Диссеминированный туберкулез легких
Диссеминированный туберкулез формируется при инвазии микобактерии в кровяное русло и сложных условиях патогенеза. Источником бациллемии являются, как правило, внутригрудные лимфатические узлы в первичном периоде туберкулезной инфекции или туберкулезный очаг в любом органе при вторичных формах. Клинико-рентгенологически различают острые, подострые и хронические формы диссеминированного туберкулеза.
Острый диссеминированный туберкулез по современной классификации именуют острым милиарным (очаги диссеминации при нем имеют милиарный характер - величиной до 0,2 см). Особенности течения, тяжелые исходы и учащение острого милиарного туберкулеза явились основанием для выделения его из группы туберкулезных диссеминации в самостоятельную форму.
Острый милиарный туберкулез - это вариант генерализованного туберкулеза с обсеменением всех органов бугорками одинакового патоморфологического субстрата (лобулярно-пневмонические или продуктивные с некрозом и казеозным компонентом).
Клиника. Заболевание развивается как остропрогрессирующая форма с выраженной интоксикацией, лихорадкой до 39-40 °С и респираторной симптоматикой. Доминируют одышка (до 60 в 1 мин) и сухой, иногда приступообразный кашель, нарушаются сон, аппетит, возможны бред, помутнение сознания и диспепсические расстройства.
Внешний вид больного характерен - бледность с цианотическим оттенком губ и щек. Физикальное обследование не информативно - коробочный оттенок перкуторного звука, дыхание ослабленное, иногда жесткие мелкие субкрепитирующие влажные хрипы. Тяжелое состояние больного и данные физического обследования рекомендовано учитывать как подозрение на милиарный туберкулез. Процессу могут сопутствовать увеличение печени и селезенки, редко розеолезные высыпания на коже.
Лихорадочное состояние - температурная реакция держится на постоянно высоких цифрах в начале заболевания, а в дальнейшем колеблется, становится неправильной и сопровождается учащением пульса.
В гемограмме умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, моноцитоз, нередко повышено СОЭ. Микобактерии туберкулеза не определяются. Продолжительность нераспознанного острого милиарного туберкулеза без адекватной терапии около 4 нед. В диагностике необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки, а при менингеальных симптомах - спинномозговой жидкости.
Рентгенологическая картина. Острый диссеминированный туберкулез обособлен от проявлений других гематогенных диссеминации. Имеет значение срок обследования от начала лихорадочного состояния больного. До 10-12-го дня локальные изменения сводятся к некоторому усилению сосудистого рисунка, умеренному гиперпневматозу легочных полей и появлению элементов воспалительно-трансформированной межуточной ткани. Спустя указанный срок появляется отображение тотальной диссеминации мономорфных милиарных очагов, расположенных равномерно или с небольшим увеличением их густоты в средних и нижних отделах легких. Легочный рисунок теряет свое отображение, происходит его обеднение (прослеживаются лишь фрагменты крупных стволов вблизи корней). Тени корней из-за суммационного эффекта с густо расположенными очагами в легких становятся менее структурными, а контуры их несколько размытыми. Метки первичного периода туберкулезной инфекции в виде обызвествлений, фиброзной редукции корня с одной или обеих сторон выявляют у тех подростков, которые перенесли первичный комплекс или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в детские годы.
Оценивая рентгенологическую картину корней легких и состояние средостения, важно обратить внимание на аденогенность процесса в этом возрасте, по возможности уточнить патогенез острой туберкулезной диссеминации, исключить вариант генерализации хронического течения первичного туберкулеза, что требует учета всего комплекса данных о больном.
Рентгенологически обследуя лихорадящего больного, на первом этапе болезни нельзя ограничиваться одной рентгенограммой.
Лихорадка неясной этиологии требует повторного рентгенологического контроля в интервале 10-12 дней. Опыт показывает, что неучет этого важного положения приводит к тому, что острый милиарный туберкулез распознают только на секционном столе. Острое течение милиарного туберкулеза именуют туберкулезным сепсисом, в прошлом его называли тифобациллез Ландузи из-за бурного течения с диспепсическими расстройствами. Острейший туберкулезный сепсис протекает молниеносно и через 10-20 дней кончается летально. Патоморфологически при этом во всех органах определяют очаги некроза с обилием в них микобактерии. Острейший туберкулезный сепсис встречается редко, однако в инфекционных клиниках, особенно в варианте так называемого стероидного туберкулеза при состояниях выраженного иммунодефицита, последние годы его регистрируют на секционном столе все чаще.
Своевременно диагностированный острый милиарный туберкулез при интенсивной туберкулостатической терапии излечим.
Подострый диссеминированный туберкулез легких может быть проявлением вторичного туберкулеза и осложнением первичного периода туберкулезной инфекции. А. И. Струков оценивал эту форму как диссеминированный туберкулез преимущественно легочной локализации, не исключая возможные внелегочные туберкулезные поражения.
Подострый диссеминированный туберкулез - это первая вспышка гематогенного генеза с более выраженным или изолированным поражением легких. По существу он ближе к острому милиарному.
Клинические проявления разнообразны. Заболевание может начаться остро или постепенно, нередко под маской другой неспецифической инфекции.
Кроме интоксикации и лихорадки с ночными потами обращает на себя внимание респираторная симптоматика - одышка и кашель с мокротой. Физикальное исследование информирует о легочном синдроме, требующем рентгенологического контроля. Преимущественно в верхних отделах легких определяют притупление перкуторного звука, мозаичное дыхание с бронхиальным оттенком, разнокалиберные влажные хрипы. При исследовании крови наблюдают лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз и повышение СОЭ.
Рентгенологическая картина типична для туберкулеза. Диссеминация туберкулезных очагов полисегментарная, как правило, двухсторонняя, довольно симметричная. Очаги чаще отображаются в верхних и латеральных отделах легких. Преобладают очаги с воспалительной инфильтрацией. Величина и густота туберкулезных очагов убывает в направлении книзу. У подростков генез процесса часто имеет аденогенный характер. При этом очаги более густо располагаются в подключичных отделах и вблизи корней легких.
Очаги туберкулезной диссеминации являются основным рентгенологическим симптомом. Процессу сопутствуют изменения в виде мелкой неравномерной сетки (ретикулярный лимфангит, трабекулит), лучше прослеживаемой в участках легких с меньшей густотой диссеминации. Мелкосетчатые элементы отображаются в виде «цепочек» и «островков». Все изменения определяются на фоне эмфиземы. Процессу сопутствуют разнообразные плевральные реакции. Меняется конфигурация сердца, которое приобретает митральный характер (гипертензия малого круга, эмфизема). Тени корней легких, верхнее средостение, зона бифуркации трахеи (по данным томографии средостения) чаще всего со следами первичного периода туберкулеза. У некоторых больных при этом документируют малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
При неблагоприятном течении болезни формируются деструктивные полости. Утверждение о «штампованном» кистоподобном типе туберкулезных полостей в настоящее время является несостоятельным. Полости распада чаще определяют с перикавитарной инфильтрацией. Остропрогрессирующее течение может реализовываться формированием лобулярной казеозной пневмонии с плохим прогнозом. Такая опасность в подростковом возрасте велика при поздней диагностике.
Исходы благополучны у больных, своевременно комплексно леченных. Есть вероятность разнообразных остаточных изменений и функциональных нарушений бронхолегочной системы.
У части больных процесс приобретает хроническое течение.
Читать далее Хронический диссеминированный туберкулез легких
Острый диссеминированный туберкулез по современной классификации именуют острым милиарным (очаги диссеминации при нем имеют милиарный характер - величиной до 0,2 см). Особенности течения, тяжелые исходы и учащение острого милиарного туберкулеза явились основанием для выделения его из группы туберкулезных диссеминации в самостоятельную форму.
Острый милиарный туберкулез - это вариант генерализованного туберкулеза с обсеменением всех органов бугорками одинакового патоморфологического субстрата (лобулярно-пневмонические или продуктивные с некрозом и казеозным компонентом).
Клиника. Заболевание развивается как остропрогрессирующая форма с выраженной интоксикацией, лихорадкой до 39-40 °С и респираторной симптоматикой. Доминируют одышка (до 60 в 1 мин) и сухой, иногда приступообразный кашель, нарушаются сон, аппетит, возможны бред, помутнение сознания и диспепсические расстройства.
Внешний вид больного характерен - бледность с цианотическим оттенком губ и щек. Физикальное обследование не информативно - коробочный оттенок перкуторного звука, дыхание ослабленное, иногда жесткие мелкие субкрепитирующие влажные хрипы. Тяжелое состояние больного и данные физического обследования рекомендовано учитывать как подозрение на милиарный туберкулез. Процессу могут сопутствовать увеличение печени и селезенки, редко розеолезные высыпания на коже.
Лихорадочное состояние - температурная реакция держится на постоянно высоких цифрах в начале заболевания, а в дальнейшем колеблется, становится неправильной и сопровождается учащением пульса.
В гемограмме умеренный лейкоцитоз, лимфоцитопения, моноцитоз, нередко повышено СОЭ. Микобактерии туберкулеза не определяются. Продолжительность нераспознанного острого милиарного туберкулеза без адекватной терапии около 4 нед. В диагностике необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки, а при менингеальных симптомах - спинномозговой жидкости.
Рентгенологическая картина. Острый диссеминированный туберкулез обособлен от проявлений других гематогенных диссеминации. Имеет значение срок обследования от начала лихорадочного состояния больного. До 10-12-го дня локальные изменения сводятся к некоторому усилению сосудистого рисунка, умеренному гиперпневматозу легочных полей и появлению элементов воспалительно-трансформированной межуточной ткани. Спустя указанный срок появляется отображение тотальной диссеминации мономорфных милиарных очагов, расположенных равномерно или с небольшим увеличением их густоты в средних и нижних отделах легких. Легочный рисунок теряет свое отображение, происходит его обеднение (прослеживаются лишь фрагменты крупных стволов вблизи корней). Тени корней из-за суммационного эффекта с густо расположенными очагами в легких становятся менее структурными, а контуры их несколько размытыми. Метки первичного периода туберкулезной инфекции в виде обызвествлений, фиброзной редукции корня с одной или обеих сторон выявляют у тех подростков, которые перенесли первичный комплекс или туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в детские годы.
Оценивая рентгенологическую картину корней легких и состояние средостения, важно обратить внимание на аденогенность процесса в этом возрасте, по возможности уточнить патогенез острой туберкулезной диссеминации, исключить вариант генерализации хронического течения первичного туберкулеза, что требует учета всего комплекса данных о больном.
Рентгенологически обследуя лихорадящего больного, на первом этапе болезни нельзя ограничиваться одной рентгенограммой.
Лихорадка неясной этиологии требует повторного рентгенологического контроля в интервале 10-12 дней. Опыт показывает, что неучет этого важного положения приводит к тому, что острый милиарный туберкулез распознают только на секционном столе. Острое течение милиарного туберкулеза именуют туберкулезным сепсисом, в прошлом его называли тифобациллез Ландузи из-за бурного течения с диспепсическими расстройствами. Острейший туберкулезный сепсис протекает молниеносно и через 10-20 дней кончается летально. Патоморфологически при этом во всех органах определяют очаги некроза с обилием в них микобактерии. Острейший туберкулезный сепсис встречается редко, однако в инфекционных клиниках, особенно в варианте так называемого стероидного туберкулеза при состояниях выраженного иммунодефицита, последние годы его регистрируют на секционном столе все чаще.
Своевременно диагностированный острый милиарный туберкулез при интенсивной туберкулостатической терапии излечим.
Подострый диссеминированный туберкулез легких может быть проявлением вторичного туберкулеза и осложнением первичного периода туберкулезной инфекции. А. И. Струков оценивал эту форму как диссеминированный туберкулез преимущественно легочной локализации, не исключая возможные внелегочные туберкулезные поражения.
Подострый диссеминированный туберкулез - это первая вспышка гематогенного генеза с более выраженным или изолированным поражением легких. По существу он ближе к острому милиарному.
Клинические проявления разнообразны. Заболевание может начаться остро или постепенно, нередко под маской другой неспецифической инфекции.
Кроме интоксикации и лихорадки с ночными потами обращает на себя внимание респираторная симптоматика - одышка и кашель с мокротой. Физикальное исследование информирует о легочном синдроме, требующем рентгенологического контроля. Преимущественно в верхних отделах легких определяют притупление перкуторного звука, мозаичное дыхание с бронхиальным оттенком, разнокалиберные влажные хрипы. При исследовании крови наблюдают лейкоцитоз, лимфопению, моноцитоз и повышение СОЭ.
Рентгенологическая картина типична для туберкулеза. Диссеминация туберкулезных очагов полисегментарная, как правило, двухсторонняя, довольно симметричная. Очаги чаще отображаются в верхних и латеральных отделах легких. Преобладают очаги с воспалительной инфильтрацией. Величина и густота туберкулезных очагов убывает в направлении книзу. У подростков генез процесса часто имеет аденогенный характер. При этом очаги более густо располагаются в подключичных отделах и вблизи корней легких.
Очаги туберкулезной диссеминации являются основным рентгенологическим симптомом. Процессу сопутствуют изменения в виде мелкой неравномерной сетки (ретикулярный лимфангит, трабекулит), лучше прослеживаемой в участках легких с меньшей густотой диссеминации. Мелкосетчатые элементы отображаются в виде «цепочек» и «островков». Все изменения определяются на фоне эмфиземы. Процессу сопутствуют разнообразные плевральные реакции. Меняется конфигурация сердца, которое приобретает митральный характер (гипертензия малого круга, эмфизема). Тени корней легких, верхнее средостение, зона бифуркации трахеи (по данным томографии средостения) чаще всего со следами первичного периода туберкулеза. У некоторых больных при этом документируют малую форму туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.
При неблагоприятном течении болезни формируются деструктивные полости. Утверждение о «штампованном» кистоподобном типе туберкулезных полостей в настоящее время является несостоятельным. Полости распада чаще определяют с перикавитарной инфильтрацией. Остропрогрессирующее течение может реализовываться формированием лобулярной казеозной пневмонии с плохим прогнозом. Такая опасность в подростковом возрасте велика при поздней диагностике.
Исходы благополучны у больных, своевременно комплексно леченных. Есть вероятность разнообразных остаточных изменений и функциональных нарушений бронхолегочной системы.
У части больных процесс приобретает хроническое течение.
Читать далее Хронический диссеминированный туберкулез легких