Холелитиаз у детей, лечение
Несмотря на редкость желчных камней в происхождении холестаза (при этом камень холедоха является исключением, камень желчного пузыря - правилом), мы изложим здесь проблему данного заболевания у детей, исходя из его частой клинической аналогии с внепеченочной билиарной патологией.
Желчные камни редко встречаются в детстве, и если они появляются, то это происходит главным образом в препубертатном периоде. Hawkins собрал около 700 случаев литиаза желчных путей у детей; Harned и Babbitt - около 600 случаев у детей и подростков; Strauss наблюдал 13 случаев за 12 лет, Pellerin - 18 случаев за 7 лет; в нашей группе было 16 случаев за 13 лет. Действительная частота, по-видимому, много больше, так как сведения по этому вопросу исходят от хирургов и касаются, следовательно, только осложненного холелитиаза. По данным терапевтов, частоту бессимптомного холелитиаза, может быть очень высокую, определить невозможно.
В противоположность холелитиазу у взрослых детей нет преобладания девочек: в нашей серии было 8 девочек и 8 мальчиков; однако в группе из Монреаля наблюдалось 27 девочек на 8 мальчиков. Средний возраст этих детей был 6 лет в нашей серии, и в серии из Монреаля - 9 лет у мальчиков и 13 лет - у девочек.
Этиология. Причина заболевания может быть установлена менее чем в половине случаев холелитиаза у детей. В его происхождении могут иметь значение многие патологические процессы. Это прежде всего хронический гипергемолиз, среди которого во Франции преобладает врожденный сфероцитоз. Указанное заболевание, даже хорошо переносимое в гематологическом отношении, может всегда осложняться холелитиазом, и поэтому его следует, систематически искать у детей, начиная с возраста 7 лет. Констатация этого заболевания представляет собой определенное показание для спленэктомии в сочетании с холецистэктомией. Напротив, литиаз, по-видимому, редко бывает при гемоглобинопатиях (приблизительно в 10% случаев) и не возникает ранее 8 или 10 лет.
Холелитиазу способствуют такие заболевания печени, как болезнь Байлера и муковисцидоз.
Застой желчи следует всегда подозревать при различных типах дефектов развития общего желчного протока: врожденное кистозное расширение холедоха, стеноз нижней части холедоха.
Редкую причину представляет нарушение кишечно-печеночного цикла желчных кислот вследствие массивной резекции или при поражении терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона).
Наконец, в происхождении первичного холелитиаза у детей могут иметь значение этнические, генетические, семейные факторы. Эти факторы могут быть выявлены только в случаях литиаза у близнецов. Schwei описал случай холелитиаза, появившегося в возрасте моложе 15 лет, у трех членов одной семьи. Известны редкость холелитиаза у негров и наибольшая частота его в определенных странах. Иногда предполагается роль питания, особенно при избытке в пище кальция.
Обстоятельства обнаружения холелитиаза. Выявляющие обстоятельства весьма различные. Часто речь идет о рентгенологическом выявлении литиаза при полном отсутствии характерной для него симптоматологии. Клиника в этих случаях отражает основное заболевание, к которому присоединился литиаз. В других случаях литиаз обнаруживается на операции спленэктомии при хроническом гипергемолизе.
В ряде наблюдений наиболее частым симптомом является желтуха. Речь идет об острой холестатической желтухе, изолированной или в сочетании с инфекционным синдромом с положительной гемокультурой или желудочно-кишечными расстройствами. Сосуществование приступов печеночной колики, разумеется, очень характерно для холелитиаза.
У детей камни обычно локализуются в желчном пузыре, и только в виде исключения находят закупорку ими пузырного или общего желчного протока.
Дополнительные исследования. Лаборатория оказывает малую помощь в диагнозе холелитиаза у детей. Во время желтушного периода она только подтверждает холестатический характер желтухи, обнаруживая увеличение щелочной фосфатазы. Увеличение активности трансаминаз свидетельствует о поражении печеночных клеток вследствие возможного развития холангитического процесса выше обтурации камнем. Возможен непостоянный лейкоцитоз.
Главным этапом диагноза является рентгенологическое исследование. Более чем в половине случаев может быть достаточной рентгенография живота без подготовки, так как рентгеноконтрастные камни у детей встречаются чаще, чем у взрослых (20%). Снимки должны захватывать весь живот и при необходимости дополняются прицельными снимками области правого подреберья, помещая ребенка в передней левой косой или задней правой позициях. Возможно использовать также компрессию или томографию.
Для пероральной холецистографии используют йоподат кальция который при отсутствии желтухи необходимо назначать за 7-14 ч до рентгенологического исследования. Снимки в разных проекциях могут быть дополнены томографией, поздними снимками и снимками после освобождения пузыря. Последнее достигается приемом сорбитола или жирной пищи. Таким путем в 70% случаев распознаются камни желчного пузыря.
Внутривенная холангиография, производящая после перфузии в течение 1-2 ч, как правило, даст изображения того же качества, что и холецистография.
Лечение холелитиаза. Лечение клинически выраженного холелитиаза у детей главным образом хирургическое. Первый этап этого вмешательства заключается в оперативной холангиографии, производимой путем введения в пузырный проток канюли или зонда или путем прямой пункции холедоха, если он расширен. Некоторые авторы считают оперативную холангиографию показанной: 1) при формах, сочетающихся с желтухой; 2) если в пузыре обнаружены мелкие камни; 3) если мягкий зонд не проходит свободно до двенадцатиперстной кишки; 4) если общий желчный проток расширен и локализация камня установлена при дооперационной рентгенографии или при пальпации хирургом. По мнению французских авторов, эта оперативная холангиография должна проводиться систематически, особенно при наличии признаков инфекции.
В настоящее время холецистэктомия большинством авторов рассматривается как метод выбора. Частота осложнений, связанных с холецистэктомией, в детском возрасте представляется невысокой.
Консервативная тактика может быть показана при некоторых особых ситуациях, например, при плохом общем состоянии ребенка неотложным мероприятием является холецистотомия после удаления камня и наложение дренажа; холецистэктомия будет проводиться на втором этапе. Если холелитиаз связан с хроническим гипергемолизом, при котором показана спленэктомия с целью уменьшения последнего, спленэктомии и холецистэктомия выполняются одновременно.
Результаты хирургического лечения холелитиаза у детей обычно очень хорошие. Как правило, функциональные нарушения после холецистэктомии отсутствуют. Рецидивы литиаза холедоха встречаются только в 5% случаев.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Желчные камни редко встречаются в детстве, и если они появляются, то это происходит главным образом в препубертатном периоде. Hawkins собрал около 700 случаев литиаза желчных путей у детей; Harned и Babbitt - около 600 случаев у детей и подростков; Strauss наблюдал 13 случаев за 12 лет, Pellerin - 18 случаев за 7 лет; в нашей группе было 16 случаев за 13 лет. Действительная частота, по-видимому, много больше, так как сведения по этому вопросу исходят от хирургов и касаются, следовательно, только осложненного холелитиаза. По данным терапевтов, частоту бессимптомного холелитиаза, может быть очень высокую, определить невозможно.
В противоположность холелитиазу у взрослых детей нет преобладания девочек: в нашей серии было 8 девочек и 8 мальчиков; однако в группе из Монреаля наблюдалось 27 девочек на 8 мальчиков. Средний возраст этих детей был 6 лет в нашей серии, и в серии из Монреаля - 9 лет у мальчиков и 13 лет - у девочек.
Этиология. Причина заболевания может быть установлена менее чем в половине случаев холелитиаза у детей. В его происхождении могут иметь значение многие патологические процессы. Это прежде всего хронический гипергемолиз, среди которого во Франции преобладает врожденный сфероцитоз. Указанное заболевание, даже хорошо переносимое в гематологическом отношении, может всегда осложняться холелитиазом, и поэтому его следует, систематически искать у детей, начиная с возраста 7 лет. Констатация этого заболевания представляет собой определенное показание для спленэктомии в сочетании с холецистэктомией. Напротив, литиаз, по-видимому, редко бывает при гемоглобинопатиях (приблизительно в 10% случаев) и не возникает ранее 8 или 10 лет.
Холелитиазу способствуют такие заболевания печени, как болезнь Байлера и муковисцидоз.
Застой желчи следует всегда подозревать при различных типах дефектов развития общего желчного протока: врожденное кистозное расширение холедоха, стеноз нижней части холедоха.
Редкую причину представляет нарушение кишечно-печеночного цикла желчных кислот вследствие массивной резекции или при поражении терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона).
Наконец, в происхождении первичного холелитиаза у детей могут иметь значение этнические, генетические, семейные факторы. Эти факторы могут быть выявлены только в случаях литиаза у близнецов. Schwei описал случай холелитиаза, появившегося в возрасте моложе 15 лет, у трех членов одной семьи. Известны редкость холелитиаза у негров и наибольшая частота его в определенных странах. Иногда предполагается роль питания, особенно при избытке в пище кальция.
Обстоятельства обнаружения холелитиаза. Выявляющие обстоятельства весьма различные. Часто речь идет о рентгенологическом выявлении литиаза при полном отсутствии характерной для него симптоматологии. Клиника в этих случаях отражает основное заболевание, к которому присоединился литиаз. В других случаях литиаз обнаруживается на операции спленэктомии при хроническом гипергемолизе.
В ряде наблюдений наиболее частым симптомом является желтуха. Речь идет об острой холестатической желтухе, изолированной или в сочетании с инфекционным синдромом с положительной гемокультурой или желудочно-кишечными расстройствами. Сосуществование приступов печеночной колики, разумеется, очень характерно для холелитиаза.
У детей камни обычно локализуются в желчном пузыре, и только в виде исключения находят закупорку ими пузырного или общего желчного протока.
Дополнительные исследования. Лаборатория оказывает малую помощь в диагнозе холелитиаза у детей. Во время желтушного периода она только подтверждает холестатический характер желтухи, обнаруживая увеличение щелочной фосфатазы. Увеличение активности трансаминаз свидетельствует о поражении печеночных клеток вследствие возможного развития холангитического процесса выше обтурации камнем. Возможен непостоянный лейкоцитоз.
Главным этапом диагноза является рентгенологическое исследование. Более чем в половине случаев может быть достаточной рентгенография живота без подготовки, так как рентгеноконтрастные камни у детей встречаются чаще, чем у взрослых (20%). Снимки должны захватывать весь живот и при необходимости дополняются прицельными снимками области правого подреберья, помещая ребенка в передней левой косой или задней правой позициях. Возможно использовать также компрессию или томографию.
Для пероральной холецистографии используют йоподат кальция который при отсутствии желтухи необходимо назначать за 7-14 ч до рентгенологического исследования. Снимки в разных проекциях могут быть дополнены томографией, поздними снимками и снимками после освобождения пузыря. Последнее достигается приемом сорбитола или жирной пищи. Таким путем в 70% случаев распознаются камни желчного пузыря.
Внутривенная холангиография, производящая после перфузии в течение 1-2 ч, как правило, даст изображения того же качества, что и холецистография.
Лечение холелитиаза. Лечение клинически выраженного холелитиаза у детей главным образом хирургическое. Первый этап этого вмешательства заключается в оперативной холангиографии, производимой путем введения в пузырный проток канюли или зонда или путем прямой пункции холедоха, если он расширен. Некоторые авторы считают оперативную холангиографию показанной: 1) при формах, сочетающихся с желтухой; 2) если в пузыре обнаружены мелкие камни; 3) если мягкий зонд не проходит свободно до двенадцатиперстной кишки; 4) если общий желчный проток расширен и локализация камня установлена при дооперационной рентгенографии или при пальпации хирургом. По мнению французских авторов, эта оперативная холангиография должна проводиться систематически, особенно при наличии признаков инфекции.
В настоящее время холецистэктомия большинством авторов рассматривается как метод выбора. Частота осложнений, связанных с холецистэктомией, в детском возрасте представляется невысокой.
Консервативная тактика может быть показана при некоторых особых ситуациях, например, при плохом общем состоянии ребенка неотложным мероприятием является холецистотомия после удаления камня и наложение дренажа; холецистэктомия будет проводиться на втором этапе. Если холелитиаз связан с хроническим гипергемолизом, при котором показана спленэктомия с целью уменьшения последнего, спленэктомии и холецистэктомия выполняются одновременно.
Результаты хирургического лечения холелитиаза у детей обычно очень хорошие. Как правило, функциональные нарушения после холецистэктомии отсутствуют. Рецидивы литиаза холедоха встречаются только в 5% случаев.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр