Декомпенсация сердечной деятельности у детей

Как неизбежное следствие описанных нарушений гемодинамики при сердечной недостаточности будет развиваться понижение снабжения тканей кислородом, что стоит в связи не только с недостаточной артериализацией крови, но и в связи с замедлением тока крови и кислородным голоданием тканей в силу повышения утилизации кислорода. Неизбежно происходит увеличение артериовенозной разницы.

Нарушением углеводного обмена объясняется отчасти и повышение основного обмена при сердечной недостаточности. Оно зависит от недостаточности кровоснабжения тканей, нарушения в них обмена веществ, накопления недоокисленных продуктов, требующих больших количеств О2 за счет усиления работы дыхательного аппарата и кровообращения. Нарушение функций печени обусловливает нарушение баланса витаминов: снижается содержание в крови витамина А и каротина (первого больше, чем второго), витамина B1 (особенно его фракции кокарбоксилазы), витамина С и витамина Е. Почти всегда страдает азотистый обмен, происходит накопление в крови остаточного азота. У нашей больной он был увеличен умеренно (всего до 37,6 мг%), но может доходить и до 50 мг%. Одновременно повышается азот аминокислот и полипептидов. Количество протеинов крови снижается до нижней границы нормы или даже до гипопротеинемии. При этом изменяется альбуминово-глобулиновый коэффициент благодаря снижению альбуминов и повышению глобулинов. Менее четкие данные наблюдаются в отношении минерального обмена. Может наблюдаться некоторое повышение содержания хлоридов, но нередко бывает и гипохлоремия, как у нашей больной. Особенно понижается содержание хлоридов в эритроцитах, в силу чего наблюдается снижение хлоропектического индекса (отношение хлора эритроцитов к хлору плазмы). Все вышеназванные нарушения обмена веществ ведут к еще большему нарушению регулирующей роли центральной нервной системы, функций печени, почек, кишечника.

Патогенез

Составив себе более или менее полное представление о патогенезе сердечной недостаточности, мы можем теперь подойти и к объяснению особенностей возникновения и течения сердечной недостаточности у детей. Мы видим, насколько глубоко извращение как нервно-регуляторных механизмов, так и функций внутренних органов и обмена веществ, какие сложные взаимоотношения при этом развиваются. На прошлой лекции я говорил, что у детей сравнительно редко наблюдаются большие деформации со стороны клапанов и что во многих случаях развитие порока задерживается на стадии простой недостаточности. У детей лучше выражены регенеративные процессы, сердечная мышца лучше снабжена кровью в силу более широкого просвета коронарных сосудов и обилия анастомозов. Миокард у детей меньше подвергается вредным воздействиям никотина, алкоголя, в нем сохраняется первые годы синтициальное строение, слабее развиты соединительная ткань и эластические волокна. Для детского сердца характерна более высокая резистентность: короткая рефракторная фаза и короткая хронаксия. Сердце ребенка гораздо легче оживить после смерти, чем сердце взрослого. Детское сердце сохраняет способность восстанавливать дефекты с образованием полноценной ткани без образования рубцовой. У детей имеется большая масса сердца и более, широкие просветы сосудов, и отношение просвета вен к просвету артерий составляет - 1 : 1; 1,5 : 1, тогда как у взрослого - 2 : 1.

Проводниковая мышечная система также отличается своеобразием: она по отношению к общей массе сердца более массивна, и только с возрастом ствол разрыхляется и волокна его подвергаются редукции. У детей нервная ткань сердца находится в более тесной связи с сосудистой системой, в сосудистой стенке проходит большее количество нервных стволов, чем это имеет место у взрослых. Все это, несомненно, выгодные стороны, и они-то и обеспечивают ребенку полную компенсацию длительное время при наличии недостаточности митрального и аортального отверстий. Ведущая роль в поддержании компенсации при митральной недостаточности принадлежит сравнительно сильному левому желудочку. При аортальной недостаточности регуляция кровообращения также идет за счет левого желудочка, обладающего наибольшими возможностями. Прогноз при этих состояниях относительно благоприятный, и состояние компенсации удерживается очень долго. Присоединение же стеноза левого атриовентрикулярного отверстия значительно ухудшает прогноз и способствует более быстрому развитию расстройств кровообращения, поскольку компенсация должна осуществляться уже за счет более слабого правого желудочка и левого предсердия. При этом даже улучшение кровообращения оказывается нестойким и через короткий срок снова развивается декомпенсация. Сужение и левого атриовентрикулярного отверстия и аортального устья создает еще более трудные условия для восстановления компенсации. Но не только локализация и характер порока влияют на развитие недостаточности. Большое значение имеет состояние сердечной мышцы, степень ее гипертрофии и дилатации и дистрофических в ней изменений.

Как наша больная, так и вообще клинические наблюдения показывают, что раз наступившее расстройство компенсации сердечной деятельности у детей восстановить труднее, чем у взрослых, и оно не бывает таким полным. Для понимания этого мы должны вспомнить некоторые особенности детского сердца и его иннервации и регуляторных механизмов.

Прежде всего следует вспомнить, что рост сердца и дифференцировка сердечной мускулатуры идет не одинаково быстро и не всегда параллельно с ростом тела. Он наиболее энергичен в первые 2 года и явно замедлен между 2-10 годами. В результате развития сердца с замедленным темпом структура миокарда сохраняет свойства, присущие более молодому возрасту. Дифференцировка нервного аппарата сердца проделывает также определенные этапы. У детей первых лет жизни иннервационный аппарат сердца сохраняет большее преобладание симпатической иннервации и незаконченность развития блуждающего нерва. Дифференцировка нервных узлов заканчивается только к школьному возрасту. Эти особенности иннервационного аппарата сердца стоят в связи с особенностями развития высших отделов нервной системы.

Все названные особенности детского сердца обусловливают затрудненность в использовании компенсаторных приспособлений. Так, компенсация по типу рефлекса Бейнбриджа у маленьких детей не может дать большого эффекта, поскольку у них и без того имеется учащенная деятельность сердца. У взрослых может отмечаться учащение с 70 до 140-150 ударов в 1 мин. У ребенка же, имеющего и в норме 100 ударов, может наблюдаться ускорение до 160-180 ударов в 1 мин, т. е. всего на 60-80%. Большее же учащение (до 180-200 ударов) в силу недостаточной длительности диастолы ставит сердечную мышцу в плохие условия питания.

Депрессивный эффект рефлекса Геринга (понижение артериального давления и расширения периферических сосудов при возбуждении блуждающего нерва) у детей также невелик, поскольку у них и без того низкое давление и расширенные сосуды. Функциональное несовершенство парасимпатической иннервации, незаконченность дифференцировки нервных узлов не дают возможности полного использования нервно-регуляторных механизмов в деле регуляции сердечной деятельности и усиления компенсаторных приспособлений. Гормональная система детей также еще находится в состоянии развития и совершенствования. Функции внутренних органов и систем еще обладают меньшими резервными возможностями. Само направление обмена веществ и кислотно-щелочного равновесия у детей неустойчиво и легче нарушается, чем у взрослого. В период полового созревания у детей имеется благоприятный фон для развития некоторых функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы. Мы знаем, что в этом именно возрасте встречается так называемое юношеское сердце, гипопластическое или гипертрофированное сердце. У детей школьного возраста довольно часты и в норме аритмии, в основе которых лежит нарушение той или иной основной функции сердечной мышцы: автоматизма, возбудимости, проводимости и сократительности.

Профилактика

Профилактика сердечной недостаточности заключается в назначении такого режима и такой работы, которые соответствуют способностям сердца и содействуют повышению его работоспособности и всего аппарата кровообращения путем соответствующих упражнений.
 
Большое значение имеет и оберегание ребенка от инфекционных заболеваний. Следует помнить, что вредны не только физические перенапряжения, но и сильные душевные волнения и потрясения.

Лечение декомпенсации сердечной деятельности

Терапия, учитывая все вышесказанное о патогенезе сердечно-сосудистой недостаточности, должна усиливать и закреплять компенсаторные приспособления организма, содействовать удалению нейтрализации образовавшихся вредных продуктов, организовать режим, наиболее облегчающий работу сердца, поднять деятельность сердца как путем нервно-рефлекторных воздействий, так и непосредственно на сердечную мышцу.

С этой целью нашей больной был назначен в клинике строгий постельный режим, на котором она находится уже больше 2 месяцев. Первые недели горизонтальное положение было трудно для больной, и ей предписано полусидячее положение, а в последние недели - даже сидячее с опущенными ногами. Больная не должна была делать ни одного шага по комнате. Для создания ей полного психического покоя в кровати разрешалось пользоваться книгами с картинками, игрушками, карандашами и т. п. Наша девочка вела себя спокойно и потому не понадобилось назначение ей успокаивающих средств в виде бромистого натрия, валерьяны, люминала, без чего обойтись нельзя в более тяжелых случаях.

В течение первых недель девочка получала стол №3 с ограничением жидкости и поваренной соли. Этим имелось в виду как облегчение работы сердца, так и противодействие задержке воды в организме и образованию отеков. Еженедельно проводился творожный день в целях усиления мочегонного эффекта. Больная получает молоко, супы-пюре, каши, кисели, компоты, овощные пюре, фрукты, сухари, масло. Эта диета отличается преобладанием щелочных валентностей и поэтому влияет антиацидотически. Постепенно в диету были включены сыр, яйца, вареная рыба, белое мясо и несколько увеличено содержание соли. Одновременно проводилась и поливитаминная терапия.

Ввиду того, что больная поступила с обострением ревматизма, ей сразу же была назначена антиревматическая терапия: пирамидон по 1,2 г в день в течение 15 дней. Так как улучшения не наступило, то с 7/VIII ей был назначен кортизон. Первые 10 дней она получала его по 75 мг в сутки, затем 5 дней по 50 мг и 10 дней по 25 мг, сперва ежедневно, затем через день и через 2 дня. Курс лечения кортизоном продолжался 5 недель и дал лишь относительный эффект. Так как у девочки были проявления и вульгарной инфекции, наличие локальных воспалительных очагов (остатки пневмонии, пиурия, ларингит), то одновременно с лечением пирамидоном ей был проведен курс лечения пенициллином: в течение 25 дней она получала ежедневно по 400 000 ед.

Для поднятия работы сердца больной с первых дней пребывания в клинике была назначена наперстянка в свечках по 0,05 3 раза в день. Этот способ введения лекарства достаточно эффективен, ибо действующее начало по нижней полой вене, минуя желудок, портальную систему, печень, попадает прямо с кровью непосредственно в сердце. Доза наперстянки должна быть достаточно высокой. Нашей девочке мы давали полдозы взрослого, несмотря на то, что ей всего 9 лет. Наперстянка показана особенно при наличии тахикардии. Она действует как непосредственно на сердечную мышцу, так и влияет на миокард через блуждающий нерв, обусловливая усиление систолы и особенно диастолы желудочков, замедление выработки импульсов в синусовом узле и замедление проведения импульсов по всей проводящей системе. Ведущим звеном действия наперстянки является нервно-рефлекторный механизм. Выгодным является и расширение действия наперстянки на венечные и почечные сосуды. Наперстянку нужно давать так долго, как это необходимо для получения и поддержания эффекта, но без наступления токсических явлений. Практика показывает, что в умеренных дозах наперстянку можно давать в течение даже 1-2 месяцев. Большие же дозы могут давать кумуляцию, и потому надо внимательно следить, появляется ли значительное замедление пульса, экстрасистолы, потеря аппетита, тошнота и т. п. Наша больная получала наперстянку с 23/VII по 12/VIII, т. е. в течение почти 3 недель.

Для усиления эффекта ей в дальнейшем был назначен неодигален по 0,4 2 раза в день в виде инъекций, что является еще более эффективным. Но и при этом мы все-таки не получали полного эффекта. Сочетание наперстянки с инъекциями коразола по 0,5 3 раза в день также существенного изменения не дало. Коразол является аналогом камфары. Известно, что камфара улучшает работу токсически поврежденной мышцы, усиливает ее сокращения и регулирует их при наличии аритмии, причем влияет на сердце путем усиления влияния симпатических нервов. Так как стали отмечаться некоторые проявления кумулятивного действия наперстянки, то назначение ее было отменено и заменено назначением 3% настоя травы горицвета по столовой ложке 3 раза в день с сохранением одной инъекции неодигалена. Применение строфантина у нашей больной было опасно в силу резкого ослабления сердечной мышцы. Горицвет отличается меньшей силой действия, менее прочной фиксацией его сердечной мышцей. Но он все же способен усиливать систолу и диастолу, замедлять выработку импульсов в синусовом узле и тормозить проводящую способность пучка Гиса. Кроме того, он обладает и более выраженным мочегонным эффектом.

Помимо сердечных средств, была использована и симптоматическая терапия. Для борьбы с цианозом у нашей больной было назначено вдыхание кислорода, что давало уменьшение одышки и общее улучшение и тем способствовало улучшению кровообращения. Для улучшения питания ослабленной сердечной мышцы девочке был проделан курс инсулиноглюкозотерапии. Она получала по 2 ед. инсулина подкожно и по 120 мл 20%-ного раствора глюкозы внутрь. Цель такой терапии - улучшить функции сердечной мышцы и печени, обогатив их гликогеном. Кроме того, при этой терапии повышается аппетит. Так как у нашей больной первое время было недостаточное выделение мочи, то ей в течение первых недель давали внутрь диуретин по 0,3 3 раза в день. Но так как от этого эффекта не было, То прибегли к более мощному средству - инъекциям меркузала по 0,8-1,0 на инъекцию. Это лечение дало большой эффект, хотя и кратковременный.

За последнее время мы с успехом применяем для лечения сердечной недостаточности новый препарат лантозид (раствор суммы гликозидов из листьев шерстистой наперстянки). Действие его проявляется быстро, кумулятивные свойства выражены слабо. Он прописывается по 1 капле на каждый год жизни на прием по 3 раза в день. Менее эффективным и медленно действующим является нериолин (гликозид, выделенный из листьев олеандра). Кроме того, он обладает и кумулятивным свойством, почему рекомендуется делать перерывы через 10 дней на 4-5 дней. Дозируется нериолин также по 1 капле на год жизни.

В результате проведенного лечения мы видим несомненное улучшение. У ребенка уменьшились одышка и цианоз, прошла вялость, наладился аппетит, уменьшилась отечность, повысилось артериальное давление, увеличился диурез до 800 мл в сутки, сократилась печень. Но все же полностью ликвидировать декомпенсацию нам пока не удалось. Требуется еще приложить много усилий, чтобы вывести ребенка из тяжелого состояния. Прогноз остается серьезным, поскольку мы видим, как медленно и несовершенно реагирует организм на все наши мероприятия. В случае и дальнейшей неудачи в лечении можно будет поставить вопрос о хирургической помощи в виде перевязки нижней полой вены или устранения стеноза.

Помимо лекарственного и диетического лечения, больным полезно постепенное включение легкой лечебной физкультуры. Строгий постельный режим после затихания острых явлений может сменяться методически правильно проводимыми занятиями лечебной физкультурой, подготовляющей ребенка к переводу его в сидячее, стоячее положения и к выписке из больницы. Задача лечебной гимнастики - борьба с застойными явлениями, улучшение функции кровообращения, повышение обмена веществ. С этой целью вначале рекомендуют только легкий поглаживающий массаж конечностей, пассивные движения, охватывающие средние группы мышц, активные движения мелких групп мышц и мышечные расслабления. Все это проделывается лежа с приподнятым изголовьем в продолжении не больше 5-7 мин. По мере улучшения общего состояния начинают обучать правильному дыханию, включают активные движения большого размаха и с более медленным темпом выполнения с удлинением времени до 7-10 мин. Часть упражнений может проделываться уже сидя. В дальнейшем переводят ребенка на более сложную лечебную гимнастику, имеющую целью восстановление адаптации сердечно-сосудистой системы к легким физическим упражнениям, укрепление и тренировку дыхательного аппарата и мышечной системы. Все это может проделываться в сидячем положении, а позже и в стоячем. После проведения указанных приемов ребенка можно перевести на тренировочный режим, если он дает хорошую реакцию на прежние приемы и хорошо выпадающие функциональные пробы. Наряду с лечебной гимнастикой могут быть введены и занятия по гигиенической гимнастике, но с меньшей физической нагрузкой.

После выписки больного из больницы ребенок может заниматься физкультурой в зависимости от состояния.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов