Хирургическое лечение незаращения Боталлова протока
Первая успешная операция - наложение лигатуры на проток - была проведена Гроссом. С тех пор отдельные большие клиники по хирургии сердца сообщают о сотнях операций, причем смертность едва составляет 1%.
Показания и противопоказания к проведению операции. С развитием хирургии сердца и с уменьшением риска операции операционная смертность стала столь малой, что опасность, которой подвержены эти дети, значительно большая, если не провести операцию. Очень редко, чтобы незаращение протока на протяжении долгого времени не вызывало бы особых жалоб. Данные статистики показывают, что без операции средняя продолжительность жизни этих больных едва превышает 30 лет. Приблизительно 80% этих больных умирают от осложнений, вызванных незаращением протока, от бактериального эндокардита, от усиливающейся сердечной недостаточности, от разрыва аневризмы протока или легочной артерии.
Нужно учитывать, что операция, проведенная в наиболее благоприятное время, приводит к полному восстановлению кровообращения.
До 4-летнего возраста мы ставим показание к проведению операции лишь в том случае, если она имеет непосредственное значение для жизни больного. В этом возрасте абсолютным показанием являются ранняя декомпенсация и часто повторяющийся, не поддающийся медикаментозному лечению эндокардит.
Наиболее благоприятным временем проведения операции является возраст от 4 до 10 лет.
Результаты операций, проведенных в период полового созревания или в последующие за ним годы, более неблагоприятные, причем не только из-за дегенеративных изменений протока, но и в результате неудовлетворительной приспособительной способности сердца после операции. Ранее имевшие место эндартериит, эндокардит не излечиваются бесследно, проток утончается, легко разрывается, возникают изменения клапанов. Имевший место кардит еще больше уменьшает запасную силу сердца, а гемодинамические условия после операции на протяжении некоторого времени сопровождаются усиленной нагрузкой.
Опасность образования аневризмы, разрыва, тромбоза и эмболии, конечно, у взрослых точно так же, как и в более молодом возрасте означает непосредственное жизненное показание к проведению операции.
Операция абсолютно показана независимо от возраста больного тогда, если даже энергичным антибиотическим лечением не удается добиться успокоения рецидивирующей инфекции.
Необязательно показанной является операция у взрослых, особенно если у больного нет жалоб. Однако, и в этом случае нужно рассматривать вопрос о преимуществах профилактической операции, проводимой при бессимптомном состоянии, а также и то, что развившиеся в поздней стадии гипертония в малом кругу кровообращения и легочной склероз ставят результат операции под сомнение. Если среднее кровяное давление в легочной артерии не превышает 70 мм ртутного столба и если других противопоказаний нет, то мы проводим операцию.
Абсолютно противопоказанной является операция у таких больных, у которых направление кровотока слева направо изменилось и у которых венозная кровь примешивается к артериальной или имеется шунт. В этом состоянии больные дошли до терминальной стадии своей болезни, они цианотичные. Фонетически в терминальной стадии шунт может подражать митральному стенозу, что может ввести врача в заблуждение. Этот вопрос можно выяснить при помощи ангиокардиографии.
Противопоказанной является операция при лихорадочном и декомпенсированном состояниях, при бактериальном эндокардите, при значительной деформации грудной клетки, при легочных заболеваниях и во всех тех случаях, в которых закрытие протока приводило бы к ухудшению гемодинамических условий и кровоснабжения легких.
Операция. Операцию мы проводим - применяя интратрахеальную закрытую систему - под эфирным наркозом и закисью азота. Торакотомия может проводиться при положении больного на спине с переднелатеральным доступом во II-ом или III-ем межреберьи или при положении больного на правом боку с заднелатеральным доступом в IV-ом межреберьи. Мы считаем заднелатеральный доступ более благоприятным потому, что при нем подход к протоку безусловно легче и таким образом операция более безопасная.
После оттягивания легких крючками хорошо видны дуга аорты, диафрагмальный нерв и Боталловы лимфатические узлы, темно синие просвечивающие через медиастинальную плевру и топографически указывающие на место протока. Ощупыванием в этом месте может быть установлено шуршание. Место максимального шуршания указывает на место протока. Эта область инфильтрируется подплеврально 1%-ным раствором новокаина без тоногена. Медиастинальная плевра вскрывается в продольном направлении или в направлении хода дуги аорты. Затем разыскиваются блуждающий нерв и отходящий от него, направляющийся обратно возвратный нерв, служащий наиболее точным ориентиром для отпрепарирования протока. Вверху и внизу проток легко отпрепарируется, но сзади, где он фиксируется к левому главному бронху более плотно соединительной тканью, его отделение более трудное. Разрываемость протока в результате имевших место раньше эндартериитов представляет в отдельных случаях серьезную опасность.
В отношении сути оперативного решения вопроса имеется два метода. Один заключается в многократной перевязке протока, а другой - в перерезке протока и в зашивании двух перерезанных концов. Опыт применения обоих методов хороший. У 103 из 110 оперированных больных мы проводили неоднократную перевязку протока и только в 7 случаях зашивание разрезанных концов. В одном из наших случаев нитка во время перевязки перерезала хрупкий проток. Место было затампонировано, и таким образом кровопотеря не была большой. Следует считать правилом, что одновременно с остановкой кровотечения нужно успешно закончить операцию, закрытие протока. Из-за возникающих рубцов повторные операции представляют большую опасность. С 1949 года мы ни в одном случае не наблюдали рецидива.
Если во время выпрепарирования проток разрывается, то после временной приостановки кровотечения нельзя продолжать препарирование начатым путем, а рекомендуется немедленно обнажить дугу аорты. Этим путем задняя часть может быть наиболее безопасно отпрепарирована. Если имеется разрыв в части возле легочной артерии, то нужно вскрыть перикард, внутри которого проток хорошо доступен. При проведении операции из-за рецидивов и Дольотти, весьма разумно, также рекомендует этот путь. Со стороны дуги аорты очень хорошо можно применить также и зажим Поттса, которым можно зажать место отхода протока, в то время как в аорте кровообращение беспрепятственное.
Соединительно-тканные волокна перикарда переходят на проток и, укрепляя его адвентицию, продолжаются в адвентицию аорты. Именно благодаря этим волокнам, проток крепко прикреплен сзади к левостороннему главному бронху. Если произвести разрез на этом соединительнотканном слое перикарда, укрепляющем адвентицию, и если мы пытаемся в нем отпрепарировать проток, мы получим влагалище, в котором сам проток часто очень тонкий и при отпрепарировании или позже легко разрывается. Во время операции это может привести к тяжелому кровотечению, а позже - к реканализации. По нашему мнению, в большинстве случаев рецидив вызывается именно этим.
Перед окончательным закрытием протока рекомендуется в виде пробы мягким зажимом медленно и осторожно зажать проток и наблюдать за поведением сердца и кровяного давления.
После закрытия протока медиастинальная плевра зашивается узловатым швом и грудная клетка закрывается при экспансии легких послойно. После операции по поводу незаращения Боталлова протока грудная полость, особенно у детей, не дренируется. Очень редкий случай, когда нужно провести пункцию.
Наиболее молодому оперированному нами больному было 3 года, самому старшему - 37 лет. Из 110 оперированных умер один, у которого, наряду с незаращением Боталлова протока, имелся также и большой дефект атриальной перегородки.
Незаращение Боталлова протока является той аномалией развития, оперативное разрешение которой приводит к полному восстановлению кровообращения. Нормализация морфологических условий сердца и крупных сосудов протекает у более молодых лиц быстрее, однако, обычно для этого требуется 1-2 года. У старших больных в деле нормализации конфигурации фигурируют только изменившиеся гемодинамические условия, в то время как у более молодых лиц одновременно с этим роль играет рост.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас
Показания и противопоказания к проведению операции. С развитием хирургии сердца и с уменьшением риска операции операционная смертность стала столь малой, что опасность, которой подвержены эти дети, значительно большая, если не провести операцию. Очень редко, чтобы незаращение протока на протяжении долгого времени не вызывало бы особых жалоб. Данные статистики показывают, что без операции средняя продолжительность жизни этих больных едва превышает 30 лет. Приблизительно 80% этих больных умирают от осложнений, вызванных незаращением протока, от бактериального эндокардита, от усиливающейся сердечной недостаточности, от разрыва аневризмы протока или легочной артерии.
Нужно учитывать, что операция, проведенная в наиболее благоприятное время, приводит к полному восстановлению кровообращения.
До 4-летнего возраста мы ставим показание к проведению операции лишь в том случае, если она имеет непосредственное значение для жизни больного. В этом возрасте абсолютным показанием являются ранняя декомпенсация и часто повторяющийся, не поддающийся медикаментозному лечению эндокардит.
Наиболее благоприятным временем проведения операции является возраст от 4 до 10 лет.
Результаты операций, проведенных в период полового созревания или в последующие за ним годы, более неблагоприятные, причем не только из-за дегенеративных изменений протока, но и в результате неудовлетворительной приспособительной способности сердца после операции. Ранее имевшие место эндартериит, эндокардит не излечиваются бесследно, проток утончается, легко разрывается, возникают изменения клапанов. Имевший место кардит еще больше уменьшает запасную силу сердца, а гемодинамические условия после операции на протяжении некоторого времени сопровождаются усиленной нагрузкой.
Опасность образования аневризмы, разрыва, тромбоза и эмболии, конечно, у взрослых точно так же, как и в более молодом возрасте означает непосредственное жизненное показание к проведению операции.
Операция абсолютно показана независимо от возраста больного тогда, если даже энергичным антибиотическим лечением не удается добиться успокоения рецидивирующей инфекции.
Необязательно показанной является операция у взрослых, особенно если у больного нет жалоб. Однако, и в этом случае нужно рассматривать вопрос о преимуществах профилактической операции, проводимой при бессимптомном состоянии, а также и то, что развившиеся в поздней стадии гипертония в малом кругу кровообращения и легочной склероз ставят результат операции под сомнение. Если среднее кровяное давление в легочной артерии не превышает 70 мм ртутного столба и если других противопоказаний нет, то мы проводим операцию.
Абсолютно противопоказанной является операция у таких больных, у которых направление кровотока слева направо изменилось и у которых венозная кровь примешивается к артериальной или имеется шунт. В этом состоянии больные дошли до терминальной стадии своей болезни, они цианотичные. Фонетически в терминальной стадии шунт может подражать митральному стенозу, что может ввести врача в заблуждение. Этот вопрос можно выяснить при помощи ангиокардиографии.
Противопоказанной является операция при лихорадочном и декомпенсированном состояниях, при бактериальном эндокардите, при значительной деформации грудной клетки, при легочных заболеваниях и во всех тех случаях, в которых закрытие протока приводило бы к ухудшению гемодинамических условий и кровоснабжения легких.
Операция. Операцию мы проводим - применяя интратрахеальную закрытую систему - под эфирным наркозом и закисью азота. Торакотомия может проводиться при положении больного на спине с переднелатеральным доступом во II-ом или III-ем межреберьи или при положении больного на правом боку с заднелатеральным доступом в IV-ом межреберьи. Мы считаем заднелатеральный доступ более благоприятным потому, что при нем подход к протоку безусловно легче и таким образом операция более безопасная.
После оттягивания легких крючками хорошо видны дуга аорты, диафрагмальный нерв и Боталловы лимфатические узлы, темно синие просвечивающие через медиастинальную плевру и топографически указывающие на место протока. Ощупыванием в этом месте может быть установлено шуршание. Место максимального шуршания указывает на место протока. Эта область инфильтрируется подплеврально 1%-ным раствором новокаина без тоногена. Медиастинальная плевра вскрывается в продольном направлении или в направлении хода дуги аорты. Затем разыскиваются блуждающий нерв и отходящий от него, направляющийся обратно возвратный нерв, служащий наиболее точным ориентиром для отпрепарирования протока. Вверху и внизу проток легко отпрепарируется, но сзади, где он фиксируется к левому главному бронху более плотно соединительной тканью, его отделение более трудное. Разрываемость протока в результате имевших место раньше эндартериитов представляет в отдельных случаях серьезную опасность.
В отношении сути оперативного решения вопроса имеется два метода. Один заключается в многократной перевязке протока, а другой - в перерезке протока и в зашивании двух перерезанных концов. Опыт применения обоих методов хороший. У 103 из 110 оперированных больных мы проводили неоднократную перевязку протока и только в 7 случаях зашивание разрезанных концов. В одном из наших случаев нитка во время перевязки перерезала хрупкий проток. Место было затампонировано, и таким образом кровопотеря не была большой. Следует считать правилом, что одновременно с остановкой кровотечения нужно успешно закончить операцию, закрытие протока. Из-за возникающих рубцов повторные операции представляют большую опасность. С 1949 года мы ни в одном случае не наблюдали рецидива.
Если во время выпрепарирования проток разрывается, то после временной приостановки кровотечения нельзя продолжать препарирование начатым путем, а рекомендуется немедленно обнажить дугу аорты. Этим путем задняя часть может быть наиболее безопасно отпрепарирована. Если имеется разрыв в части возле легочной артерии, то нужно вскрыть перикард, внутри которого проток хорошо доступен. При проведении операции из-за рецидивов и Дольотти, весьма разумно, также рекомендует этот путь. Со стороны дуги аорты очень хорошо можно применить также и зажим Поттса, которым можно зажать место отхода протока, в то время как в аорте кровообращение беспрепятственное.
Соединительно-тканные волокна перикарда переходят на проток и, укрепляя его адвентицию, продолжаются в адвентицию аорты. Именно благодаря этим волокнам, проток крепко прикреплен сзади к левостороннему главному бронху. Если произвести разрез на этом соединительнотканном слое перикарда, укрепляющем адвентицию, и если мы пытаемся в нем отпрепарировать проток, мы получим влагалище, в котором сам проток часто очень тонкий и при отпрепарировании или позже легко разрывается. Во время операции это может привести к тяжелому кровотечению, а позже - к реканализации. По нашему мнению, в большинстве случаев рецидив вызывается именно этим.
Перед окончательным закрытием протока рекомендуется в виде пробы мягким зажимом медленно и осторожно зажать проток и наблюдать за поведением сердца и кровяного давления.
После закрытия протока медиастинальная плевра зашивается узловатым швом и грудная клетка закрывается при экспансии легких послойно. После операции по поводу незаращения Боталлова протока грудная полость, особенно у детей, не дренируется. Очень редкий случай, когда нужно провести пункцию.
Наиболее молодому оперированному нами больному было 3 года, самому старшему - 37 лет. Из 110 оперированных умер один, у которого, наряду с незаращением Боталлова протока, имелся также и большой дефект атриальной перегородки.
Незаращение Боталлова протока является той аномалией развития, оперативное разрешение которой приводит к полному восстановлению кровообращения. Нормализация морфологических условий сердца и крупных сосудов протекает у более молодых лиц быстрее, однако, обычно для этого требуется 1-2 года. У старших больных в деле нормализации конфигурации фигурируют только изменившиеся гемодинамические условия, в то время как у более молодых лиц одновременно с этим роль играет рост.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Йожеф Кудас