Болезнь Гиршпрунга у детей, лечение

Датскому педиатру Гарольду Гиршпрунгу принадлежит честь первого описания клинической картины болезни, которой позднее было присвоено его имя. Он, однако, не распознал истинную природу болезни, а просто обратил внимание на расширенную ободочную кишку с гипертрофированной стенкой и назвал страдание «врожденной дилатацией colon».

Вскоре для обозначения болезни появились термины «врожденный мегаколон», «врожденный идиопатический мегаколон», которые бытуют до настоящего времени.
Болезнь Гиршпрунга - довольно распространенное у детей заболевание. Статистические данные, приводимые в литературе, с годами меняются. Например, если раньше считали, что оцениваемая частота ее (ежегодное число всех выявленных случаев, деленное на ежегодное число новорожденных) составляет 1:20 000-1:30 000, то в последние годы считают, что она равна 1:5000. Мальчики болеют в 4-5 раз чаще. Для потомства с отягощенной семейной наследственностью болезни Гиршпрунга риск возникновения данной патологии возрастает до 3,6%. Патогенез болезни Гиршпрунга.

Клиника и диагностика болезни Гиршпрунга. Во многих работах традиционно упоминается комплекс симптомов, которые встречаются в различных сочетаниях. Самый ранний и основной клинический признак-отсутствие самостоятельного стула (хронический запор). Этот симптом большей частью выражен уже у новорожденных. Так, в наших наблюдениях задержка стула появилась в первые дни и недели жизни у 95,5% больных, в возрасте от 1 до 6 мес - у 3,2%, от 6 до 10 мес - у 1,3%. Начальные проявления запоров, их последующий характер в большой степени обусловлены длиной аганглионарного сегмента, характером вскармливания, компенсаторными возможностями кишечника.

При коротком аганглионарном сегменте задержка мекония, а затем кала у новорожденных нередко ограничивается 1 - 3 днями и легко разрешается очистительной клизмой. При длинной зоне поражения нарастает картина кишечной непроходимости, что требует более энергичных мер. В любом случае запор постоянно прогрессирует. Это менее заметно, если ребенок находится на грудном вскармливании, ибо полужидкий кал лучше преодолевает препятствие за счет компенсаторных усилий здоровых отделов толстой кишки и консервативного воздействия. Однако с введением прикорма или переходом на искусственное вскармливание, когда каловые массы приобретают густую консистенцию, компенсаторные возможности кишечника уменьшаются и запоры заметно усиливаются.

У детей старшего возраста длительность запоров также вариабельна и зависит главным образом от ухода и консервативного лечения. Обычно запор длится 3-7 дней. Случаев более длительной задержки стула в последние годы не наблюдается, так как родители обычно предпринимают соответствующие меры. Однако очень редко стул бывает самостоятельным, большей же частью только после клизмы.

Консервативные меры далеко не всегда способствуют полному освобождению кишечника. Иногда систематическое неполное опорожнение толстой кишки приводит к уплотнению и скоплению каловых масс в виде каловых камней в дистальном отделе. Небольшие по размеру камни могут проскальзывать через аганглионарную зону и останавливаться в прямой кишке. Порой камни достигают очень больших размеров и дают повод для ошибочной диагностики опухоли брюшной полости. Такие камни нередко обтурируют просвет кишки, обусловливая острую кишечную непроходимость.

Постоянный симптом болезни Гиршпрунга - метеоризм, который, как и запор, появляется в первые дни и недели жизни. Хроническая задержка кала и газов вызывает расширение сигмовидной, а иногда и других отделов ободочной кишки, что уже в первые месяцы жизни обусловливает увеличение размеров и изменение конфигурации живота. Прежние авторы образно сравнивали такой живот с лягушачьим. Пупок сглажен или вывернут и расположен ниже, чем обычно. Смещение кишки в ту или иную сторону придает животу асимметричную форму. Пальпаторно на месте выбухания четко ощущается огромная кишка, переполненная фекалиями. В некоторых случаях она плотна, как опухоль, иногда тестоватой консистенции, и тогда па дряблой брюшной стенке остаются вдавления от пальцев. Как правило, пальпация провоцирует усиление перистальтики, и отчетливо видно, как по животу «ходят валы».

Чем старше ребенок или хуже уход за ним, тем отчетливее вторичные изменения, возникающие из-за хронической каловой интоксикации. Так у многих детей отмечаются анемия, гипотрофия. В запущенных случаях выражена деформация грудной клетки: реберная дуга развернута, угол ее приближается к тупому. Диафрагма стоит высоко, легкие поджаты, дыхательная поверхность уменьшена. Все это создает условия для рецидивирующих бронхитов и пневмоний.

При длительной задержке стула вследствие интоксикации или кишечной непроходимости может возникнуть рвота. Чаще она наблюдается у новорожденных и грудных детей. У детей старшего возраста рвота может свидетельствовать об обтурации кишки или завороте ее. Рвоте иногда сопутствуют боли в животе. Их появление должно особенно настораживать, ибо сочетание это часто является признаком грозных осложнений - непроходимости или перитонита вследствие перфорации толстой кишки.

Многие зарубежные авторы сообщают о довольно высокой частоте диареи (парадоксальный понос), которая бывает даже у новорожденных и является причиной многих летальных исходов как до, так и после радикального хирургического вмешательства. В отечественной специальной литературе данная проблема практически не обсуждается. Мы также ни разу не наблюдали это осложнение. Считаем, что оно связано с дисбактериозом кишечника и обусловлено воспалительным процессом и изъязвлениями слизистой оболочки, поэтому решающее значение придаем профилактике диареи посредством назначения соответствующих препаратов.

Следует отметить, что в последние годы симптоматика болезни Гиршпрунга заметно изменилась, стала более «мягкой». Постоянным остается лишь один признак - хронический запор. Однако его выраженность также изменилась: все чаще в анамнезе имеются указания на «светлые промежутки», особенно в летне-осенний период. Не всегда болезнь сопровождается резким, вздутием живота и изменением его конфигурации. Но особенно обращает на себя внимание тот факт, что намного реже развиваются вторичные изменения. Все это можно объяснить развитием специализированной службы детской хирургии, улучшением ранней диагностики, повышением уровня санитарной культуры.

Тем не менее общие тенденции начальных проявлений и динамики клинической картины сохраняются; Принято выделять легкую, среднюю и тяжелую или острую, подострую и хроническую формы болезни Гиршпрунга. По нашему мнению, учитывая изменчивость, симптоматику, удачнее говорить не о форме, а о стадии болезни, этот термин отражает именно меняющиеся границы симптомокомплекса у одного и того же больного. Условно симптомы можно подразделить на три группы:
1) ранние (запор, метеоризм, увеличение окружности живота),
2) поздние (анемия, гипотрофия, деформация грудной клетки, каловые камни)
3) симптомы осложнений (рвота, боли в животе, парадоксальные поносы и др.).

Ранние симптомы всегда сопутствуют заболеванию, поздние выражены не у всех больных и могут отсутствовать или исчезать при хорошем уходе и полноценной консервативной терапии; признаки третьей группы, особенно в сочетании, чаще возникают в результате наступивших осложнений.

Все отмеченное выше имеет прямое отношение к действиям врача в период подготовки ребенка к операции, которую нужно выполнять в наиболее благоприятной степени болезни. Таковой является стадия компенсации основных нарушенных функций организма.

В противоположность ей существует декомпенсированная стадия, а между ними несколько переходных. Поэтому мы подразделяем клиническое течение болезни Гиршпрунга на компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадию. Более подробно о стадиях болезни Гиршпрунга.

Клиническое течение болезни Гиршпрунга в известной мере зависит от длины аганглионарного сегмента. Компенсированная стадия обычно бывает при ректальной форме аганглиоза, субкомпенсированная и декомпенсированная чаще при ректосигмоидной, субтотальной и тотальной формах. Однако не только длина аганглионарного сегмента определяет тяжесть заболевания. Встречаются случаи диспропорции между тяжестью клинической картины и степенью патоморфологических нарушений. Иначе говоря, иногда больные с короткой аганглионарной зоной поступают в клинику в тяжелейшем состоянии; и наоборот, при длинной аганглионарной зоне у ребенка старшего возраста общее состояние может быть сравнительно неплохим. Это зависит не только от регулярной и правильной консервативной терапии дома, но и от компенсаторных возможностей кишечника в целом и супрастенотических отделов в частности. Нельзя исключить корреляции тяжести клинических проявлений болезни Гиршпрунга с этиологическими факторами. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Сопутствующие заболевания, в том числе болезнь Дауна, пороки мочевыводящих путей и сердца и др., по данным разных авторов, встречаются в 2-11% всех случаев болезни Гиршпрунга. Если при других аномалиях не найдено генетической предрасположенности к аганглиозу толстой кишки, то при болезни Дауна она в 10 раз выше.

---

Советы по лечению болезни Гиршпрунга

---

Диагностика болезни Гиршпрунга. При изучении анамнеза важно обращать внимание на время появления запоров. Если самостоятельный стул отсутствует с первых дней или недель жизни, то это характерный признак врожденного аганглиоза. Если же запор появляется позже или родители отмечают более или менее длительные периоды самостоятельного стула, то диагноз болезни Гиршпрунга большей частью не подтверждается. Ценным диагностическим приемом является пальцевое ректальное исследование. При болезни Гиршпрунга обнаруживают пустую ампулу прямой кишки даже в случаях длительной задержки стула, и лишь иногда выявляют каловый камень, проскользнувший через суженную зону. Тонус сфинктера, особенно внутреннего, повышен, и чем длиннее аганглионарная зона, тем отчетливее проявляется этот признак.

Рентгенодиагностика в большинстве случаев имеет решающее значение. Наиболее характерные данные получают при рентгеноконтрастном исследовании с введением контрастного вещества клизмой. Обычно   используют   бариевую взвесь. Задача значительно облегчается   при работе на современной рентгенологической аппаратуре, в частности под контролем ЭОП. Достоверный и, можно сказать, патогномоничный признак болезни Гиршпрунга - наличие суженной зоны в дистальных отделах толстой кишки с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение. Нередко удается обнаружить характерные изменения рельефа слизистой оболочки в расширенных участках, а именно грубую складчатость, напоминающую таковую в желудке. Болезнь Гиршпрунга всегда хорошо и типично выявляется на рентгенограмме при ректосигмоидной локализации аганглионарного сегмента.

Если на снимке аганглионарная зона не сужена в буквальном смысле слова и по диаметру кишка в этом месте близка к норме, может возникнуть ошибка в чтении рентгенограммы. Во внимание надо принимать относительное сужение, то есть соотношение анганглионарной зоны и вышележащего отдела, который всегда значительно шире. В связи с этим кишка должна быть хорошо и на достаточном протяжении заполнена бариевой взвесью.

Затруднения возникают в диагностике ректальной формы, особенно с ультракоротким сегментом. В редких случаях суженную зону обнаруживают на рентгенограммах в прямой проекции, чаще ее выводят в косой и боковой проекциях. Расширенная часть кишечника при этом расположена в полости таза н прикрывает суженную зону, которую нужно отвести в сторону, пальпируя нижние отделы живота, и выбрать положение, в котором аганглионарный участок лучше виден. Если, несмотря на изменение положения больного под экраном не удается вывести суженную зону или она выявляется нечетко, целесообразно исследование с добавлением к бариевой взвеси 1 % раствора танина.

У новорожденных рентгенодиагностика болезни Гиршпрунга затруднена, поскольку в первые дни и недели жизни разница в диаметре ганглионарной зоны и вышележащих отделов толстой кишки незначительна. При коротком аганглионарном сегменте расширение нормально иннервированных отделов и воронкообразный переход в аганглионарный участок развиваются лишь ко 2-3-му месяцу, а иногда и несколько позже.

Триада симптомов: ранние запоры, вздутие живота, наличие на рентгенограмме суженной зоны с воронкообразным переходом в супрастенотическое расширение - позволяет считать диагноз болезни Гиршпрурга доказанным. В сомнительных случаях необходимы дополнительные исследования, среди которых наибольшее распространение в настоящее время получают функциональная диагностика и определение активности тканевой ацетилхолинэстеразы (АХЭ).

Функциональная диагностика основывается на комплексном изучении функционального состояния ректоанальной зоны и регистрации отклонений тех или иных параметров. В комплекс входят: 1) непрерывная профилометрия ректального давления в покое и при произвольном сокращении сфинктера; 2) исследование моторной функции прямой кишки, внутреннего и наружного сфинктеров; 3) электромиография внутреннего и наружного сфинктеров; 4) рефлексометрия кашлевого, анального и ректального рефлексов. Регистрацию давления (манометрия) и электрических биопотенциалов осуществляют на доступном поликанальном пишущем устройстве. Анальный рефлекс обычно вызывают, раздражая кожу промежности в перианальной области, ректоанальный - быстро раздувая латексный баллончик на конце полиэтиленового катетера, введенного в прямую кишку на глубину 6-9 см.

Первостепенными диагностическими критериями болезни Гиршпрунга являются обратный ректоанальный тормозной рефлекс (при быстром растяжении прямой кишки вместо расслабления происходит сокращение внутреннего сфинктера) и повышенное ректальное давление. Второстепенные признаки: медленные, с большой амплитудой сократительные движения внутреннего сфинктера и выраженная аритмия моторной деятельности прямой кишки. Также необходимо проведение гистохимической диагностики.

Неспецифический язвенный колит, дизентерия в токсической молниеносной форме в ряде случаев сопровождаются разрушением интрамуральных нервных клеток, являясь причиной мегаколона. Некоторые медикаменты, в частности ганглиоблокаторы, могут оказать аналогичное действие.

Болезни и патологические состояния, обусловливающие мегаколон, не ограничиваются представленным выше перечнем. Поэтому дифференциальная диагностика мегаколона и болезни Гиршпрунга является «двойной»: вначале исключают болезнь Гиршпрунга, а затем определяют вид мегаколона, выясняя его причину, для чего следует применять все доступные методы исследования, включая анамнез, общеклинические, рентгенологические, функциональные, гистохимические исследования и хирургическую биопсию стенки прямой кишки.

Лечение болезни Гиршпрунга. Болезнь Гиршпрунга излечивают только хирургическим путем. Более подробно о лечении.