Электромиографическая диагностика родовых параличей у детей

Развитие невропатологии, и в частности невропатологии детского возраста, ставит задачу значительного углубления представлений о характере и локализации поражения, о патогенезе и этиологии заболеваний нервной системы. Решение этих задач неосуществимо без широкого внедрения в клиническую практику современных методов электрофизиологического обследования нервной системы. Одним из таких наиболее адекватных методов электрофизиологического обследования детей с акушерскими параличами является электромиография. Она должна облегчить суждение клинициста о том, локализуется ли родовая травма в области спинного мозга или на периферии, вовлечена ли в процесс «здоровая» сторона, имеется ли динамика этих изменений. Кстати, электромиография - единственный (из всех электрофизиологических методов) метод, о котором упоминается в некоторых зарубежных публикациях применительно к акушерским параличам руки у детей. В отечественной литературе мы не встретили упоминаний по этому поводу.

Так, Стэнвуд и Крэфт, анализируя повреждение плечевого сплетения у взрослых, приходят к убеждению, что чаще всего в этих случаях страдают корешки при выходе из вещества спинного мозга. Электромиографии авторы приписывают чрезвычайно большую роль в уточнении локализации поражения периферического нейрона у таких больных: «При преганглионарных поражениях ЭМГ показывает денервационные потенциалы, при постганглионарных - ЭМГ нормальна».

Очень важным следует считать наблюдение Фрэнк: автор обследовал электромиографически юношу с эрбовским параличом и обнаружил каскад фасцикуляций, свидетельствующих о спинальной локализации поражения, на высоте глубоких дыхательных движений. Это дает основание связать нарушение дыхания у больного с родовой травмой дыхательного центра в спинном мозгу.

Одна из наиболее аргументированных работ, касающихся электромиографии у детей с поражениями плечевого сплетения, принадлежит Зверина и Скорпил. На основании ЭМГ-обследования 18 больных с родовыми параличами руки и контрольной группы детей того же возраста авторы пришли к убеждению, что «обусловленная денервацией фибрилляция мышц наблюдается у всех больных с установленным отрывом корешков спинного мозга, в то время как в контрольной группе фибрилляция не наблюдалась». Это позволило авторам прийти к убеждению, что электромиографическое исследование мышц шеи позволяет провести дифференциальную диагностику между отрывом корешков у спинного мозга и периферическим поражением сплетения.

Буфалини и Пескартори разделяют при тракциях позвоночника «повреждения плечевого сплетения» двух видов: повреждение корешка внутри от межпозвонкового отверстия и к наружи от него. Подчеркивая трудности чисто клинического разграничения этих двух форм, Буфалини и Пескартори придают очень большое значение в дифференциальной диагностике электромиографическому обследованию, отмечая, что «типичные фибрилляции на ЭМГ обнаруживаются только при интрафораминальном поражении». С ними солидарны Розен, Лернер, Розенталь; Энг; И. Гачева; Крузе; Варрен, Гутман; Иш и др. Заслуживает внимания работа Виниарска-Майсцино и Скорупски, обнаруживших спинального типа изменения на ЭМГ у детей с кривошеей. Это подтверждает нашу точку зрения на патогенез кривошеи у детей и ее отношение к акушерским параличам.

Совместно с С. А. Широковой мы обследовали электромиографически 100 больных с акушерскими параличами руки. Результаты этих исследований, как нам кажется, оправдывают применение электромиографии вообще в диагностике акушерских параличей и в ранней диагностике в частности. Проведенные клинико-морфологические корреляции существенно подкрепляются сопоставлением электромиографических данных с морфологическими исследованиями.

При оценке полученных ЭМГ-данных мы исходили из общеизвестной классификации Ю. С. Юсевич. У всех наших больных изменения на ЭМГ соответствовали классической характеристике II-го типа ЭМГ: на фоне явно сниженных осцилляции регистрировались многочисленные всплески осцилляции фасцикуляций, число которых резко нарастало при ближних и дальних синергиях. По мнению Зверина и Скорпил, Ю. С. Юсевич и др., такие изменения наиболее характерны для поражения клеток передних рогов спинного мозга или близлежащих к ним отделов корешка. При более периферической локализации поражения столь грубые всплески фасцикуляций, как правило отсутствуют. Во всех без исключения наших наблюдениях эти грубые изменения на электромиограммах соответствовали стороне поражения.
 
Явный двусторонний паралич руки был отмечен лишь у 32 из 128 наших больных. Кроме того, еще у 46 больных на «здоровой» стороне была выявлена «периферическая недостаточность», указывающая на ту или иную степень неполноценности периферического нейрона и в руке, считавшейся совершенно полноценной. Электромиографически нам удалось обнаружить изменения, соответствующие II-му типу ЭМГ по Юсевич, на «здоровой» стороне в большем числе случаев, чем об этом свидетельствовали клинические находки. При этом у всех больных с неврологически выраженной «периферической недостаточностью» клиническая симптоматика сопровождалась изменениями на ЭМГ, что подтверждает правомерность выделения клинического cимптомокомплекса «периферической недостаточности» при акушерских параличах руки.

У 6 больных клиническое обследование не обнаружило никаких существенных признаков вовлечения в процесс мотонейронов на здоровой стороне, а электромиографически единичные всплески фасцикуляций удавалось зарегистрировать. Своевременное включение в комплекс лечения и второй руки, казавшейся вначале здоровой, имеет очень большое значение: предупреждается появление клинической симптоматики в дальнейшем. У детей первых месяцев жизни, где негрубая неврологическая симптоматика иногда легко может быть просмотрена, значение своевременно проведенной электромиографии в этом плане трудно переоценить. Сопоставление клинических данных с электромиографическими у этой группы больных показало, что именно в этой группе типичный клинический симптомокомплекс вялого паралича сопровождался пирамидной симптоматикой в той же руке. В связи с этим допустимо предположение, что своеобразие изменений на электромиограммах у больных этой группы объясняется сочетанным поражением периферических и центральных структур.

У 2 наших пациентов с особенно грубыми параличами руки электромиографически были зарегистрированы изменения, приближающиеся по своему характеру к IV типу ЭМГ по Юсевич: почти полное отсутствие биоэлектрической активности мышц, когда с одинаковым успехом можно предполагать как разрыв волокон плечевого сплетения, так и грубое повреждение клеток передних рогов спинного мозга. Показательно, что у всех этих больных в процессе лечения было достигнуто определенное клиническое улучшение и повторная запись ЭМГ обнаружила отчетливую трансформацию IV типа ЭМГ во II тип, более характерный для спинальной локализации поражения.

Наконец, у 3 больных типичная картина акушерского паралича не сопровождалась появлением характерных фасцикуляций на ЭМГ. Окончательное суждение, конечно, затруднительно, но именно у этих больных, судя по ЭМГ, было больше оснований предполагать поражение не спинного мозга, а самого сплетения.

Для иллюстрации сказанного приводим историю болезни ребенка С, у которого акушерский паралич руки сопровождался выраженными изменениями на ЭМГ не только на парализованной, но и на «здоровой» стороне.

Больная С, 7 месяцев, поступила с жалобами родителей, что у девочки левая ручка почти не двигается. Других жалоб не было. Больна с рождения. Сразу был отмечен паралич обеих рук, а ножки находились в перекрещенном состоянии. Через 3-4 дня движения в правой руке в значительной мере восстановились, а левая продолжала висеть «как плеть» и была ротирована кнутри. Девочка своевременно была консультирована невропатологом, назначено соответствующее лечение - сила в левой руке несколько увеличилась, перекрещивание ног исчезло.

Ребенок от первых родов. Беременность протекала с небольшим токсикозом в первой половине. Роды в срок, затяжные. Предлежание тазовое. Применялось пособие по Цовьянову. Девочка родилась в синей асфиксии. Головку держит с 2-х месяцев, сидит с 6 месяцев.

Данные неврологического осмотра. Слева элементы синдрома К. Бернара-Горнера. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Обращает внимание, что девочке трудно удерживать головку - она часто склоняется на грудь (напоминает позу детей, перенесших клещевой энцефалит). Движения в левой ручке значительно ограничены - не может отвести ее в сторону и назад, поднять выше горизонтали. Отмечается отчетливый симптом «кукольной ручки», пронаторная контрактура Фолькмана, четкое щелканье в плечевом суставе. Рефлексы с двуглавой мышцы и карпорадиальный слева не вызываются, а трехглавой мышцы - резко снижен. Коленные и ахилловы рефлексы четко спастичны, грубее слева.

Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника без особенностей. Электромиографически выявляется заинтересованность сегментарных структур спштаого мозга на уровне С5-С8. По данным реоэнцефалографии - равномерное снижение кровенаполнения во всех сосудистых бассейна мозга.

Таким образом, типичный симптомокомплекс акушерского паралича левой руки сопровождался вначале четкими пирамидными нарушениями в ногах, особенно на стороне пораженной руки. Постепенно проводниковые нарушения убыли, но и теперь симптомы пирамидной неполноценности совершенно очевидны. Данные ЭМГ подтверждают подозрение клиницистов о спинальной локализации поражения.

Таким образом, электромиографию у детей, особенно у маленьких детей, с акушерскими параличами, по нашему убеждению, следует считать обязательным исследованием в комплексе с другими методами. От этого зависит во многом раннее распознавание поражения, уровень и сторона очага и, следовательно, успех проводимой терапии.

Читать далее Акушерский паралич, течение и лечение паралича у детей
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Михайлов