Резусная болезнь, водянка плода, симптомы или лечение
Определение насыщенности сыворотки билирубином помогает оценить опасность уровней, превышающих 15 мг%, особенно после ОТ с вливанием альбумина: благодаря увеличению связывающей способности альбумина можно допустить иногда повышение билирубина до 23-24 мг% у доношенных детей и 20-22 мг% у недоношенных. Для измерения способности сыворотки связывать билирубин применяются метод связывания НАВА (НАВА - производное бензойной кислоты) и метод вытеснения салицилата, предложенный Оделлом.
Для ОТ применяется цельная кровь, взятая менее 5 дней назад, подобранная к сыворотке матери (или ребенка) и подогретая перед употреблением до 37°С. Через двухходовой шприц порциями по 20 мл вводят 160-180 мл на 1 кг массы тела. Переливаемая кровь должна быть резус-отрицательной и совместимой с кровью ребенка по системе АВ0, если это требование можно удовлетворить без несовместимости с сывороткой матери (кровь подбирается к этой сыворотке, чтобы исключить несовместимость по другому виду материнских антител, не входящему в резусную систему). Так, например, ребенок группы А, у матери которого также группа А, получает резус-отрицательную кровь А, но если у ребенка труппы А мать принадлежит к группе 0, он должен получить резус-отрицательную кровь 0. Недостаток этого последнего варианта заключается в том, что кровь 0 содержит антитела к А, которые могут реагировать с А-клетками ребенка и несколько ускорить их гемолиз.
Методика ОТ подробно описана у Аллена и Диамонда. Деливория и соавторы установили, что при применении свежей цельной крови кислород лучше высвобождается в ткани, a Оделл с соавторами выяснили, что билирубин выводится лучше, если за 1-2 ч до ОТ ребенок получит 1 г альбумина на 1 кг массы тела. В крови, применяемой для ОТ у тяжело пораженных детей, у которых предполагается повторное переливание, 50 мл надосадочной плазмы можно заменить 50 мл бедного солью 25% альбумина.
Оски и Найман отмечают, однако, что добавление альбумина у ребенка с водянкой может усугубить застойную сердечную недостаточность. Эти авторы подробно описывают дополнительные меры, которые должны быть предприняты при водянке.
Возможные осложнения ОТ - ацидоз, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипогликемия, гипотермия, бактериемия и тромбоз воротной вены. Другие осложнения перечислены в работе Оделла и соавторов. Общая смертность должна быть ниже 1%, но, по литературным данным, может достигать 5-10%.
Ацидоз вызывается добавлением к донорской крови антикоагулянта кислота-цитрат-декстроза (КПД). Он особенно угрожает недоношенным детям с малой массой тела с синдромом дыхательных расстройств или сепсисом. Ацидоз можно в значительной мере предупредить, если после каждых 100 мл крови вводить 1 мэкв гидрокарбоната натрия или добавить к крови ТНАМ непосредственно перед ее вливанием. Вместо этих мер можно использовать в качестве антикоагулянта цитрат-фосфат-декстрозу (ЦФД). Во избежание гиперкалиемии следует применять кровь, взятую не более 4 дней назад: в более старой крови значительная часть эритроцитарного калия уходит в плазму. Гипокальциемию, вызываемую связыванием кальция цитратом в КЦД, можно предупредить, если вводить внутривенно 1 мл 10% глюконата кальция после обмена каждых 100-150 мл крови. Гипогликемия может иметься как до, так и в течение нескольких часов после ОТ. Через 2 ч после ОТ надо поставить тест на гипогликемию. Для лечения ее применяется гипертонический раствор глюкозы. Во избежание других осложнений кровьподогревают до 37°С, обеспечивают в помещении температуру от 28 до 30 °С и работают в условиях строгой асептики.
Независимо от того, производилась ли ОТ или нет, в возрасте до 8 недель может развиться поздняя анемия. Частота этой анемии неточно коррелирует с первоначальной тяжестью гемолитической болезни, но точнее соответствует уровню гемоглобина после ОТ: анемия развивается чаще, если гемоглобин ниже 14 г%. Указанные авторы предположительно объясняют анемию тем, что у всех детей костный мозг проходит через стадию эритроидной гипоплазии, а перелитые эритроциты со временем гибнут; так возникает риск поздней анемии, особенно если после ОТ уровень гемоглобина относительно низкий. Лечение заключается в простой трансфузии, показанной, если гемоглобин падает ниже примерно 7 г% и особенно если анемия сопровождается сонливостью, отсутствием аппетита и стойкой ретикулоцитопенией.
Светотерапия и барбитураты помогают снизить уровень билирубина у детей с легкой желтухой вследствие недоношенности или гемолитической болезни АВ0. Значительно меньше роль этих мер при лечении гипербилирубинемии, вызванной резусной болезнью. Однако они могут быть использованы вместе с ОТ в более легких случаях, и, быть может, тем самым уменьшится необходимость повторного или позднего обменного переливания. Макмуллин и соавторы утверждали, что большие дозы фенобарбитала дают положительный эффект при резусной болезни, но это мнение разделяется не всеми авторами.
Внутриутробная трансфузия. Если резусная болезнь настолько тяжела, что плод погиб бы in utero, прежде чем будет достигнута та стадия беременности, в которой возможно преждевременное родоразрешение, для спасения ребенка показана внутриутробная трансфузия. Выживаемость при внутриутробных трансфузиях вряд ли когда-либо превышала 50%, и смертность хотя бы отчасти обусловлена прямой травмой плода или плаценты, поэтому надо тщательно отбирать только те случаи, в которых иначе ребенок не мог бы выжить. Этот отбор основан прежде всего на результатах повторных амниоцентезов, но для уточнения прогноза необходимо учитывать все другие данные, включая анамнез, генотип отца и титр материнских антител.. Искусственно вызванные роды становятся менее опасны, чем внутриутробное переливание, в той стадии беременности, когда риск гибели от недоношенности меньше, чем риск внутриутробной: трансфузии. Эта стадия обычно наступает между 32-й и 34-й неделей, но сроки внутриутробной трансфузии зависят от опыта данного родильного отделения. Если техника ее хорошо освоена, то трансфузия переносится, как правило, на более позднее время. На практике неожиданным источником ошибки может оказаться неправильно вычисленным возраст плода ОТ зачатия. О возможности такой ошибки надо постоянно помнить. При выборе между ранней провокацией родов и внутриутробным переливанием надо использовать также новейший метод оценки зрелости легких плода по отношению лецитина к сфингомиелину.
Еще более дискутабелен вопрос о том, можно ли признать плод, пораженным так тяжело (т. е. уже страдающим водянкой), что не стоит пытаться спасти его внутриутробной трансфузией.
Техника внутриутробной трансфузии описана во многих работах. Здесь мы не будем подробно рассматривать ее. Метод основан на том, что эритроциты, введенные в брюшную полость плода, медленно всасываются в циркулирующую кровь по лимфатическим путям. При асците у плода с водянкой всасывание, по-видимому, задерживается. Применяется свежая ресус-отрицательная кровь 0 группы, совместимая с сывороткой матери и частично сконцентрированная до 20 г на 100 мл. Желательно отмыть ее, чтобы удалить иммунокомпетентные лимфоциты, хотя частота реакции трансплантат против хозяина (РТПХ) очень низка: известно всего несколько случаев. Иногда можно доказать, что у детей, перенесших ранее внутриутробную трансфузию, лимфоциты, вызывающие РТПХ, занесены при ОТ. Максимальное всасывание эритроцитов достигается примерно за 10 дней, поэтому трансфузии вначале производятся с интервалом в 14 дней, а затем повторяются через каждые 2-3 недели. На 36-38-й неделе провоцируются роды, причем трансфузии прекращаются за 10-14 дней до родоразрешения. Объем переливаемой крови зависит от возраста плода: от 20 мл на 20-22-й неделе до 75 мл на 33-й неделе. Эти цифры ниже, чем принятые раньше.
При рождении ребенка надо убедиться, что в течение нескольких предыдущих дней не было произведено внутриутробного переливания, иначе потребовалось бы немедленное отсасывание крови из брюшной полости, чтобы избежать нарушений дыхания вследствие переполнения живота. После успешной внутриутробной трансфузии результаты исследования пуповинной крови атипичны, так как подавляющее большинство циркулирующих эритроцитов должно быть представлено резус-отрицательными перелитыми клетками взрослого типа 0 группы, дающими отрицательную реакцию при прямой пробе Кумбса. Надо всегда приготовить мазок по Клейхауэру, чтобы установить степень эффективности внутриутробных переливаний. Если уровень гемоглобина близок к норме, то нет ни ретикулоцитоза, ни эритробластоза. Однако билирубин в крови пуповины обычно повышен и сывороточный билирубин может быстро нарастать после рождения. Несмотря на обманчиво нормальные первоначальные гематологические данные, дети нуждаются в очень внимательном наблюдении в первые часы и дни жизни, и, для того чтобы воспрепятствовать подъему уровня билирубина, часто требуется несколько ОТ. В этом отношении наблюдается большая индивидуальная вариабельность. Из 24 таких детей, исследованных Фиббсом и соавторами, 21 ребенок в дальнейшем развился нормально. Однако во многих случаях в отдаленные сроки появились паховые грыжи.
Внутриутробное обменное переливание, осуществляемое при помощи различных методов, должно рассматриваться пока еще как экспериментальное вмешательство, не завоевавшее определенного места в лечении резусной болезни.
В настоящее время изучается возможная роль интенсивного плазмафереза с помощью сепаратора клеток вместо внутриутробного переливания в строго отобранных случаях тяжелой резусной болезни.
Страница 4 - 4 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Митчел Уиллоуби