Изменения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе

В детском возрасте тиреотоксикоз составляет 1-5% от всех случаев данного заболевания. По современным представлениям, патогенез тиреотоксикоза обусловлен генетически детерминированным нарушением иммунологических процессов. Провоцирующим моментом являются простудные, инфекционные заболевания, хронические интоксикации, психическая и физическая травма, воздействие температуры (солнечный удар, избыточная инсоляция, охлаждение). Начальными проявлениями заболевания могут быть: нервозность, плаксивость, сердцебиение, потливость, диспепсические расстройства, офтальмопатия, головная боль, снижение памяти и трудоспособности, нарастание общей и мышечной слабости, тремор рук, чувство жара, субфебрилитет, нередко гиперкинезы и ночное недержание мочи. У детей чаще, чем у взрослых отмечается более быстрое и доброкачественное течение заболевания, не вызывающее резкого дефицита массы тела, глубоких органических изменений в органах и тканях. Возможны спонтанные рецидивы и ремиссии. Характерны отек верхних век, экзофтальм и другие глазные симптомы без выраженных нарушений трофики конъюнктивы, увеличение щитовидной железы (преимущественно диффузное) III-IV степени.

Нарушения сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе у детей возникают на ранних стадиях заболевания и являются ведущими в клинической картине. Дети не всегда предъявляют жалобы даже при наличии отчетливой патологии сердца. Наиболее частые жалобы на сердцебиение, даже во время сна, в более старшем возрасте - на колющую или сжимающую боль в области сердца.
 
Степень выраженности нарушений связана с тяжестью и длительностью тиреотоксикоза. При осмотре больных обращают на себя внимание приподнимающийся верхушечный толчок, пульсация крупных сосудов. Границы относительной сердечной тупости у большинства больных в пределах нормы. Смещение их, в основном влево на 0,5-1 см, определяется в 24% случаев. Рентгенологически увеличение сердца влево выявляется лишь у 5% 1 больных, вправо - у отдельных лиц (0,5%). Изменения функционального состояния сердца характеризуются тахикардией (92%), усилением, значительно реже - снижением звучности тонов (60%), появлением функциональных шумов различной локализации и интенсивности (47%). Наиболее часто выслушивается функциональный систолический шум над легочной артерией, верхушкой сердца или над всей предсердной областью. Шумы, отличаясь стойкостью, изменяются при перемене положения тела. В редких случаях выслушиваются функциональные диастолические шумы.

Выраженность сдвигов на ЭКГ связана с давностью и тяжестью тиреотоксикоза, нарушением гормонально-метаболических процессов. У большинства детей и подростков обнаруживается синусовая тахикардия, значительно реже - экстрасистолия. Мерцательная аритмия описана в единичных случаях. Характерны изменения зубцов конечной части желудочкового комплекса, сглаженность, а в некоторых случаях и умеренная инверсия зубца Т в стандартных и левых грудных отведениях; удлинение интервала Р-Q, изменение зубца Р (двугорбость, растянутость, зазубренность), в III отведении он часто отрицательный, во II и правых грудных - заостренный. У ряда больных эти изменения сопровождаются нарушением внутрижелудочковой проводимости. У 2,5% Детей в возрасте 14-18 лет на фоне выраженной синусовой тахикардии и декомпенсации тиреотоксикоза, давность которого превышает 1 год, обнаруживается высокий зубец R в стандартных отведениях и некоторая сглаженность зубцов Т и Р.

У больных юношеского возраста вне связи с длительностью и тяжестью заболевания может регистрироваться высокий, заостренный зубец Т, особенно в грудных отведениях, которому предшествует вогнутый, приподнятый над изолинией сегмент S-Т, что, очевидно, частично связано с анатомо-физиологическими особенностями данного возрастного периода. С помощью ФКГ почти у всех больных выявляют повышение амплитуды тонов у верхушки и у многих больных - на основании сердца. Отмечаются усиление I тона, раздвоенный II тон, патологический желудочковый III тон, иногда выраженный IV тон. Систолические шумы обнаруживаются довольно часто на средних и низких частотах, отличаются выраженной изменчивостью по форме и имеют функциональный характер. При поликардиографическом исследовании у части больных выявляют гипердинамический синдром, в единичных случаях - синдром парциальной гиподинамии как проявление начинающегося ослабления контрактильной способности сердечной мышцы. Синдром гиподинамии почти не обнаруживается, что указывает на значительные резервные возможности миокарда в детском и пубертатном возрасте.

Нарушение внутрисердечной гемодинамики также имеет ряд особенностей. При тяжелых формах тиреотоксикоза наблюдается увеличение ударного объема сердца, минутного выброса крови, повышение объемной скорости изгнания и мощности сокращения левого желудочка. Развитие сердечно-сосудистой недостаточности у детей с тиреотоксикозом практически не встречается, несмотря на тяжесть общего состояния, наличие одышки и перегрузки сердца. При тяжелых формах тиреотоксикоза выявляется значительное повышение пульсового давления за счет повышения максимального или снижения минимального. В редких случаях последнее может снижаться до нуля (феномен «бесконечного тона»).

Основные лечебные мероприятия при сердечно-сосудистых расстройствах у детей и подростков, страдающих тиреотоксикозом, должны быть направлены на снижение гормональной активности щитовидной железы. С этой целью используются йодистые (раствор Люголя, дийодтирозин) и тиреостатические (мерказолил) препараты в сочетании с резерпином или бета-адреноблокаторами, солями брома, настойкой валерианы, димедролом и др. С наступлением компенсации тиреотоксикоза деятельность сердца нормализуется. У больных с тяжелой формой заболевания при недостаточной компенсации его или прогрессировании показано оперативное вмешательство. В предоперационный период при наличии выраженной патологии сердца назначают комплекс витаминов группы В, препараты калия, по показаниям - сердечные гликозиды. При отсутствии быстрой реабилитации «тиреотоксического» сердца у больных детского и пубертатного возраста в послеоперационный период (первые месяцы) необходим тщательный врачебный контроль за этой группой до полного выздоровления.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Дмитрий Кривчени