в грубую ошибку, оставляя вне своего поля зрения большое число больных туберкулезом детей.
Большое значение необходимо придавать всестороннему осмотру ребенка, при котором внимание должно быть сосредоточено на выявлении наружной локализации туберкулезного заболевания. Следует искать: а) кожные поражения - туберкулиды, скрофулодермы, lichen scrofulosorum, реже встречаемые узлы волчанки, узловатую эритему, этиологически обычно связанную с туберкулезом; б) элементы скрофулезного синдрома - фликтены, экзематозные и другие, часто встречающиеся при скрофулезе поражения кожи; в) туберкулез мелких костей - spina ventosa, - бросающиеся в глаза изменения со стороны суставов и костей.
Большое внимание должно быть также обращено на осмотр и пальпацию периферических лимфатических узлов, их величину, количество, плотность. Прощупываемые у детей раннего возраста увеличенные и плотные лимфатические узлы могут вызвать подозрение на их туберкулезное поражение.
Перкуторные и аускультативные данные, сопоставленные друг с другом и с последующими данными рентгенологического обследования, имеют большое диагностическое значение. Они ориентируют врача в отношении локализации, характера и формы поражения в легком. Не всегда перкуторные и аускультативные данные совпадают с данными рентгенологического исследования. Оба метода взаимно дополняют друг друга, и только их сочетание позволяет нам распознать и правильно оценить характер поражения.
Не существует патогномоничной для туберкулеза рентгенологической картины, а имеются рентгенологические изменения, которые в сопоставлении со всеми клиническими данными позволяют характеризовать поражение легких с количественной и качественной стороны. Очень важным в дифференциально-диагностическом отношении между туберкулезом и нетуберкулезным заболеванием легких является наблюдаемое обычно значительное преобладание изменений в рентгеновской картине над сравнительно мало выраженными аускультативными данными при туберкулезе и, наоборот, многообразие аускультативных феноменов при скудных данных или даже отсутствии таковых в рентгеновской картине при неспецифических легочных заболеваниях (при острой и подострой мелкогнездной пневмонии, хронической индуративной пневмонии, бронхоэктазиях). Из этого правила, конечно, бывают исключения, и только на этом сопоставлении нельзя строить распознавание, как и нельзя считать, что только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о характере поражения. Оно является обязательным для определения характера легочных изменений и поражения со стороны бронхиальных желез, но без всестороннего клинического обследования не может дать полного представления о распространенности и тяжести заболевания.
Морфологический состав крови и реакция оседания эритроцитов служат дополнительным основанием для характеристики тяжести и оценки туберкулезного заболевания, его ближайшего прогноза и вместе с другими данными обследования предопределяют выбор способа лечения в каждом отдельном случае. Значение же гематологических данных для распознавания не должно переоцениваться - туберкулез не вызывает резкого малокровия и при доброкачественном течении заболевания морфологический сдвиг со стороны белой крови обычно мало выражен.
Туберкулинодиагностика. Особое по своему удельному весу место в распознавании туберкулеза у детей раннего возраста занимают туберкулиновые пробы. У ребенка грудного и раннего возраста положительная туберкулиновая реакция обычно указывает не только на то, что ребенок заражен туберкулезом, но и на то, что он болен туберкулезом. Поэтому применение туберкулиновых проб у детей этого возраста является основным диагностическим методом.
Из предложенных способов применения туберкулина для диагностических целей рекомендуется пользоваться кожной (Пирке) и внутрикожной (Манту) пробой. Начинают всегда с реакции Пирке, которая производится неразведенным туберкулином. Внутрикожную реакцию необходимо производить только после того, как выяснилось, что кожная реакция отрицательна; в противном случае, не зная степени чувствительности организма к туберкулину, начав сразу с внутрикожной реакции, можно вызвать общую реакцию, лихорадку, плохое самочувствие, резкую местную реакцию (большая краснота, припухлость, лимфангоит, регионарный лимфаденит), а иногда и очаговую реакцию (обострение процесса в легком или железах). Реакции Пирке и Манту оценивают только по истечении 48 часов. Реакция Пирке считается положительной лишь при папуле не менее 5 мм в диаметре при одновременном отсутствии или значительно менее выраженных изменениях в контроле. При отсутствии папулы краснота должна быть не менее 10 мм в диаметре. При папуле размером менее 5 мм с заметной разницей в контроле, особенно при ясно ощутимом пальцем возвышении в 2-3 мм, реакцию следует считать слабо положительной или сомнительной, и ее необходимо повторить или же применить внутрикожную пробу Манту. В редких случаях отмечается появление гиперемии и инфильтрации только на 3-7-й день (торпидная реакция) или же она неожиданно развивается при повторной туберкулиновой пробе.
При сомнительной или отрицательной реакции Пирке реакцию Манту производят, начиная с разведения 1:10 000 (№ 4); при отрицательной реакции повышают концентрацию туберкулина с промежутками в 5-7 дней в следующем порядке: 1 : 1000 (№ 3), 1 : 100 (№ 2), 1 : 10 (№ 1). Большая чувствительность внутрикожной реакции по сравнению с кожной является значительным ее преимуществом, но в то же время к ее оценке необходимо относиться с большой осторожностью и считать реакцию Манту положительной только при ясно выраженной красноте и папуле, значительно превосходящих реакцию в контроле, при величине папулы не менее 8-10 мм в поперечнике.
Для разведения туберкулина и для контроля при реакции Манту необходимо пользоваться 0,25% раствором кристаллической карболовой кислоты в стерильном физиологическом растворе.
Реакция Пирке может быть произведена борчиком Пирке, ланцетом или перышком, которыми скарифицируется небольшой участок кожи на сгибательной поверхности предплечья с каплей нанесенного на него туберкулина. Необходимо соблюдать строгую асептику. Возраст ребенка и его состояние не могут служить противопоказанием для производства реакции Пирке. Поэтому она должна применяться до поступления детей в ясли или в дом ребенка. Желательна двукратная проверка с промежутком в 5-7 дней при первой отрицательной реакции. Реакцию Манту при отрицательной реакции Пирке следует производить только у поступающих детей из контактов (семейных, квартирных) и в случаях с подозрительными анамнестическими данными (встреча с туберкулезным больным, у детей из бараков, общежитий), а также при наличии подозрительных на туберкулез данных клинического и рентгенологического обследования. Реакция Манту может оказаться положительной при отрицательной реакции Пирке в тех случаях, когда у ребенка еще не успела развиться менее чувствительная кожная реакция, так как заражение произошло недавно (предаллергический период). При тяжелом и часто скрыто протекающем туберкулезном заболевании кожная реакция может исчезнуть, а более чувствительная внутрикожная еще может держаться, но при дальнейшем ухудшении может исчезнуть и она (отрицательная анергия). Наконец, кожная реакция может временно отсутствовать в связи с только что перенесенным острым инфекционным заболеванием, особенно после кори, коклюша, дифтерии и т. д.
В части этих случаев угасает и внутрикожная реакция, но она как более чувствительная быстрее восстанавливается. У таких детей, особенно при подозрительных клинико-рентгенологических данных, следует обязательно производить реакцию Манту и во всяком случае не удовлетворяться однократной реакцией Пирке, а повторить ее через 5-7 дней. Такое же расхождение между данными кожной и внутрикожной реакции отмечается при применении вакцины БЦЖ. У вакцинированных БЦЖ развивается внутрикожная туберкулиновая реакция, которая при повторении в дальнейшем убывает в интенсивности и совсем исчезает. Появление же в дальнейшем у них кожной реакции заставляет считать, что вакцинированный ребенок заражен туберкулезом, так как от вакцины БЦЖ кожная реакция обычно не развивается. При выявлении у ребенка положительной реакции Пирке или Манту необходимо произвести самое тщательное клиническое и рентгенологическое обследование для выяснения формы, характера и тяжести заболевания. Это обследование надо производить в консультации или детском отделении диспансера совместное педиатром - специалистом по туберкулезу, а там, где такового нет, со специалистом-фтизиатром.
Читать далее Основные клинические формы туберкулеза у детей грудного и раннего возраста
Анамнез. Большое внимание должно быть уделено данным анамнеза и выяснению возможного источника заражения ребенка. Важное место в анамнезе занимает расспрос о состоянии здоровья окружающих, родителей, членов семьи о том, не было ли кратковременной встречи с больным туберкулезом. Указание на семейный, квартирный или случайный контакт с больным туберкулезом значительно облегчает задачу распознавания туберкулеза у ребенка. При собирании анамнеза следует выяснить, умирали ли дети в этой семье и от каких причин. Указание на туберкулез и на смерть от туберкулезного менингита других детей в семье должно служить поводом для обследования окружающих и обнаружения скрытого источника заражения, не знавшего о своей болезни члена семьи или соседа по квартире.
Важным является также выяснение начальной картины и развития заболевания. Туберкулез у ребенка нередко проявляется в виде острого лихорадочного заболевания, напоминающего грипп, а при развитии легочного поражения - пневмонию. Значительно чаще заболевание развивается и протекает без выраженных симптомов. При внимательном расспросе родителей и наблюдении за ребенком и в этих случаях можно отметить изменения в поведении ребенка: вялость, быструю утомляемость, иногда плохой сон; очень часто понижение аппетита, субфебрильная температура, повышенная потливость. Нужно отметить, что все эти симптомы являются характерными не только для туберкулезного заболевания, однако при наблюдении за ребенком их необходимо тщательно учитывать.
При собирании анамнеза следует особенно тщательно выяснять последовательность и характер развития отдельных симптомов.
Общая семиотика и оценка данных клинико-рентгенологического обследования. Отдельные клинические симптомы сами по себе не имеют того диагностического значения, какое они приобретают при сопоставлении друг с другом, с данными анамнеза и всестороннего обследования ребенка. Характерной для туберкулезного заболевания температурной кривой не наблюдается.
Лихорадка носит весьма разнообразный характер: у некоторых детей она наблюдается только в начальном периоде заболевания и весьма непродолжительна, а затем температура приобретает субфебрильный характер; у других, наоборот, заболевание, вначале сопровождавшееся субфебрильной температурой, переходит в выраженную лихорадку. В то же время отсутствие лихорадки и указаний на нее в анамнезе не исключает активного и выраженного туберкулезного заболевания.
Так, нередко далеко зашедшее и тяжелое туберкулезное заболевание может протекать без значительного повышения температуры. Далеко не обязательным является также кашель, хотя он обычно отмечается, и указание на упорный кашель с первых месяцев жизни ребенка заставляет врача подумать о туберкулезе. Детальная характеристика кашля имеет существенное диагностическое значение: звонкий, битональный кашель наблюдается при бронхадените; частый, сухой кашель - при милиарном туберкулезе; с обильной мокротой - при бронхоэктазиях или нагноившихся кавернах. Характер одышки также имеет большое значение в семиотике туберкулезного заболевания. Учащенное дыхание, особенно в сочетании с цианозом, отмечается при рассеянном туберкулезе легких, затрудненное дыхание, экспираторный стридор, шумное дыхание - при бронхадените. В то же время при выраженном туберкулезе легких не всегда наблюдается заметная одышка.
Степень недоупитанности ребенка, больного туберкулезом, обычно находится в соответствии с тяжестью и давностью заболевания. Поэтому тяжелое и распространенное туберкулезное заболевание у ребенка раннего возраста протекает обычно под видом гипотрофии. Тем не менее обращает на себя внимание, что иногда выраженное туберкулезное заболевание у ребенка раннего возраста нередко сочетается с хорошей упитанностью. Незначительное нарушение питания у туберкулезного ребенка частично может быть объяснено недавним заражением и заболеванием. Во всяком случае тот, кто руководствуется общим видом, состоянием питания и ищет детей, больных туберкулезом, только среди мало упитанных, часто впадает в грубую ошибку, оставляя вне своего поля зрения большое число больных туберкулезом детей.
Большое значение необходимо придавать всестороннему осмотру ребенка, при котором внимание должно быть сосредоточено на выявлении наружной локализации туберкулезного заболевания. Следует искать: а) кожные поражения - туберкулиды, скрофулодермы, lichen scrofulosorum, реже встречаемые узлы волчанки, узловатую эритему, этиологически обычно связанную с туберкулезом; б) элементы скрофулезного синдрома - фликтены, экзематозные и другие, часто встречающиеся при скрофулезе поражения кожи; в) туберкулез мелких костей - spina ventosa, - бросающиеся в глаза изменения со стороны суставов и костей.
Большое внимание должно быть также обращено на осмотр и пальпацию периферических лимфатических узлов, их величину, количество, плотность. Прощупываемые у детей раннего возраста увеличенные и плотные лимфатические узлы могут вызвать подозрение на их туберкулезное поражение.
Перкуторные и аускультативные данные, сопоставленные друг с другом и с последующими данными рентгенологического обследования, имеют большое диагностическое значение. Они ориентируют врача в отношении локализации, характера и формы поражения в легком. Не всегда перкуторные и аускультативные данные совпадают с данными рентгенологического исследования. Оба метода взаимно дополняют друг друга, и только их сочетание позволяет нам распознать и правильно оценить характер поражения.
Не существует патогномоничной для туберкулеза рентгенологической картины, а имеются рентгенологические изменения, которые в сопоставлении со всеми клиническими данными позволяют характеризовать поражение легких с количественной и качественной стороны. Очень важным в дифференциально-диагностическом отношении между туберкулезом и нетуберкулезным заболеванием легких является наблюдаемое обычно значительное преобладание изменений в рентгеновской картине над сравнительно мало выраженными аускультативными данными при туберкулезе и, наоборот, многообразие аускультативных феноменов при скудных данных или даже отсутствии таковых в рентгеновской картине при неспецифических легочных заболеваниях (при острой и подострой мелкогнездной пневмонии, хронической индуративной пневмонии, бронхоэктазиях). Из этого правила, конечно, бывают исключения, и только на этом сопоставлении нельзя строить распознавание, как и нельзя считать, что только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о характере поражения. Оно является обязательным для определения характера легочных изменений и поражения со стороны бронхиальных желез, но без всестороннего клинического обследования не может дать полного представления о распространенности и тяжести заболевания.
Морфологический состав крови и реакция оседания эритроцитов служат дополнительным основанием для характеристики тяжести и оценки туберкулезного заболевания, его ближайшего прогноза и вместе с другими данными обследования предопределяют выбор способа лечения в каждом отдельном случае. Значение же гематологических данных для распознавания не должно переоцениваться - туберкулез не вызывает резкого малокровия и при доброкачественном течении заболевания морфологический сдвиг со стороны белой крови обычно мало выражен.
Туберкулинодиагностика. Особое по своему удельному весу место в распознавании туберкулеза у детей раннего возраста занимают туберкулиновые пробы. У ребенка грудного и раннего возраста положительная туберкулиновая реакция обычно указывает не только на то, что ребенок заражен туберкулезом, но и на то, что он болен туберкулезом. Поэтому применение туберкулиновых проб у детей этого возраста является основным диагностическим методом.
Из предложенных способов применения туберкулина для диагностических целей рекомендуется пользоваться кожной (Пирке) и внутрикожной (Манту) пробой. Начинают всегда с реакции Пирке, которая производится неразведенным туберкулином. Внутрикожную реакцию необходимо производить только после того, как выяснилось, что кожная реакция отрицательна; в противном случае, не зная степени чувствительности организма к туберкулину, начав сразу с внутрикожной реакции, можно вызвать общую реакцию, лихорадку, плохое самочувствие, резкую местную реакцию (большая краснота, припухлость, лимфангоит, регионарный лимфаденит), а иногда и очаговую реакцию (обострение процесса в легком или железах). Реакции Пирке и Манту оценивают только по истечении 48 часов. Реакция Пирке считается положительной лишь при папуле не менее 5 мм в диаметре при одновременном отсутствии или значительно менее выраженных изменениях в контроле. При отсутствии папулы краснота должна быть не менее 10 мм в диаметре. При папуле размером менее 5 мм с заметной разницей в контроле, особенно при ясно ощутимом пальцем возвышении в 2-3 мм, реакцию следует считать слабо положительной или сомнительной, и ее необходимо повторить или же применить внутрикожную пробу Манту. В редких случаях отмечается появление гиперемии и инфильтрации только на 3-7-й день (торпидная реакция) или же она неожиданно развивается при повторной туберкулиновой пробе.
При сомнительной или отрицательной реакции Пирке реакцию Манту производят, начиная с разведения 1:10 000 (№ 4); при отрицательной реакции повышают концентрацию туберкулина с промежутками в 5-7 дней в следующем порядке: 1 : 1000 (№ 3), 1 : 100 (№ 2), 1 : 10 (№ 1). Большая чувствительность внутрикожной реакции по сравнению с кожной является значительным ее преимуществом, но в то же время к ее оценке необходимо относиться с большой осторожностью и считать реакцию Манту положительной только при ясно выраженной красноте и папуле, значительно превосходящих реакцию в контроле, при величине папулы не менее 8-10 мм в поперечнике.
Для разведения туберкулина и для контроля при реакции Манту необходимо пользоваться 0,25% раствором кристаллической карболовой кислоты в стерильном физиологическом растворе.
Реакция Пирке может быть произведена борчиком Пирке, ланцетом или перышком, которыми скарифицируется небольшой участок кожи на сгибательной поверхности предплечья с каплей нанесенного на него туберкулина. Необходимо соблюдать строгую асептику. Возраст ребенка и его состояние не могут служить противопоказанием для производства реакции Пирке. Поэтому она должна применяться до поступления детей в ясли или в дом ребенка. Желательна двукратная проверка с промежутком в 5-7 дней при первой отрицательной реакции. Реакцию Манту при отрицательной реакции Пирке следует производить только у поступающих детей из контактов (семейных, квартирных) и в случаях с подозрительными анамнестическими данными (встреча с туберкулезным больным, у детей из бараков, общежитий), а также при наличии подозрительных на туберкулез данных клинического и рентгенологического обследования. Реакция Манту может оказаться положительной при отрицательной реакции Пирке в тех случаях, когда у ребенка еще не успела развиться менее чувствительная кожная реакция, так как заражение произошло недавно (предаллергический период). При тяжелом и часто скрыто протекающем туберкулезном заболевании кожная реакция может исчезнуть, а более чувствительная внутрикожная еще может держаться, но при дальнейшем ухудшении может исчезнуть и она (отрицательная анергия). Наконец, кожная реакция может временно отсутствовать в связи с только что перенесенным острым инфекционным заболеванием, особенно после кори, коклюша, дифтерии и т. д.
В части этих случаев угасает и внутрикожная реакция, но она как более чувствительная быстрее восстанавливается. У таких детей, особенно при подозрительных клинико-рентгенологических данных, следует обязательно производить реакцию Манту и во всяком случае не удовлетворяться однократной реакцией Пирке, а повторить ее через 5-7 дней. Такое же расхождение между данными кожной и внутрикожной реакции отмечается при применении вакцины БЦЖ. У вакцинированных БЦЖ развивается внутрикожная туберкулиновая реакция, которая при повторении в дальнейшем убывает в интенсивности и совсем исчезает. Появление же в дальнейшем у них кожной реакции заставляет считать, что вакцинированный ребенок заражен туберкулезом, так как от вакцины БЦЖ кожная реакция обычно не развивается. При выявлении у ребенка положительной реакции Пирке или Манту необходимо произвести самое тщательное клиническое и рентгенологическое обследование для выяснения формы, характера и тяжести заболевания. Это обследование надо производить в консультации или детском отделении диспансера совместное педиатром - специалистом по туберкулезу, а там, где такового нет, со специалистом-фтизиатром.
Читать далее Основные клинические формы туберкулеза у детей грудного и раннего возраста