Влияние производственных факторов на развитие гинекологических болезней
К настоящему времени накоплено достаточно данных о неблагоприятном влиянии некоторых производственно-профессиональных факторов на специфические функции женского организма. В качестве критериев такого воздействия рекомендуют принимать во внимание следующие патологические отклонения: нарушения менструальной функции, неблагоприятное течение и исход беременности и родов, нарушения внутриутробного развития плода и состояния новорожденных детей, нарушения функции лактации, стойкие изменения положения внутренних половых органов.
Однако при этом следует иметь в виду, что перечисленные отклонения не имеют каких-либо четких характерных клинических особенностей, которые бы позволили отличить их от перечисленных нарушений у женщин, не имеющих контакта с производственными вредностями. Речь может идти только о большей частоте тех или иных нарушений, выявляемых в определенных профессиональных группах, поэтому достоверность выявленных нарушений необходимо подтвердить сопоставлением с данными контрольных групп.
Остановимся на имеющихся в настоящее время сведениях о влиянии различных производственно-профессиональных факторов на специфические функции женского организма.
Химические факторы. Нарушения овариально-менструальной функции являются наиболее частым проявлением действия химических факторов производственной среды на половую сферу женщины.
Расстройства менструальной функции могут проявляться нарушением цикличности менструации, альгодисменореей, преобладанием гиперменструального синдрома (усиление менструальной функции) или гипоменструального синдрома (ослабление менструальной функции) вплоть до аменореи. Как показали многочисленные наблюдения, частота овариально-менструальных нарушений в различных профессиональных группах варьирует в довольно широких пределах - от 9 до 60% и встречается в несколько раз чаще, чем в контрольных группах. Судя по имеющимся сообщениям, наблюдаемые расстройства менструальной функции могут быть обнаружены у работающих женщин в условиях воздействия даже малых концентраций токсических веществ, обычно не выходящих за пределы установленных ПДК либо немного их превышающих.
При наличии признаков интоксикации промышленным ядом нарушения менструальной функции встречаются чаще, чем у работниц без интоксикации. Это подтверждают наблюдения за женщинами, перенесшими интоксикацию свинцом, нефтепродуктами. При длительном контакте с токсическими веществами (стаж более 6 лет) учащаются случаи гипоменструального синдрома (скудные и кратковременные менструации). Подобные расстройства имели место у женщин, работавших в производстве капронового волокна, при изготовлении изделий из хлоропренового каучука, на нефтеперерабатывающих заводах, при контакте с трихлорэтиленом, формальдегидом, гербицидами - хлорпроизводными фенокислот, органическими растворителями.
Ведущим нарушением менструальной функции при контакте с сероуглеродом являются нарушение ритма менструального цикла и гипер менструальный синдром, нарастающие с увеличением стажа. Возрастающие со стажем нарушения менструальной функции с преобладанием гиперменструального синдрома наблюдались также у женщин, подвергавшихся комбинированному действию бензина и хлорированных углеводородов, уайтспирита, толуола и ксилола, находившихся в контакте со ртутью, пестицидов.
Патогенез расстройств менструальной функции, возникающих под влиянием химических факторов, изучен недостаточно. Имеющиеся немногочисленные данные позволяют считать, что в основе изменений менструальной функции лежат нарушения гипофизарно-овариальных взаимоотношений. Как известно, в регуляторном механизме половой сферы важное место занимают гипофиз и гипоталамус, которые, являясь регуляторами менструального цикла, играют важную роль в гормональной функции яичника, контролируют не только количественную, но и циклическую гонадотропную секрецию. При воздействии целого ряда химических веществ имеет место поражение глубинных отделов головного мозга и, в частности, гипоталамической области. В эксперименте на животных при воздействии многих промышленных веществ в минимально действующих концентрациях выявляются изменения гипофизарно-адреналовой системы. Изменения гонадотропной функции гипофиза показаны в эксперименте при затравке мышей стиролом в малых дозах. В связи с этим можно допустить, что длительное воздействие химических веществ, вызывая нарушение регуляторных систем, может опосредованно привести к нарушению выработки половых гормонов.
Фазовые изменения гипофизарно-гонадной системы обнаружены в экспериментальных условиях на фоне привыкания к воздействию промышленных растворителей, при этом фаза активации эстрогенной функции яичников после периода нормализации при продолжающемся контакте с ядами сменилась фазой угнетения. Последнее проявилось снижением активности гонадотропных гормонов гипофиза, подавлением процесса роста и созревания овариальных фолликулов, их овуляции и образования желтых тел.
В эксперименте при воздействии таких химических веществ, как метилметакрилат, сероуглерод, на фоне их общего токсического действия происходило нарастание фолликулостимулирующей активности гипофиза, что вызывало повышенную эстрогенную функцию яичников (увеличение количества граафовых пузырьков наряду с удлинением стадии эструса).
На определенной стадии действия яда, очевидно, снижается чувствительность яичников к стимулирующему действию гонадотропинов. Об этом свидетельствуют результаты изучения экскреции экстрогенов, прегнандиола и содержания в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов у женщин, имевших контакт с бензином в течение более 10 лет. Исследование показало, что при нарушениях функции яичников, несмотря на нормальный и даже повышенный уровень гонадотропинов, наблюдалось пониженное содержание и эстрогенов и прегнандиола. Результаты тестов функциональной диагностики нередко выявляют менструальные циклы, отклоняющиеся от типичного течения, что свидетельствует о нарушенной функции яичников: однофазные циклы при эстрогенной недостаточности, неполноценность фолликулиновой или лютеиновой фазы либо недостаточность обеих фаз, ановуляторные гипоэстрогенные циклы, пониженная эстрогенная насыщенность в первой или второй фазе цикла. Сопоставление клинических наблюдений с характером изменений функции яичников позволило некоторым исследователям считать, что воздействие химических факторов может вызвать пониженную функцию половых желез.
Как видно из изложенного, в настоящее время накопились материалы о возможном нарушении функционального состояния половых желез у женщин, подвергающихся воздействию различных химических факторов производственной среды. Однако эти данные еще недостаточны для окончательных выводов и в большинстве своем настолько противоречивы, что затрудняют систематизацию имеющихся сведений. Нельзя выявить четкую зависимость между характером изменений функции половых желез и направленностью действия на организм ядов, их концентрацией, длительностью контакта и т. д. Все это требует проведения дальнейших целенаправленных эпидемиологических исследований с уточнением патогенной роли всех производственных и непроизводственных факторов.
Изучение состояния детородной функции на основании данных, полученных при анкетном опросе, а также сведений, представленных в историях родов, показало, что систематический контакт с токсическими веществами может обусловить возникновение различных видов осложнений беременности и родов. Наиболее частыми являются токсикозы первой и второй половины беременности, среди которых преобладают поздние токсикозы, частота которых в 2-7 раз превышает соответствующие показатели в контрольных группах. Такие данные получены при обследовании женщин, контактирующих с бензинов и хлорированными углеводородами, стиролом, ароматическими углеводородами, формальдегидом, сероуглеродом, металлической ртутью, у работниц электролампового завода.
Имеются отдельные наблюдения о достоверно большей частоте (в 2-37г раза чаще, чем в контрольной группе) невынашивания беременности (самопроизвольные аборты и преждевременные роды) у работниц производства капронового волокна, резинотехнических изделий, ртутного металлургического завода, производства вискозного волокна, резиновых изделий и некоторых других. В период беременности может развиться анемия, встретившаяся достоверно чаще у работниц, контактировавших с формальдегидом и металлической ртутью.
Нарушения в развитии плода, встречающиеся под влиянием химических соединений во время беременности, принято условно относить к следующим эффектам: 1) тератогенным (гистоморфологические дефекты развития, биохимические, функциональные и другие нарушения функции органов и систем, проявляющиеся в постнатальном развитии); 2) эмбриотоксическим (внутриутробная гибель, уменьшение массы и размеров эмбрионов при нормальной дифференцировке тканей).
При изучении эмбриотропного действия химических веществ, ведущая роль принадлежит экспериментальным исследованиям, так как трактовка клинических данных затруднена в связи со сложностью структуры производственных и бытовых воздействий. Однако нельзя игнорировать некоторые данные о худшем исходе родов в отношении плода у обследованных женщин ряда производств по сравнению с другими (контрольными) группами. Так, угроза внутриутробной асфиксии плода наблюдалась в 2 раза чаще у работниц, имевших контакт с капролактамом и динилом, формальдегидом, бензином и хлорированными углеводородами. Последние авторы отметили довольно высокую перинатальную смертность (6,3%, в контроле - 1,8%). Среди работниц марганцевого производства в 2 раза чаще, чем у лиц контрольной группы, наблюдались случаи мертворождений. Имеются данные об отставании внутриутробного развития плода. Отмечена недостаточная масса тела новорожденных у женщин, имевших контакт с альфа-метилстиролом и дивинилом, метиловым эфиром метакриловой кислоты, бензином, сероуглеродом, формальдегидом.
Что касается клинических наблюдений о тератогенном действии химических соединений, то надо признать, что приводимая в литературе немногочисленная информация о родившихся детях с анатомическими уродствами еще недостаточна для столь серьезных выводов. Вместе с тем в. настоящее время, благодаря пройденным в основном экспериментальным исследованиям, составлен довольно обширный список химических тератогенов.
Отрицательное действие токсических веществ на плод может быть связано с попаданием их в ткани эмбриона и плода из крови беременной женщины вследствие проницаемости в отношении ядов плаценты. В этих биосубстратах многие исследователи обнаруживали повышенное содержание химических веществ, с которыми беременная женщина имела контакт (фтор, сероуглерод, метилметакрилат, бензин, хлористый метилен и др.). Имеются данные о выделении с женским молоком некоторых из рассмотренных выше веществ. Проникновение в женское молоко химических веществ не может не отразиться на состоянии лактационной функции. У женщин ряда производств наблюдаются различные нарушения ее: понижение секреторной деятельности молочных желез (гипогалактия), ранний отказ детей от грудного вскармливания.
Учитывая способность химических соединений циркулировать в организме беременной женщины, накапливаться в тканях плода и даже выделяться с молоком кормящей матери, следует предусматривать перевод работниц на период беременности и лактации, на работу, не связанную с воздействием токсических веществ.
Физические факторы. Действие ионизирующих излучений на детородную функцию следует рассматривать в зависимости от характера облучения - местного или общего. Дозы местного облучения, приводящие к первым признакам повреждения фолликулов яичника, составляют 0,5 Гй. Временная стерильность на протяжении от 1 года до 3 лет наступает при облучении яичников в дозе 2,5-3,6 Гй. Если при местном облучении семенников в дозах, достигающих десятков грей, со временем происходит восстановление сперматогенеза, то при облучении яичников в значительно меньших дозах наступает необратимая стерильность.
Состояние овариально-менструальной функции при общем облучении зависит от суммарной дозы облучения. У женщин-рентгенологов, начавших работать в 30-е годы прошлого века в неблагоприятных производственных условиях и получивших суммарные дозы облучения от 1,5 до 4,0 Гй, нарушения менструальной функции проявлялись дисфункциональными маточными кровотечениями, гипоменструальными симптомами, нарушениями ритма менструаций; наступление климакса наблюдалось в среднем в возрасте 42 лет. Среди женщин-рентгенологов, работающих в современных рентгенодиагностических кабинетах, где лучевые нагрузки ниже предельно допустимого уровня, показатели гинекологических заболеваний не отличаются от таковых среди женщин, не работающих в контакте с источниками ионизирующих излучений.
Среди физических факторов производственной среды заслуживает внимания действие вибрации на менструальную функцию. Еще в 1967 г. на съезде акушеров-гинекологов М. А. Петров-Маслаков указывал, что «... из всех специфических функций женского организма наиболее чувствительной к вибрации является менструальная». Наиболее частым нарушением при действии вибрационного фактора являются меноррагии, которые выражаются в увеличении количества теряемой крови и длительности менструального периода, нередко присоединяются боли во время менструации. При переходе на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, отклонения менструального цикла обычно исчезают, как это наблюдалось у работниц производства железобетона.
По данным ряда авторов, процент нарушений менструальной функции при воздействии вибрации колеблется от 12,7 до 50.
Неблагоприятное действие может оказать как общая, так и локальная вибрация.
Патогенез расстройств менструальной функции связан с изменениями гемодинамики органов малого таза, которые при воздействии вибрации характеризуются увеличением интенсивности кровенаполнения сосудов, замедлением венозного оттока, понижением тонуса сосудов. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в фазу менструации, что было установлено с помощью записи реограмм области малого таза в разные периоды менструального цикла у трактористок, подвергающихся воздействию низкочастотной вибрации. При этом показано, что степень изменения кровоснабжения органов малого таза зависит от уровней и длительности воздействия вибрации.
Исходя из представленных данных, женщин, страдающих меноррагиями в фазу менструации, целесообразно переводить на работы, не связанные с вибрацией.
При воздействии вибрации может наблюдаться неблагоприятное течение беременности и родов. Частота невынашивания беременности (самопроизвольные аборты и преждевременные роды) особенно высока в тех профессиональных группах, где имеется комбинированное воздействие локальной вибрации и других неблагоприятных факторов (тяжелое физическое напряжение, шум, химические вещества). Так, в лакокрасочном цехе конвейерного производства ВАЗа, где ведущими факторами производственной среды; являются локальная вибрация, шум и растворители, отмечен рост частоты невынашивания беременности с 3,1% до 14%, при 2,5% в контрольной группе.
Некоторые исследователи связывают с воздействием вибрации опущение стенок влагалища и матки.
Значительное мышечное напряжение, рабочая поза. Значительная физическая нагрузка является одним из факторов, которые приводят к нарушению менструальной функции в виде гиперменструального синдрома (полименорея, изменение длительности менструаций), альгоменореи, изменения ритма менструаций. По данным В. В. Силантьева, среди других причин, на долю тяжести труда в происхождении полименореи и изменении длительности менструаций приходится 70-74%. По данным того же автора, установлена связь с тяжестью выполняемой работы опущения и выпадения матки и влагалища (в 52%) и самопроизвольных выкидышей (в 34%).
В числе причин, вызывающих гинекологические заболевания, следует назвать вынужденную рабочую позу (как сидя, так и стоя). Имеются данные, убедительно свидетельствующие о том, что в условиях ограниченной подвижности развиваются застойные процессы в области таза и нижних конечностей. У работниц сидячих профессий наблюдаются болезненные и продолжительные менструации. При работе стоя чаще всего менструации обильные и нерегулярные. Отмечено, что у женщин, работающих стоя, патология развивается несколько раньше, чем у работающих сидя. При анализе гинекологической заболеваемости установлено, что у работниц профессий, связанных с длительным стоянием, достовернее выше, чем у работниц сидячих профессий, процент случаев опущения стенок влагалища и эндоцервицитов.
Важно отметить, что у женщин, работающих в переменной позе, нарушений менструальной и детородной функции не выявляется. Таким образом, переменная поза является более оптимальной для женского организма.
Важным документом являются "Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин". В нем даются подробные рекомендации по организации трудового процесса и рабочего места для беременных, указываются величины рабочей нагрузки и другие параметры, приводится перечень факторов производственной среды, противопоказанных беременным женщинам.
Использование указанных межотраслевых рекомендаций в практике лечебных учреждений, а также разработка подобных рекомендаций для отдельных отраслей промышленности являются существенными оздоровительными мероприятиями, способствующими рациональному использованию труда женщин в период беременности и лактации.
Однако при этом следует иметь в виду, что перечисленные отклонения не имеют каких-либо четких характерных клинических особенностей, которые бы позволили отличить их от перечисленных нарушений у женщин, не имеющих контакта с производственными вредностями. Речь может идти только о большей частоте тех или иных нарушений, выявляемых в определенных профессиональных группах, поэтому достоверность выявленных нарушений необходимо подтвердить сопоставлением с данными контрольных групп.
Остановимся на имеющихся в настоящее время сведениях о влиянии различных производственно-профессиональных факторов на специфические функции женского организма.
Химические факторы. Нарушения овариально-менструальной функции являются наиболее частым проявлением действия химических факторов производственной среды на половую сферу женщины.
Расстройства менструальной функции могут проявляться нарушением цикличности менструации, альгодисменореей, преобладанием гиперменструального синдрома (усиление менструальной функции) или гипоменструального синдрома (ослабление менструальной функции) вплоть до аменореи. Как показали многочисленные наблюдения, частота овариально-менструальных нарушений в различных профессиональных группах варьирует в довольно широких пределах - от 9 до 60% и встречается в несколько раз чаще, чем в контрольных группах. Судя по имеющимся сообщениям, наблюдаемые расстройства менструальной функции могут быть обнаружены у работающих женщин в условиях воздействия даже малых концентраций токсических веществ, обычно не выходящих за пределы установленных ПДК либо немного их превышающих.
При наличии признаков интоксикации промышленным ядом нарушения менструальной функции встречаются чаще, чем у работниц без интоксикации. Это подтверждают наблюдения за женщинами, перенесшими интоксикацию свинцом, нефтепродуктами. При длительном контакте с токсическими веществами (стаж более 6 лет) учащаются случаи гипоменструального синдрома (скудные и кратковременные менструации). Подобные расстройства имели место у женщин, работавших в производстве капронового волокна, при изготовлении изделий из хлоропренового каучука, на нефтеперерабатывающих заводах, при контакте с трихлорэтиленом, формальдегидом, гербицидами - хлорпроизводными фенокислот, органическими растворителями.
Ведущим нарушением менструальной функции при контакте с сероуглеродом являются нарушение ритма менструального цикла и гипер менструальный синдром, нарастающие с увеличением стажа. Возрастающие со стажем нарушения менструальной функции с преобладанием гиперменструального синдрома наблюдались также у женщин, подвергавшихся комбинированному действию бензина и хлорированных углеводородов, уайтспирита, толуола и ксилола, находившихся в контакте со ртутью, пестицидов.
Патогенез расстройств менструальной функции, возникающих под влиянием химических факторов, изучен недостаточно. Имеющиеся немногочисленные данные позволяют считать, что в основе изменений менструальной функции лежат нарушения гипофизарно-овариальных взаимоотношений. Как известно, в регуляторном механизме половой сферы важное место занимают гипофиз и гипоталамус, которые, являясь регуляторами менструального цикла, играют важную роль в гормональной функции яичника, контролируют не только количественную, но и циклическую гонадотропную секрецию. При воздействии целого ряда химических веществ имеет место поражение глубинных отделов головного мозга и, в частности, гипоталамической области. В эксперименте на животных при воздействии многих промышленных веществ в минимально действующих концентрациях выявляются изменения гипофизарно-адреналовой системы. Изменения гонадотропной функции гипофиза показаны в эксперименте при затравке мышей стиролом в малых дозах. В связи с этим можно допустить, что длительное воздействие химических веществ, вызывая нарушение регуляторных систем, может опосредованно привести к нарушению выработки половых гормонов.
Фазовые изменения гипофизарно-гонадной системы обнаружены в экспериментальных условиях на фоне привыкания к воздействию промышленных растворителей, при этом фаза активации эстрогенной функции яичников после периода нормализации при продолжающемся контакте с ядами сменилась фазой угнетения. Последнее проявилось снижением активности гонадотропных гормонов гипофиза, подавлением процесса роста и созревания овариальных фолликулов, их овуляции и образования желтых тел.
В эксперименте при воздействии таких химических веществ, как метилметакрилат, сероуглерод, на фоне их общего токсического действия происходило нарастание фолликулостимулирующей активности гипофиза, что вызывало повышенную эстрогенную функцию яичников (увеличение количества граафовых пузырьков наряду с удлинением стадии эструса).
На определенной стадии действия яда, очевидно, снижается чувствительность яичников к стимулирующему действию гонадотропинов. Об этом свидетельствуют результаты изучения экскреции экстрогенов, прегнандиола и содержания в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов у женщин, имевших контакт с бензином в течение более 10 лет. Исследование показало, что при нарушениях функции яичников, несмотря на нормальный и даже повышенный уровень гонадотропинов, наблюдалось пониженное содержание и эстрогенов и прегнандиола. Результаты тестов функциональной диагностики нередко выявляют менструальные циклы, отклоняющиеся от типичного течения, что свидетельствует о нарушенной функции яичников: однофазные циклы при эстрогенной недостаточности, неполноценность фолликулиновой или лютеиновой фазы либо недостаточность обеих фаз, ановуляторные гипоэстрогенные циклы, пониженная эстрогенная насыщенность в первой или второй фазе цикла. Сопоставление клинических наблюдений с характером изменений функции яичников позволило некоторым исследователям считать, что воздействие химических факторов может вызвать пониженную функцию половых желез.
Как видно из изложенного, в настоящее время накопились материалы о возможном нарушении функционального состояния половых желез у женщин, подвергающихся воздействию различных химических факторов производственной среды. Однако эти данные еще недостаточны для окончательных выводов и в большинстве своем настолько противоречивы, что затрудняют систематизацию имеющихся сведений. Нельзя выявить четкую зависимость между характером изменений функции половых желез и направленностью действия на организм ядов, их концентрацией, длительностью контакта и т. д. Все это требует проведения дальнейших целенаправленных эпидемиологических исследований с уточнением патогенной роли всех производственных и непроизводственных факторов.
Изучение состояния детородной функции на основании данных, полученных при анкетном опросе, а также сведений, представленных в историях родов, показало, что систематический контакт с токсическими веществами может обусловить возникновение различных видов осложнений беременности и родов. Наиболее частыми являются токсикозы первой и второй половины беременности, среди которых преобладают поздние токсикозы, частота которых в 2-7 раз превышает соответствующие показатели в контрольных группах. Такие данные получены при обследовании женщин, контактирующих с бензинов и хлорированными углеводородами, стиролом, ароматическими углеводородами, формальдегидом, сероуглеродом, металлической ртутью, у работниц электролампового завода.
Имеются отдельные наблюдения о достоверно большей частоте (в 2-37г раза чаще, чем в контрольной группе) невынашивания беременности (самопроизвольные аборты и преждевременные роды) у работниц производства капронового волокна, резинотехнических изделий, ртутного металлургического завода, производства вискозного волокна, резиновых изделий и некоторых других. В период беременности может развиться анемия, встретившаяся достоверно чаще у работниц, контактировавших с формальдегидом и металлической ртутью.
Нарушения в развитии плода, встречающиеся под влиянием химических соединений во время беременности, принято условно относить к следующим эффектам: 1) тератогенным (гистоморфологические дефекты развития, биохимические, функциональные и другие нарушения функции органов и систем, проявляющиеся в постнатальном развитии); 2) эмбриотоксическим (внутриутробная гибель, уменьшение массы и размеров эмбрионов при нормальной дифференцировке тканей).
При изучении эмбриотропного действия химических веществ, ведущая роль принадлежит экспериментальным исследованиям, так как трактовка клинических данных затруднена в связи со сложностью структуры производственных и бытовых воздействий. Однако нельзя игнорировать некоторые данные о худшем исходе родов в отношении плода у обследованных женщин ряда производств по сравнению с другими (контрольными) группами. Так, угроза внутриутробной асфиксии плода наблюдалась в 2 раза чаще у работниц, имевших контакт с капролактамом и динилом, формальдегидом, бензином и хлорированными углеводородами. Последние авторы отметили довольно высокую перинатальную смертность (6,3%, в контроле - 1,8%). Среди работниц марганцевого производства в 2 раза чаще, чем у лиц контрольной группы, наблюдались случаи мертворождений. Имеются данные об отставании внутриутробного развития плода. Отмечена недостаточная масса тела новорожденных у женщин, имевших контакт с альфа-метилстиролом и дивинилом, метиловым эфиром метакриловой кислоты, бензином, сероуглеродом, формальдегидом.
Что касается клинических наблюдений о тератогенном действии химических соединений, то надо признать, что приводимая в литературе немногочисленная информация о родившихся детях с анатомическими уродствами еще недостаточна для столь серьезных выводов. Вместе с тем в. настоящее время, благодаря пройденным в основном экспериментальным исследованиям, составлен довольно обширный список химических тератогенов.
Отрицательное действие токсических веществ на плод может быть связано с попаданием их в ткани эмбриона и плода из крови беременной женщины вследствие проницаемости в отношении ядов плаценты. В этих биосубстратах многие исследователи обнаруживали повышенное содержание химических веществ, с которыми беременная женщина имела контакт (фтор, сероуглерод, метилметакрилат, бензин, хлористый метилен и др.). Имеются данные о выделении с женским молоком некоторых из рассмотренных выше веществ. Проникновение в женское молоко химических веществ не может не отразиться на состоянии лактационной функции. У женщин ряда производств наблюдаются различные нарушения ее: понижение секреторной деятельности молочных желез (гипогалактия), ранний отказ детей от грудного вскармливания.
Учитывая способность химических соединений циркулировать в организме беременной женщины, накапливаться в тканях плода и даже выделяться с молоком кормящей матери, следует предусматривать перевод работниц на период беременности и лактации, на работу, не связанную с воздействием токсических веществ.
Физические факторы. Действие ионизирующих излучений на детородную функцию следует рассматривать в зависимости от характера облучения - местного или общего. Дозы местного облучения, приводящие к первым признакам повреждения фолликулов яичника, составляют 0,5 Гй. Временная стерильность на протяжении от 1 года до 3 лет наступает при облучении яичников в дозе 2,5-3,6 Гй. Если при местном облучении семенников в дозах, достигающих десятков грей, со временем происходит восстановление сперматогенеза, то при облучении яичников в значительно меньших дозах наступает необратимая стерильность.
Состояние овариально-менструальной функции при общем облучении зависит от суммарной дозы облучения. У женщин-рентгенологов, начавших работать в 30-е годы прошлого века в неблагоприятных производственных условиях и получивших суммарные дозы облучения от 1,5 до 4,0 Гй, нарушения менструальной функции проявлялись дисфункциональными маточными кровотечениями, гипоменструальными симптомами, нарушениями ритма менструаций; наступление климакса наблюдалось в среднем в возрасте 42 лет. Среди женщин-рентгенологов, работающих в современных рентгенодиагностических кабинетах, где лучевые нагрузки ниже предельно допустимого уровня, показатели гинекологических заболеваний не отличаются от таковых среди женщин, не работающих в контакте с источниками ионизирующих излучений.
Среди физических факторов производственной среды заслуживает внимания действие вибрации на менструальную функцию. Еще в 1967 г. на съезде акушеров-гинекологов М. А. Петров-Маслаков указывал, что «... из всех специфических функций женского организма наиболее чувствительной к вибрации является менструальная». Наиболее частым нарушением при действии вибрационного фактора являются меноррагии, которые выражаются в увеличении количества теряемой крови и длительности менструального периода, нередко присоединяются боли во время менструации. При переходе на другую работу, не связанную с воздействием вибрации, отклонения менструального цикла обычно исчезают, как это наблюдалось у работниц производства железобетона.
По данным ряда авторов, процент нарушений менструальной функции при воздействии вибрации колеблется от 12,7 до 50.
Неблагоприятное действие может оказать как общая, так и локальная вибрация.
Патогенез расстройств менструальной функции связан с изменениями гемодинамики органов малого таза, которые при воздействии вибрации характеризуются увеличением интенсивности кровенаполнения сосудов, замедлением венозного оттока, понижением тонуса сосудов. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются в фазу менструации, что было установлено с помощью записи реограмм области малого таза в разные периоды менструального цикла у трактористок, подвергающихся воздействию низкочастотной вибрации. При этом показано, что степень изменения кровоснабжения органов малого таза зависит от уровней и длительности воздействия вибрации.
Исходя из представленных данных, женщин, страдающих меноррагиями в фазу менструации, целесообразно переводить на работы, не связанные с вибрацией.
При воздействии вибрации может наблюдаться неблагоприятное течение беременности и родов. Частота невынашивания беременности (самопроизвольные аборты и преждевременные роды) особенно высока в тех профессиональных группах, где имеется комбинированное воздействие локальной вибрации и других неблагоприятных факторов (тяжелое физическое напряжение, шум, химические вещества). Так, в лакокрасочном цехе конвейерного производства ВАЗа, где ведущими факторами производственной среды; являются локальная вибрация, шум и растворители, отмечен рост частоты невынашивания беременности с 3,1% до 14%, при 2,5% в контрольной группе.
Некоторые исследователи связывают с воздействием вибрации опущение стенок влагалища и матки.
Значительное мышечное напряжение, рабочая поза. Значительная физическая нагрузка является одним из факторов, которые приводят к нарушению менструальной функции в виде гиперменструального синдрома (полименорея, изменение длительности менструаций), альгоменореи, изменения ритма менструаций. По данным В. В. Силантьева, среди других причин, на долю тяжести труда в происхождении полименореи и изменении длительности менструаций приходится 70-74%. По данным того же автора, установлена связь с тяжестью выполняемой работы опущения и выпадения матки и влагалища (в 52%) и самопроизвольных выкидышей (в 34%).
В числе причин, вызывающих гинекологические заболевания, следует назвать вынужденную рабочую позу (как сидя, так и стоя). Имеются данные, убедительно свидетельствующие о том, что в условиях ограниченной подвижности развиваются застойные процессы в области таза и нижних конечностей. У работниц сидячих профессий наблюдаются болезненные и продолжительные менструации. При работе стоя чаще всего менструации обильные и нерегулярные. Отмечено, что у женщин, работающих стоя, патология развивается несколько раньше, чем у работающих сидя. При анализе гинекологической заболеваемости установлено, что у работниц профессий, связанных с длительным стоянием, достовернее выше, чем у работниц сидячих профессий, процент случаев опущения стенок влагалища и эндоцервицитов.
Важно отметить, что у женщин, работающих в переменной позе, нарушений менструальной и детородной функции не выявляется. Таким образом, переменная поза является более оптимальной для женского организма.
Важным документом являются "Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин". В нем даются подробные рекомендации по организации трудового процесса и рабочего места для беременных, указываются величины рабочей нагрузки и другие параметры, приводится перечень факторов производственной среды, противопоказанных беременным женщинам.
Использование указанных межотраслевых рекомендаций в практике лечебных учреждений, а также разработка подобных рекомендаций для отдельных отраслей промышленности являются существенными оздоровительными мероприятиями, способствующими рациональному использованию труда женщин в период беременности и лактации.