Патогенез инфекционного миокардита
Большинство исследователей в патогенезе вирусного поражения сердца существенную роль отводят иммунным механизмам. Так, значительный латентный период между первичной инвазией вируса и поражением сердца, особенность морфологических изменений у больных инфекционным миокардитом, по данным Н. М. Мухарлямова, Р. А. Чаргоглян, характерны для аллергической реакции замедленного типа.
Пониманию роли вирусов в развитии патологического процесса способствовали успехи в изучении вирусного воспаления, разработки концепции интеграции генома вируса с геномом клетки, расширение понятия о латентных, персистирующих и хронических вирусных инфекциях и значении иммунологических процессов при вирусных заболеваниях.
Вирусное воспаление характеризуется формированием иммунологических реакций в виде образования вирусиндуцированных антигенов на поверхности клеток, которые взаимодействуют с иммунными лимфоцитами, Ig, противоиммуноглобулиновыми факторами, комплементом, что приводит к активации медиаторов клеточного иммунитета, комплемента, образованию и циркуляции цитопатогенных иммунных комплексов.
Роль иммунных комплексов при неревматическом миокардите у детей изучена недостаточно. По данным O'Connor и соавторов, у больных острым эндокардитом, вызванным золотистым стафилококком, наблюдаются гипокомплементемия, снижение уровня С3 и тромбоцитопения, что, по мнению авторов, обусловлено взаимодействием белка А возбудителя с IgG, системой комплемента и тромбоцитами.
Роль иммунных комплексов в развитии миокардита подтверждается выявлением Ig в зонах дезорганизации соединительной ткани, фиксирующихся в стенках сосудов. Они оказывают повреждающее действие на артериолы сердца и ряд других органов. Внедрение вируса в организм приводит к перераспределению лимфоцитов между тканями и кровью, вследствие чего в крови развивается лимфопения, а снижение абсолютного количества циркулирующих в крови лимфоцитов может служить одним из предрасполагающих факторов в повышении восприимчивости к другим инфекционным заболеваниям.
Ряд исследователей отмечают, что уже на первой стадии взаимодействия вируса и клетки (адсорбция вируса) происходит изменение их антигенных характеристик и в оболочке клеток появляются новые антигены. Проникая в клетку, вирус нейтрализует синтез ряда новых вирусспецифических белков. Изменения их антигенного состава могут способствовать сенсибилизации организма, изменению толерантности к своим антигенам и включению аутоиммунных реакций, осуществляющихся в основном клеточными факторами иммунитета.
На основании экспериментальных, клинических и морфологических исследований установлено, что в основе большинства поражений миокарда при инфекционных заболеваниях лежат неспецифические инфекционно-аллергические механизмы. Важным фактором, приводящим к воспалению миокарда, при воздействии микробов является его сенсибилизация в результате действия белковых продуктов микробного распада и реакции на них антител, вырабатываемых организмом. Специфичность поражения ткани миокарда обусловлена образованием аутоантигенов при воздействии микробного фактора на мышцу сердца. Аутоантигены и вызывают воспаление миокарда значительного размера. Этим определяется общность патогенеза миокардитов при различных этиологических факторах.
В основе поражения сердечной мышцы лежат реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.
В возникновении миокардита, вызванного стрептококком, играют роль тропизм стрептококковых антигенов к структурам сердечной ткани, перекрестное реагирование противострептококковых антител со структурами миокарда, формирование иммунокомплексного васкулита и, возможно, реакции замедленной гиперчувствительности.
Нарушение иммунологического гомеостаза при неревматическом миокардите проявляется вовлечением в процесс тимусзависимых лимфоцитов, макрофагоцитов, тканевых базофилов, возникновением микроангиопатий, бластной трансформации лимфоцитов, активацией лизосомальных ферментов, лимфоплазмоцитарной трансформацией.
Участие клеточного иммунитета в развитии неревматического миокардита доказано с помощью кожных проб на замедленную гиперчувствительность, характерной морфологической картиной и цитологическим составом содержимого очагов поражения в миокарде. Т-лимфоциты играют определенную роль в развитии поражения миокарда в той стадии, когда вирусы уже не содержатся в нем. У больных неревматическим миокардитом со значительным нарушением сократительной способности миокарда отмечается дефект функции Т-лимфоцитов-супрессоров. У детей с миокардитом инфекционно- аллергического генеза наблюдаются снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, ослабление фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов на бета-гемолитический стрептококк и высокопатогенный штамм золотистого стафилококка, а также резкое снижение гистаминпектической активности крови.
В патогенезе неревматического миокардита участвует и гуморальное звено иммунитета. Однако данные, приведенные в доступной нам литературе, немногочисленны, а нередко противоречивы.
При первичном поражении миокарда в циркуляции вначале появляются антитела типа IgM, которые с 5-7-го дня начинают замещаться антителами типа IgG, а с 10-го дня заболевания становятся преобладающим типом антител, достигая максимума концентрации на 2-4-й неделе, постепенно снижаясь к 8-й неделе. При повторном поражении миокарда происходит встреча антигена с уже сенсибилизированной иммунной системой, поэтому антитела против ткани сердца появляются в циркуляции гораздо раньше и в более высоких концентрациях, причем антитела типа IgM - IgG возникают одновременно, что в некоторой степени объясняет развитие гипергаммаглобулинемии в острый период миокардита.
Инфекционно-аллергические механизмы у больных миокардитом представляют собой сложную цепь нейрогуморальных, нейротрофических, обменных, микроциркуляторных расстройств, связанных с процессами сенсибилизации и аутосенсибилизации организма, вызывающих функциональные и морфологические изменения в сердечно-сосудистой системе, и прежде всего в миокарде. Экспериментально показано, что реакция антител типа Ig с элементами сократительного миокарда и его сосудов приводит к активации неспецифических эффекторных механизмов плазмы крови: комплемента, систем гемо-коагуляции, калликреин-кининовой. Антитела повреждают тканевые базофилы, лейкоциты, тромбоциты, изменяют обмен веществ в клетке, активируют муколитические и протеолитические ферменты. В результате этого высвобождаются биологически активные вещества: гистамин, серотонин или 5-окситриптамин, гепарин. Кроме того, происходит активация других медиаторов и тканевых гормонов - катехоламинов, ацетилхолина, аденилциклазы. Доказано, что повышенная продукция таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, кинины, простогландины оказывает прямое действие на проводящую систему сердца, сократительный миокард или опосредованное - через нарушение нейрогуморальной регуляции. По данным А. В. Мандича, у детей, больных неревматическим миокардитом, наблюдается активация кининовой системы, характеризующаяся повышением концентрации в крови калликреина, снижением уровня кининогена при нормальной активности кининазы. В период разгара заболевания активация кининовой системы увеличивается.
С выделением большого количества гистамина связаны повышение проницаемости сосудистой стенки, облегчение проникновения глобулинов, аллергена и антител в тканевые пространства, нарушение питания и работы сердечной мышцы. Избыточное накопление гистамина и кининов ведет к расширению артериол и капилляров, усилению процессов экссудации, миграции лейкоцитов, к стазу в артериоло-венулярных анастомозах и венулах. В результате замедления скорости кровотока, отделения эритроцитов от плазмы, микротромбообразования развивается гипоксия в сердечной мышце.
Существенное значение в патогенезе миокардита отводится состоянию системы гемокоагуляции и микрогемоциркуляции.
У детей, больных неревматическим миокардитом, А. В. Мандич, Ю. В. Шовкопляс обнаружили изменения в гемокоагуляции различного характера. У большинства детей определялась первая фаза коагулопатии - удлинение времени свертывания до 6 мин, рекальцификации - до 120-160 с, незначительное повышение уровня фибриногена, появление фибриногена Б (+), у 25% больных преобладала фаза активации фибринолиза - удлинение времени свертывания до 8-11 мин, рекальцификации - до 140-360 с, снижение уровня фибриногена, увеличение содержания фибриногена Б (+ + +) и продуктов деградации фибрина.
Выявлялись изменения в микрогемоциркуляции: признаки вазоконстрикции в начальный период заболевания, сменяющиеся вазодилатацией с явлениями внутрисосудистой агрегации в период разгара заболевания.
С выделением биологически активных веществ и состоянием микроциркуляции исследователи связывают многие проявления инфекционно-аллергических заболеваний. В частности, в патогенезе болевого синдрома играет роль повышенное содержание гистамина крови у сенсибилизированных детей.
При миокардите микроциркуляторные расстройства, отек межклеточной ткани, воспалительная клеточная инфильтрация, повышенное содержание гистамина в крови могут способствовать нарушению ритма и проводимости, возникновению болевого синдрома. Повышение активности кининовой системы и изменения в микроциркуляторном русле у больных миокардитом сочетаются с кардиалгией, тахикардией, гипотонией, нарушением проводимости и сократимости.
И. М. Воронцов и соавторы выделяют неинфекционные «реагиновые» миокардиты (аллергические). Наиболее частыми агентами являются пищевые аллергены, лекарственные препараты и др. Реже «реагиновый» миокардит в виде немедленной аллергической реакции развивается на внедрение вируса.
К миокардитам с аллергическим патогенезом относится и иммунокомплексный миокардит, возникающий при формировании иммунокомплексного васкулита с поражением всех систем организма.
Определенная роль в развитии миокардита отводится нарушению функции гипофизарно-надпочечниковой системы.
Многие авторы считают, что развитие миокардита связано с особой формой измененной реактивности организма и подчинено общим закономерностям проявлений тканевых аллергических реакций. Миокард является «шок-органом» аллергических реакций преимущественно замедленного типа.
Собственный опыт и данные других исследователей убеждают в большой гетерогенности патогенетических форм воспалительных поражений миокарда неревматической природы у детей и целесообразности выделения инфекционных, аллергических и инфекционно-аллергических его вариантов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени
Пониманию роли вирусов в развитии патологического процесса способствовали успехи в изучении вирусного воспаления, разработки концепции интеграции генома вируса с геномом клетки, расширение понятия о латентных, персистирующих и хронических вирусных инфекциях и значении иммунологических процессов при вирусных заболеваниях.
Вирусное воспаление характеризуется формированием иммунологических реакций в виде образования вирусиндуцированных антигенов на поверхности клеток, которые взаимодействуют с иммунными лимфоцитами, Ig, противоиммуноглобулиновыми факторами, комплементом, что приводит к активации медиаторов клеточного иммунитета, комплемента, образованию и циркуляции цитопатогенных иммунных комплексов.
Роль иммунных комплексов при неревматическом миокардите у детей изучена недостаточно. По данным O'Connor и соавторов, у больных острым эндокардитом, вызванным золотистым стафилококком, наблюдаются гипокомплементемия, снижение уровня С3 и тромбоцитопения, что, по мнению авторов, обусловлено взаимодействием белка А возбудителя с IgG, системой комплемента и тромбоцитами.
Роль иммунных комплексов в развитии миокардита подтверждается выявлением Ig в зонах дезорганизации соединительной ткани, фиксирующихся в стенках сосудов. Они оказывают повреждающее действие на артериолы сердца и ряд других органов. Внедрение вируса в организм приводит к перераспределению лимфоцитов между тканями и кровью, вследствие чего в крови развивается лимфопения, а снижение абсолютного количества циркулирующих в крови лимфоцитов может служить одним из предрасполагающих факторов в повышении восприимчивости к другим инфекционным заболеваниям.
Ряд исследователей отмечают, что уже на первой стадии взаимодействия вируса и клетки (адсорбция вируса) происходит изменение их антигенных характеристик и в оболочке клеток появляются новые антигены. Проникая в клетку, вирус нейтрализует синтез ряда новых вирусспецифических белков. Изменения их антигенного состава могут способствовать сенсибилизации организма, изменению толерантности к своим антигенам и включению аутоиммунных реакций, осуществляющихся в основном клеточными факторами иммунитета.
На основании экспериментальных, клинических и морфологических исследований установлено, что в основе большинства поражений миокарда при инфекционных заболеваниях лежат неспецифические инфекционно-аллергические механизмы. Важным фактором, приводящим к воспалению миокарда, при воздействии микробов является его сенсибилизация в результате действия белковых продуктов микробного распада и реакции на них антител, вырабатываемых организмом. Специфичность поражения ткани миокарда обусловлена образованием аутоантигенов при воздействии микробного фактора на мышцу сердца. Аутоантигены и вызывают воспаление миокарда значительного размера. Этим определяется общность патогенеза миокардитов при различных этиологических факторах.
В основе поражения сердечной мышцы лежат реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов.
В возникновении миокардита, вызванного стрептококком, играют роль тропизм стрептококковых антигенов к структурам сердечной ткани, перекрестное реагирование противострептококковых антител со структурами миокарда, формирование иммунокомплексного васкулита и, возможно, реакции замедленной гиперчувствительности.
Нарушение иммунологического гомеостаза при неревматическом миокардите проявляется вовлечением в процесс тимусзависимых лимфоцитов, макрофагоцитов, тканевых базофилов, возникновением микроангиопатий, бластной трансформации лимфоцитов, активацией лизосомальных ферментов, лимфоплазмоцитарной трансформацией.
Участие клеточного иммунитета в развитии неревматического миокардита доказано с помощью кожных проб на замедленную гиперчувствительность, характерной морфологической картиной и цитологическим составом содержимого очагов поражения в миокарде. Т-лимфоциты играют определенную роль в развитии поражения миокарда в той стадии, когда вирусы уже не содержатся в нем. У больных неревматическим миокардитом со значительным нарушением сократительной способности миокарда отмечается дефект функции Т-лимфоцитов-супрессоров. У детей с миокардитом инфекционно- аллергического генеза наблюдаются снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, ослабление фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов на бета-гемолитический стрептококк и высокопатогенный штамм золотистого стафилококка, а также резкое снижение гистаминпектической активности крови.
В патогенезе неревматического миокардита участвует и гуморальное звено иммунитета. Однако данные, приведенные в доступной нам литературе, немногочисленны, а нередко противоречивы.
При первичном поражении миокарда в циркуляции вначале появляются антитела типа IgM, которые с 5-7-го дня начинают замещаться антителами типа IgG, а с 10-го дня заболевания становятся преобладающим типом антител, достигая максимума концентрации на 2-4-й неделе, постепенно снижаясь к 8-й неделе. При повторном поражении миокарда происходит встреча антигена с уже сенсибилизированной иммунной системой, поэтому антитела против ткани сердца появляются в циркуляции гораздо раньше и в более высоких концентрациях, причем антитела типа IgM - IgG возникают одновременно, что в некоторой степени объясняет развитие гипергаммаглобулинемии в острый период миокардита.
Инфекционно-аллергические механизмы у больных миокардитом представляют собой сложную цепь нейрогуморальных, нейротрофических, обменных, микроциркуляторных расстройств, связанных с процессами сенсибилизации и аутосенсибилизации организма, вызывающих функциональные и морфологические изменения в сердечно-сосудистой системе, и прежде всего в миокарде. Экспериментально показано, что реакция антител типа Ig с элементами сократительного миокарда и его сосудов приводит к активации неспецифических эффекторных механизмов плазмы крови: комплемента, систем гемо-коагуляции, калликреин-кининовой. Антитела повреждают тканевые базофилы, лейкоциты, тромбоциты, изменяют обмен веществ в клетке, активируют муколитические и протеолитические ферменты. В результате этого высвобождаются биологически активные вещества: гистамин, серотонин или 5-окситриптамин, гепарин. Кроме того, происходит активация других медиаторов и тканевых гормонов - катехоламинов, ацетилхолина, аденилциклазы. Доказано, что повышенная продукция таких биологически активных веществ, как гистамин, серотонин, кинины, простогландины оказывает прямое действие на проводящую систему сердца, сократительный миокард или опосредованное - через нарушение нейрогуморальной регуляции. По данным А. В. Мандича, у детей, больных неревматическим миокардитом, наблюдается активация кининовой системы, характеризующаяся повышением концентрации в крови калликреина, снижением уровня кининогена при нормальной активности кининазы. В период разгара заболевания активация кининовой системы увеличивается.
С выделением большого количества гистамина связаны повышение проницаемости сосудистой стенки, облегчение проникновения глобулинов, аллергена и антител в тканевые пространства, нарушение питания и работы сердечной мышцы. Избыточное накопление гистамина и кининов ведет к расширению артериол и капилляров, усилению процессов экссудации, миграции лейкоцитов, к стазу в артериоло-венулярных анастомозах и венулах. В результате замедления скорости кровотока, отделения эритроцитов от плазмы, микротромбообразования развивается гипоксия в сердечной мышце.
Существенное значение в патогенезе миокардита отводится состоянию системы гемокоагуляции и микрогемоциркуляции.
У детей, больных неревматическим миокардитом, А. В. Мандич, Ю. В. Шовкопляс обнаружили изменения в гемокоагуляции различного характера. У большинства детей определялась первая фаза коагулопатии - удлинение времени свертывания до 6 мин, рекальцификации - до 120-160 с, незначительное повышение уровня фибриногена, появление фибриногена Б (+), у 25% больных преобладала фаза активации фибринолиза - удлинение времени свертывания до 8-11 мин, рекальцификации - до 140-360 с, снижение уровня фибриногена, увеличение содержания фибриногена Б (+ + +) и продуктов деградации фибрина.
Выявлялись изменения в микрогемоциркуляции: признаки вазоконстрикции в начальный период заболевания, сменяющиеся вазодилатацией с явлениями внутрисосудистой агрегации в период разгара заболевания.
С выделением биологически активных веществ и состоянием микроциркуляции исследователи связывают многие проявления инфекционно-аллергических заболеваний. В частности, в патогенезе болевого синдрома играет роль повышенное содержание гистамина крови у сенсибилизированных детей.
При миокардите микроциркуляторные расстройства, отек межклеточной ткани, воспалительная клеточная инфильтрация, повышенное содержание гистамина в крови могут способствовать нарушению ритма и проводимости, возникновению болевого синдрома. Повышение активности кининовой системы и изменения в микроциркуляторном русле у больных миокардитом сочетаются с кардиалгией, тахикардией, гипотонией, нарушением проводимости и сократимости.
И. М. Воронцов и соавторы выделяют неинфекционные «реагиновые» миокардиты (аллергические). Наиболее частыми агентами являются пищевые аллергены, лекарственные препараты и др. Реже «реагиновый» миокардит в виде немедленной аллергической реакции развивается на внедрение вируса.
К миокардитам с аллергическим патогенезом относится и иммунокомплексный миокардит, возникающий при формировании иммунокомплексного васкулита с поражением всех систем организма.
Определенная роль в развитии миокардита отводится нарушению функции гипофизарно-надпочечниковой системы.
Многие авторы считают, что развитие миокардита связано с особой формой измененной реактивности организма и подчинено общим закономерностям проявлений тканевых аллергических реакций. Миокард является «шок-органом» аллергических реакций преимущественно замедленного типа.
Собственный опыт и данные других исследователей убеждают в большой гетерогенности патогенетических форм воспалительных поражений миокарда неревматической природы у детей и целесообразности выделения инфекционных, аллергических и инфекционно-аллергических его вариантов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Дмитрий Кривчени