Деонтология в детской хирургии

Значительный прогресс, отмечаемый в последние десятилетия в биологии, физике, химии, математике и других науках, способствовал резкому качественному скачку в медицине и, в частности, в детской хирургии. Расширились показания к широкому применению различных методов хирургического лечения при патологии любого органа ребенка. По существу нет такого органа ребенка, на котором в настоящее время не могло бы быть осуществлено хирургическое вмешательство. Расширились показания к операции у новорожденных и грудных детей.

Современная медицина вооружила врача, в том числе - и детского хирурга, огромным запасом знаний, арсеналом большого количества инструментальных методов исследований, аппаратурой. Число оперативных вмешательств с каждым годом растет, значительно увеличилось число хирургических детских учреждений в нашей стране. В них работает большая армия детских хирургов. Успехи детской хирургии широко пропагандируются среди населения.
 
Для полноценной хирургической работы врач не только должен иметь теоретические знания, практические навыки, работать в оснащенной аппаратурой клинике, но, что не менее важно, владеть умением понимать психологию больного ребенка и его родителей. «Профессия хирурга предъявляет определенные требования к его личности, к характеру, эмоциональной сфере, а также морально-этическим качествам» - пишут Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова.

Не требует доказательства положение о том, что хирургические вмешательства почти всегда сопряжены с немалыми опасностями для ребенка. Хирургия больше, чем какая-либо другая область медицины, требует от врача соблюдения норм специальной, как пишет Н. Н. Петров, хирургической деонтологии.

Хирургические методы исследования, манипуляции, оперативные вмешательства, в отличие от терапевтического лечения, сопровождаются прежде всего и в большей степени физической болью и психической травмой. В крайне напряженном состоянии находятся родители и близкие больных детей. Мы остановимся только на отдельных актуальных вопросах деонтологии в детской хирургии. Ряд из этих вопросов освещается в работах С. Я. Долецкого.

Хирургические манипуляции, операция по своей сущности, порождают у ребенка чувство страха, непонимание происходящего с ним, чувство какой-то беззащитности и т. д. Поэтому именно хирургам и сотрудникам хирургических отделений особенно необходимо находить контакт между врачебным, средним и младшим медицинским персоналом и ребенком. Такой контакт должен возникать уже с первых минут; поступления ребенка в приемный покой больницы. Это особенно важно для пациента раннего возраста, который подчас не понимает, что с ним происходит. Хорошо известно, что дети - наиболее ранимый контингент больных и психическое восприятие окружающего у них совершенно иное, чем у взрослого. Дети, оторванные от родителей, в первые часы и дни пребывания в хирургической больнице находятся в состоянии испуга. Дети раннего и частично дошкольного возраста чаще всего плачут, требуют мать, капризничают, настаивают на отправлении их домой, а школьники и даже подростки боязливо осматриваются вокруг и проявляют нежелание остаться в больнице.

Определенное значение имеет повод для помещения в стационар, идет ли речь о госпитализации плановой или по экстренным показаниям. Если в первом случае родители могут провести соответствующую подготовку ребенка, то во втором она отсутствует. Поэтому при экстренной госпитализации больного роль врача и медперсонала приемного покоя особенно возрастает. В этой связи важен внешний вид приемного покоя, спокойная, деловая и доброжелательная атмосфера.

По нашему мнению, важно, чтобы приемный покой хирургической больницы имел отдельные помещения для приема больных, поступающих по экстренным показаниям, и в плановом порядке. Мы не раз были свидетелями испуга больного ребенка, когда, в период его оформления как планового больного в приемном покое в это же помещение доставлялся больной по экстренным показаниям. При этом у ребенка, казалось бы, хорошо подготовленного родителями к госпитализации, возникает резкая негативная реакция, он отказывается оставаться в больнице, кричит, плачет. Особенно сильно реагируют на такие вещи дети раннего возраста.

Подготовка ребенка к госпитализации - важная задача врача, осматривающего его в поликлинике и направляющего в стационар. Необходимо в доступной форме, учитывая возраст, объяснить больному, что ожидает его на отделении, какие у него будут друзья, как он будет играть и т. д. Главное - ребенок должен поверить врачу, почувствовать к нему расположение, видеть в нем своего защитника.

В подготовке к помещению детей в стационар важная роль отводится и родителям. Отдельные родители обманывают ребенка, утверждают, что его «везут в зоопарк, в кино» или, что он недолго побудет в больнице, и его мама завтра возьмет домой и т. д. Когда имеет место подобная «подготовка» уже при поступлении в стационар возникает наиболее выраженная отрицательная реакция. Поэтому надо еще дома в спокойной обстановке объяснить ребенку все, что связано с его госпитализацией.

От того, как быстро сумеет врач заслужить доверие больного, зависит и дальнейший ход его обследования и лечения. При быстро налаженном контакте, при полном доверии к своему врачу ребенок с меньшим страхом идет на проведение тех или иных неприятных процедур, исследований и оперативных вмешательств, чем при отсутствии этого взаимопонимания.

Последнее десятилетие ознаменовалось широким внедрением в педиатрию разнообразных сложных инструментальных методов исследования, большинство из которых, особенно у детей раннего возраста, новорожденных и грудных, выполняются под наркозом.

При обсуждении вопроса о проведении инструментальных исследований прежде всего считаем необходимым подчеркнуть, что метод исследования и возможные осложнения его не должны быть более опасными для здоровья и жизни больного, чем операция и само заболевание. Врач-хирург, намечающий тот или иной объем специальных исследований, несет перед больным и родителями не только моральную, но и юридическую ответственность. Напомним, что «...сложные методы диагностики применяются больным, не достигшим шестнадцатилетнего возраста с согласия их родителей, опекунов или попечителей» (в настоящее время законодательство может быть изменено - прим. blackpantera.ru). Прежде всего врач должен в доходчивой, деликатной форме разъяснить родителям больного ребенка необходимость проведения данного исследования (аортографии, медиастиноскопии, лапароскопии, флебографии, умбиликальной гепатографии и т. д.) и ознакомить их с возможными осложнениями при проведении данной манипуляции.

Ведя речь об осложнениях, которые могут возникнуть при проведении исследования, врач, конечно, не должен их преувеличивать. В настоящее время к большинству исследований отработаны достаточно четкие показания и противопоказания, определена степень их информативности. Число методов исследования в связи с бурным развитием биологии, физики, химии и других наук растет из года в год. Поэтому правильный выбор метода исследования, оценка целесообразности его применения у данного пациента, значение степени его информативности и выбора хирургической тактики - все это ответственная задача, стоящая перед врачом, готовящимся к обследованию больных. «Выбрать из арсенала многочисленных методов один, наилучший, подходящий только для данного больного - вот что отличает настоящего врача-хирурга», - пишет М. Мирский

Бывает, что в отдельных хирургических стационарах начинают применять тот или иной метод исследования, подчас не владея им, лишь для того, чтобы «не отстать» от другого учреждения. Кроме того, при этом не учитывается степень информативности и целесообразности применения этого метода при некоторых патологических состояниях, а показания к его применению расширяют без учета уже полученных сведений. Нередко цель исследования заключается в том, чтобы набрать достаточное число наблюдений, необходимых для оформления научной работы. Широкое внедрение в практику того или иного метода исследования должно проводиться только после тщательной разработки показаний к нему, изучения его отрицательного действия и достаточно большого числа наблюдений, результаты которых оправдывают его применение.

Поспешность с внедрением тех или иных методов исследований инструментального характера в педиатрии можно проиллюстрировать на многих примерах. Восемь-десять лет назад широкое применение в отдельных детских хирургических учреждениях нашли контрастные методы исследования малого круга кровообращения при хронических заболеваниях легких. На основании большого числа наблюдений было установлено, что данный метод должен применяться только по относительно узким показаниям в отдельных специализированных учреждениях. Определена высокая степень опасности данного метода исследования. В клиниках были широко внедрены новые «бескровавые» методы исследования малого круга кровообращения, дающие достаточно полную информацию и не представляющие опасности для больного ребенка. Несмотря на это и по настоящее время в отдельных детских хирургических учреждениях широко прибегают к зондированию легочных сосудов, объясняя это тем, что еще не все досконально изучено, что «надо постараться выжать максимум из этого метода». Но «выжимание» происходит на детях, которые, может быть, и не нуждаются в этом.

Приведем другой пример. Пункционная биопсия почки с целью определения формы гломерулонефрита достаточно широко применяется во многих детских лечебных учреждениях мира. За значительный период времени ее применения получена богатая информация, позволившая изучить многие аспекты патогенеза этого заболевания; созданы классификации, разработаны показания к выбору наиболее адекватного вида терапии. Однако и по сей день этот довольно небезобидный метод исследования продолжает широко применяться во многих клиниках. С какой целью? Правда, почечный биоптат позволяет дополнительно изучить отдельные нарушения ферментативного процесса в ткани и другие вопросы. Но такие исследования противоречат требованиям медицинской деонтологии. Следует учитывать и не такой уж низкий процент осложнений, возникающих при пункции почки; в отдельных наблюдениях приходилось даже прибегать к удалению почки в связи с возникшим осложнением после ее пункции.

Следовательно, должен использоваться такой метод исследования, который в условиях данного лечебного учреждения может дать наибольшую информацию для постановки правильного диагноза и выбора наиболее эффективного вида лечения и который связан с минимальной травмой для больного ребенка. К большому набору исследований, исходя не из интересов больного ребенка, а с целью, выполнения той или иной научной работы, прибегать недопустимо.

Большинство современных инструментальных исследований у детей проводится под наркозом и только отдельные из них, чаще у детей старшей возрастной группы, выполняются без наркоза. Нельзя не учитывать того факта, что некоторые исследования (бронхоскопия, цистоскопия и др.) приходится повторять несколько раз.

Наиболее тягостно для ребенка первое исследование. Он не знает, что будет происходить, но в его понятии - это страшное, очень болезненное мероприятие. Где-то он, возможно, наслышался о нем, как о тягостном и крайне опасном виде исследования. Врач не может рассчитывать на сознательное преодоление ребенком чувства страха и боли. Помещение больного в эндоскопический, рентгеновский кабинеты, необычную для него обстановку, множество блестящих инструментов и аппаратов вызывают у него тревожную настороженность, страх. Мы считаем, что детям, которым предполагается проведение специального исследования, и может быть нужна будет операция, необходимо в доходчивой форме в зависимости от возраста, изложить, что предполагают сделать и в какой обстановке это будет проходить; объяснить, что не следует пугаться комнаты, где мало света, или обилие зеркал, ламп, блестящих машин и других предметов.
 
Скрывать от ребенка предстоящее исследование и делать его внезапно, без подготовки, является, с нашей точки зрения, неоправданной ошибкой. Обмануть ребенка можно раз. Если врач обманул, он теряет доверие больного, восстанавливает его против себя. Это сохраняется в памяти ребенка надолго.

С другой стороны, притворством наладить контакт с ребенком в большинстве случаев не удается. Л. Н. Толстой писал о том, что притворство в чем бы то ни было, может обмануть самого умного, проницательного человека; но самый ограниченный ребенок, как бы оно ни было искусно скрываемо, узнает его и отвращается.

В порядке подготовки к исследованию, наиболее целесообразно поместить больного ребенка в ту палату, где лежат дети, уже неоднократно испытавшие эти или другие виды исследования. Они расскажут, что «это уж не так страшно», что очень важно для ребенка, которому назначено первое исследование. В такой ситуации серьезна и роль лечащего врача. Именно он должен убедить детей, которые ранее исследовались тем или иным методом, в том, чтобы они поддержали их товарища по палате, рассказали о том, как будет проводиться исследование, что оно безболезненно или почти безболезненно и что они, например, ничего не почувствовали. Эти рассказы должны соответствовать информации лечащего врача, только в этом случае пациент будет и дальше ему верить.

Не менее важное значение имеет и обстановка в кабинете, где проводятся эти исследования: спокойствие, ласковое обращение с ребенком, отсутствие разговоров на темы, не связанные с выполнением исследования. Необходимо заранее спокойно объяснить ребенку, что ему привяжут руки к столу, сделают «маленький» укол в руку и он заснет, т. е. необходимо давать такие же сведения, которые получил пациент от своих товарищей по палате и от лечащего врача.

Более сложна подготовка детей к исследованию, которое проводится без наркоза. Конечно, основная роль в подготовке этих пациентов принадлежит лечащему врачу: насколько внимательным и завоевавшим доверие к себе стал врач, настолько спокойнее и доверительнее относится ребенок к проводимому исследованию. Необходимо отвлечь больного от мысли об исследовании, заинтересовать его, поговорить на какую-то крайне интересную для него тему.

Совершенно прав известный хирург нашей страны А. В. Гуляев, указавший, что в так называемой малой хирургии на боль, к сожалению, и внимание обращают столь же малое. Это относится и к малой хирургии детского возраста. «Потерпи, не кричи, не будь трусом» и т. д.- эти восклицания исследующего врача и помогающего ему персонала можно слышать почти в каждой перевязочной детского хирургического учреждения. Смены перевязок, удаления тампонов, катетеров, перевязки при обширных ожогах и т. д. неизбежно сопровождаются болью. Поэтому важную роль в избавлении ребенка от боли играет детская анестезиологическая помощь.

Мы глубоко убеждены в том, что современные достижения анестезиологии таковы, что почти у всех больных и при всех, даже самых сложных исследованиях и других манипуляциях, которые могут сопровождаться болью, можно добиться хорошего седативного и анальгетического эффекта. В связи с этим считаем целесообразным расширение показаний к общему обезболиванию. Дети старше 7 лет охотно и без особого страха идут на повторные исследования (бронхография, спленопортография и т. д.), так как не испытывают боли, потому что им применили наркоз. Они просят врача, чтобы это исследование проводилось только под наркозом, как и в прошлый раз.

Вопрос - будут ли меня оперировать или нет и когда выпишут - постоянно беспокоит детей, находящихся в хирургическом учреждении. Как вести себя врачу? Сказать правду о необходимости проведения операции или скрыть ее? Вопрос очень сложен и ответить на него однозначно едва ли возможно. Если это касается детей в возрасте 2-5 лет, то можно их успокоить, что операцию делать не будут, а только «погреют лампой животик». Такая ложь возможна, если ребенок не получит другой истинной информации от окружающих его детей старшего возраста или медицинского персонала.

Но такая тактика чаще всего себя не оправдывает. Дело в том, что сам процесс подготовки к операции настолько трафаретен, что дети догадываются еще накануне вечером о том, что назавтра назначена операция: вечером его моют в ванне, на ночь и на следующее утро назначается очистительная клизма, а за 45-50 мин до операции подкожно вводятся обезболивающие средства. Догадываются об этом и соседи больного по палате, особенно старшего возраста, которые в большинстве случаев делятся своими догадками о предстоящей операции. Поэтому наиболее правильно сообщать ребенку о том, что ему будет проведена операция, успокоив его, рассказав в доступной для него форме о том, что такое операционный зал, как ему привяжут ноги к столу, сделают укол, потом он уснет, ничего не почувствует и проснется лишь после того как операция закончится. Желательно, чтобы в палате, где лежит этот больной, находился ребенок, которому подобная операция была сделана, и он уже ходит по палате. Видя такой благоприятный результат у товарища по палате, ребенок в большинстве случаев успокаивается и при отсутствии сильного страха и без сопротивления доставляется в операционный зал. Нужно помнить, что, если взрослого не столько страшит боль, сколько возможность рокового исхода, то ребенок боится только боли.

В нашей клинике было отмечено интересное наблюдение, когда ребенок после окончания пребывания в палатах интенсивной терапии доставлялся в общую палату, то передавал свой амулет (сплетенное кольцо из различных по цвету проволок) больному по палате, который назначался на операцию. Таких амулетов ребятами было сделано много. Они верили в то, что, если они доставляются в операционный зал с этим амулетом, то все будет в порядке! Как отнестись к этому факту? Запретить? Но этим самым подрывается вера детей в успешность операции, а психологическое состояние, как известно, играет важную роль, особенно во время послеоперационного периода. Мы не стали нарушать эту «традицию». Конечно, мы не склонны поддерживать у детей веру в мифическую силу амулетов и вообще подкреплять предрассудки. Нужна соответствующая воспитательная и разъяснительная работа, но проводить ее нужно не перед операцией. Если эти амулеты в такой критический момент «помогают», мы считаем невозможным лишить ребенка этой своеобразной формы психоподготовки.

Выбор показаний и определение метода операции - один из сложных вопросов, который должен решаться с учетом деонтологических принципов. Бесспорно прав А. В. Гуляев, который считает, что опасность операции не должна превосходить опасности самого заболевания. Он считает нужным учитывать не только силы больного, что обычно делается, но и силы хирурга, о чем иногда забывают.

По мнению Н. Н. Петрова, окончательное решение вопроса, об операции хирург должен принять лишь при выполнении следующих условий: 1) критическая проверка необходимости операции, 2) информация родителей о предстоящей операции, ее опасности и необходимости, 3) тщательная проверка собственных анатомических и топографических знаний той области, где намечается операция, еще раз точное восстановление в памяти всего хода операции.

Иногда хирург, переоценивая свои возможности, смело и отчаянно принимает решение без достаточных знаний той или другой патологии. То, что врач принимает смелое решение в интересах больного, хорошо, но то, что оно отчаянное и неверное- трагично.
Невнимательный, поверхностный осмотр больного иногда приводит к ошибке: большой каловый камень, расположенный в сигмовидной кишке и поэтому хорошо подвижный, может быть принят за опухоль толстой кишки или соседних органов.

Один из хирургов рассказал нам о такой диагностической ошибке, повлекшей за собой смерть больного. Это была девочка, 5 лет, которая поступила в одну районную больницу по поводу нерезко выраженной кишечной непроходимости. Осматривая больную, хирург нашел слева в брюшной полости подвижную, плотную, безболезненную опухоль округлой формы, величиной в два мужских кулака. Врач поставил диагноз кисты левого яичника и без дополнительных исследований предложил операцию. Во время чревосечения оказалось, что за опухоль он принял каловый камень в резко увеличенной по объему сигмовидной кишке. Тут бы хирургу остановиться, спокойно взвесить все обстоятельства, прекратить операцию. К сожалению, одна ошибка повлекла за собою другую. Хирург, по-видимому, подсознательно, желая оправдать необходимость операции, решился на резекцию сигмовидной кишки (без специальной подготовки толстого кишечника) с наложением внутрибрюшного анастомоза. Он резецировал увеличенную сигмовидную кишку, полагая, что в ней суть болезни, и оставил на месте патологически суженную кишку - ректосигмовидную зону. Швы анастомоза, наложенного выше места препятствия, разошлись, возник каловый перитонит, вследствие чего и наступила смерть.

Роковая цепь ошибок и неправильных действий, приведшая к смерти больной, возникли из-за чрезмерной самоуверенности хирурга, необоснованной убежденности в непогрешимости своего диагноза и из-за недостаточного понимания сути болезни Гиршпрунга. Совершенно неоправданное расширение масштаба операции без специальной подготовки больной послужили причиной перитонита.

Совсем по-другому поступил хирург, оперировавший другую пациентку. Девочка, 6 лет, страдала периодическими запорами, но они не беспокоили ее. К врачу не обращались. Только за месяц до поступления в больницу мать заметила у девочки выпячивание нижней части живота и прощупала там какую-то опухоль. Хирург подтвердил и расценил ее как кисту яичника. Во время лапаротомии обнаружили, что за опухоль приняли скопление кала в сигмовидной, чрезмерно длинной и расширенной кишке. Хирург поступил очень разумно: ушил брюшную полость без дополнительной травмы. Девочка легко перенесла операцию и в память об ошибке хирурга остался только рубец на животе. При госпитализации в другую клинику установлен правильный диагноз - удлиненная сигмовидная кишка. Операция не показана. Назначена соответствующая диета, гимнастика. Через год при осмотре состояние ребенка хорошее, ежедневный стул.

В плане вышеизложенного следует всегда помнить слова гениального русского хирурга Н. И. Пирогова, который писал о том, что он положил себе за правило при первом вступлении на кафедру ничего не скрывать от своих учеников, и если не сейчас, то потом и не медля открывать перед ними сделанную им ошибку, будет ли она в диагнозе или в течении болезни. К великому сожалению, к этому мудрому совету хирурги прибегают не так часто.

Мы полагаем, что родителям всегда нужно говорить правду о предстоящем объеме оперативного вмешательства. И в этом отношении врач должен, не сгущая красок, обратить внимание родителей на существующую опасность в исходе операции. Прав С. Д. Терновский, который говорил о том, что у детей безопасных операций не бывает.

Иногда врачу очень трудно убедить родителей в необходимости проведения срочной, жизненно показанной операции в связи с острым заболеванием органов брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, острая кишечная непроходимость, острое профузное пищеводо-желудочно-кишечное кровотечение и т. д.), а также при остром гематогенном остеомиелите, плеврите и т. д. В этой ситуации врач должен проявить терпение и умение, описать родителям всю сложность заболевания и возможность трагедии в случае промедления с операцией. После этого, как правило, у родителей удается получить согласие на необходимое оперативное вмешательство их ребенку. Если же на неоднократное, терпеливо-заботливое объяснение родители категорически отказываются от госпитализации и от необходимой операции, дежурный врач должен поставить в известность администрацию больницы и участкового врача по месту жительства больного. В таких ситуациях может помочь решительное коллегиальное действие врачей, которые требуют росписи родителей в истории болезни, что они отказываются от жизненно необходимой операции, и что они несут моральную и юридическую ответственность перед общественностью за смерть своего ребенка. Такое действие врачей действует на родителей «отрезвляюще».

Вот почему крайне важное значение приобретает вопрос о взаимоотношении врача и родителей больного. Необходимо помнить о том, что в данной ситуации врачом должно быть все учтено: и неожиданность срочной и неизбежной операции и возможные предшествовавшие, пугающие родителей, обстоятельства, например, смерть ребенка у родственников или знакомых от подобного заболевания, сведения о невнимательности и формальном осмотре больного и кажущаяся поспешность принятого решения о необходимости выполнения срочной операции и т. д. Врач-хирург должен спокойно все взвесить и без апломба, но с достоинством знающего специалиста разъяснить родителям о необходимости операции. Нужно всегда помнить, что родители доверяют хирургу самое дорогое, что у них есть - здоровье своего ребенка. По их глубокому убеждению, предстоящая их ребенку операция - самая тяжелая.

В хирургическом отделении показания к помещению матери вместе с больным ребенком, по возможности, должны быть сужены и строго дифференцированы. Это касается, главным образом, крайне тяжелых, угрожаемых больных. Такие дети должны находиться в изолированных палатах, где устанавливается дополнительная койка для родителей. Родителей с неуравновешенной психикой, с неврастенией лучше в палату не помещать, так как их поведение отрицательно сказывается на состоянии ребенка.

Мы, как и другие детские хирурги, считаем оправданным, (если нет полного укомплектования средним и младшим медицинским персоналом) назначение в палате дежурной матери, которая обеспечивает уход не только за своим ребенком, но и за всеми детьми, находящимися здесь.

Если отделение укомплектовано, среднего и младшего медицинского персонала достаточно, то родителей для ухода за детьми пропускать нежелательно. В этом случае предъявляются нужные требования к медицинским сестрам и няням, все дети находятся в одинаковых условиях пребывания в стационаре, никто из них не имеет каких-либо привилегий.

Дискуссионен и вопрос о целесообразности пропуска родителей к ребенку за день до операции. Правы ли врачи, когда пропускают родителей? Сколько переживаний у родителей, да и у самого ребенка! Ведь он-то знает, что предстоит операция, и понимает, что если пустили родителей, то она назначена на завтрашний день. По-видимому, однозначного ответа и на этот вопрос дать нельзя. Скорее всего для волевых, спокойных родителей и самого пациента этот вопрос можно решить положительно, а для невропатичных, истеричных - едва ли это целесообразно.

Современные детские хирурги, в отличие от педиатров, большую часть своего времени посвящают оперативной деятельности, инструментальным методам исследования, подготовке к ним и т. д., поэтому у них возникает «конфликт со временем». Но и при этих условиях каждая свободная минута должна быть отдана больному ребенку и его родителям.