Лейкоз у ребенка, симптомы и лечение лейкоза на примерах реальных пациентов
Толя С, 8 лет, поступил в клинику 14/XI с жалобами на общую слабость и вялость, плохой аппетит, головные боли и боли в животе, на повышение температуры по вечерам до 37,5-38°.
Заболевание началось с середины сентября. У ребенка пропал аппетит, он сделался вялым, апатичным, стал бледнеть, но первые 2-3 недели продолжал посещать школу. С октября стала по вечерам повышаться температура, мальчик продолжал еще больше худеть и бледнеть. Появились также боли в животе и жидкий учащенный стул, предполагали наличие дизентерии. Ребенок был направлен в районную больницу, где диагноз этот был отвергнут и заподозрено заболевание крови; ребенок был переведен в клинику.
Мальчик приехал из Новгородской области. Родители малокультурные люди, имеют умеренный заработок, живут в сухой светлой квартире. Мальчик родился весом 3800 г, вскармливался грудью матери, но беспорядочно. Период раннего детства протекал хорошо в смысле физического и психомоторного развития: голову стал держать с 3 месяцев, сидеть - с 6, ходить - с 1 года 3 месяцев. После года развитие шло хуже. Мальчик рос малоподвижным, беспокойным ребенком, отличался всегда упрямством, капризами, плаксивостью. Говорить начал только с 3 лет.
Он несколько раз болел гриппом, перенес скарлатину, ветряную оспу, корь, коклюш, эпидемический паротит.
В клинику ребенок поступил в довольно тяжелом состоянии. При осмотре кожа и слизистые оболочки оказались резко бледными. Подкожно-жировой слой был слабо выражен, тонус мышц значительно понижен. На шее, в подмышечной области прощупывались лимфатические узлы величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. При обследовании легких перкуторный звук оказался ясным на всем протяжении, границы легких в пределах нормы, при аускультации - везикулярное дыхание. Симптом Кораньи с IV позвонка. Границы сердца: верхняя - с III ребра, левая - по 0,5 см кнутри от сосковой линии, правая - по правой стернальной линии. Тоны сердца чистые, без шумов и акцентов. Зев чистый, язык не обложен, влажный. Живот при ощупывании слегка болезнен. Прощупывается край печени на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не прощупывается. Никаких патологических явлений при пальпации живота не определено. Рефлексы сухожильные живые. Дермографизм медленный, слабо розовый. Мальчик необщительный, плаксивый, на вопросы отвечает медленно, неохотно. Со стороны мочи - норма. Стул оформленный, густой, без слизи, содержит немного нейтрального жира.
Рентгеноскопия грудной клетки обнаружила только наличие сгущенного рисунка в прикорневой зоне и мелкие обызвествленные лимфатические узлы. Реакция Пирке отрицательная.
Жалобы больного не дают нам каких-либо конкретных указаний на характер заболевания, а говорят лишь о каком-то заболевании, отражающемся на всем организме.
Объективное исследование также не дает четких данных и позволяет только исключить заболевание сердца, легких и органов живота и подтверждает наличие выраженной бледности, начинающегося истощения и пониженного психического, тонуса. Из лабораторных данных бросается в глаза только наличие крови в кале, а со стороны крови резкая анемия, лейкопения и явно патологическая картина белой крови с наличием умеренного нейтрофилеза (64, 5%), но с преобладанием незрелых форм микромиелобластов, миелобластов и голых ядер, составляющих 50,5% всех форм, тогда как зрелых сегментоядерных и палочковидных всего 14%. Эти данные со стороны крови и решают диагноз настоящего заболевания. Мы имеем право предположить наличие у ребенка остро развивающегося лейкоза, именно миелоза в виде алейкемической формы.
С точки зрения этого диагноза делается понятным и развивающаяся бледность, наличие крови в кале, повышение температуры и истощение ребенка. Но для окончательного подтверждения диагноза необходимо иметь представление о состоянии костномозгового кровотворения. С этой целью 16/XI был получен пунктат костного мозга из грудины. В пунктате была найдена резкая гиперплазия клеточных элементов костного мозга молодыми формами миелоидного ряда - миелобластами и микромиелобластами, почти сплошь покрывающими все иоле зрения. Только изредка попадались единичные палочковидные и сегментоядерные нейтрофилы. В небольшом количестве встречались и базофильные, и полихроматофильные эритробласты. Мегакариоциты отсутствуют. Эта картина уже ясно свидетельствует о миелоидном перерождении костного мозга и окончательно укрепляет диагноз. Что касается этиологии заболевания, то это выяснить не удается. Можно только говорить о предрасположении к этому заболеванию нашего мальчика в силу наличия у него своеобразного функционального состояния центральной нервной системы и ослабления его иммунитета и изменения реактивности многочисленными инфекциями, которые он перенес.
Перехожу к разбору другого больного.
Таня К., 8 лет, поступила в клинику 9/VI с жалобами на все усиливающуюся бледность кожных покровов, нарастающую слабость. Мать девочки относит начало заболевания еще к маю месяцу, когда девочка стала бледнеть, худеть, потеряла аппетит, сделалась вялой. Девочка была госпитализирована в детскую больницу, где было установлено наличие, у нее острого миелоза. В больнице девочка пролежала больше 2 месяцев и выписалась в августе в удовлетворительном состоянии с почти нормальным составом крови. Некоторое время она жила на даче, затем в сентябре вернулась в Ленинград, где находилась под амбулаторным наблюдением. Временами ей делали анализ крови. В конце августа у нее было лейкоцитов 3000, но в октябре количество их выросло до 15 100, а затем и до 20 000. в связи с чем девочку поместили в клинику.
Девочка имеет молодых здоровых родителей, родилась от 8-й беременности, свесом 3100 г, сразу закричала и грудь взяла при первом прикладывании. В грудном возрасте развивалась нормально. Сидеть стала с 6 месяцев, ходить - с 1 года, зубы пошли с 6-го месяца, к году было 8 зубов.
Перенесла эпидемический паротит, корь, скарлатину, ветряную оспу. Часто болела ангинами и гриппом. Семья из 5 человек (2 взрослых и 3 детей), материально хорошо обеспечена, проживает в сухой, теплой, солнечной комнате.
Девочка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии, была общительной, веселой, охотно вступала в контакт. Она правильного телосложения, умеренной полноты. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки рта чистые, бледные, зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены, разрыхлены, из правой миндалины выдавливается гнойная пробка. Во рту много кариозных зубов.
На шее прощупываются лимфатические узлы величиной до фасоли, болезненные, плотные, не спаянные с кожей, подмышечные узлы величиной с горошину. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца у верхушки сопровождаются нежным систолическим шумом. II тон легочной артерии слегка акцентирован. Пульс 92 удара в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. В легких ясный перкуторный звук и чистое везикулярное дыхание.
Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в дыхании. Печень прощупать не удается. Край селезенки выступает из-под реберной дуги на 4 см.
Дермографизм розовый, стойкий, продолжительностью 4 мин. Моча в норме.
Кал плотный, коричневый, без слизи, содержит много непереваренной клетчатки и жирные кислоты. Реакция Грегерсена положительная.
При рентгеноскопии грудной клетки легочный рисунок обоих легких в медиальных отделах усилен. Сердце в пределах нормы.
Девочка поступила в клинику уже с установленным диагнозом хронического миелоза. Мы обнаружили при поступлении хорошее общее состояние и хороший психический тонус, отсутствие изменений со стороны внутренних органов, за исключением небольшого увеличения селезенки и шейных лимфатических узлов, и наличие скрытой крови в кале. Анализ крови обнаружил высокий лейкоцитоз (57 200), повышенный нейтрофилез (77%) и очень незначительное количество миелоцитов (4%). Анамнез ребенка с указанием на перенесенное заболевание в мае, нарастающий лейкоцитоз за последний месяц, даже при наличии мало измененной лейкоцитарной формулы, позволил подтвердить предположение о развивающемся хроническом миелозе. Но для окончательного подтверждения нужно было иметь представление о состоянии костного мозга.
При исследовании пунктата грудины, полученного 19/XI, в нем оказалось гемоцитобластов 2%, миелобластов 4%, промиелоцитов 10%, миелоцитов 17%, юных нейтрофилов 16%, палочковидных 24%, сегментоядерных 16%, лимфоцитов 1%, эозинофилов 3%, плазматических клеток 1%, нормобластов 4%.
На основании всего вышеизложенного мы имеем право прийти к заключению, что перед нами картина хронического миелоза, сравнительно благополучно протекающего с еще сохранившейся функцией лейкопоэза, переходящего из фазы алейкемической в сублейкемическую и лейкемическую.
Наконец, представлю вам историю еще одного больного.
Игорь Б., 5 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру, кашель, насморк. Ввиду того, что при исследовании крови нашли 65 600 лейкоцитов и 78% лимфоцитов, ребенка с подозрением на лимфаденоз перевели в нашу клинику 31/X.
Мальчик происходит из сравнительно хорошо обеспеченной семьи, живущей в Гатчинском районе, и имеющей хороший приусадебный участок и домашнее хозяйство. Мать страдала туберкулезом легких. Ведет домашнее хозяйство. Отец работает токарем. Второй брат 10 лет учится в лесной школе, так как страдает тубинтоксикацией.
Мальчик родился от 2-й беременности из двойни с весом 2600 г, второй ребенок с весом 2100 г умер от воспаления легких. Ребенок вскармливался беспорядочно, искусственно, но в грудном возрасте развивался удовлетворительно. Перенес коклюш и корь. При осмотре оказался в хорошем состоянии, активным, легко вступающим в контакт. Отмечено наличие бледных кожных покровов и слизистых оболочек и микрополиаденита. Со стороны легких и сердца - норма. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются.
Дермографизм красный, разлитой, скрытый период-10 сек, длительность - 2 мин 30 сек.
Моча нормальная. Кал коричневый. Уши, нос, зев без изменений. Рентгеноскопия грудной клетки дала нормальную картину. Реакция Пирке отрицательная, Манту через 24-48 ч положительная (1 : 1000).
У данного ребенка мы имеем патологический лейкоцитоз (54 000) с лимфоцитозом (80%), но как нейтрофилы, так и лимфоциты все нормальные, зрелые, без патологических форм. Этот лейкоцитоз развился у него в связи с недавно перенесенным гриппом и является простой, своеобразной, свойственной детям лимфатической реакцией, а не лейкозом. Для подтверждения этого диагноза была сделана пункция грудины и исследован пунктат костного мозга. В нем оказалась совершенно нормальная картина, что подтверждает диагноз лимфатической реакции и исключает лейкоз. Дальнейшее наблюдение за ребенком полностью подтвердило этот диагноз,
Наличием простого лейкоцитоза и лимфоцитоза без патологических форм в периферической крови, тесной связью с какой-либо инфекцией, отсутствием нарастания лейкоцитоза и быстрым возвращением к норме - эта форма лимфатической реакции отличается от лейкозов.
Из всего изложенного ясно, что диагноз лейкоза поставить можно главным образом на основании анализа периферической крови и пунктата костного мозга. Вместе с тем мы видим, что у детей, как и у взрослых, встречаются как острые, так и хронические формы лейкозов, что они могут протекать в виде алейкемической, сублейкемической и лейкемической форм. Перед вами прошли миелозы. Они чаще встречаются, но у детей возможны и лимфаденозы. Но прежнее представление о том, что у детей будто бы чаще наблюдаются именно лимфаденозы, оказалось неправильным, оно основывалось на смешении микромиелобластов с лимфоцитами.
Лейкозами страдают преимущественно дети преддошкольного и школьного возраста, но иногда они встречаются и у детей первых лет жизни и даже у новорожденных.
Другие теории рассматривают лейкозы как злокачественное новообразование, характеризующееся избыточным и атипичным ростом соответствующей кроветворной ткани, но полной аналогии с опухолями при лейкозах провести все же нельзя.
Некоторые авторы придерживаются взгляда, что в основе лейкозов лежит нарушение корреляции вообще и в деятельности желез внутренней секреции в частности, что и нарушает существующее в норме равновесие миелоидной и лимфаденоидной систем.
Бросается в глаза сходство клинической картины лейкозов с теми изменениями, которые развиваются при воздействии проникающей радиации и развитии так называемой лучевой болезни. Картину, напоминающую лейкоз, можно вызвать экспериментальным воздействием некоторых канцерогенных веществ (бензпирена, метилхолантрена и др.).
Многие авторы допускают наличие известного предрасположения к лейкозам со стороны организма, что вызывается разнообразными вредностями инфекционного или токсического характера. Исследования последних лет при лейкозах установили наличие изменений в функциональном состоянии центральной нервной системы и ее вегетативного отдела, а иногда и наличие морфологических изменений в коре головного мозга и в подкорковых образованиях (Лурье и др.). Можно даже считать, что выраженность этих изменений параллельна тяжести течения лейкоза. Но играет ли состояние нервной системы роль в происхождении лейкозов или только сопутствует им, еще не ясно. Во всяком случае эти нарушения считают защитным свойством организма. Смотря по разрастанию тех или иных клеток белой крови, будет развиваться миелоз (при усиленном образовании миелоидных клеток), лимфаденоз (при разрастании лимфаденоидной ткани) и ретикулоэндотелиоз (при прогрессивном раздражении ретикуло-эндотелиальных клеток). Почему в одних случаях происходит обильное поступление клеток в кровь, а в других число лейкоцитов даже снижается (лейкопеническая форма лейкоза), еще не ясно, И. В. Давыдовский предполагает, что при алейкемиях имеется синтициальная связь клеток, мешающая свободному их поступлению в кровь.
В дальнейшем анемия еще больше нарастает, уменьшается количество тромбоцитов, количество же лейкоцитов нарастает или держится на низких цифрах, но зато число недифференцированных клеток достигает почти 80-90%. По течению лейкозы у детей старшего возраста можно разделить на анемические формы, язвенно-некротические, геморрагические (Новодворский). Лейкозы у новорожденных детей характеризуются наличием геморрагии, спленомегалии, высокой температуры при нерезко выраженной анемии и отсутствием алейкемической формы. У детей первого полугодия уже выявляются анемия, спленомегалия, геморрагические явления, увеличение лимфатических узлов, но лейкопения и так называемое лейкемическое зияние еще редки.
В существовании алейкемического лейкоза и лейкопенической формы противоречия нет, поскольку главное в этой болезни не в наводнении периферической крови лейкоцитами, а в нарушении нормального хода созревания лейкоцитов, в наличии гиперплазии и метаплазии кроветворного аппарата. Нервная система всегда нарушена в той или иной степени при всех формах лейкозов.
При острых лейкозах наблюдается вначале повышенная, но быстро истощающаяся возбудимость центральной нервной системы и симптомы раздражения вегетативного отдела в виде дистонии: глазосердечный рефлекс и клиностатическая проба резко положительны, выражен красный, нередко разлитой дермографизм с укороченным скрытым и удлиненным явным периодом. По мере прогрессирования болезни отмечается дальнейшее повышение сухожильных и периостальных рефлексов, часто клонус стопы, пирамидная микросимптоматика, что стоит в связи с угнетением коры и с ослаблением ее регулирующей роли. В далеко зашедших стадиях глазосердечные и клиностатические рефлексы делаются уже отрицательными, развивается тахикардия, повышение артериального давления, выявляется уже белый дермографизм, что свидетельствует о дальнейшем торможении коры головного мозга и угнетении парасимпатической иннервации и преобладании симпатикотонии.
В конечной стадии отмечается уже глубокая заторможенность, адинамия, маскообразность лица, исчезновение брюшных рефлексов, снижение сухожильных и. периостальных. По-видимому, длительное раздражение нервной системы лейкемическим процессом и токсическими продуктами извращенного обмена веществ способствует развитию парабиотического состояния в центральной нервной системе и в рефлекторных дугах. Симптомы симпатического возбуждения при лейкозах можно рассматривать как один из защитных механизмов, способствующих уменьшению парабиоза в нервных образованиях. Известно, что в опытах адреналин повышает физиологическую лабильность тканей и препятствует развитию парабиоза.
При наличии выраженного торможения центральной нервной системы нарушается регуляторная функция коры и в отношении функции внутренних органов, в первую очередь печени.
От истинных лейкозов надо отличать так называемые лейкемоидные состояния.
Лейкемоидные состояния - это патологическая реакция со стороны лейкопоэтического аппарата, имеющая в своей основе точно установленную причину (инфекцию, интоксикацию). Она зависит от реактивного состояния центральной нервной системы и аппарата кровотворения. При лейкемоидных реакциях бывает высокое содержание лейкоцитов в периферической крови, но не бывает сдвига в сторону миелоцитов и наличия базофильно-эозинофильной диссоциации. Лимфатическая реакция характеризуется значительным нарастанием процента содержания в крови лимфоцитов (до 80-85%) при повышенном лейкоцитозе. Исследование пунктата костного мозга показывает нормальную деятельность его с несколько повышенным содержанием в нем лимфоцитов. Эти состояния отличаются от лейкозов своим благоприятным течением, они не требуют лечения, и обычно через 2-3 недели состав крови приходит к норме.
От этих лейкемоидных состояний надо отличать так называемый инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова). При ней наблюдается общее недомогание с повышением температуры, гиперемия зева, ангина, увеличение лимфатических узлов, иногда печени и селезенки. В крови бывает лейкоцитоз от 15 000 до 50 000, выраженный лимфоцитоз (до 70%), моноцитоз (до 17%), эозинофилия (до 3%). Среди лимфоцитов преобладают широко плазменные формы, которые некоторые авторы считают, атипичными моноцитами. Болезнь длится 2-4 недели, и кровь постепенно нормализуется. Этиология этой формы еще не решена. Предполагают, что возбудителем является фильтрующийся вирус Эпштейна-Барр.
Лечение острого лейкоза должно быть комплексным. Прежде всего надлежит поднять сопротивляемость организма и уменьшить проявления инфекции. Это лучше всего достигается назначением антибиотиков и переливанием эритроцитной массы в сочетании с аскорбиновой кислотой. Целесообразна также борьба с анемией путем назначения антианемина или железа. Нашел широкое применение при лечении хронического лейкоза препарат эмбихин (производное иприта). Он обладает способностью подавлять очаг лейкемического инфильтрата, но одновременно вызывает выраженные морфологические изменения в некоторых внутренних органах (печени). Менее токсичным является новэмбихин. Новэмбихин вводится внутривенно всегда с кровью; разводится препарат рингеровским. раствором из расчета 0,15 мг на 1 кг веса. Инъекции, делаются через день с обязательным контролем крови, пунктатов грудины и уробилинурии. При острых лейкозах эмбихин даже ускоряет течение болезни и поэтому не показан. При подострых миелозах при осторожной дозировке у части больных удается смягчить течение болезни, но чаще наблюдается ухудшение. При хронических лейкозах эмбихин дает снижение лейкоцитов, уменьшает патологические сдвиги в периферической крови и количество молодых форм нейтрофилов. Это происходит уже через 7-10 инъекций. Параллельно с уменьшением молодых форм происходит увеличение сегментоядерных форм и нарастание гемоглобина и эритроцитов. В пунктате грудины наблюдается также уменьшение молодых форм нейтрофилов и увеличение их зрелых форм, а также числа эритробластов, селезенка уменьшается, улучшаются аппетит и общее состояние. Но, к сожалению, после курса лечения через 2-6 месяцев наблюдаются рецидивы. Они тоже купируются эмбихинотерапией, но уже с меньшим эффектом. Механизм действия эмбихина еще не ясен, предполагают, что он нарушает обмен, нуклеопротеидов в тканях.
В настоящее время при лечении хронического миелолейкоза широко применяется миелосан (милеран), назначаемый внутрь по 2 мг 2-4 раза в день в зависимости от возраста ребенка и числа лейкоцитов.
Рентгенотерапия при лечении лейкозов сохраняет и по настоящее время свое значение. Облучают селезенку, печень, лимфатические, узлы, что более эффективно, чем повторное облучение всего организма. Гораздо менее эффективно влияние на лейкозы уретана, но все же его следует испробовать при хронических формах с высоким содержанием лейкоцитов, в крови. Он дается детям по 1-1,5 г в сутки в течение 7-10 дней. В начале лечения уретан приводит даже к нарастанию лейкоцитов, в дальнейшем сменяющемуся снижением. Его преимущество в возможности применения даже при наличии анемии.
В настоящее время при лейкозах пробуют применять гормональную терапию, в частности преднизолон, реже - адренокортикотропный гормон. Наблюдения показывают, что при этом отмечается значительное улучшение состава крови и общего состояния как при острых, так и при хронических формах. К сожалению, и при острых лейкозах и при хронических формах эта терапия не всегда эффективна; обычно удается получить временную ремиссию, более длительную при последних и менее длительную при первых формах лейкоза.
Сульфаниламидные препараты, как известно, вызывают легкую лейкопению, а иногда приводят и к тяжелому агранулоцитозу. При хронических лейкозах, в особенности при лимфаденозах, сочетание сульфаниламидов с рентгенотерапией дает некоторый эффект. Антитиреотоксические препараты (тиомочевина, тиоурацил и его гомологи) также дают снижение лейкоцитов, но эти препараты токсичны и потому мало рациональны. Полезными для лечения острой лейкемии являются антиметаболиты, состоящие из антагонистов фолиевой кислоты и пуринов. Действуют они более медленно, чем стероидные гормоны (примерно от 3 до 8 недель).
Были предложены для лечения некоторые антифолиевые кислоты (аминоптерин, аметоптерин). Они вызывают лейкопению, но одновременно и упорную анемию и тромбопению, резко выраженные желудочно-кишечные расстройства и общий токсикоз, почему и не нашли широкого применения.
Значительно эффективнее пуринетол, но и он не лишен побочного отрицательного влияния на кровь.
Характерна и выработка устойчивости к их действию, в силу чего при повторных курсах они уже мало эффективны. Эме (Лейпциг) предлагает лечение лейкемии в острый период адренокортикотропным гормоном (внутрикожно по 2-3 мг на 1 кг веса в день), ибо он ослабляет проявление лейкоза, усиливает эритропоэз. Затем вводится кортизон в течение 3 недель. Больной получает пищу, бедную натрием и богатую калием. При рецидивах проводится лечение 6-меркаптопурином (по 2,5 мг на 1 кг живого веса в день) и аминоптерином (0,25-0,5 мг в день в течение 3 недель). В латентный период даются те же препараты в дозах, вдвое меньше. Дополнительно назначаются переливание крови, антибиотики. Этим способом детей с острым лейкоцитозом удается поддержать в удовлетворительном состоянии более продолжительное время. Конечно, цитотоксические средства не применяются при алейкемических формах.
В настоящее время для лечения лейкозов применяют радиоактивный фосфор (Р32). Это лечение показано при хронических формах лейкозов, рефрактерных к рентгеновым лучам, протекающих со значительным лейкоцитозом, увеличением селезенки и лимфатических узлов. Лечение Р32 следует предпринимать только при прогрессирующей слабости, понижении работоспособности и резком нарастании количества лейкоцитов. Анемия не является противопоказанием. Ориентировочной средней дозой для лечения лейкозов можно считать 0,1 мкюри на 1 кг веса тела. Рекомендуют применять препарат с большим количеством жидкости (раствора глюкозы, фруктового сока). Одновременно желательно назначать аскорбиновую кислоту, вливание плазмы.
Не менее трудным является борьба с нарастающей лейкопенией как при лейкозах, так и при так называемых алейкиях и агранулоцитозах.
Причины алейкий или агранулоцитоза еще не ясны. В основе многих из них лежит нарушение деятельности всего костного мозга, и тогда они связаны с анемией и тромбопенией. Но бывают и другие формы агранулоцитоза, так называемого пиримидинового типа, когда развивается только лейкопения без нарушений состава крови. Сейчас установлено, что при этом в сыворотке обнаруживаются вещества, вызывающие быструю агглютинацию гранулоцитов, т. е. лейкоагглютинины.
Агранулоцитоз опасен, поскольку он резко ослабляет способность организма бороться с возбудителями инфекции.
Лейкоцитоз вызывают препараты нуклеиновых кислот при парентеральном их введении, после кратковременной лейкопении. Но они обладают побочным действием: вызывают повышение температуры, озноб, чувство сдавливания в груди, некоторое возбуждение, сменяющееся апатией.
Влиянием на лейкоз обладают и продукты распада нуклеиновых кислот, именно пиримидины.
Полученный препарат из производных урацила - 4-метил-урацил - получил название метацила. Он эффективен при употреблении внутрь и мало токсичен.
Другой препарат, оказывающий влияние - пентоксил. Применение подтвердило способность его содействовать нарастанию лейкоцитов при лейкопениях. По-видимому, пентоксил является не только стимулятором гранулопоэза, но и универсальным ускорителем процессов клеточного размножения.
Вернемся к нашим больным.
Толя С. с острым алейкемическим миелозом у нас в клинике получал 3 раза переливание эритроцитной массы вместе с аскорбиновой кислотой (0,1) и витамином B1 (10 мг) для борьбы с нарастающей анемией. После курса гемотрансфузий он получал внутрь витамины 3 раза в день. Для поддержания состава крови ему назначено восстановленное железо по 0,2 вместе с соляной кислотой 3 раза в день.
Для борьбы же с лейкозом ему проводится лечение адренокортикотропным гормоном (АКТГ) по 4 ед. 4 раза в день. О результатах лечения говорить пока еще преждевременно.
Таня К. с хроническим миелозом получает общий стол и дополнительно кефир. Ей также назначены витамины внутрь 3 раза в день. Ввиду наличия гнойных пробок в миндалинах ей назначено полоскание зева раствором марганцовокислого калия (1:5000) и капли раствора фурациллина (1:5000) в нос. Ввиду резкого нарастания лейкоцитов до 212 000 назначено лечение радиоактивным фосфором. Она стала его получать в дозе 1,1 мкюри. О результатах также говорить преждевременно.
Что касается Игоря Б. с лимфатической реакцией, то он получает рациональную диету, витамины, находится на общем режиме. Никакого лечения против лейкоцитоза у данного больного применять не следует.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Маслов
Заболевание началось с середины сентября. У ребенка пропал аппетит, он сделался вялым, апатичным, стал бледнеть, но первые 2-3 недели продолжал посещать школу. С октября стала по вечерам повышаться температура, мальчик продолжал еще больше худеть и бледнеть. Появились также боли в животе и жидкий учащенный стул, предполагали наличие дизентерии. Ребенок был направлен в районную больницу, где диагноз этот был отвергнут и заподозрено заболевание крови; ребенок был переведен в клинику.
Мальчик приехал из Новгородской области. Родители малокультурные люди, имеют умеренный заработок, живут в сухой светлой квартире. Мальчик родился весом 3800 г, вскармливался грудью матери, но беспорядочно. Период раннего детства протекал хорошо в смысле физического и психомоторного развития: голову стал держать с 3 месяцев, сидеть - с 6, ходить - с 1 года 3 месяцев. После года развитие шло хуже. Мальчик рос малоподвижным, беспокойным ребенком, отличался всегда упрямством, капризами, плаксивостью. Говорить начал только с 3 лет.
Он несколько раз болел гриппом, перенес скарлатину, ветряную оспу, корь, коклюш, эпидемический паротит.
В клинику ребенок поступил в довольно тяжелом состоянии. При осмотре кожа и слизистые оболочки оказались резко бледными. Подкожно-жировой слой был слабо выражен, тонус мышц значительно понижен. На шее, в подмышечной области прощупывались лимфатические узлы величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. При обследовании легких перкуторный звук оказался ясным на всем протяжении, границы легких в пределах нормы, при аускультации - везикулярное дыхание. Симптом Кораньи с IV позвонка. Границы сердца: верхняя - с III ребра, левая - по 0,5 см кнутри от сосковой линии, правая - по правой стернальной линии. Тоны сердца чистые, без шумов и акцентов. Зев чистый, язык не обложен, влажный. Живот при ощупывании слегка болезнен. Прощупывается край печени на 2 см ниже реберной дуги, селезенка не прощупывается. Никаких патологических явлений при пальпации живота не определено. Рефлексы сухожильные живые. Дермографизм медленный, слабо розовый. Мальчик необщительный, плаксивый, на вопросы отвечает медленно, неохотно. Со стороны мочи - норма. Стул оформленный, густой, без слизи, содержит немного нейтрального жира.
Рентгеноскопия грудной клетки обнаружила только наличие сгущенного рисунка в прикорневой зоне и мелкие обызвествленные лимфатические узлы. Реакция Пирке отрицательная.
Жалобы больного не дают нам каких-либо конкретных указаний на характер заболевания, а говорят лишь о каком-то заболевании, отражающемся на всем организме.
Объективное исследование также не дает четких данных и позволяет только исключить заболевание сердца, легких и органов живота и подтверждает наличие выраженной бледности, начинающегося истощения и пониженного психического, тонуса. Из лабораторных данных бросается в глаза только наличие крови в кале, а со стороны крови резкая анемия, лейкопения и явно патологическая картина белой крови с наличием умеренного нейтрофилеза (64, 5%), но с преобладанием незрелых форм микромиелобластов, миелобластов и голых ядер, составляющих 50,5% всех форм, тогда как зрелых сегментоядерных и палочковидных всего 14%. Эти данные со стороны крови и решают диагноз настоящего заболевания. Мы имеем право предположить наличие у ребенка остро развивающегося лейкоза, именно миелоза в виде алейкемической формы.
С точки зрения этого диагноза делается понятным и развивающаяся бледность, наличие крови в кале, повышение температуры и истощение ребенка. Но для окончательного подтверждения диагноза необходимо иметь представление о состоянии костномозгового кровотворения. С этой целью 16/XI был получен пунктат костного мозга из грудины. В пунктате была найдена резкая гиперплазия клеточных элементов костного мозга молодыми формами миелоидного ряда - миелобластами и микромиелобластами, почти сплошь покрывающими все иоле зрения. Только изредка попадались единичные палочковидные и сегментоядерные нейтрофилы. В небольшом количестве встречались и базофильные, и полихроматофильные эритробласты. Мегакариоциты отсутствуют. Эта картина уже ясно свидетельствует о миелоидном перерождении костного мозга и окончательно укрепляет диагноз. Что касается этиологии заболевания, то это выяснить не удается. Можно только говорить о предрасположении к этому заболеванию нашего мальчика в силу наличия у него своеобразного функционального состояния центральной нервной системы и ослабления его иммунитета и изменения реактивности многочисленными инфекциями, которые он перенес.
Перехожу к разбору другого больного.
Таня К., 8 лет, поступила в клинику 9/VI с жалобами на все усиливающуюся бледность кожных покровов, нарастающую слабость. Мать девочки относит начало заболевания еще к маю месяцу, когда девочка стала бледнеть, худеть, потеряла аппетит, сделалась вялой. Девочка была госпитализирована в детскую больницу, где было установлено наличие, у нее острого миелоза. В больнице девочка пролежала больше 2 месяцев и выписалась в августе в удовлетворительном состоянии с почти нормальным составом крови. Некоторое время она жила на даче, затем в сентябре вернулась в Ленинград, где находилась под амбулаторным наблюдением. Временами ей делали анализ крови. В конце августа у нее было лейкоцитов 3000, но в октябре количество их выросло до 15 100, а затем и до 20 000. в связи с чем девочку поместили в клинику.
Девочка имеет молодых здоровых родителей, родилась от 8-й беременности, свесом 3100 г, сразу закричала и грудь взяла при первом прикладывании. В грудном возрасте развивалась нормально. Сидеть стала с 6 месяцев, ходить - с 1 года, зубы пошли с 6-го месяца, к году было 8 зубов.
Перенесла эпидемический паротит, корь, скарлатину, ветряную оспу. Часто болела ангинами и гриппом. Семья из 5 человек (2 взрослых и 3 детей), материально хорошо обеспечена, проживает в сухой, теплой, солнечной комнате.
Девочка поступила в клинику в удовлетворительном состоянии, была общительной, веселой, охотно вступала в контакт. Она правильного телосложения, умеренной полноты. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки рта чистые, бледные, зев слегка гиперемирован, миндалины увеличены, разрыхлены, из правой миндалины выдавливается гнойная пробка. Во рту много кариозных зубов.
На шее прощупываются лимфатические узлы величиной до фасоли, болезненные, плотные, не спаянные с кожей, подмышечные узлы величиной с горошину. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца у верхушки сопровождаются нежным систолическим шумом. II тон легочной артерии слегка акцентирован. Пульс 92 удара в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. В легких ясный перкуторный звук и чистое везикулярное дыхание.
Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в дыхании. Печень прощупать не удается. Край селезенки выступает из-под реберной дуги на 4 см.
Дермографизм розовый, стойкий, продолжительностью 4 мин. Моча в норме.
Кал плотный, коричневый, без слизи, содержит много непереваренной клетчатки и жирные кислоты. Реакция Грегерсена положительная.
При рентгеноскопии грудной клетки легочный рисунок обоих легких в медиальных отделах усилен. Сердце в пределах нормы.
Девочка поступила в клинику уже с установленным диагнозом хронического миелоза. Мы обнаружили при поступлении хорошее общее состояние и хороший психический тонус, отсутствие изменений со стороны внутренних органов, за исключением небольшого увеличения селезенки и шейных лимфатических узлов, и наличие скрытой крови в кале. Анализ крови обнаружил высокий лейкоцитоз (57 200), повышенный нейтрофилез (77%) и очень незначительное количество миелоцитов (4%). Анамнез ребенка с указанием на перенесенное заболевание в мае, нарастающий лейкоцитоз за последний месяц, даже при наличии мало измененной лейкоцитарной формулы, позволил подтвердить предположение о развивающемся хроническом миелозе. Но для окончательного подтверждения нужно было иметь представление о состоянии костного мозга.
При исследовании пунктата грудины, полученного 19/XI, в нем оказалось гемоцитобластов 2%, миелобластов 4%, промиелоцитов 10%, миелоцитов 17%, юных нейтрофилов 16%, палочковидных 24%, сегментоядерных 16%, лимфоцитов 1%, эозинофилов 3%, плазматических клеток 1%, нормобластов 4%.
На основании всего вышеизложенного мы имеем право прийти к заключению, что перед нами картина хронического миелоза, сравнительно благополучно протекающего с еще сохранившейся функцией лейкопоэза, переходящего из фазы алейкемической в сублейкемическую и лейкемическую.
Наконец, представлю вам историю еще одного больного.
Игорь Б., 5 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную температуру, кашель, насморк. Ввиду того, что при исследовании крови нашли 65 600 лейкоцитов и 78% лимфоцитов, ребенка с подозрением на лимфаденоз перевели в нашу клинику 31/X.
Мальчик происходит из сравнительно хорошо обеспеченной семьи, живущей в Гатчинском районе, и имеющей хороший приусадебный участок и домашнее хозяйство. Мать страдала туберкулезом легких. Ведет домашнее хозяйство. Отец работает токарем. Второй брат 10 лет учится в лесной школе, так как страдает тубинтоксикацией.
Мальчик родился от 2-й беременности из двойни с весом 2600 г, второй ребенок с весом 2100 г умер от воспаления легких. Ребенок вскармливался беспорядочно, искусственно, но в грудном возрасте развивался удовлетворительно. Перенес коклюш и корь. При осмотре оказался в хорошем состоянии, активным, легко вступающим в контакт. Отмечено наличие бледных кожных покровов и слизистых оболочек и микрополиаденита. Со стороны легких и сердца - норма. Живот мягкий, печень и селезенка не прощупываются.
Дермографизм красный, разлитой, скрытый период-10 сек, длительность - 2 мин 30 сек.
Моча нормальная. Кал коричневый. Уши, нос, зев без изменений. Рентгеноскопия грудной клетки дала нормальную картину. Реакция Пирке отрицательная, Манту через 24-48 ч положительная (1 : 1000).
У данного ребенка мы имеем патологический лейкоцитоз (54 000) с лимфоцитозом (80%), но как нейтрофилы, так и лимфоциты все нормальные, зрелые, без патологических форм. Этот лейкоцитоз развился у него в связи с недавно перенесенным гриппом и является простой, своеобразной, свойственной детям лимфатической реакцией, а не лейкозом. Для подтверждения этого диагноза была сделана пункция грудины и исследован пунктат костного мозга. В нем оказалась совершенно нормальная картина, что подтверждает диагноз лимфатической реакции и исключает лейкоз. Дальнейшее наблюдение за ребенком полностью подтвердило этот диагноз,
Наличием простого лейкоцитоза и лимфоцитоза без патологических форм в периферической крови, тесной связью с какой-либо инфекцией, отсутствием нарастания лейкоцитоза и быстрым возвращением к норме - эта форма лимфатической реакции отличается от лейкозов.
Из всего изложенного ясно, что диагноз лейкоза поставить можно главным образом на основании анализа периферической крови и пунктата костного мозга. Вместе с тем мы видим, что у детей, как и у взрослых, встречаются как острые, так и хронические формы лейкозов, что они могут протекать в виде алейкемической, сублейкемической и лейкемической форм. Перед вами прошли миелозы. Они чаще встречаются, но у детей возможны и лимфаденозы. Но прежнее представление о том, что у детей будто бы чаще наблюдаются именно лимфаденозы, оказалось неправильным, оно основывалось на смешении микромиелобластов с лимфоцитами.
Лейкозами страдают преимущественно дети преддошкольного и школьного возраста, но иногда они встречаются и у детей первых лет жизни и даже у новорожденных.
Патогенез лейкоза у детей
Лейкозы - это системное заболевание лейкопоэтического аппарата крови, проявляющееся гиперпластическими процессами, количественным извращением состава белой крови. Этиология и патогенез лейкозов еще не выяснены. Существует несколько теорий: инфекционная, вирусная, неопластическая, алиментарно-дистрофическая, септическая. По первым теориям в основе лейкозов лежит реакция организма на инфекцию или вирус, наукой еще не выявленные. Основанием для этого является острое начало, течение с высокой температурой и возможность спонтанных лейкозов у кур. Но все попытки выделить возбудитель при лейкозах человека до сих пор были безуспешны; удалось получить экспериментальный лейкоз у некоторых пород мышей при введении экстрактов органов людей, погибших от лейкоза.Другие теории рассматривают лейкозы как злокачественное новообразование, характеризующееся избыточным и атипичным ростом соответствующей кроветворной ткани, но полной аналогии с опухолями при лейкозах провести все же нельзя.
Некоторые авторы придерживаются взгляда, что в основе лейкозов лежит нарушение корреляции вообще и в деятельности желез внутренней секреции в частности, что и нарушает существующее в норме равновесие миелоидной и лимфаденоидной систем.
Бросается в глаза сходство клинической картины лейкозов с теми изменениями, которые развиваются при воздействии проникающей радиации и развитии так называемой лучевой болезни. Картину, напоминающую лейкоз, можно вызвать экспериментальным воздействием некоторых канцерогенных веществ (бензпирена, метилхолантрена и др.).
Многие авторы допускают наличие известного предрасположения к лейкозам со стороны организма, что вызывается разнообразными вредностями инфекционного или токсического характера. Исследования последних лет при лейкозах установили наличие изменений в функциональном состоянии центральной нервной системы и ее вегетативного отдела, а иногда и наличие морфологических изменений в коре головного мозга и в подкорковых образованиях (Лурье и др.). Можно даже считать, что выраженность этих изменений параллельна тяжести течения лейкоза. Но играет ли состояние нервной системы роль в происхождении лейкозов или только сопутствует им, еще не ясно. Во всяком случае эти нарушения считают защитным свойством организма. Смотря по разрастанию тех или иных клеток белой крови, будет развиваться миелоз (при усиленном образовании миелоидных клеток), лимфаденоз (при разрастании лимфаденоидной ткани) и ретикулоэндотелиоз (при прогрессивном раздражении ретикуло-эндотелиальных клеток). Почему в одних случаях происходит обильное поступление клеток в кровь, а в других число лейкоцитов даже снижается (лейкопеническая форма лейкоза), еще не ясно, И. В. Давыдовский предполагает, что при алейкемиях имеется синтициальная связь клеток, мешающая свободному их поступлению в кровь.
Симптомы лейкоза
При лейкозах можно различать начальный период, период выраженных явлений и конечный. Начальный период характеризуется следующими симптомами: нарастающей слабостью, вялостью, общим недомоганием, головокружением, болью при глотании, появлением кровоизлияний на коже и на слизистых оболочках, беспричинным повышением температуры, нарастающей анемией и увеличением лимфатических узлов. Уже в этот период в крови появляются молодые, недифференцированные элементы белой крови, лейкопения, эритропения и иногда эритробласты. В пунктате из грудины отмечается угнетение эритропоэза и лейкопоэза молодыми недифференцированными формами лейкоцитов.В дальнейшем анемия еще больше нарастает, уменьшается количество тромбоцитов, количество же лейкоцитов нарастает или держится на низких цифрах, но зато число недифференцированных клеток достигает почти 80-90%. По течению лейкозы у детей старшего возраста можно разделить на анемические формы, язвенно-некротические, геморрагические (Новодворский). Лейкозы у новорожденных детей характеризуются наличием геморрагии, спленомегалии, высокой температуры при нерезко выраженной анемии и отсутствием алейкемической формы. У детей первого полугодия уже выявляются анемия, спленомегалия, геморрагические явления, увеличение лимфатических узлов, но лейкопения и так называемое лейкемическое зияние еще редки.
В существовании алейкемического лейкоза и лейкопенической формы противоречия нет, поскольку главное в этой болезни не в наводнении периферической крови лейкоцитами, а в нарушении нормального хода созревания лейкоцитов, в наличии гиперплазии и метаплазии кроветворного аппарата. Нервная система всегда нарушена в той или иной степени при всех формах лейкозов.
При острых лейкозах наблюдается вначале повышенная, но быстро истощающаяся возбудимость центральной нервной системы и симптомы раздражения вегетативного отдела в виде дистонии: глазосердечный рефлекс и клиностатическая проба резко положительны, выражен красный, нередко разлитой дермографизм с укороченным скрытым и удлиненным явным периодом. По мере прогрессирования болезни отмечается дальнейшее повышение сухожильных и периостальных рефлексов, часто клонус стопы, пирамидная микросимптоматика, что стоит в связи с угнетением коры и с ослаблением ее регулирующей роли. В далеко зашедших стадиях глазосердечные и клиностатические рефлексы делаются уже отрицательными, развивается тахикардия, повышение артериального давления, выявляется уже белый дермографизм, что свидетельствует о дальнейшем торможении коры головного мозга и угнетении парасимпатической иннервации и преобладании симпатикотонии.
В конечной стадии отмечается уже глубокая заторможенность, адинамия, маскообразность лица, исчезновение брюшных рефлексов, снижение сухожильных и. периостальных. По-видимому, длительное раздражение нервной системы лейкемическим процессом и токсическими продуктами извращенного обмена веществ способствует развитию парабиотического состояния в центральной нервной системе и в рефлекторных дугах. Симптомы симпатического возбуждения при лейкозах можно рассматривать как один из защитных механизмов, способствующих уменьшению парабиоза в нервных образованиях. Известно, что в опытах адреналин повышает физиологическую лабильность тканей и препятствует развитию парабиоза.
При наличии выраженного торможения центральной нервной системы нарушается регуляторная функция коры и в отношении функции внутренних органов, в первую очередь печени.
От истинных лейкозов надо отличать так называемые лейкемоидные состояния.
Лейкемоидные состояния - это патологическая реакция со стороны лейкопоэтического аппарата, имеющая в своей основе точно установленную причину (инфекцию, интоксикацию). Она зависит от реактивного состояния центральной нервной системы и аппарата кровотворения. При лейкемоидных реакциях бывает высокое содержание лейкоцитов в периферической крови, но не бывает сдвига в сторону миелоцитов и наличия базофильно-эозинофильной диссоциации. Лимфатическая реакция характеризуется значительным нарастанием процента содержания в крови лимфоцитов (до 80-85%) при повышенном лейкоцитозе. Исследование пунктата костного мозга показывает нормальную деятельность его с несколько повышенным содержанием в нем лимфоцитов. Эти состояния отличаются от лейкозов своим благоприятным течением, они не требуют лечения, и обычно через 2-3 недели состав крови приходит к норме.
От этих лейкемоидных состояний надо отличать так называемый инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова). При ней наблюдается общее недомогание с повышением температуры, гиперемия зева, ангина, увеличение лимфатических узлов, иногда печени и селезенки. В крови бывает лейкоцитоз от 15 000 до 50 000, выраженный лимфоцитоз (до 70%), моноцитоз (до 17%), эозинофилия (до 3%). Среди лимфоцитов преобладают широко плазменные формы, которые некоторые авторы считают, атипичными моноцитами. Болезнь длится 2-4 недели, и кровь постепенно нормализуется. Этиология этой формы еще не решена. Предполагают, что возбудителем является фильтрующийся вирус Эпштейна-Барр.
О лечении лейкозов у детей
Проблема лечения лейкозов, особенно острых, в настоящее время пока еще не разрешена. Имеются только некоторые успехи при хронических формах. Идут усиленные поиски все новых и новых средств, и о них-то я и должен вам рассказать.Лечение острого лейкоза должно быть комплексным. Прежде всего надлежит поднять сопротивляемость организма и уменьшить проявления инфекции. Это лучше всего достигается назначением антибиотиков и переливанием эритроцитной массы в сочетании с аскорбиновой кислотой. Целесообразна также борьба с анемией путем назначения антианемина или железа. Нашел широкое применение при лечении хронического лейкоза препарат эмбихин (производное иприта). Он обладает способностью подавлять очаг лейкемического инфильтрата, но одновременно вызывает выраженные морфологические изменения в некоторых внутренних органах (печени). Менее токсичным является новэмбихин. Новэмбихин вводится внутривенно всегда с кровью; разводится препарат рингеровским. раствором из расчета 0,15 мг на 1 кг веса. Инъекции, делаются через день с обязательным контролем крови, пунктатов грудины и уробилинурии. При острых лейкозах эмбихин даже ускоряет течение болезни и поэтому не показан. При подострых миелозах при осторожной дозировке у части больных удается смягчить течение болезни, но чаще наблюдается ухудшение. При хронических лейкозах эмбихин дает снижение лейкоцитов, уменьшает патологические сдвиги в периферической крови и количество молодых форм нейтрофилов. Это происходит уже через 7-10 инъекций. Параллельно с уменьшением молодых форм происходит увеличение сегментоядерных форм и нарастание гемоглобина и эритроцитов. В пунктате грудины наблюдается также уменьшение молодых форм нейтрофилов и увеличение их зрелых форм, а также числа эритробластов, селезенка уменьшается, улучшаются аппетит и общее состояние. Но, к сожалению, после курса лечения через 2-6 месяцев наблюдаются рецидивы. Они тоже купируются эмбихинотерапией, но уже с меньшим эффектом. Механизм действия эмбихина еще не ясен, предполагают, что он нарушает обмен, нуклеопротеидов в тканях.
В настоящее время при лечении хронического миелолейкоза широко применяется миелосан (милеран), назначаемый внутрь по 2 мг 2-4 раза в день в зависимости от возраста ребенка и числа лейкоцитов.
Рентгенотерапия при лечении лейкозов сохраняет и по настоящее время свое значение. Облучают селезенку, печень, лимфатические, узлы, что более эффективно, чем повторное облучение всего организма. Гораздо менее эффективно влияние на лейкозы уретана, но все же его следует испробовать при хронических формах с высоким содержанием лейкоцитов, в крови. Он дается детям по 1-1,5 г в сутки в течение 7-10 дней. В начале лечения уретан приводит даже к нарастанию лейкоцитов, в дальнейшем сменяющемуся снижением. Его преимущество в возможности применения даже при наличии анемии.
В настоящее время при лейкозах пробуют применять гормональную терапию, в частности преднизолон, реже - адренокортикотропный гормон. Наблюдения показывают, что при этом отмечается значительное улучшение состава крови и общего состояния как при острых, так и при хронических формах. К сожалению, и при острых лейкозах и при хронических формах эта терапия не всегда эффективна; обычно удается получить временную ремиссию, более длительную при последних и менее длительную при первых формах лейкоза.
Сульфаниламидные препараты, как известно, вызывают легкую лейкопению, а иногда приводят и к тяжелому агранулоцитозу. При хронических лейкозах, в особенности при лимфаденозах, сочетание сульфаниламидов с рентгенотерапией дает некоторый эффект. Антитиреотоксические препараты (тиомочевина, тиоурацил и его гомологи) также дают снижение лейкоцитов, но эти препараты токсичны и потому мало рациональны. Полезными для лечения острой лейкемии являются антиметаболиты, состоящие из антагонистов фолиевой кислоты и пуринов. Действуют они более медленно, чем стероидные гормоны (примерно от 3 до 8 недель).
Были предложены для лечения некоторые антифолиевые кислоты (аминоптерин, аметоптерин). Они вызывают лейкопению, но одновременно и упорную анемию и тромбопению, резко выраженные желудочно-кишечные расстройства и общий токсикоз, почему и не нашли широкого применения.
Значительно эффективнее пуринетол, но и он не лишен побочного отрицательного влияния на кровь.
Характерна и выработка устойчивости к их действию, в силу чего при повторных курсах они уже мало эффективны. Эме (Лейпциг) предлагает лечение лейкемии в острый период адренокортикотропным гормоном (внутрикожно по 2-3 мг на 1 кг веса в день), ибо он ослабляет проявление лейкоза, усиливает эритропоэз. Затем вводится кортизон в течение 3 недель. Больной получает пищу, бедную натрием и богатую калием. При рецидивах проводится лечение 6-меркаптопурином (по 2,5 мг на 1 кг живого веса в день) и аминоптерином (0,25-0,5 мг в день в течение 3 недель). В латентный период даются те же препараты в дозах, вдвое меньше. Дополнительно назначаются переливание крови, антибиотики. Этим способом детей с острым лейкоцитозом удается поддержать в удовлетворительном состоянии более продолжительное время. Конечно, цитотоксические средства не применяются при алейкемических формах.
В настоящее время для лечения лейкозов применяют радиоактивный фосфор (Р32). Это лечение показано при хронических формах лейкозов, рефрактерных к рентгеновым лучам, протекающих со значительным лейкоцитозом, увеличением селезенки и лимфатических узлов. Лечение Р32 следует предпринимать только при прогрессирующей слабости, понижении работоспособности и резком нарастании количества лейкоцитов. Анемия не является противопоказанием. Ориентировочной средней дозой для лечения лейкозов можно считать 0,1 мкюри на 1 кг веса тела. Рекомендуют применять препарат с большим количеством жидкости (раствора глюкозы, фруктового сока). Одновременно желательно назначать аскорбиновую кислоту, вливание плазмы.
Не менее трудным является борьба с нарастающей лейкопенией как при лейкозах, так и при так называемых алейкиях и агранулоцитозах.
Причины алейкий или агранулоцитоза еще не ясны. В основе многих из них лежит нарушение деятельности всего костного мозга, и тогда они связаны с анемией и тромбопенией. Но бывают и другие формы агранулоцитоза, так называемого пиримидинового типа, когда развивается только лейкопения без нарушений состава крови. Сейчас установлено, что при этом в сыворотке обнаруживаются вещества, вызывающие быструю агглютинацию гранулоцитов, т. е. лейкоагглютинины.
Агранулоцитоз опасен, поскольку он резко ослабляет способность организма бороться с возбудителями инфекции.
Лейкоцитоз вызывают препараты нуклеиновых кислот при парентеральном их введении, после кратковременной лейкопении. Но они обладают побочным действием: вызывают повышение температуры, озноб, чувство сдавливания в груди, некоторое возбуждение, сменяющееся апатией.
Влиянием на лейкоз обладают и продукты распада нуклеиновых кислот, именно пиримидины.
Полученный препарат из производных урацила - 4-метил-урацил - получил название метацила. Он эффективен при употреблении внутрь и мало токсичен.
Другой препарат, оказывающий влияние - пентоксил. Применение подтвердило способность его содействовать нарастанию лейкоцитов при лейкопениях. По-видимому, пентоксил является не только стимулятором гранулопоэза, но и универсальным ускорителем процессов клеточного размножения.
Вернемся к нашим больным.
Толя С. с острым алейкемическим миелозом у нас в клинике получал 3 раза переливание эритроцитной массы вместе с аскорбиновой кислотой (0,1) и витамином B1 (10 мг) для борьбы с нарастающей анемией. После курса гемотрансфузий он получал внутрь витамины 3 раза в день. Для поддержания состава крови ему назначено восстановленное железо по 0,2 вместе с соляной кислотой 3 раза в день.
Для борьбы же с лейкозом ему проводится лечение адренокортикотропным гормоном (АКТГ) по 4 ед. 4 раза в день. О результатах лечения говорить пока еще преждевременно.
Таня К. с хроническим миелозом получает общий стол и дополнительно кефир. Ей также назначены витамины внутрь 3 раза в день. Ввиду наличия гнойных пробок в миндалинах ей назначено полоскание зева раствором марганцовокислого калия (1:5000) и капли раствора фурациллина (1:5000) в нос. Ввиду резкого нарастания лейкоцитов до 212 000 назначено лечение радиоактивным фосфором. Она стала его получать в дозе 1,1 мкюри. О результатах также говорить преждевременно.
Что касается Игоря Б. с лимфатической реакцией, то он получает рациональную диету, витамины, находится на общем режиме. Никакого лечения против лейкоцитоза у данного больного применять не следует.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Михаил Маслов