Профилактика и лечение сывороточной болезни

В первую очередь нужно стремиться к профилактике сывороточной болезни и затем к ее лечению. Для профилактики имеется несколько возможностей. Нужно впрыскивать сыворотку так, чтобы по возможности избегать ускоренной реакции. Нужно предупредить наступление коллапса, уменьшить повышенную чувствительность организма. По мере возможности нужно избегать реинфекции после 8-го дня. Даже при самой тяжелой основной болезни нельзя в сосудистое русло впрыскивать сыворотку, содержащую чужеродный белок. Не только потому, что мы знаем, что этим мы ускоряем наступление сывороточной болезни и вызываем более тяжелое состояние, но и потому, что известно, что между временем действия сыворотки, введенной в мышцу и в сосуд, почти нет разницы. Если приходится давать сыворотку больному, о котором мы знаем, что он уже раньше получал тот же самый чужеродный белок или у которого имеется склонность к аллергии (экзема, астма и т. д.), до впрыскивания сыворотки следует произвести пробу на сенсибилизации и вводить сыворотку только после десенсибилизации. В более легких случаях достаточно поступить по методу Безредки. Однако, в случае существования известной сенсибилизации следует быть более осторожным. Применяемую сыворотку следует разводить 1 : 10, и из этой сыворотки 0,05 мл вводить внутрикожно. Если вокруг места введения возникает инфильтрат с диаметром больше 30-40 мм, то приходится считаться со сверхчувствительностью организма, в этом случае дозу нужно повторить. Следующая доза, если нет сверхчувствительности, равняется 0,01 мл неразведенной сыворотки. Затем через каждые полчаса, три-четыре раза повторяются инъекции, повышая дозу до 0,1 мл сыворотки. Только в том случае когда при этом мы не получаем усиленной реакции, вводим все количество сыворотки. У сверхчувствительных детей рекомендуется вместе с сывороткой вводить внутримышечно раствор адреналина.

При лечении сывороточной болезни и для профилактики коллапса вводятся препараты, понижающие сверхчувствительность (синопен, супрастин, сандостен, фенерган), уменьшающие воспаление (кальций), понижающие проницаемость и ломкость сосудов витамины (витамины С, К и Р), а также эфедрин для предупреждения быстрого падения кровяного давления. Все эти препараты даются вначале во внутрь, а если кожные симптомы сывороточной болезни усиливаются, то внутримышечно, а некоторые из них - внутривенно.

Если, несмотря на профилактическое лечение, все же появляются симптомы коллапса, то помимо вышеуказанных, мы стоим перед новыми задачами. Нужно позаботиться о поддержании кровяного давления на постоянном уровне и нужно предупредить возникновение несоответствия между объемом кровяного русла и циркулирующей в нем крови. В таких случаях мероприятия определяются тем, в какую из вышеуказанных групп входит болезнь. Наиболее простым положение является тогда, когда кровяное давление только один раз падает до катастрофически низких величин и только один раз наступает коллапс во время общего расстройства кровообращения. В этих случаях помимо мероприятий, приведенных при лечении сывороточной болезни и профилактики расстройства кровообращения, во время коллапса внутривенно вводится 10-20 мл 20- 30%-ного раствора глюкозы, 0,1 мл 1%-ного раствора адреналина и параллельно с этим в зависимости от возраста и от веса тела больного по 0,3-1 мг 1%-ного раствора адреналина внутримышечно.

У лиц, относящихся к III-ей группе, - как мы уже указали - во время сывороточной болезни, возможно, не только один раз, но в течение суток несколько раз бывает, что кровяное давление падает ниже критической величины, и мы вынуждены неоднократно вышеуказанным образом прибегать к внутривенному и внутримышечному введению препаратов. В этом случае за сутки в ходе сывороточной болезни 5 раз наступал коллапс. Лечебные мероприятия были успешными.

У лиц, относящихся к IV-ой группе, не только несколько раз в день развиваются приступы коллапса, но больной находится почти все время в «состоянии коллапса». У этих больных адреналиновое лечение само по себе недостаточное, приходится прибегать к длительному внутривенному капельному вливанию, и только таким образом можно больного - комбинируя это с адреналиновым лечением - вывести из состояния, опасного для жизни.

В некоторых случаях таких длительных «коллапсных состояний» у больных, относящихся к IV-ой группе, бывает, что в результате общего расстройства кровообращения, при помощи ЭКГ можно выявить серьезные изменения со стороны сердца. Причиной этих сердечных изменений является то, что через некоторое время при существовании периферического расстройства кровообращения наступает также и расстройство венечного кровообращения сердца, приводящего к гипоксии, а это увеличивает расстройство обмена веществ сердца. Наряду с этим - как это выявил экспериментально Рюль - под влиянием гистамина прием кислорода сердцем понижается, использование венечной крови ухудшается. Рюль не в состоянии ответить на вопрос, почему под влиянием уравновешивания патологических результатов недостаточной аэробной фазы повышается анаэробная фаза в клеточном отмене веществ: потому ли, что под влиянием гистамина возникает торможение какого-то процесса, необходимого для окисления, или же потому, что в результате повышения проницаемости капилляров в миокарде возникает отек, мешающей переходу кислорода из коронарного русла в клетки. Из-за возможности возникновения вторичного расстройства обмена веществ миокарда важно во время сывороточной болезни - в особенности, если развивается общее расстройство кровообращения - проводить серийные электрокардиографические исследования. Очень поучительным было наблюдение такого случая.

7-летний мальчик поступил в клинику 29 апреля. В первые дни злокачественной дифтерии зева, очень тяжелой формы, мы выявили возбуждение, системы сердца, образующей импульсы и расстройство коронарного кровообращения. За 48 часов ему была ведена лошадиная сыворотка, содержащая 300 000 меж. ед. Под влиянием этого вмешательства и вводимого в течение нескольких дней внутривенно гипертонического раствора глюкозы + больших доз витамина С + экстракта коры надпочечников на 6-ой день болезни местные изменения со стороны зева исчезли и прекратилось также расстройство сердечной деятельности.

На 7-ой день болезни (4 мая) на шее и в зеве продолжалось улучшение местных изменений, но начали появляться общие симптомы сывороточной болезни: беспокойство, чувствительность в области суставов, учащение пульса, колебание кровяного давления, жажда. На электрокардиограмме опять наблюдалось расширение QRS и изменение отрезка ST. Несмотря на лечение, на 8-ой день болезни (5 мая) наблюдались уже не только кожные симптомы сывороточной болезни, но появились также и тяжелые общие симптомы: беспокойство, бессонница, головокружение, подавленность, временами потение всего тела. Ребенок в постели беспокойно кидается, конечности прохладные, все тело покрыто сывороточной сыпью. Кровяное давление все снова и снова падает до критически низких величин. На электрокардиограмме, сделанной в этот день в 9 часов утра, расширение комплекса QRS увеличилось, отрезок ST показал еще более патологическую картину, чем когда-либо раньше. Из величин кровяного давления, было видно, что в этот день с 7 часов утра до 4 часов дня мы вынуждены были одиннадцать раз вводить больному адреналин, потому что столько раз кровяное давление упало ниже 80 мм ртутного столба. Несмотря на это лечение, состояние больного в утренние часы не улучшилось, кожа была повсюду отечной, нос, веки набухшие, на местах сгиба в результате отека наблюдалось выпячивание, суставы болезненные, опухшие, губы, конечности синюшные, язык сухой, обложенный, дыхание поверхностное, пульс небольшими волнами, едва прощупываемый, частый, тоны сердца тупые. Сильная олигурия. У больного сильная жажда, постоянно просит воду. Он очень беспокойный, жалуется на коликообразную боль в глубине области желудка. Под влиянием введения адреналина состояние больного улучшается, цвет кожи лучший, синюшность исчезает, пульс лучше наполнен, кровяное давление повышается. Однако, прохладность конечностей и холодная влажность кожи тела остаются. Боль в области живота прекращается.

В течение утренних часов коллапс наступал еще три раза: в 11 часов, в 11 часов 30 минут и в 11 часов 45 часов, и приходилось вводить больному адреналин. Таким образом, с 7,15 часов утра до 12 часов дня; т. е. за 4 и три четверти часа у больного 7 раз наступал коллапс, и столько же раз приходилось ему вводить адреналин.

В дневные часы кожная сыпь бледнела, оставалась только на сгибах. Не возобновилась боль в области желудка, но появились симптомы сыпи на слизистых оболочках: светобоязнь, постоянный раздражительный кашель.

От 12 часов дня до 16 часов наступило 4 коллапса: в 12 часов 45 минут, в 13 часов 34 минуты, в 14 час. 45 мин. и в 15 час. 35 мин. Все эти приступы разрешились под влиянием впрыскивания в мышцу 0,5 мл 1%-ного раствора адреналина. В это время больному давали выпивать сладкий час с молоком, горячий крепкий черный кофе и разведенный до одной трети Рингеровский раствор ложками. Общее потребление жидкости в этот день составляло около 800 г. На ЭКГ, сделанной в 16 часов, наблюдалась тахикардия, доходившая до атриальной пробки. Наблюдались симптомы тяжелого интравентрикулярного расстройства проведения: расширение QRS по типу левограммы с узловато-утолщенными зубчатыми ножками и патологический ход отрезка ST. В качестве дополнения применяемого до тех пор лечения мы давали внутривенно строфантин, гипертонический раствор глюкозы, витамин С и экстракт коры надпочечников. В 17 час. 10 мин. больному вводили внутривенно в 10 мл 20%-ного раствора глюкозы 0,1 мг строфантина +600 мг витамина С + I мл вытяжки коры надпочечников.

В 18 час. 30 мин. при сохранении предыдущего уровня кровяного давления (85/55 мм ртутного столба) больной начал жаловаться на одышку. Характер его дыхания изменился: наступило дыхание типа Куссмауля, одышка. Значительно усилилась бледность кожи и синюшность слизистых оболочек. Больной был покрыт обильным холодным потом. Максимально расширенные неподвижные зрачки и тремор, проходящий большими волнами по всему телу. Больной откидывает голову назад, нос заострен, пульс довольно хорошо наполненный, но очень частый (около 160 ударов в минуту). Это состояние мы рассмотрели как приступ Морганьи-Эдеме-Стокса, После 2-3-минутной продолжительности сильный приступ кашля, тошнота и затем рвота. Затем больному становится легче, дыхание более спокойное, цвет лица улучшается, зрачки опять реагируют на свет. Результат ЭКГ такой же, как раньше. В 19 часов мы вновь ввели в вену 20 мл 20%-ного раствора глюкозы с 0,1 мг строфантина +1 мл вытяжки коры надпочечников. В 19 час. 30 мин. наступил новый приступ Морганьи- Эдеме-Стокса, который в 20 часов еще рак повторился, но уже короче.

В 21 час состояние больного немного лучше, однако, конечности холодные, влажные, частая тошнота и боль в области печени. Печень на полтора поперечных пальца выходит за реберный край. Кожа бледная, слизистые слегка синюшные, кровяное давление 85/55 мм ртутного столба, пульс выше 130 ударов в минуту. На электрокардиограмме атриальная пробка, тяжелое расстройство интравентрикулярной проводимости, расширение комплекса QRS, разволокненные, зубчатые, узловатые ножки, патологический отрезок ST. Ввиду того, что из-за отечного набухания кожи нельзя было проводить внутривенного вливания, а из-за значительной недостаточности кровообращения мы считали, что в случае внутримышечного введения всасывание медикамента не обеспечено, мы решили ввести в вену в 21 час вечера на продолжительное время канюлю и проводить внутривенно длительное капельное вливание. Состав вливаемой жидкости был следующий: 100 г физиологического раствора поваренной соли +100 мл 20%-ного раствора глюкозы +1 мл 1%-ного раствора адреналина + 0,3 мг строфантина +3,5 мл корамина. До 2 часов утра состояние больного не улучшилось. Он не мог заснуть, был беспокойный, и жалобы у него продолжались. Тогда мы ему ввели внутримышечно 0,10 г севенала, и больной вскоре заснул. От 2 часов до 6 часов утра его конечности постепенно нагревались, влажность кожи исчезла, кожа сухая на ощупь, холодная, потения нет. Выражение лица спокойное, цианоз слизистых оболочек и сильная бледность кожи исчезли. За 9 часов в вену было введено около 700 мл вышеуказанного раствора.

6 мая (на 9-ый день болезни) в 9 часов утра кровяное давление было 90/55 мм ртутного столба, частота пульса около 130 ударов в минуту. На ЭКГ атриальная пробка и расстройство интравентрикулярной проводимости исчезли, изменения отрезка ST и зубца T еще налицо.

В течение дня у больного не было кожной сыпи, он ел мало. Днем у него температура повысилась до 39,3° С, которая под влиянием введенной в прямую кишку лекарственной свечи, содержащей 0,10 г пирамидона и затем в 17 часов -0,15 г пирамидона, понизилась. Вечером около 19 часов опять на всем теле больного появилась сыпь, однако, несмотря на это, кровяное давление было 95/55 мм ртутного столба, частота пульса в 17 часов 108.

Канюлю мы оставили в вене на целый день и продолжали внутривенное капельное вливание. К 19 часам больному было введено уже 1100 мл. Один раз мы добавили 1 мл 1%0-ного раствора адреналина. В 19 часов мы вновь наполнили сосуд 80 мл физиологического раствора поваренной соли +260 мл 20%-ного раствора глюкозы +0,2 мг строфантина +1 мл 1%-ного раствора адреналина
 
7 мая (на 10-ый день болезни) на рассвете у больного наблюдалось слабое головокружение. Во вводимую жидкость мы прибавили 1 мл 1%0-ного раствора адреналина. К утру опять на всем теле появилась тяжелая сывороточная сыпь, и наступили суставные боли. Кровяное давление держится на предыдущем уровне, частота пульса колеблется между 92 и 108 ударами в минуту, диурез возобновился. ЭКГ: изменения отрезка ST и зубца Т немного уменьшились. Внутривенное капельное вливание давалось до 19 часов, и затем - ввиду того, что на веках появился отек и началось воспаление вены, в которой находилась канюля - этот вид лечения был прекращен, канюля удалена и края раны сведены скобками.

Начиная с 8 мая дача всяких медикаментов была прекращена. Общее состояние больного постепенно улучшилось, и кровяное давление постепенно достигло величины, соответствующей возрасту больного, 110/65 мм ртутного столба. Частота пульса была ниже 90 ударов в минуту, температура больного постоянно ниже 37° С. Количество выделяемой за сутки мочи колебалось между 800 и 1000 мл На электрокардиограмме изменения отрезка ST и зубца Т изо дня в день постепенно стали уменьшаться, однако в слабой степени они имели место еще и 20 мая при выписке больного.

Общие расстройства кровообращения во время сывороточной болезни проявляются в весьма различной клинической картине, и их подробное знание, а также знакомство с сутью патологических процессов, вызывающих клиническую картину, обязательны для лечащего врача, потому что в случае неправильного вмешательства больной может умереть.

Здесь мы еще отметим, что в то время, как при многих формах острых расстройств кровообращения в настоящее время мы уже не применяем адреналина и в отдельных случаях, как, например, при острой недостаточности коронарного кровообращения мы считаем применение адреналина противопоказанным, при лечении общего расстройства кровообращения, присоединяющегося к сывороточной болезни, мы считаем применение адреналина в выше указанных дозах и вышеуказанным способом обязательным. Мы рекомендуем при лечении острой недостаточности кровообращения, возникающей в ходе сывороточной болезни, вышеуказанным способом и приведенными дозами прибегать к адреналину, потому что он оказывает немедленный эффект, и нет еще другого такого средства, которое при этом роковом положении немедленно вызывало бы столь благоприятное действие, как адреналин. Однако следует подчеркнуть, что непременно следует избегать дачи чрезмерно больших доз адреналина.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас