Течение хронического гепатита у детей
При лабораторном обследовании почти в половине случаев (44,2%) определяется нарушение пигментного обмена, при этом общее содержание билирубина лишь в 21,2% превышает 50 мг/л. Повышенное содержание билирубина обусловлено в основном прямой его фракцией. Коэффициент соотношения связанного и свободного билирубина составляет в фазе обострения 1,50 ± 0,18 (у больных легкой и среднетяжелой формой острого вирусного гепатита он исчисляется в 2,6 ± 0,3, а у здоровых - 0,3). Таким образом, очевидно, что у больных хроническим гепатитом, переносящих желтушные обострения процесса (в противоположность изменениям при остром гепатите), нарушена не столько экскреторная, сколько синтетическая функция гепатоцитов.
Как уже было неоднократно отмечено, одним из ранних признаков активности процесса является наличие повышенных показателей энзимов сыворотки крови - как цитоплазматических, так и митохондриальных.
При сопоставлении показателей активности энзимов у больных при обострениях, протекавших с желтухой и без нее, проведенном сотрудниками нашей клиники Н. А. Васильевой, Л. А. Поповой, выяснено, что средняя активность АЛТ и ACT при желтушных обострениях достоверно выше, чем при безжелтушных. Более того, при нарушениях пигментного обмена активность трансфераз в 50% случаев достигает 1000 ед., а в 37,5% даже превышает этот уровень. У лиц же с безжелтушными обострениями активность трансфераз лишь в 18,2% случаев превосходит 1000 ед.
При высоких показателях аминотрансфераз (более 1000 ед.) активность других цитоплазматических энзимов- ИДГ и Ф-1-МФА - нарастает больше, чем при низких значениях АЛТ, активность же ГлДГ существенно не меняется. Таким образом, уровень цитоплазматических энзимов характеризует распространенность, а митохондриального энзима - глубину поражения гепатоцитов.
Определение белковых фракций методом электрофореза в полиакриламидном геле, по данным исследований, проведенных в нашей клинике, выявило в этой фазе заболевания наличие всех белковых фракций; при этом непостоянно определяемые фракции (преальбумина, 5-й и 8-й фракций) обнаруживались чаще, чем у здоровых детей (соответственно в 27,6%; 19,4% и 5,4% случаев у больных и 12,3%; 1,7% и 1,7% у здоровых), а фракции 11 и 12 - реже (соответственно 1%; 1% и 7%; 7%). Вне зависимости от фазы процесса при хроническом гепатите со значительной частотой (16,3%) определяются парапротеины.
Поскольку в повседневной практике широко используется определение белковых фракций методом электрофореза на бумаге, нами проведено параллельно исследование двумя названными методами. Было установлено, что содержание общего белка в фазе обострения хронического гепатита сохраняется в пределах физиологической нормы, а гамма-глобулина - лишь незначительно ее превышает.
В фазе обострения частота обнаружения HBsAg выше, чем в других фазах.
Однако сопоставление активности АЛТ и ACT у больных с наличием и с отсутствием HBsAg не выявило сколько-нибудь существенных различий. Так, активность АЛТ составила соответственно 640 ± 67,5 ед. и 566 ± 136 ед., не отмечено также различий активности ACT.
Весьма часто прекращение антигенемии непосредственно предшествует нормализации клинико-биохимических показателей или же совпадает по времени с ней.
Крайне редко у больных хроническим гепатитом обнаруживаются антитела к HBsAg. При многократном обследовании больных хроническим гепатитом лишь у 2 детей мы обнаружили антитела. В одном случае антитела определялись в течение короткого времени у мальчика - постоянного носителя HBsAg, а в другом - у больной, у которой антиген никогда ранее обнаружен не был. Антитела к HBsAg появились у нее после тяжелого желтушного обострения хронического гепатита.
При систематическом наблюдении за детьми, больными хроническим гепатитом, мы неоднократно отмечали своеобразное явление: выраженное желтушное обострение, протекающее с увеличением печени и умеренной спленомегалией, сменялось переходом процесса в стойкую и длительную ремиссию (без развития цирроза печени) Такое, на первый взгляд парадоксальное, течение болезни нам пришлось наблюдать у детей, у которых до желтушного обострения длительно регистрировалась вялотекущая фаза заболевания. По-видимому, стрессовая ситуация, возникающая при тяжелом желтушном обострении болезни, изменяет иммунные реакции организма в благоприятном для больного направлении.
Наряду с воспалительными изменениями в печени у больных хроническим гепатитом формируются выраженные явления гиперспленизма, проявляющиеся в виде снижения количества лейкоцитов и тромбоцитов. Своевременная диагностика этих состояний и их лечение необходимы для обеспечения стабилизации процесса.
Следует, однако, отметить, что гиперспленизм весьма часто ассоциируется с портальной гипертензией. У этих больных, как правило, весьма значительно увеличена селезенка при умеренно увеличенной печени, снижено количество лейкоцитов, тромбоцитов, что приводит к усиленной кровоточивости. Своевременное установление причины развития гиперспленизма раскрывает возможности патогенетически обоснованной терапии. Весьма значительна также частота сочетания явлений гиперспленизма с портальной гипертензией. На коже груди у таких больных видна расширенная сосудистая сеть, а также телеангиэктазии. Последние то увеличиваются (как в числе, так и по занимаемой ими площади), то уменьшаются и даже исчезают в зависимости от активности патологического процесса.
В фазе обострения хронического гепатита в патологический процесс могут вовлекаться многие системы организма. В отдельных случаях нам пришлось наблюдать выраженные нарушения водно-минерального обмена, отеки, асцит и даже анасарку. В патогенезе этих расстройств основное место занимает нарушение активации альдостерона пораженными гепатоцитами. В части случаев (при выраженном асците без периферических отеков) задержка жидкости обусловлена застоем в системе воротной вены, как за счет развития склерозирования в печени, гак и за счет изменения сосудистого тонуса.
Одним из весьма информативных методов инструментального обследования является эхогепатография. Максимальная частота патологических эхограмм (76,9%) регистрируется в фазе обострения, однако и в фазе вялотекущего процесса, и в фазе ремиссии (соответственно в 72,7% и в 62%) эхогепатография выявляет патологические изменения. При этом у ряда больных обнаружены и цирротические изменения, что послужило основанием для дальнейшего, более подробного их обследования. При соответствующих показаниях таким больным необходимо провести лапароскопию и различные виды оперативного лечения.
Обострения хронического гепатита заканчиваются переходом либо в фазу вялотекущего процесса, либо в фазу ремиссии, крайне редко у детей наступают летальные исходы. В клинике за 16 лет мы наблюдали лишь два летальных исхода. Следует особо упомянуть, что обе умершие девочки ранее у нас не лечились и поступили в клинику в период развития обострения, незадолго до смерти. Обе после перенесенного острого вирусного гепатита не состояли под диспансерным наблюдением, и возникшие у них тяжелые обострения явились неожиданностью для их родителей.
Таким образом, очевидна необходимость раннего выявления вирусного гепатита, проведения комплексного лечения и последующего диспансерного наблюдения для своевременной диагностики хронического гепатита и цирроза печени. Тщательное соблюдение указанных положений способствует стабилизации процесса и предупреждает инвалидизацию ребенка.
Переход из фазы ремиссии в фазу вялотекущего процесса и обострения нередко обусловлен как нарушением режима, так и недостаточным контролем за больными детьми. Мы полностью разделяем точку зрения Селмара с соавторами, что в 35% случаев можно добиться излечения детей, страдающих хроническим гепатитом, при условии регулярного диспансерного наблюдения и систематического лечения. Однако к сказанному следует добавить, что исход заболевания в известной мере зависит и от генетического фона заболевшего. Так, нами было отмечено, что у гомозигот по гаптоглобину чаще формируется цирроз печени, дольше сохраняются антигенемия и другие проявления патологического процесса. Несомненно, что дальнейшее изучение (с определением гомо- или гетерозиготности по другим генетическим маркерам) позволит установить, какие варианты гепатита являются наиболее угрожаемыми в отношении развития хронического гепатита и цирроза печени.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд