Течение хронического гепатита у детей

Умеренные изменения протеинограммы отмечены у взрослых, больных персистирующим гепатитом, А. С. Логиновым.

Содержание альфа-фетопротеина (альфа-Fp) в сыворотке крови, по данным совместных с Ю. Ф. Бобровым исследований, у 33 больных хроническим гепатитом в фазе ремиссии составило 3,76 ± 0,51 мкг/л при норме до 20 мкг/л. Следует отметить, что ни в одном случае содержание альфа-Fp не достигало столь высоких показателей, какие наблюдаются при гепатоме (более 1000 мкг/л).

Для изучения изменений, происходящих в печени, нами была проведена эхография печени 65 детей, больных хроническим гепатитом в фазе ремиссии. Изменения структуры печени удалось выявить у 40, при этом сигналы от ближайшей к датчику границы органа сливались с импульсами, отраженными от патологически измененных его структур. Импульсы высокой амплитуды, неправильной формы, близко расположены друг к другу. Выраженность изменений в различных отделах печени разная. В 38,5% случаев никаких эхографических признаков перестройки структуры печени не обнаружено.

У большинства больных фаза ремиссии продолжается длительно, характеризуется уменьшением активности патологического процесса, а цирротические изменения в печени не формируются, однако в ряде случаев это лишь пауза, период стихания активного процесса, сменяющийся его активизацией.

Наиболее часто причиной прекращения ремиссии, перехода в фазу вялотекущего процесса (а иногда - и обострения) являются травмы и физические нагрузки. Под нашим наблюдением находится 7 детей, у которых тяжелое обострение, протекавшее с желтухой, началось после травмы живота; 5 из них - мальчики, получившие ушибы области печени в борьбе со сверстниками или при падении, и 2 девочки, одну из которых ударил брат, а другой отец сильно сдавил руками живот, когда ловил ее при прыжке с горки (примеры обострений процесса, развившихся вследствие ушиба, приведены в соответствующем разделе).

Таким образом, хотя самочувствие детей в фазе ремиссии остается удовлетворительным, тщательный опрос родителей и комплексное клинико-лабораторное обследование позволяет определить наличие умеренно выраженного воспалительного процесса в печени и нарушений обмена веществ.

Клинико-лабораторная характеристика фазы вялотекущего процесса. Самочувствие больных хроническим гепатитом может оставаться удовлетворительным, однако чаще дети (или их родители) предъявляют жалобы. По данным, полученным при обследовании 158 больных в фазе вялотекущего процесса, частота и характер жалоб у детей мало отличаются от таковых в фазе ремиссии.

Самочувствие большинства детей хорошее (41,4%) или удовлетворительное (55,2%) и лишь в редких случаях (3,4%) - плохое. Многие дети разборчивы в пище и не любят главным образом овощных и молочных блюд. Школьная успеваемость в этой фазе заболевания несколько хуже, чем в фазе ремиссии, но только в 5,3% - плохая. Отмечается раздражительность, плохой сон (11,1%), утомляемость при занятиях в школе и к концу дня. Нередки жалобы на боли в животе. Почти у всех детей определяется болезненность при надавливании в точке Робсона (что свидетельствует о сочетанном вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы), а также ряд неврологических симптомов. В этой фазе хронического гепатита постоянно отмечается увеличенная плотная или средней плотности печень. Так, по нашим данным, нижний край печени выходит за пределы физиологической нормы на 3 см и более - в 4,8%, на 2-3 см - в 47,6% и на 1 см - в 46% случаев, лишь в 1,6% случаев печень не пальпируется. В 53,4% консистенция ее края обычна, в 37,7% - средней плотности и в 8,9% случаев - плотная. Следует подчеркнуть, что при переходе из ремиссии в фазу вялотекущего процесса консистенция органа нередко изменяется как в направлении большей, так и меньшей плотности. Несомненно, что такое изменение консистенции должно настораживать врача и быть показанием для детального обследования ребенка. Почти у половины обследованных больных (41,8%) увеличена и селезенка. Чаще, чем в фазе ремиссии, определяются телеангиэктазии (11,1% против 3,7%), а расширенная сосудистая сеть на груди (3,2%) и животе (2,4%)обнаруживаются с такой же частотой.

Для подробной характеристики течения хронического гепатита у детей были отобраны 100 больных, находящихся под нашим наблюдением не менее 5 лет, и учтены результаты первых пяти лет наблюдения и обследования (некоторых детей мы наблюдаем по 10 и более лет). Продолжительность фазы вялотекущего процесса у 93 детей составила в среднем 2 года 7,5 ± 2 месяца, причем зависимости этого показателя от наличия или отсутствия HBsAg не выявлено.

Биохимические показатели в фазе вялотекущего процесса хронического гепатита, как правило, существенно превышают пределы физиологической нормы; соответственно этому частота патологических показателей значительно выше, чем у больных в фазе ремиссии.

Анализ данных об активности органоспецифических энзимов показал, что в фазе вялотекущего процесса активность Ф-1-МФА в 59,3% не превышает 10 ед. и редко (в 6,8% случаев)-выше 10 ед. Несколько чаще регистрируется существенно повышенная активность ИДГ; от 4,5 до 10 ед. (в 54,8%) и более 10 ед. в (31,7%) и активность ГлДГ (до 5 ед. - в 46,4%, а более 5 ед. - 48,8%). Следует отметить, что в ряде случаев повышение активности органоспецифических энзимов (Ф-1-МФА, ГлДГ, ИДГ) является ранним признаком активации патологического процесса, предшествующим появлению клинических симптомов и даже повышению активности аминотрансфераз. Коэффициент de Ritis в 49,8% случаев более 1,0 в 16,9% - ниже 1,0; в 33,3% показатели ACT и АЛТ не различались между собой.

Таким образом, для фазы вялотекущего процесса характерна повышенная активность органоспецифических энзимов. Исследование энзимного спектра позволяет уточнить характер патологического процесса. Так, более существенное повышение активности цитоплазматических энзимов при незначительном увеличении активности митохондриального энзима ГлДГ обычно свидетельствует о значительной распространенности воспалительного процесса без массивного некроза гепатоцитов. Напротив, значительное повышение активности ГлДГ при умеренной или высокой активности цитоплазматических энзимов характерно для глубокого поражения печеночных клеток.

Что касается гипербилирубинемии, то мы не выявили ее ни у одного из наблюдаемых нами больных, даже у тех, у кого в фазе вялотекущего процесса были выражены клинические симптомы гепатита. Несомненно правы Поппер и Шаффнер, утверждающие, что желтуха по существу представляет собой лишь проявление нарушения компенсации в ходе патологического процесса.

В результате определения белковых фракций сыворотки крови в ПААГ выявлено наличие существенных отклонений от нормы): содержание альбуминов резко снижено, а показатели группоспецифического компонента существенно превышают пределы физиологической нормы.

Среди больных хроническим гепатитом значительно чаще определяется гомозиготный тип наследования гаптоглобина по сравнению со здоровой популяцией. Установлено также, что наиболее часто (73%) гомозиготный тип наследования по Hp свойствен больным хроническим гепатитом с наличием HBsAg.

Применение инструментальных методов обследования больных в фазе вялотекущего процесса позволило обнаружить проявления патологического процесса в печени. Так, в 72,7% случаев выявлены патологические эхогепатограммы (большое количество сигналов, отраженных от более плотных структур печени, около половины их достигает максимальной амплитуды).

При термографии (исследование проведено совместно с В. Ф. Сухаревым) на приборе "Рубин" в 77,8% случаев в области правого подреберья выявлены участки повышенной теплоотдачи, соответствующие зонам Захарьина - Геда. У части обследованных обнаружено повышение теплоотдачи в зоне, соответствующей поджелудочной железе. У этих больных определялись также клинические признаки вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс (по типу хронического панкреатита).

Пункционная биопсия печени проведена В. Ш. Шульманом у 22 больных хроническим гепатитом, находящимся в фазе вялотекущего процесса, в отношении которых необходимо было решить вопрос о целесообразности оперативного вмешательства. Пункцию проводили иглой Менгини в месте абсолютной печеночной тупости по задней подмышечной линии с послойной анестезией. Осложнений не было. Полученный при биопсии материал был подвергнут микроскопическому и гистохимическому исследованию в соответствии с общепринятыми методами, описанными Кисели.

У всех 22 обследованных обнаружены гистологические проявления хронического гепатита, при этом у 11 из них имелись признаки цирроза печени.

При морфологическом исследовании установлено, что основными изменениями в печени у детей с хроническим гепатитом (без проявления цирроза) являлись: 1) нечеткость границ между паренхимой и портальными трактами (за счет наличия смешанной, чаще лимфоидной, инфильтрации или проникновения внутрь дольки коллагеновых волокон); 2) выраженная васкуляризация и развитие желчных протоков в портальных трактах; 3) признаки активной регенерации (полиморфизм гепатоцитов и их ядер, наличие двух- и многоядерных клеток); 4) дегенеративные изменения гепатоцитов с различными проявлениями дистрофии - белковой, жировой, ацидофильной, а также с утратой цитоплазмой базофильности; 5) вакуолизация ядер; 6) некрозы гепатитов. В отдельных случаях отмечается наличие зеленоватого пигмента в гепатоцитах, расширение желчных капилляров и стазы желчи. Довольно часто наряду с описанными изменениями отмечены расширение пространств Диссе, мобилизация купферовских клеток и появление в синусоидах полиморфно-клеточного содержимого.

При наличии цирротических изменений гистологическая картина была неодинаковой. У 4 больных на фоне характерных для хронического гепатита изменений выявлены начальные признаки цирроза, которые выражались в огрубении портальных трактов, соединении их отдельными коллагеновыми волокнами, отщеплении небольших групп гепатоцитов от долек, еще сохраняющих нормальное строение.

У других детей строение изученных участков печеночной ткани было изменено, встречались зоны паренхимы овальной формы, полностью ограниченные соединительной тканью, что и служило основанием расценивать эти изменения как проявления сформировавшегося портального цирроза печени.

У 3 детей этой группы соединительнотканные прослойки были особенно широкими, содержали сближенные портальные триады и делили печеночную ткань на участки разной величины. Данные изменения расцениваются как проявления сформированного постнекротического цирроза печени.

При гистохимическом исследовании биоптатов выявлены следующие признаки поражения гепатоцитов: снижение интенсивности синтеза и обмена белка по данным определения РНК, суммарного белка и сульфгидрильных его групп. Заметных отклонений в содержании гликогена не было, только в зонах паранекроза и в некротизированных клетках выявлено его отсутствие; в тех же местах отмечено повышение активности кислой фосфатазы и снижение моноаминоксидазы (в других участках закономерных изменений не оказалось). Изменения содержания жира были разнообразны как по количеству, так и по форме его накопления. Выявлено умеренное снижение активности внутриклеточных липазы, а при сформированном циррозе - повышение активности НАД-диафоразы. При наличии внутрипеченочного холестаза имела место повышенная активность щелочной фосфатазы.

Резюмируя результаты проведенных наблюдений, мы приходим к выводу, что в тех случаях, когда хронический гепатит длительно удерживается в фазе вялотекущего процесса (при наличии обострений или без них) без тенденции к ремиссии и при этом обнаруживаются телеангиэктазии, спленомегалия, расширение венозной сети, необходимо, не дожидаясь выраженных явлений гиперспленизма и портальной гипертензии, проводить пункционную биопсию печени, дополняя это исследование другими инструментальными методами.

Клинико-биохимическая характеристика фазы обострения хронического гепатита у детей. Клиническая картина фазы обострения хронического гепатита сходна с таковой среднетяжелой и тяжелой форм острого заболевания. Она характеризуется слабостью, недомоганием, повышенной активностью ряда энзимов сыворотки крови, непостоянным нарушением билирубинового обмена и в большинстве случаев - гепато- и спленомегалией. Однако выраженность жалоб и проявления интоксикации при обострениях хронического гепатита, как правило, меньше, чем при остром заболевании (даже при одинаковых показателях лабораторных тестов). Указанное явление, по-видимому, отражает способность организма больных хроническими заболеваниями к компенсации.

Клиническая симптоматика в этой фазе заболевания характеризуется преимущественно нарушениями, обусловленными вовлечением в патологический процесс вегетативной нервной системы и в меньшей степени - диспепсическими явлениями. Наиболее часты астеновегетативные жалобы: потливость, головные боли, вялость, недомогание, нарушение сна, субфебрильная температура. Реже отмечаются поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, сниженный аппетит, рвоты, дисфункции кишечника, вздутие живота. Боли в животе локализуются в правом, реже в левом подреберье.

Печень почти постоянно увеличена (у 65 больных ее размеры превышали пределы возрастной нормы на 2 см и более). Консистенция органа при этом становится либо плотной, либо средней плотности, и лишь изредка остается мягкой (у 5). Весьма часто край печени закруглен, реже заострен. Болезненность при пальпации печени определяется редко, по крайней мере мы не наблюдали ее ни у одного из обследованных детей. Нередко в этой фазе преимущественно увеличена правая и реже - левая доля печени. Так же часто (у 22) оказывается увеличенной и селезенка, но лишь в отдельных случаях она выступает более чем на 2,5 см. Внепеченочные знаки - расширенная сосудистая сеть на груди - обнаруживаются далеко не постоянно (мы наблюдали подобные явления у 13 из 78 обследованных).

Причины развития обострения различны. Чаще всего это избыточная физическая нагрузка, ушибы области печени во время игры или ссоры детей, а также при падении. Заслуживает внимания то, что интеркуррентные острые инфекции ни у одного из наблюдаемых нами детей не обусловили обострения болезни, более того, после перенесенных вирусных инфекций (ветряной оспы, эпидемического паротита) в ряде случаев наступал переход фазы обострения в фазу вялотекущего процесса или даже в фазу ремиссии. Не было также обострений, вызванных нарушениями диеты. Из числа наблюдавшихся нами обострений в 74,4% они возникли у больных, находящихся в фазе вялотекущего процесса, и лишь в 25,6% - в фазе ремиссии, причем длительность последней была невелика - менее 1 года.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  И. В. Гользанд