Синдромная дуктулярная гипоплазия
Нами было обследовано 26 детей. Подобные констатации были сделаны другими авторами, которые также подтвердили индивидуальность этого синдрома.
Общие данные. Оба пола представлены одинаково: 13 девочек и 13 мальчиков. Наиболее частыми признаками были: хроническое поражение печени, особое строение лица, аномалии сердечно-сосудистой системы и позвоночника.
Хроническое заболевание печени. Чаще всего холестаз у детей появлялся в течение первых 3 месяцев жизни; однако начало может быть констатировано и позднее - во второй половине 1-го года или в течение первых 2 лет жизни, что зависит в известной мере от времени первичного врачебного обследования. Большое диагностическое значение имеет обнаружение путем расспроса родителей раннего начала холестаза, в течение первых трех месяцев жизни. Важно учитывать раннее появление кожного зуда, на 4-6 месяцах жизни, что совершенно необычно для других холестазов у детей. Желтуха всегда умеренная и даже совершенно отсутствует, однако без соответственного уменьшения зуда в период клинической ремиссии. Испражнения более или менее обесцвечены, или в течение длительного периода нормальной окраски, что объясняет позднее обнаружение болезни в семье или врачами. Увеличение печени наблюдается постоянно и характерно для хронического холестаза: печень увеличена больше за счет левой доли, консистенция ее нормальная или умеренно плотная, гладкая, безболезненная, с закругленным краем. Часто имеется спленомегалия, даже при отсутствии портальной гипертензии. Могут быть ксантомы, расположенные на тыльной поверхности суставов пальцев, на ладонной поверхности кистей рук, на задней стороне шеи, у основания волос, в радиальных складках ануса, в подколенной ямке, иногда в паховой области. Эти ксантомы следует тщательно разыскивать, так как они свидетельствуют о тяжести и давности холестаза и, следовательно, об анатомическом поражении внутрипеченочных желчных путей.
Лабораторные данные. Гипербилирубинемия всегда умеренная (40-60 мг/л) или отсутствует. Наоборот, уровень общего холестерина и общих липидов всегда очень высокий. Этот биологически диссоциациированный холестаз является важным признаком заболевания. Наибольший уровень общего холестерина достигает 10-20 г/л. Уровень щелочной фосфатазы увеличен и 3-5 раз по сравнению с нормой. Синтетические функции гепатоцитов сохранены: содержание альбумина плазмы нормальное, различные элементы протромбинового комплекса после нагрузки витамином; К нормальные. Трансаминазы повышены очень умеренно, что является правилом при холестазах. Антиген у 21 ребенка при многократных исследованиях отсутствовал.
Гистологические данные. Помимо существенного уменьшения числа имеющихся дуктул, обнаруживается явное уменьшение количества портальных пространств. Независимо от давности хронического холестаза, портальный фиброз почти во всех случаях был или очень умеренный, или отсутствовал. Циррогенную эволюцию мы наблюдали только в 3 случаях.
Течение болезни. У большинства детей наблюдаются повторные обострения холестаза. Ремиссии протекают субклинически, с сохранением лабораторных признаков холестаза. Холестирамин в больших дозах способствует не только уменьшению или исчезновению кожного зуда, но и наступлению ремиссии. Обострения холестаза часто провоцируются интеркуррентной инфекцией.
Лицо. Характерное лицо имеется всегда, начиная с первых месяцев жизни; его иногда очень трудно распознать в этот начальный период, и только к концу 1-го года или позднее появляются все признаки, позволяющие отличать этих больных от всех других при первом же исследовании: лоб выпуклый, глаза лежат глубоко в орбитах, межорбитальный промежуток несколько увеличен (умеренный гипертелоризм); иногда имеется прогиб у корня носа, но гребень носа обычно прямой, подбородок малый, острый, приподнятый и направленный вперед.
Сердечно-сосудистые аномалии. Обычно выслушивается умеренный мезосистолический шум с максимумом в третьем межреберном промежутке у левого края грудины (у 22 из 26 больных). Рентгенологически тень сердца и легочные поля в пределах нормы, так же как и ЭКГ, которая, самое большее, показывает умеренную гипертрофию правого желудочка без прогрессирования. Эти данные соответствуют гипоплазии или стенозу легочной артерии, который был подтвержден при ангиографии у 13 детей. Тяжесть обструкции легочного кровотока с возрастом по-видимому не нарастает. В целом эта аномалия хорошо переносится и не требует хирургической коррекции. У одного ребенка была тяжелая коарктация аорты, потребовавшая операции в возрасте 6 лет; у другого ребенка была тетрада Фалло; последняя описана также у одного больного бостонской группы.
Аномалии позвонков. Аномалии дуг позвонков отмечены у 15 из 26 детей: передняя дуга одного или нескольких позвонков оказывается песращенной, создавая картину spina bifida без сколиоза. Эта аномалия, появляющаяся в первые месяцы жизни, легче распознается, когда ребенок вырастает. Она имеет очень характерный вид, совершенно отличный от других аномалий позвонков, и обычно сочетается с врожденными аномалиями сердца.
Другие аномалии. Отставание в развитии имелось у 17 детей, обычно в сочетании с аномалиями позвонков, хотя и без определенной взаимной корреляции. Отставание в развитии не имело также никакой связи с выраженностью хронического холестаза. Содержание гормона роста в крови после стимуляции аргинином было выше, чем наблюдается обычно у детей с задержкой роста. Отставание в развитии с возрастом уменьшается. У некоторых детей был констатирован гипогонадизм, но у большинства из них половое созревание было нормальным и гармоничным. Наконец, умеренное или тяжелое отставание умственного развития было отмечено у 13 из 26 детей.
У 13 других детей не было изменений лица, характерных для анатомических поражений внутрипеченочных желчных путей. Тем не менее у них была подтверждена дуктулярная гипоплазия, сочетающаяся с гипоплазией или стенозом легочной артерии (у 10 детей) и (или) аномалиями позвонков (у 7). Из них 5 были братьями или сестрами описанных больных и умерли в течение 1-го года. Семь из 13 детей поступили в первые месяцы жизни с диагнозом атрезии внепеченочных желчных путей, подтвержденным хирургом. Однако при хирургической биопсии у 5 из 7 детей было легко установлено отсутствие или скудность внутрипеченочных желчных канальцев, что совершенно необычно для атрезии внепеченочных желчных путей, сочетающейся обычно с распространенным перипортальным фиброзом и псевдодуктулярной пролиферацией. У этих 5 детей желчный пузырь был нормальным и сообщался с дуоденумом, что было выявлено при оперативной холангиографии. У одного из них при изучении фиброзного билиарного пучка, полученного на операции, была обнаружена не атрезия, а гипоплазия общего желчного протока. Поэтому представляется, что описанный здесь синдром включает различные аномалии развития, среди которых внутрипеченочная дуктулярная гипоплазия является далеко не самой частой. Мы обследовали девочку со всеми характерными признаками синдрома, включая типичное лицо, но без поражения желчных путей. Такая возможность уже была описана. Мы исходили в определении синдрома из хронического холестаза, но можно также, подобно Watson, брать за основу аномалию легочной артерии даже без анатомического уродства внутрипеченочных желчных путей и, следовательно, без хронического холестаза.
Синдромная дуктулярная гипоплазия имеет по сравнению со всеми другими холестазами внутрипеченочного типа лучший прогноз. У некоторых из наших больных было удовлетворительное развитие, и к 15 или 20 годам они имели минимум холестатических проявлений. Постепенное развитие перипортального фиброза чаще всего было очень умеренным, что довольно необычно для хронического холестаза у детей. Только у нескольких детей отмечен выраженный перипортальный фиброз; однако связь последнего со вторичной гипоплазией внепеченочных желчных путей с уменьшением до минимума оттока желчи в кишечник не была установлена.
Родители детей с синдромной дуктулярной гипоплазией не имели, как правило, никаких аномалий, что дало нам основание предполагать аутосомно-рецессивный тип генетической передачи. Все же возможность обнаружения иногда характерных элементов синдрома у того или иного из родителей этих детей позволяет допустить и передачу аутосомно-доминантного типа.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр
Общие данные. Оба пола представлены одинаково: 13 девочек и 13 мальчиков. Наиболее частыми признаками были: хроническое поражение печени, особое строение лица, аномалии сердечно-сосудистой системы и позвоночника.
Хроническое заболевание печени. Чаще всего холестаз у детей появлялся в течение первых 3 месяцев жизни; однако начало может быть констатировано и позднее - во второй половине 1-го года или в течение первых 2 лет жизни, что зависит в известной мере от времени первичного врачебного обследования. Большое диагностическое значение имеет обнаружение путем расспроса родителей раннего начала холестаза, в течение первых трех месяцев жизни. Важно учитывать раннее появление кожного зуда, на 4-6 месяцах жизни, что совершенно необычно для других холестазов у детей. Желтуха всегда умеренная и даже совершенно отсутствует, однако без соответственного уменьшения зуда в период клинической ремиссии. Испражнения более или менее обесцвечены, или в течение длительного периода нормальной окраски, что объясняет позднее обнаружение болезни в семье или врачами. Увеличение печени наблюдается постоянно и характерно для хронического холестаза: печень увеличена больше за счет левой доли, консистенция ее нормальная или умеренно плотная, гладкая, безболезненная, с закругленным краем. Часто имеется спленомегалия, даже при отсутствии портальной гипертензии. Могут быть ксантомы, расположенные на тыльной поверхности суставов пальцев, на ладонной поверхности кистей рук, на задней стороне шеи, у основания волос, в радиальных складках ануса, в подколенной ямке, иногда в паховой области. Эти ксантомы следует тщательно разыскивать, так как они свидетельствуют о тяжести и давности холестаза и, следовательно, об анатомическом поражении внутрипеченочных желчных путей.
Лабораторные данные. Гипербилирубинемия всегда умеренная (40-60 мг/л) или отсутствует. Наоборот, уровень общего холестерина и общих липидов всегда очень высокий. Этот биологически диссоциациированный холестаз является важным признаком заболевания. Наибольший уровень общего холестерина достигает 10-20 г/л. Уровень щелочной фосфатазы увеличен и 3-5 раз по сравнению с нормой. Синтетические функции гепатоцитов сохранены: содержание альбумина плазмы нормальное, различные элементы протромбинового комплекса после нагрузки витамином; К нормальные. Трансаминазы повышены очень умеренно, что является правилом при холестазах. Антиген у 21 ребенка при многократных исследованиях отсутствовал.
Гистологические данные. Помимо существенного уменьшения числа имеющихся дуктул, обнаруживается явное уменьшение количества портальных пространств. Независимо от давности хронического холестаза, портальный фиброз почти во всех случаях был или очень умеренный, или отсутствовал. Циррогенную эволюцию мы наблюдали только в 3 случаях.
Течение болезни. У большинства детей наблюдаются повторные обострения холестаза. Ремиссии протекают субклинически, с сохранением лабораторных признаков холестаза. Холестирамин в больших дозах способствует не только уменьшению или исчезновению кожного зуда, но и наступлению ремиссии. Обострения холестаза часто провоцируются интеркуррентной инфекцией.
Лицо. Характерное лицо имеется всегда, начиная с первых месяцев жизни; его иногда очень трудно распознать в этот начальный период, и только к концу 1-го года или позднее появляются все признаки, позволяющие отличать этих больных от всех других при первом же исследовании: лоб выпуклый, глаза лежат глубоко в орбитах, межорбитальный промежуток несколько увеличен (умеренный гипертелоризм); иногда имеется прогиб у корня носа, но гребень носа обычно прямой, подбородок малый, острый, приподнятый и направленный вперед.
Сердечно-сосудистые аномалии. Обычно выслушивается умеренный мезосистолический шум с максимумом в третьем межреберном промежутке у левого края грудины (у 22 из 26 больных). Рентгенологически тень сердца и легочные поля в пределах нормы, так же как и ЭКГ, которая, самое большее, показывает умеренную гипертрофию правого желудочка без прогрессирования. Эти данные соответствуют гипоплазии или стенозу легочной артерии, который был подтвержден при ангиографии у 13 детей. Тяжесть обструкции легочного кровотока с возрастом по-видимому не нарастает. В целом эта аномалия хорошо переносится и не требует хирургической коррекции. У одного ребенка была тяжелая коарктация аорты, потребовавшая операции в возрасте 6 лет; у другого ребенка была тетрада Фалло; последняя описана также у одного больного бостонской группы.
Аномалии позвонков. Аномалии дуг позвонков отмечены у 15 из 26 детей: передняя дуга одного или нескольких позвонков оказывается песращенной, создавая картину spina bifida без сколиоза. Эта аномалия, появляющаяся в первые месяцы жизни, легче распознается, когда ребенок вырастает. Она имеет очень характерный вид, совершенно отличный от других аномалий позвонков, и обычно сочетается с врожденными аномалиями сердца.
Другие аномалии. Отставание в развитии имелось у 17 детей, обычно в сочетании с аномалиями позвонков, хотя и без определенной взаимной корреляции. Отставание в развитии не имело также никакой связи с выраженностью хронического холестаза. Содержание гормона роста в крови после стимуляции аргинином было выше, чем наблюдается обычно у детей с задержкой роста. Отставание в развитии с возрастом уменьшается. У некоторых детей был констатирован гипогонадизм, но у большинства из них половое созревание было нормальным и гармоничным. Наконец, умеренное или тяжелое отставание умственного развития было отмечено у 13 из 26 детей.
У 13 других детей не было изменений лица, характерных для анатомических поражений внутрипеченочных желчных путей. Тем не менее у них была подтверждена дуктулярная гипоплазия, сочетающаяся с гипоплазией или стенозом легочной артерии (у 10 детей) и (или) аномалиями позвонков (у 7). Из них 5 были братьями или сестрами описанных больных и умерли в течение 1-го года. Семь из 13 детей поступили в первые месяцы жизни с диагнозом атрезии внепеченочных желчных путей, подтвержденным хирургом. Однако при хирургической биопсии у 5 из 7 детей было легко установлено отсутствие или скудность внутрипеченочных желчных канальцев, что совершенно необычно для атрезии внепеченочных желчных путей, сочетающейся обычно с распространенным перипортальным фиброзом и псевдодуктулярной пролиферацией. У этих 5 детей желчный пузырь был нормальным и сообщался с дуоденумом, что было выявлено при оперативной холангиографии. У одного из них при изучении фиброзного билиарного пучка, полученного на операции, была обнаружена не атрезия, а гипоплазия общего желчного протока. Поэтому представляется, что описанный здесь синдром включает различные аномалии развития, среди которых внутрипеченочная дуктулярная гипоплазия является далеко не самой частой. Мы обследовали девочку со всеми характерными признаками синдрома, включая типичное лицо, но без поражения желчных путей. Такая возможность уже была описана. Мы исходили в определении синдрома из хронического холестаза, но можно также, подобно Watson, брать за основу аномалию легочной артерии даже без анатомического уродства внутрипеченочных желчных путей и, следовательно, без хронического холестаза.
Синдромная дуктулярная гипоплазия имеет по сравнению со всеми другими холестазами внутрипеченочного типа лучший прогноз. У некоторых из наших больных было удовлетворительное развитие, и к 15 или 20 годам они имели минимум холестатических проявлений. Постепенное развитие перипортального фиброза чаще всего было очень умеренным, что довольно необычно для хронического холестаза у детей. Только у нескольких детей отмечен выраженный перипортальный фиброз; однако связь последнего со вторичной гипоплазией внепеченочных желчных путей с уменьшением до минимума оттока желчи в кишечник не была установлена.
Родители детей с синдромной дуктулярной гипоплазией не имели, как правило, никаких аномалий, что дало нам основание предполагать аутосомно-рецессивный тип генетической передачи. Все же возможность обнаружения иногда характерных элементов синдрома у того или иного из родителей этих детей позволяет допустить и передачу аутосомно-доминантного типа.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр