Лечение и профилактика гипокалиемии

Ввиду того, что гипокалиемия в тяжелых случаях является состоянием, опасным для жизни, а в легких случаях затягивает лечение, нашим основным принципом является то, что если гипокалиемия выявляется, то она требует вмешательства. В младенческом и детском возрастах гипокалиемия требует комплексного лечения. Оно состоит из: 1) прекращения недостатка в калии и 2) из дополнительного лечения.

Замещение калиевого дефицита. Причинным лечением гипокалиемии является, собственно говоря, применение калия, ввиду того, что без введения калия нельзя прекратить калиевый дефицит. Однако калиевое лечение не должна быть схематичным, а должно соответствовать состоянию больного. При исследованиях Барта и Ланцош обратили внимание на то, что даже при выраженном отрицательном калиевом балансе могут существовать как нормо-, так и гипо- и гиперкалиемия. Однако, не подлежит сомнению, что значительная потеря калия подготавливает почву к развитию гипокалиемии. При назначении калиевого лечения нужно знать, что при неправильном его применении оно чревато определенными опасностями: передозировка калия приводит к гиперкалиемии, следствием которой является вагусная смерть: остановка сердца в состоянии диастолы. Перед этим, симптомами, сигнализирующими опасность, являются: повышенная рефлекторная возбудимость и склонность к спазмофилии. В случае гиперкалиемии следует внутривенно вводить кальций. Состояние улучшается также и введением гипертоничекого раствора хрлористого натрия или глюкозы.

Говен и Дарроу указали на значение лечения калием в младенческом и детском возрастах. Они указали на то, что введением калия для прекращения калиевого обеднения организма смертность в случаях токсикоза младенческого возраста может быть значительно уменьшена. Об очень хороших результатах сообщается, главным образом, в случаях, алкалоза и эксикоза, вызванных рвотой, далее при лечении диабетической комы. При ацидозе авторы рекомендуют применение раствора, содержащего на литр воды 4,4 г хлористого натрия, 2,7 г хлористого калия и 4 г гидрокарбоната. В случае алкалоза они рекомендуют раствор, содержащий на литр воды 2,9 г хлористого натрия и 3,7 г хлористого калия. При поносах у грудных детей Дарро у рекомендует введение капельного вливания 5-10-процентного раствора глюкозы, содержащего 2/3 вышеуказанного количества, или же подкожное капельное вливание неразбавленного оригинального раствора. При диабетической коме Дарроу рекомендует введение 40-80 мл на кг веса первого раствора вместе с глюкозой и с инсулином. Однако, при лечении диабетической комы - ввиду того, что в период до применения инсулина имеется выраженная потеря фосфатов и инсулиновое лечение вызывает гипофосфатемию. Батлер рекомендует применение раствора, содержащего фосфорнокислый калий. Й. X. Бленд прибавляет к раствору на один литр 4,5 г двухосновного и 1 г одноосновного фосфорнокислого калия. С одним литром такого раствора в организм попадает 60 m. aeq. калия. Спрейг и Поуэр прибавляют к жидкости, вводимой внутривенно, 5 мл раствора, содержащего 2 г двуосновного и 0,4 г одноосновного фосфорнокислого калия. Этот раствора дает 25,89 m. aeq калия и 14,4 mМ фосфата.

Все эти предложения для лечения, хотя по существу являются правильным, все же до некоторой степени схематичные и производят на клинициста такое впечатление, будто бы гипокалиемические состояния развиваются и проявляются только в одной определенной форме. Мы, однако, выше указали на то, что нужно дифференцировать медленно, постепенно и быстро, внезапно наступающие гипокалиемические состояния и состояния калиевого дефицита, а также «ранние» и «поздние» гипокалиемические состояния при диабетической форме. Мы так думаем потому, что и с точки зрения терапии нужно отдельно рассматривать медленно и быстро развивающиеся, а также «ранние» и «поздние» гипокалиемические состояния при диабетической коме.

Калиевая терапия. В нашей клинике при калиевой терапии мы применяем такую смесь хлористого калия и хлористого натрия, которая на литр содержит 3 г хлористого калия и 5 г хлористого натрия. Этот раствор пригоден в первую очередь для введения во внутрь, так как его содержание хлора относительно высокое. Преимуществом раствора является то, что состав его очень простой и он легко доступный. Содержание натрия в этом растворе до определенной степени защищает организм от токсических симптомов, вызываемых калием. В последнее время у нас хлористый калий имеется в форме 10-процентного раствора в ампулах, и в «наполняющий» раствор вводится такое количество, сколько требуется. Конечно, при тяжелой гипокалиемии могут применяться более концентрированные растворы хлористого калия. То обстоятельство, что этот раствор не содержит фосфата, мы пока не считаем недостатком, так как до сих пор еще не удалось с достоверностью выявить выгоды фосфатного лечения.

Если у больного рвота, если он находится, в бессознательном состоянии, или же, если из-за тяжелого расстройства кровообращения всасывание из желудочно-кишечного тракта плохое, то в случае уже существующих симптомов гипокалиемии, под контролем лабораторных исследований и ЭКГ следует внутривенно вводить за короткое время сравнительно большое количество калия. Однако, ввиду того, что это не является безопасным вмешательством, в этих случаях уже чрезвычайно важна точная постановка диагноза гипокалиемии и определение степени ее тяжести. Иногда нельзя дожидаться результата определения содержания калия в сыворотке, так как угрожающее состояние больного не позволяет этого. В таких случаях диагноз подтверждается на основании клинических данных электрокардиограммой. Факт, что введение калия иногда в запущенных случаях может спасти жизнь больному. Так как в тяжелых случаях содержание калия в сыворотке может пасть с нормальных величин значительно ниже 10 мг%, в таких случаях нужно медленно вводить внутривенно 30-50 мл 2-процентного раствора хлористого калия.

Если в нашем распоряжении нет ни лабораторных данных, ни ЭКГ и состояние больного столь тяжелое, что имеется опасность для жизни, то при медленно развившейся или при «поздней» гипокалиемии при диабетической коме, приходится только на основании клинических симптомов решиться на внутривенное введение калия, иначе больной погибает из-за недостатка в калии. В таких случаях правильно вводить в форме капельного вливания 2-процентный раствор хлористого калия по Боллеру. Из этого раствора за 1-2 часа можно ввести хоть 75 мл.

Дополнительное лечение. Наряду с внутривенной калиевой терапией при медленно развивающейся форме и при «поздней» форме гипокалиемии, развивающейся форме и при «поздней» форме гипокалиемии, развивающейся при диабетической коме, следует придерживаться определенных общих принципов лечения. В первую очередь - по возможности до внутривенного введения калия - следует привести в порядок кровообращение. После этого, при хорошем или, по крайней мере, улучшающемся кровообращении однократное введение 1 г хлористого калия за 1 час - если во время диабетической комы и инсулиновая терапия оказывает выраженный эффект - у старших детей неопасно. Однако, дальнейшее лечение калием следует назначать только на основании лабораторных анализов.

Имеется важный общий принцип лечения «поздней» гипокалиемии, возникающей при диабетической коме, в отношении инсулиновой терапии. От инсулиновой терапии - хотя в таких случаях по существу она вызывает гипокалиемию - при лечении комы, конечно, нельзя отказаться, но если существует гипокалиемия, то ни в коей мере нельзя одновременно давать большие дозы инсулина и вводить внутривенно 20-40-процентный раствор глюкозы. Гипертонический раствор глюкозы повышает диурез, это еще больше увеличивает выделение калия. Слишком большие дозы инсулина, с одной стороны, приводят к бурному притоку калия в клетки и к его связыванию, с другой стороны, - как это показывают исследования Барта и Кочиша - за временным повышением содержания сахара в крови очень быстро наступает падение содержания сахара в крови и, возможно, относительная гипогликемия, которая, естественно, повышает потребность тканей в калии.

Терапия гипокалиемического состояния при диабетической коме. В результате быстрого развития гипокалиемии и сопутствующих болезней больной, обычно, находится в очень тяжелом состоянии. Однако, калиевое лечение само по себе, несмотря на существующую гипокалиемию, вследствие сопутствующей лихорадочной или тяжелой основной болезни не может разрешить состояние, непосредственно угрожающее жизни. Клетки, пораженные в результате сопутствующей болезни, высокой температуры, нарушения обмена веществ, до наступления своего восстановления не способны обычным способом связать калий, даже если он вводится в организм в сравнительно большом количестве. При этой форме гипокалиемии комплексное лечение имеет еще большее значение. При этом важнейшей задачей является преодоление острого катастрофического состояния. Острая катастрофа вызывается и поддерживается совместным влиянием нескольких факторов, и гипокалиемия является только одним из них. Эти факторы: 1) возможно существующая острая коронарная недостаточность кровообращения, т. е. первичное тяжелое расстройство сердечной деятельности. Ввиду того, что в младенческом и детском возрастах гипокалиемия никогда не является болезнью, развивающейся сама по себе, а обычно является последствием рвоты и поноса, наступающих в связи с каким-нибудь инфекционным заболеванием, обычно сопровождаемым температурой, поэтому при гипокалиемии, как правило, равновесие кровообращения и сердечная деятельность и без того уже нарушены. Это состояние нужно лечить соответствующим образом. Для восстановления равновесия кровообращения из-за сердечных расстройств, вызываемых этими основными болезнями, обычно приходится использовать наперстянку или строфантин. Однако, при применении строфантина или наперстянки следует учитывать, что калиевый дефицит организма, гипокалиемия, повышает чувствительность сердца к наперстянке и к строфантину. Это означает, что при таких гипокалиемических состояниях уже терапевтические дозы наперстянки и строфантина могут оказывать на сердце младенца или ребенка токсическое действие. Фридманн и др. выявили в своих опытах, что на изолированном сердце после дачи гликозида наступали расстройства ритма и атриовентрикулярная блокада, если содержание калия в перфузионной жидкости было уменьшено. Лоун и др. выявили также и на людях, что у таких больных, у которых в результате основной болезни (повышенный диурез, недостаточная упитанность) возникла гипокалиемия, под влиянием меньших доз гликозида и раньше наступало токсическое действие. По Xадорну и Рива после введения калия восстанавливается нормальная чувствительность. Другой фактор: 2) возбудители основной или сопутствующей болезни и их токсины, истинная токсинемия. Для нейтрализации этого фактора потребуется применение антибактериального антитоксического лечения, прицельной антибиотической терапии, если можно: специфического антитоксина, а если этого нет, то дача смешанной сыворотки взрослых, гамма-глобулина и т. д.; 3)эксикоз и недостаток в калии.

Таким образом, в данном случае калиевое лечение применяется, наряду с лечением, направленным на нейтрализацию факторов, упомянутых выше. В таком случае внутривенно за полчаса или час вместе с растворами, применяемыми с целью прекращения эксикоза, в организм больного осторожно вводится столько калия, сколько достаточно для того, чтобы и в том случае, если клетки не связывают введенный калий и если еще не удалось полностью нормализовать кровообращение содержание калия в крови и в этом случае не повышалось выше нормы. Например, если содержание калия в крови 7 мг% и у больного по грубому расчету, учитывая эксикоз, в организме осталось приблизительно 3 л. внеклеточной жидкости, то в 300-400 мл жидкости мы вводим 0,3-0,4 г калия. С этим количеством калия мы не вызовем гипокалиемии даже в том случае, если клетки не связывают калий. Если при этом, по данным контрольного исследования после введения калия, его содержание в крови не меняется существенно, это уже само по себе хороший признак, указывающий на улучшение кровообращения, почечной функции и клеточной деятельности. Если больной и впредь не в состоянии пить, то внутривенное лечение калием продолжается.

Если мы не в состоянии нормализовать кровообращение больного или если под влиянием применяемого лечения состояние больного не существенно меняется, то при тяжелом состоянии следует теперь уже попробовать проведение гибернации. С гибернацией мы выигрываем время, устраняем непосредственную опасность для жизни, в то же время продолжаем антибиотическое, антитоксическое лечение, мероприятия, направленные на улучшение кровообращения и эксикоза, и продолжаем осторожно калиевое лечение. При гибернации, можно предпологать, уменьшается также и потребность сердца в калии, и, таким образом, больной лучше переносит недостаток в калии.

При «раннем» гипокалиемическом состоянии при диабетической коме - как мы уже указали - причиной, вызывающей гипокалиемию является не инсулиновое лечение. Поэтому, несмотря на существующую упорную гипергликемию и на кажущуюся «резистентность к инсулину», следует через небольшие промежутки времени ив небольших дозах несколько раз в день ежедневно внутривенно вводить инсулин, как это проводится в нашей клинике при лечении комы.

Если мы помогли больному преодолеть острое катастрофическое состояние, если ткани хорошо сжигают сахар и хорошо окисляют калий, то - если в организме в целом все еще предполагается калиевый дефицит - следует применять ту терапию, которая предложена для медленно развивающегося и для «позднего» калиевого дефицита.

Профилактика гипокалиемии. Прежде всего следует отметить, что по мере возможности нужно предупредить возникновение тяжелого гипокалиемического состояния. Это можно достигнуть тогда, если мы учтем, что в большинстве вышеописанных клинических картин при возникновении процесса, хотя еще не развиваются клинические симптомы гипокалиемии, все же закономерно в ходе этих болезней, в большей или меньшей степени развивается калиевое обеднение организма. Таким образом в тех случаях, когда из-за наличия вышеуказанных симптомов можно предполагать, что организм в целом был подвержен серьезной калиевой потере, рекомендуется, в интересах предупреждения наступления более тяжелых симптомов, проводить нижеуказанное мероприятие даже в том случае, если определение содержания калия в крови дает нормальные, или близкие к норме, величины. Конечно, еще более важное вмешательство должно быть тогда, когда содержание калия в крови ниже нормы. Нужно стремиться к тому, чтобы вводить калий в организм приемом во внутрь. Если у больного нет рвоты и понос делает возможным это вмешательство, тогда калий вводится во внутри в форме фруктовых соков. Фруктовые соки выбираются в зависимости от того, какие симптомы со стороны кишечника наблюдаются. Фруктовые соки и соки овощей содержат сравнительно много калия: лимонный сок содержит 220 мг%, апельсиновый сок - 187 мг%, яблочный сок - 125 мг%, томатный сок - 225 мг%, морковь - 320 мг%. Здесь укажем также и на то, что сравнительно высокое содержания калия имеется в молоке. В данном случае эти соки могут прибавляться также и к сладкому чаю. Нужно подчеркнуть, что эти соки, обычно лимонный сок, можно давать вместе с хорошо подслащенным чаем также и при диабетической коме. Применением этих соков обычно удастся устранить легкую степень калиевого дефицита в организме. Однако, если не удастся осуществить эту форм введения калия во внутрь, то следует поить больных жидкостями, содержащими калий. Такие жидкости могут потребоваться и в детском возрасте, в особенности при коматозном состоянии, для введения 1-3 г калия в день. Это количество калия содержится по грубым расчетам в 2-6 г хлористого калия.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Йожеф Кудас