Течение хронического гепатита у детей
В настоящей статье приведена клинико-лабораторная характеристика хронического гепатита в различные фазы процесса (ремиссии, вялотекущего процесса, обострения), причем использованы данные обследования 160 детей в длительной динамике наблюдения при стационарном и амбулаторном их лечении. Учтены также результаты опроса родителей по составленной нами анкете.
Частота формирования хронического гепатита после острого заболевания у детей по данным разных авторов широко варьирует (от 0,5 до 21%). Столь существенные различия могут быть объяснены как неидентичностью групп наблюдаемых больных, так и неодинаковым подходом к установлению диагноза хронического гепатита.
Спорным является вопрос, происходит ли формирование хронического течения вирусного гепатита с самого начала или же он развивается спустя какое-то время после перенесенного острого вирусного гепатита под влиянием различных воздействий. Так, Шнайвайс наблюдали непосредственный переход безжелтушных вариантов острого вирусного гепатита в хроническое течение в 1,9-3,79% случаев. По мнению Руланда, формирование хронического гепатита может происходить не только вторично, по окончании острого заболевания, но и первично, с самого начала болезни. Весьма часто те формы болезни, которые протекают без желтухи, не вызывают жалоб и клинически бессимптомны, в дальнейшем приобретают хроническое течение. Мы все больше убеждаемся в более благоприятном прогнозе манифестных форм (протекающих с желтухой и лихорадкой), которые заканчиваются в течение нескольких недель выздоровлением.
В пользу данной концепции свидетельствует выявленное Шмунессом значительное преобладание частоты носительства HBsAg среди больных с малой выраженностью клинических проявлений вирусного гепатита. Леманн и соавторы также подчеркивают значение безжелтушных вариантов вирусного гепатита в формировании хронического процесса. Аналогичного мнения придерживаются Н. В. Бондарева, Р. Ю. Кольнер.
Среди больных хроническим гепатитом детей, находящихся под нашим наблюдением, 72,5% перенесли безжелтушные варианты острого вирусного гепатита, 21,9% - желтушные и в 5,6% сведения о первоначальном варианте гепатита отсутствуют. При этом установлено, что у 72 детей (45%) заболевание возникло вследствие парентерального инфицирования в основном при трансфузиях крови и плазмы (из них у 35 обнаружен HBsAg). У 39 детей заражение острым гепатитом произошло контактным путем - в семьях и детских коллективах (из них у 35 постоянно отмечалось наличие HBsAg в крови).
Справедливость требует отметить, что при установлении частоты формирования хронического гепатита после перенесенного ранее острого заболевания каждый исследователь находится в затруднении, так как на диспансерное обследование никогда не являются все выписанные из клиники. Повторное наблюдение, естественно, чаще проводится у тех, кто либо чувствует себя не вполне удовлетворительно, либо родители боятся осложнений. Так, Хавел сообщает, что среди обследованных им 1748 лиц, перенесших вирусный гепатит, хронический процесс сформировался у 4,9% больных, а среди выписанных с той или иной патологией хроническое течение болезни было зарегистрировано в 62%.
Среди наблюдаемых нами 160 больных хроническим гепатитом данный диагноз в 37,5% был установлен у детей первых 3 лет жизни, в 24,4% - от 4 до 6 лет, в 20% - от 7 до 10 лет, в 15% - у 11 - 15-летних (в 3,1% случаев не удалось выяснить, когда сформировался хронический гепатит). Заслуживает особого внимания тот факт, что формирование хронического процесса у перенесших безжелтушные варианты острого вирусного гепатита происходило достоверно чаще у детей первых 6 лет жизни, чем у детей 7-10 и 11-14 лет. Можно предположить, что причиной указанных различий являются неодинаковые иммунные реакции организма.
Следует также отметить, что в подавляющем большинстве случаев (84,7%) диагноз хронического гепатита был установлен в первые 6 месяцев от начала болезни, значительно реже - в период от 6 до 12 месяцев (7,0%) и спустя 1 год (8,3%) - после острого периода болезни. По-видимому, прав Талер, утверждающий, что судьба больного с постгепатитным циррозом печени решается на высоте острого заболевания.
Среди взрослых больных хроническим гепатитом, по данным И. Мадьяр, Л. И. Шляхтенко, больше мужчин, чем женщин. Однако, по данным Селмаира, соотношение иное: 67% женщин и 33% мужчин. Из числа находящихся под нашим наблюдением детей 76,9% составили мальчики. Но и острый вирусный гепатит чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек (62,3% и 37,7%). Очевидно, дело не столько в половых особенностях реакции организма, сколько в худшем соблюдении мальчиками гигиены, что и ведет к более частому их инфицированию. Для формирования хронического гепатита несомненное значение имеют физические нагрузки и травмы, чаще получаемые мальчиками при подвижных играх (хоккей, футбол и др.).
Хронический гепатит у детей не имеет типичных клинических проявлений, а патогномоничные для этого заболевания симптомы встречаются нечасто. Поэтому диагноз хронического гепатита может быть установлен лишь по совокупности клинических и лабораторных данных. Нередко подозрение на хронический гепатит возникает при массовом обследовании контактных контингентов в детских учреждениях. Так, по данным клиники ЛНИИДИ, диагноз хронического гепатита в 6,6% случаев установлен в связи с обнаружением гепатомегалии, в 4,7% - при выявлении анемии (что и послужило основанием для всестороннего обследования детей).
Следует отметить, что мы неоднократно наблюдали увеличение правой доли печени и значительное ее уплотнение как одни из первых клинических проявлений хронического течения процесса. Весьма часто, определив увеличенную правую долю, мы при уточнении анамнеза выясняли, что ребенок либо ранее перенес безжелтушный вариант болезни, либо был в контакте с больным вирусным гепатитом, но диагноз ему вовремя установлен не был.
Основными симптомами, характерными для хронического гепатита, считаются диспепсические и неврологические нарушения, однако в значительной части больные вовсе не предъявляют жалоб.
Очевидно, отсутствие очерченной клинической картины и дало основание использовать термин "дискомфорт" для характеристики самочувствия больных хроническим гепатитом.
Клинико-лабораторная характеристика фазы ремиссии хронического гепатита у детей. Переход в фазу ремиссии знаменует благоприятную динамику патологического процесса (при длительности данной фазы не менее 6 месяцев). Ремиссия, как правило, следует за фазой вялотекущего процесса и лишь в отдельных случаях наступает непосредственно после обострения.
При анализе клинических данных у 113 детей, находившихся в фазе ремиссии, было установлено, что самочувствие большинства из них (96,4%) остается удовлетворительным.
Дети редко предъявляют жалобы, ведут себя активно в играх и занятиях и при этом не чувствуют недомогания. Лишь у части больных отмечается: повышенная возбудимость (в 10%,), боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи (в 2,5%) или не связанные с ним (в 8,8%), сниженный аппетит (в 3,7%), неприятный запах изо рта (в 3,7%) и др.. Школьная успеваемость большинства детей хорошая или отличная (75,6%).
При объективном обследовании этих же больных в 69,7% случаев мы регистрировали увеличенную печень (в 8,8% - плотная и в 14,7% - средней плотности, с заостренным краем) и реже (28,5%) - увеличенную селезенку.
Довольно часто определяется болезненность в точке Мейо-Робсона и при нажиме на левый френикус, однако лишь в 2,4% больные предъявляют жалобы на самостоятельные боли в левом подреберье, возникающие при физической нагрузке (в том числе при ходьбе) или после приема пищи. К сожалению, врачи редко выявляют указанные изменения, считая их не связанными с патологией печени.
Расширенный сосудистый рисунок на лице и телеангиэктазии обнаруживаются соответственно в 2,5% и 3,7% случаев.
Таким образом, клинические проявления фазы ремиссии хронического гепатита у детей сходны с таковыми, описанными С. Д. Подымовой при хроническом персистирующем гепатите у взрослых.
Длительность ремиссии различна и не зависит от антигенемии. Это подтверждают наши данные, полученные при специальном анализе течения процесса у 65 детей в течение 5 лет.
Следует подчеркнуть, что даже в фазе ремиссии при опросе и осмотре ребенка в значительном числе случаев удается выявить клинические проявления хронического гепатита. Однако для более обоснованной оценки течения процесса необходимо проведение комплексных лабораторных исследований.
Наиболее информативными являются энзимные тесты, отражающие состояние гепатоцитов. Среди них ведущее место занимает определение органоспецифических энзимов Ф-1-МФА, ИДГ, ГлДГ, а также 4-й и 5-й изофракций ЛДГ. Бекер и соавторы считают, что определение активности энзимов позволяет дать характеристику патологического процесса в печени.
Таким образом, при хроническом гепатите у детей даже в фазе ремиссии удается отметить признаки поражения паренхимы печени; при этом повышенные показатели активности митохондриального энзима ГлДГ указывают на значительную интенсивность (глубину) поражения гепатоцитов, а нерезкое повышение цитоплазматических - на малую экстенсивность (распространенность) этого поражения.
Нарушений пигментного обмена не было выявлено ни у одного больного хроническим гепатитом в фазе ремиссии. Аналогичные данные приводят и другие исследователи.
О корреляции активности аминотрансфераз с гистологическими изменениями в печени сообщали как отечественные, так и зарубежные исследователи. Нормальную либо незначительно повышенную активность энзимов при персистирующем хроническом гепатите выявили Руланд и соавторы.
Длительность фазы ремиссии у наблюдаемых нами больных неодинакова. По данным Л. А. Поповой, средние показатели активности ИДГ, Ф-1-МФА и ГлДГ оказались выше при длительности фазы ремиссии менее 6 месяцев, чем при большей ее продолжительности. Таким образом, очевидно, что воспалительный процесс в печени продолжается и в начальном периоде фазы, что может быть выявлено путем определения активности ряда органоспецифических энзимов. Более того, в 27,5% случаев у больных хроническим гепатитом в этой фазе определяется повышенная активность двух и более энзимов.
В результате динамических наблюдений, проведенных сотрудником нашей клиники Н. А. Васильевой, было установлено, что при переходе из фазы ремиссии в фазу вялотекущего процесса в 64,8% случаев происходит повышение активности Ф-1-МФА.
Приведенные данные позволяют согласиться с мнением Нангер и Джезек, которые ставят энзимную диагностику на первое место перед лапароскопией и биопсией. При исследовании энзимного спектра сыворотки крови в остром периоде вирусного гепатита и в периоде начальной реконваленсценции удается выявить формирование хронического процесса в ранние сроки, поскольку, как пишут указанные авторы, у больных острым вирусным гепатитом при благоприятном течении процесса нормализация энзимных показателей наступает к 40-му дню болезни.
Ниже приводится пример заболевания хроническим гепатитом, диагностика которого была осуществлена только благодаря комплексному обследованию, включающему как биохимическое исследование сыворотки крови, так и пункционную биопсию печени.
Надя П., родилась 11 июня 1962 года. Впервые заболела вирусным гепатитом в возрасте 9 лет. До этого перенесла эпидемический паротит, часто болела ангинами. Источник инфекции и пути инфицирования вирусным гепатитом определить не удалось. Является гетерозиготой по гаптоглобину.
В клинику ЛНИИДИ поступила 12 февраля 1971 года на 7-й день болезни, на 2-й день желтушного периода в состоянии средней тяжести; печень выступала на 3 см из-под реберного края.
На основании клинико-лабораторных данных заболевание было расценено как среднетяжелая форма желтушного варианта вирусного гепатита. Под влиянием лечения (капельные вливания 5% раствора глюкозы с кокарбоксилазой, витаминов В6 и В12 и спленина внутримышечно, эуфиллина, метилурацила и витамина РР внутрь, постельного режима, диеты) состояние постепенно улучшилось, и девочка на 40-й день стационарного лечения была выписана со стойкой нормализацией клинических и биохимических показателей. Печень пальпировалась на 1 см ниже реберного края. Спустя неделю после выписки больная поступила в санаторий для реконвалесцентов, где находилась 2 месяца. За это время самочувствие оставалось удовлетворительным, а биохимические показатели - в пределах физиологической нормы.
Однако 14 июня 1971 года, через 20 дней после выписки из санатория, вновь госпитализирована в клинику ЛНИИДИ в тяжелом состоянии, с явлениями обострения болезни. При поступлении были выражены явления интоксикации, иктеричность склер и кожных покровов, отмечались боли в животе, увеличенная (на 5 см из-под края ребер), болезненная при пальпации печень. Билирубин крови - 65 мг/л (прямой - 32,5 мг/л, непрямой - 32,5 мг/л). При многократных исследованиях HBsAg обнаружен не был.
Лечение - капельное внутривенное введение глюкозы, витамина С, кокарбоксилазы, поливинола, внутримышечно витаминов В6 и В12, спленина, курс преднизолона (начальная доза - 50 мг в сутки с постепенным снижением, суммарно - 820 мг), метилурацила, витаминов, глутаминовой кислоты (в первые 10 дней). Состояние девочки постепенно улучшалось, на 19-й день обострения оно стало удовлетворительным, тогда же нормализовался уровень билирубина. Однако лишь к 74-му дню болезни наступила полная нормализация энзимных показателей. В связи с затяжным течением процесса и наличием обострения представлялось необходимым установить, не является ли заболевание проявлением хронического вирусного гепатита. С диагностической целью 12 августа 1971 года при удовлетворительном самочувствии и нормальных биохимических показателях произведена пункционная биопсия печени.
Протокол гистологического исследования: строение рассматриваемого участка печеночной ткани не изменено. Портальные тракты рыхлые, в некоторых из них увеличено количество гистоцитарных и лимфоидных клеток. Границы части портальных трактов нечеткие, но проникновения соединительнотканных элементов в паренхиму не отмечается, за исключением одного участка, где имеется незначительная лимфоидная инфильтрация. Полиморфизм гепатоцитов умеренный, их ядер - незначительный. Печеночные клетки находятся в состоянии умеренной гидропической дистрофии. Мелкие жировые капли в небольшом количестве встречаются часто, имеются отдельные капли средних размеров, а также жировые капли в клетках Купфера. Имеются признаки отека: расширены пространства Диссе.
Заключение: хронический гепатит умеренно выраженной активности без признаков цирротических изменений.
Девочка находится под постоянным диспансерным наблюдением, периодически предъявляет жалобы на боли в левом подреберье, а при пальпации выявляется болезненность в точке Робсона, что свидетельствует о сочетанном поражении функций поджелудочной железы.
Приведенное описание демонстрирует хроническое течение вирусного гепатита, первоначально расцененное как острый вирусный гепатит. Исход заболевания можно считать благоприятным.
По данным литературы при хроническом гепатите выявляются сдвиги белкового состава крови. Известно, что единственным местом синтеза альбуминов являются рибосомы гепатоцитов, а в сосудистом русле циркулирует около 40% обменно-способного альбумина. З. А. Бондарь и соавторы не выявили у больных хроническим гепатитом заметного угнетения альбуминосинтетической функции печени.
Исследования белкового состава сыворотки крови, проведенные в нашей клинике, выявили существенное снижение содержания альбуминов и повышение - трансферрина, бета-липопротеида и гамма-глобулинов.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд
Частота формирования хронического гепатита после острого заболевания у детей по данным разных авторов широко варьирует (от 0,5 до 21%). Столь существенные различия могут быть объяснены как неидентичностью групп наблюдаемых больных, так и неодинаковым подходом к установлению диагноза хронического гепатита.
Спорным является вопрос, происходит ли формирование хронического течения вирусного гепатита с самого начала или же он развивается спустя какое-то время после перенесенного острого вирусного гепатита под влиянием различных воздействий. Так, Шнайвайс наблюдали непосредственный переход безжелтушных вариантов острого вирусного гепатита в хроническое течение в 1,9-3,79% случаев. По мнению Руланда, формирование хронического гепатита может происходить не только вторично, по окончании острого заболевания, но и первично, с самого начала болезни. Весьма часто те формы болезни, которые протекают без желтухи, не вызывают жалоб и клинически бессимптомны, в дальнейшем приобретают хроническое течение. Мы все больше убеждаемся в более благоприятном прогнозе манифестных форм (протекающих с желтухой и лихорадкой), которые заканчиваются в течение нескольких недель выздоровлением.
В пользу данной концепции свидетельствует выявленное Шмунессом значительное преобладание частоты носительства HBsAg среди больных с малой выраженностью клинических проявлений вирусного гепатита. Леманн и соавторы также подчеркивают значение безжелтушных вариантов вирусного гепатита в формировании хронического процесса. Аналогичного мнения придерживаются Н. В. Бондарева, Р. Ю. Кольнер.
Среди больных хроническим гепатитом детей, находящихся под нашим наблюдением, 72,5% перенесли безжелтушные варианты острого вирусного гепатита, 21,9% - желтушные и в 5,6% сведения о первоначальном варианте гепатита отсутствуют. При этом установлено, что у 72 детей (45%) заболевание возникло вследствие парентерального инфицирования в основном при трансфузиях крови и плазмы (из них у 35 обнаружен HBsAg). У 39 детей заражение острым гепатитом произошло контактным путем - в семьях и детских коллективах (из них у 35 постоянно отмечалось наличие HBsAg в крови).
Справедливость требует отметить, что при установлении частоты формирования хронического гепатита после перенесенного ранее острого заболевания каждый исследователь находится в затруднении, так как на диспансерное обследование никогда не являются все выписанные из клиники. Повторное наблюдение, естественно, чаще проводится у тех, кто либо чувствует себя не вполне удовлетворительно, либо родители боятся осложнений. Так, Хавел сообщает, что среди обследованных им 1748 лиц, перенесших вирусный гепатит, хронический процесс сформировался у 4,9% больных, а среди выписанных с той или иной патологией хроническое течение болезни было зарегистрировано в 62%.
Среди наблюдаемых нами 160 больных хроническим гепатитом данный диагноз в 37,5% был установлен у детей первых 3 лет жизни, в 24,4% - от 4 до 6 лет, в 20% - от 7 до 10 лет, в 15% - у 11 - 15-летних (в 3,1% случаев не удалось выяснить, когда сформировался хронический гепатит). Заслуживает особого внимания тот факт, что формирование хронического процесса у перенесших безжелтушные варианты острого вирусного гепатита происходило достоверно чаще у детей первых 6 лет жизни, чем у детей 7-10 и 11-14 лет. Можно предположить, что причиной указанных различий являются неодинаковые иммунные реакции организма.
Следует также отметить, что в подавляющем большинстве случаев (84,7%) диагноз хронического гепатита был установлен в первые 6 месяцев от начала болезни, значительно реже - в период от 6 до 12 месяцев (7,0%) и спустя 1 год (8,3%) - после острого периода болезни. По-видимому, прав Талер, утверждающий, что судьба больного с постгепатитным циррозом печени решается на высоте острого заболевания.
Среди взрослых больных хроническим гепатитом, по данным И. Мадьяр, Л. И. Шляхтенко, больше мужчин, чем женщин. Однако, по данным Селмаира, соотношение иное: 67% женщин и 33% мужчин. Из числа находящихся под нашим наблюдением детей 76,9% составили мальчики. Но и острый вирусный гепатит чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек (62,3% и 37,7%). Очевидно, дело не столько в половых особенностях реакции организма, сколько в худшем соблюдении мальчиками гигиены, что и ведет к более частому их инфицированию. Для формирования хронического гепатита несомненное значение имеют физические нагрузки и травмы, чаще получаемые мальчиками при подвижных играх (хоккей, футбол и др.).
Хронический гепатит у детей не имеет типичных клинических проявлений, а патогномоничные для этого заболевания симптомы встречаются нечасто. Поэтому диагноз хронического гепатита может быть установлен лишь по совокупности клинических и лабораторных данных. Нередко подозрение на хронический гепатит возникает при массовом обследовании контактных контингентов в детских учреждениях. Так, по данным клиники ЛНИИДИ, диагноз хронического гепатита в 6,6% случаев установлен в связи с обнаружением гепатомегалии, в 4,7% - при выявлении анемии (что и послужило основанием для всестороннего обследования детей).
Следует отметить, что мы неоднократно наблюдали увеличение правой доли печени и значительное ее уплотнение как одни из первых клинических проявлений хронического течения процесса. Весьма часто, определив увеличенную правую долю, мы при уточнении анамнеза выясняли, что ребенок либо ранее перенес безжелтушный вариант болезни, либо был в контакте с больным вирусным гепатитом, но диагноз ему вовремя установлен не был.
Основными симптомами, характерными для хронического гепатита, считаются диспепсические и неврологические нарушения, однако в значительной части больные вовсе не предъявляют жалоб.
Очевидно, отсутствие очерченной клинической картины и дало основание использовать термин "дискомфорт" для характеристики самочувствия больных хроническим гепатитом.
Клинико-лабораторная характеристика фазы ремиссии хронического гепатита у детей. Переход в фазу ремиссии знаменует благоприятную динамику патологического процесса (при длительности данной фазы не менее 6 месяцев). Ремиссия, как правило, следует за фазой вялотекущего процесса и лишь в отдельных случаях наступает непосредственно после обострения.
При анализе клинических данных у 113 детей, находившихся в фазе ремиссии, было установлено, что самочувствие большинства из них (96,4%) остается удовлетворительным.
Дети редко предъявляют жалобы, ведут себя активно в играх и занятиях и при этом не чувствуют недомогания. Лишь у части больных отмечается: повышенная возбудимость (в 10%,), боли в правом подреберье, связанные с приемом пищи (в 2,5%) или не связанные с ним (в 8,8%), сниженный аппетит (в 3,7%), неприятный запах изо рта (в 3,7%) и др.. Школьная успеваемость большинства детей хорошая или отличная (75,6%).
При объективном обследовании этих же больных в 69,7% случаев мы регистрировали увеличенную печень (в 8,8% - плотная и в 14,7% - средней плотности, с заостренным краем) и реже (28,5%) - увеличенную селезенку.
Довольно часто определяется болезненность в точке Мейо-Робсона и при нажиме на левый френикус, однако лишь в 2,4% больные предъявляют жалобы на самостоятельные боли в левом подреберье, возникающие при физической нагрузке (в том числе при ходьбе) или после приема пищи. К сожалению, врачи редко выявляют указанные изменения, считая их не связанными с патологией печени.
Расширенный сосудистый рисунок на лице и телеангиэктазии обнаруживаются соответственно в 2,5% и 3,7% случаев.
Таким образом, клинические проявления фазы ремиссии хронического гепатита у детей сходны с таковыми, описанными С. Д. Подымовой при хроническом персистирующем гепатите у взрослых.
Длительность ремиссии различна и не зависит от антигенемии. Это подтверждают наши данные, полученные при специальном анализе течения процесса у 65 детей в течение 5 лет.
Следует подчеркнуть, что даже в фазе ремиссии при опросе и осмотре ребенка в значительном числе случаев удается выявить клинические проявления хронического гепатита. Однако для более обоснованной оценки течения процесса необходимо проведение комплексных лабораторных исследований.
Наиболее информативными являются энзимные тесты, отражающие состояние гепатоцитов. Среди них ведущее место занимает определение органоспецифических энзимов Ф-1-МФА, ИДГ, ГлДГ, а также 4-й и 5-й изофракций ЛДГ. Бекер и соавторы считают, что определение активности энзимов позволяет дать характеристику патологического процесса в печени.
Таким образом, при хроническом гепатите у детей даже в фазе ремиссии удается отметить признаки поражения паренхимы печени; при этом повышенные показатели активности митохондриального энзима ГлДГ указывают на значительную интенсивность (глубину) поражения гепатоцитов, а нерезкое повышение цитоплазматических - на малую экстенсивность (распространенность) этого поражения.
Нарушений пигментного обмена не было выявлено ни у одного больного хроническим гепатитом в фазе ремиссии. Аналогичные данные приводят и другие исследователи.
О корреляции активности аминотрансфераз с гистологическими изменениями в печени сообщали как отечественные, так и зарубежные исследователи. Нормальную либо незначительно повышенную активность энзимов при персистирующем хроническом гепатите выявили Руланд и соавторы.
Длительность фазы ремиссии у наблюдаемых нами больных неодинакова. По данным Л. А. Поповой, средние показатели активности ИДГ, Ф-1-МФА и ГлДГ оказались выше при длительности фазы ремиссии менее 6 месяцев, чем при большей ее продолжительности. Таким образом, очевидно, что воспалительный процесс в печени продолжается и в начальном периоде фазы, что может быть выявлено путем определения активности ряда органоспецифических энзимов. Более того, в 27,5% случаев у больных хроническим гепатитом в этой фазе определяется повышенная активность двух и более энзимов.
В результате динамических наблюдений, проведенных сотрудником нашей клиники Н. А. Васильевой, было установлено, что при переходе из фазы ремиссии в фазу вялотекущего процесса в 64,8% случаев происходит повышение активности Ф-1-МФА.
Приведенные данные позволяют согласиться с мнением Нангер и Джезек, которые ставят энзимную диагностику на первое место перед лапароскопией и биопсией. При исследовании энзимного спектра сыворотки крови в остром периоде вирусного гепатита и в периоде начальной реконваленсценции удается выявить формирование хронического процесса в ранние сроки, поскольку, как пишут указанные авторы, у больных острым вирусным гепатитом при благоприятном течении процесса нормализация энзимных показателей наступает к 40-му дню болезни.
Ниже приводится пример заболевания хроническим гепатитом, диагностика которого была осуществлена только благодаря комплексному обследованию, включающему как биохимическое исследование сыворотки крови, так и пункционную биопсию печени.
Надя П., родилась 11 июня 1962 года. Впервые заболела вирусным гепатитом в возрасте 9 лет. До этого перенесла эпидемический паротит, часто болела ангинами. Источник инфекции и пути инфицирования вирусным гепатитом определить не удалось. Является гетерозиготой по гаптоглобину.
В клинику ЛНИИДИ поступила 12 февраля 1971 года на 7-й день болезни, на 2-й день желтушного периода в состоянии средней тяжести; печень выступала на 3 см из-под реберного края.
На основании клинико-лабораторных данных заболевание было расценено как среднетяжелая форма желтушного варианта вирусного гепатита. Под влиянием лечения (капельные вливания 5% раствора глюкозы с кокарбоксилазой, витаминов В6 и В12 и спленина внутримышечно, эуфиллина, метилурацила и витамина РР внутрь, постельного режима, диеты) состояние постепенно улучшилось, и девочка на 40-й день стационарного лечения была выписана со стойкой нормализацией клинических и биохимических показателей. Печень пальпировалась на 1 см ниже реберного края. Спустя неделю после выписки больная поступила в санаторий для реконвалесцентов, где находилась 2 месяца. За это время самочувствие оставалось удовлетворительным, а биохимические показатели - в пределах физиологической нормы.
Однако 14 июня 1971 года, через 20 дней после выписки из санатория, вновь госпитализирована в клинику ЛНИИДИ в тяжелом состоянии, с явлениями обострения болезни. При поступлении были выражены явления интоксикации, иктеричность склер и кожных покровов, отмечались боли в животе, увеличенная (на 5 см из-под края ребер), болезненная при пальпации печень. Билирубин крови - 65 мг/л (прямой - 32,5 мг/л, непрямой - 32,5 мг/л). При многократных исследованиях HBsAg обнаружен не был.
Лечение - капельное внутривенное введение глюкозы, витамина С, кокарбоксилазы, поливинола, внутримышечно витаминов В6 и В12, спленина, курс преднизолона (начальная доза - 50 мг в сутки с постепенным снижением, суммарно - 820 мг), метилурацила, витаминов, глутаминовой кислоты (в первые 10 дней). Состояние девочки постепенно улучшалось, на 19-й день обострения оно стало удовлетворительным, тогда же нормализовался уровень билирубина. Однако лишь к 74-му дню болезни наступила полная нормализация энзимных показателей. В связи с затяжным течением процесса и наличием обострения представлялось необходимым установить, не является ли заболевание проявлением хронического вирусного гепатита. С диагностической целью 12 августа 1971 года при удовлетворительном самочувствии и нормальных биохимических показателях произведена пункционная биопсия печени.
Протокол гистологического исследования: строение рассматриваемого участка печеночной ткани не изменено. Портальные тракты рыхлые, в некоторых из них увеличено количество гистоцитарных и лимфоидных клеток. Границы части портальных трактов нечеткие, но проникновения соединительнотканных элементов в паренхиму не отмечается, за исключением одного участка, где имеется незначительная лимфоидная инфильтрация. Полиморфизм гепатоцитов умеренный, их ядер - незначительный. Печеночные клетки находятся в состоянии умеренной гидропической дистрофии. Мелкие жировые капли в небольшом количестве встречаются часто, имеются отдельные капли средних размеров, а также жировые капли в клетках Купфера. Имеются признаки отека: расширены пространства Диссе.
Заключение: хронический гепатит умеренно выраженной активности без признаков цирротических изменений.
Девочка находится под постоянным диспансерным наблюдением, периодически предъявляет жалобы на боли в левом подреберье, а при пальпации выявляется болезненность в точке Робсона, что свидетельствует о сочетанном поражении функций поджелудочной железы.
Приведенное описание демонстрирует хроническое течение вирусного гепатита, первоначально расцененное как острый вирусный гепатит. Исход заболевания можно считать благоприятным.
По данным литературы при хроническом гепатите выявляются сдвиги белкового состава крови. Известно, что единственным местом синтеза альбуминов являются рибосомы гепатоцитов, а в сосудистом русле циркулирует около 40% обменно-способного альбумина. З. А. Бондарь и соавторы не выявили у больных хроническим гепатитом заметного угнетения альбуминосинтетической функции печени.
Исследования белкового состава сыворотки крови, проведенные в нашей клинике, выявили существенное снижение содержания альбуминов и повышение - трансферрина, бета-липопротеида и гамма-глобулинов.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: И. В. Гользанд