Плоскостопие, симптомы и лечение плоскостопия

Плоскостопие - деформация стопы, характеризующаяся уплощением ее сводов.

При уплощении продольного свода говорят о продольном плоскостопии, при уплощении поперечного свода - о поперечном плоскостопии. Нередко продольное и поперечное плоскостопие сочетаются. Иногда плоскостопие сопровождается отклонением стопы кнаружи - отведением переднего отдела стопы, поднятием наружного края ее, пронацией пятки - то есть вальгусом (или вальгизированием стопы - pes piano valgus).

Этиопатогенез. По происхождению различают 5 видов плоской стопы: временную, рахитическую, паралитическую (на почве перенесенного полиомиелита), травматическую и статическую.

Статическое плоскостопие - самый распространенный вид плоскостопия (82,1% случаев), возникает вследствие слабости мышц голени и стопы, ее связочного аппарата и костей.

К внутренним причинам, способствующим развитию этой деформации, относят наследственно-конституциональную предрасположенность, к внешним - занятия, связанные с перегрузкой стоп.

Главной силой, поддерживающей свод стопы на нормальной высоте, являются мышцы-супинаторы: передняя и задняя больше берцовые мышцы, общий сгибатель пальцев и, особенно, длинный сгибатель первого пальца, а также длинная и короткая малоберцовые мышцы, сгибающие стопу. Ослабление этих мышц ведет к опущению медиального края стопы, связочный аппарат при этом растягивается, а ладьевидная кость перемещается книзу и кнаружи. Головка таранной кости наклоняется кпереди, верхняя часть пяточной кости расширяется кнутри, а сама пятка оказывается пронированной. Вторично изменяется и капсула голеностопного сустава. В наружном отделе она уплотняется, сморщивается, а на внутренней стороне - растягивается.

Симптомы плоскостопия. Продольное плоскостопие характеризуется появлением болей и изменением очертания стопы. При слабовыраженном плоскостопии (1-я степень) появляется утомляемость в ногах, болезненность при надавливании на середину стопы, особенно в подошвенной части. К вечеру может появиться отечность на тыле стоп. Для выраженного плоскостопия (2-я степень) характерны более постоянные и сильные боли в стопах, в области лодыжек и голеней. Походка значительно теряет эластичность и плавность. Продольный свод, сниженный без нагрузки, еще больше снижается при нагрузке. Затрудняется подбор обуви. При резко выраженном плоскостопии (3-я степень) наблюдаются постоянные боли в стопах, голенях, часто в пояснице. Внешне продольный свод при нагрузке почти всегда не определяется. Стопа принимает вальгусное положение и не поддается коррекции руками, пятка распластана, округлой формы, контуры ахиллова сухожилия сглажены, стопа и голеностопный сустав отечны, суставы стопы тугоподвижны.

Трудоспособность снижена. Ношение обычной обуви затруднено.

Поперечное плоскостопие характеризуется уплощением или исчезновением поперечного свода стопы. Основные его признаки: распластанность переднего отдела стопы, боли и омозолелость кожи подошвы под головками плюсневых костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев. С увеличением степени поперечного плоскостопия прогрессирует вальгусное отклонение первого пальца и молоткообразная деформация пальцев (чаще второго) стопы, 1-я плюсневая кость поворачивается вокруг продольной оси и приподнимается вверх. Средние плюсневые кости при этом остаются на месте, а сесамовидные кости оказываются в положении вывиха в плюсне - сесамовидном сочленении и смещаются в первый межкостный промежуток. Поперечное плоскостопие очень часто комбинируется с продольным, в изолированном виде встречается редко, преимущественно у женщин.

Рентгенологическое исследование при плоскостопии имеет цель определить степень выраженности заболевания (в зависимости от степени уплощения сводов стоп) и выявить признаки дегенеративно-дистрофического поражения суставов стоп. Такое исследование имеет некоторые особенности, суть которых заключается в следующем. Кроме обычных рентгенограмм в боковой и подошвенной проекциях, необходимо выполнить рентгенограммы для изучения функционального состояния сводов стоп. Для достижения поставленной цели рентгенографическое исследование осуществляется стоя с переносом тяжести тела на исследуемую конечность. Чтобы получить боковую проекцию стопы с нагрузкой, кассету 18 на 24 см помещают вертикально на длинное ребро у внутреннего отдела стопы. Центрирование луча в горизонтальной плоскости осуществляется на область клиновидно-ладьевидного сочленения, которое находится на уровне прощупываемой подкожно бугристости ладьевидной кости. Стоя на кассете, также с переносом тяжести тела на исследуемую стопу, делают рентгенограмму в подошвенной проекции.

Продольный свод стопы определяется двумя ориентирами: углом продольного свода и высотой продольного свода стопы. Их определяют путем построения вспомогательного треугольника на боковой рентгенограмме стопы. Одну прямую линию проводят через точку опоры на подошвенной поверхности пяточного бугра и через наиболее выступающую точку подошвенной поверхности переднего отдела пяточной кости (в дистальной ее трети). Другую прямую проводят от точки опоры на подошвенной поверхности головки 1-й плюсневой кости и через наиболее выступающую точку на подошвенной поверхности прокимального метаэпифиза этой кости до пересечения с первой прямой. Угол, порченный на месте пересечения этих прямых и считается углом продольного свода стопы. Затем точки опоры на бугре пяточной кости и головке 1-й плюсневой кости соединяют (основание треугольника) и с вершины угла свода опускают перпендикуляр на основание треугольника - длина перпендикуляра и будет высотой продольного свода стопы. На основании приведенных выше измерений К. Л. Крупко в 1975 г. разработал применяемую в настоящее время классификацию плоскостопия по степеням: 1-я степень - угол продольного свода до 140%, высота свода меньше 35 мм; 2-я степень - угол продольного свода 140-155%, высота свода 25 мм и меньше; 3-я степень - угол продольного свода больше 155%, высота свода - практически отсутствует, наблюдается пронация и приведение стопы, вальгусное отклонение I пальца.
 
При поперечном плоскостопии плюсневые кости веерообразно расходятся, расстояния между головками значительно увеличивается, а межкостные промежутки приобретают клиновидную форму. При всех видах плоскостопия, особенно со второй степени выраженности довольно часто выявляются признаки деформирующего артроза на разных стадиях развития от явлений субхондрального склероза, остеопороза, краевых костных разрастаний, чаще в суставах предплюсны, преимущественно в таранно-ладьевидном и таранно-пяточном сочленениях.
Плантография и подометрия как методы диагностики и определения степени выраженности плоскостопия в настоящее время применяются реже из-за возможной вероятности погрешности в измерениях.

Лечение плоскостопия в основном консервативное. Назначается лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц, поддерживающих свод стопы и способствующие натяжению ее связочного аппарата, корригирующая порочную установку стоп, воспитывающая стереотип правильного положения всего тела и нижних конечностей при стоянии и ходьбе, действующая общеукрепляющее на организм. Ведущее место в занятиях ЛФК занимают специальные упражнения, направленные на исправление деформации стоп. Занятия ЛФК необходимо выполнять по несколько раз на день (не менее трех раз).

Укреплению связочно-мышечного аппарата стоп и голеней способствует массаж и, особенно, самомассаж свода стопы и супинирующих стопу мышц. Назначается электростимуляция мышц курсами по 20-25 сеансов с повторением через месяц перерыва. Для улучшения трофики тканей проводят физиотерапевтическое лечение. Заказывают ортопедические стельки с выкладкой поперечного и продольного сводов. При поперечном плоскостопии применяют манжеты из бандажной резины со специальной вкладкой для поддержания поперечного свода. При выраженных формах плоскостопия необходимо снабдить больного ортопедической обувью с вкладкой свода (по гипсовым слепкам) и поднятием внутреннего края пятки. Жесткий задник должен охватывать пятку и среднюю часть стопы до середины плюсневых костей, удерживая пятку в вертикальном положении и препятствуя ее подвертыванию. Показанием к операции при плоскостопии является безуспешность консервативного лечения (продолжающиеся боли, нарушение функции стоп), прогрессирование деформации. Вопрос о выборе стратегии и тактики хирургической коррекции решается ортопедами в специализированном стационаре.

Профилактика. Лечить плоскостопие гораздо труднее, чем предупредить, а потому профилактика должна заключаться в организации правильного физического воспитания во всех возрастных группах. Необходимо, чтобы в занятия по физической культуре начиная с детских садов до окончания средней школы или техникума включались упражнения, направленные на укрепление сводов стоп, соответствующих мышц и связочного аппарата голеней и стоп. Одним из действенных методов профилактики плоскостопия как естественной тенденции к нему каждого человека, ибо в самом анатомическом строении стопы заложены зачатки плоскостопия, является ношение физиологической обуви, начиная с первых шагов человека. В нашей стране применяется и производится в общегосударственном масштабе рациональная обувь для детей и подростков, основные принципы которой разработали Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, М. И. Куслик. Такая обувь сохраняет естественную ось стопы, удерживает и восстанавливает свод стопы - обладает рессорными свойствами (высота выкладки в средней части обуви должна быть равна 1/40 ее длины), имеет оптимальную высоту каблука (каблук должен поднимать пятку до увеличения угла между осью голени и осью 1-й плюсневой кости не более 130%). Выполнение этих условий обеспечивает физиологическое равновесие для пронаторов и супинаторов стопы (а также сгибателей и разгибателей стопы) при стоянии и ходьбе.

Подошва не должна прогибаться в средней части и быть эластичной на уровне плюснефаланговых суставов. Медиальный край носка должен быть прямым, что препятствует вальгусному отклонению 1-го пальца стопы.

Прогноз при раннем лечении и должной профилактике - благоприятный.

Читать далее Лечебная физкультура при плоскостопии