Врачебно-трудовая экспертиза при гипертонии
Общепризнанной является нейрогенная теория гипертонии, согласно которой гипертония есть нарушение регулирующих артериальное давление центров, развивающееся в результате перенапряжения нервных процессов. В патогенезе гипертонической болезни большое значение придается усилению прессорных влияний, исходящих из гипофизарно-диэнцефальной области, что в свою очередь приводит к избыточному выделению гормонов надпочечников (адреналин, норадреналин, альдостерон), влияющих на повышение артериального давления.
При гипертонии возникает патологическое повышение тонуса артерий, особенно малого калибра, в результате застойного возбуждения вазомоторных центров. Повышение тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов приводит к сужению их просвета, что вызывает повышение артериального давления. Длительное повышение тонуса сосудов обусловливает ухудшение питания сосудистой стенки и нарушение обмена веществ в ней, вследствие чего постепенно развиваются морфологические изменения стенок сосудов в виде артериолосклероза, а затем артериолонекроза. Иногда в связи с изменениями стенки сосудов развиваются милиарные аневризмы, которые в дальнейшем являются причиной кровоизлияний.
Кроме склероза мелких артерий и артериол, для гипертонии характерен атеросклеротический процесс в средних и крупных артериях. Постепенно развиваются явления хронической церебральной сосудистой недостаточности.
Необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертонии различной этиологии: 1) гемодинамическое повышение артериального давления, обусловленное атеросклерозом аорты и ее крупных ветвей, коарктацией аорты и др.; 2 ) при энцефалите; 3) при опухолях гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга), мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), аденоме коркового слоя надпочечников (первичный альдостеронизм), тиреотоксикозе и др.; 4) при заболеваниях почек.
Симптомы гипертонии многообразны. Преимущественное вовлечение в процесс той или иной сосудистой области обусловливает ведущую клиническую симптоматику.
В классификации выделяют: 1) гипертоническую болезнь и симптоматическую гипертонию; 2) гипертоническую болезнь с медленно и быстро прогрессирующим течением; 3) формы клинического течения по преимущественному поражению органов. В каждой стадии болезни дифференцируют: 1) начальную; 2) выраженную фазу.
Изменения со стороны нервной системы проявляются с самого начала заболевания, а в I стадии гипертонической болезни они нередко являются ведущими. В I стадии различают две фазы: прегипертоническую и транзиторную.
В I стадии заболевания больные высказывают основные жалобы со стороны нервной системы. К ним относятся жалобы на головную боль, часто локализованную в затылочной области, головокружение системное (объективно подтверждаемое при исследовании вестибулярного аппарата) и несистемное, периодическое расстройство сна, повышенную раздражительность. Объективно органическая неврологическая симптоматика в большинстве случаев отсутствует. Вегетативные нарушения могут быть значительно выраженными: «приливы» крови, красные пятна на лице, груди, лабильность пульса и т. п. Иногда отмечается нерезко выраженная патология со стороны глазного дна в виде преходящего сужения артерий сетчатки, небольшого отека вокруг сосочков. Реже выявляется повышение ликворного давления, а на рентгенограмме черепа - гиперваскуляризация костей черепа, усиление пальцевых вдавлений, расширение венозных синусов.
Артериальное давление в этой стадии болезни повышается лишь периодически, чаще при волнении, отрицательных эмоциях, и в покое обычно быстро опускается до нормальных цифр; при артериальной осциллографии выявляется лабильность тонуса периферических сосудов со склонностью к повышению. Редко наблюдаются быстро проходящие спазмы венечных артерий, вызывающие стенокардию, сосудистые церебральные кризы.
Уже в прегипертонической фазе I стадии гипертонии важно раннее выявление начальных признаков заболевания, устранение факторов, неблагоприятно влияющих и вызывающих повышение артериального давления, и проведение мер, направленных на рациональное трудоустройство больных. Первая стадия гипертонической болезни может при благоприятных условиях не перейти во II стадию.
Установлено, что гипертония значительно чаще встречается у лиц, работа которых связана со значительным нервно-психическим напряжением и быстрыми предписанными темпами. К ним относятся сортировщики денежных знаков, счетные работники, стенографистки, телефонистки, телеграфистки и др. В то же время изучение нервно-психического состояния больных гипертонической болезнью I стадии, работающих в качестве телеграфисток на центральном телеграфе Москвы, станочников (фрезеровщики, слесари, токари, наладчики станков), работающих на автомобильном заводе, показало, что работы, связанные со значительным нервно-психическим напряжением и быстрыми предписанными темпами, значительно отражаются на функциональном состоянии нервно-психической сферы больных, причем артериальное давление стойко не повышается. Таким образом, уже в I стадии гипертонии в целях профилактики прогрессирования заболевания и наступления инвалидности больные нередко нуждаются в создании облегченных условий труда, которые обычно возможно осуществить не меняя профессии больного.
Профилактика инвалидности при сосудистых заболеваниях головного мозга предусматривает перечень мероприятий, касающихся трудовой деятельности больных, проводимых в определенной последовательности и в известной степени определяемых стадией заболевания. Больные в I стадии гипертонии, как правило, являются трудоспособными, однако и в раннем периоде гипертонической болезни необходимо проводить профилактические мероприятия.
В I стадии гипертонии профилактические мероприятия должны быть следующими:
1. Обязательный медицинский осмотр лиц, впервые принимаемых на работу или учебу, если при работе или учебе могут иметь место противопоказанные для больных гипертонией факторы: значительное нервно-психическое или физическое напряжение, резкие колебания температуры, условия измененного атмосферного давления, быстрые предписанные темпы и др. Больных гипертонией I стадии нельзя принимать для обучения в школы телеграфисток, телефонисток, в летную, в школу водителей транспорта, в водолазное училище, на работу в кузнечный, литейный цеха и др.
2. Диспансеризация работающих или учащихся.
3. Создание облегченных условий труда по своей профессии. Это предусматривает освобождение от работы в ночную смену и др. Подобные мероприятия проводятся в отношении больных, имеющих квалификацию и определенный стаж работы. Например, врач освобождается от ночных дежурств; для педагога устанавливается равномерная педагогическая нагрузка в течение недели; телеграфистке создается измененный график работы - только в дневную смену, она переводится на менее загруженную линию и т. п. Этого нередко бывает достаточно для значительного восстановления состояния здоровья: нормализации артериального давления, улучшения состояния нервно-психической сферы, а иногда и для обратного развития патологического процесса. Если такое трудовое устройство не может обеспечить требуемых по состоянию здоровья условий работы, то возникает необходимость в направлении на ВТЭК.
4. Рациональное трудовое устройство, связанное с установлением больным третьей группы инвалидности в целях профилактики прогрессирования заболевания; третья группа инвалидности устанавливается тогда, когда больным противопоказана выполняемая ими работа, а переход на другую, доступную по состоянию здоровья работу связан либо со снижением квалификации, либо со значительным уменьшением производственной деятельности, либо трудовое устройство затруднено в связи со значительным сужением круга доступных работ. Так, например, третья группа инвалидности должна быть установлена сталевару, литейщику, кузнецу, водолазу, повару, утюжнице, грузчику и др., в работе которых имеют место противопоказанные для больных гипертонической болезнью факторы. При этом очень важно в дальнейшем предусмотреть рациональное трудовое устройство этих больных, для чего необходимо каждому больному дать строго продуманную и четко сформулированную рекомендацию.
5. Трудовая рекомендация (независимо от того, дается ли она ВКК или ВТЭК) должна содействовать развитию процессов компенсации, задержке прогрессирования гипертонии. В трудовой рекомендации должны быть четко определены противопоказанные и доступные для больного условия и виды труда. Для того чтобы больной мог быть трудоустроен в соответствии с заключением ВТЭК, в трудовой рекомендации должны быть предусмотрены реальные возможности трудового устройства. Помимо этого, каждому больному надо разъяснять, какую работу и в каких условиях он может выполнять, чтобы способствовать восстановлению своего здоровья. Разъяснительная работа, касающаяся вопросов рационального трудового устройства, должна входить в круг мероприятий по профилактике инвалидности. Оценить эффективность упомянутых выше профилактических мероприятий можно лишь путем динамического наблюдения больных, сопоставляя влияние рационального трудового устройства на течение гипертонии.
Динамическое наблюдение в ВКК и ВТЭК должно быть поставлено в число важнейших мероприятий по профилактике инвалидности. Переосвидетельствование во ВТЭК вскрывает перед врачами-экспертами правильность или ошибочность их предыдущих экспертных решений как в отношении группы инвалидности, так и трудового устройства. Следовательно, при очередном переосвидетельствовании ВТЭК на основании тщательного анализа медицинских и социальных критериев всегда имеет возможность исправить допущенные ошибки, внести необходимые коррективы в трудовую рекомендацию и последовательно проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего прогрессирования гипертонической болезни.
Во II стадии гипертонии выделяют две фазы: лабильную и стабильную. Клиническая картина различна в зависимости от того, преобладает ли поражение сосудов мозга, сердца, почек. Изменения в сосудистой системе носят органический характер, что обусловливает развитие хронической церебральной сосудистой недостаточности и появление неврологической органической рассеянной или очаговой симптоматики. Обычно нарастают изменения и со стороны сосудов глазного дна: сужение артерий сетчатки, неравномерность их калибра, иногда salus I, salus I-II (так называемая гипертоническая ретинопатия). Головные боли обычно усиливаются и носят постоянный характер, часто возникает головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой и рвотой; нередко наблюдается расстройство она в виде бессонницы, частого пробуждения, реже - сонливости. Нарушения психической деятельности проявляются или астеническим состоянием с выраженной эмоциональной неустойчивостью, при этом в процессе работы появляются импульсивность, торопливость, скоростные установки при снижении точности, темповая инертность (преобладание застойного возбуждения при снижении активного торможения), или заторможенностью, затруднением вхождения во всякое новое действие или переключения с одного задания на другое, снижением памяти. Все указанные нарушения особенно отчетливо проявляются в процессе трудовой деятельности. Артериальное давление обычно держится повышенным, но имеются колебания артериального давления как в сторону повышения, так и понижения. Более стойко держится повышение диастолического давления. При артериальной осциллографии обнаруживается значительное повышение тонуса сосудов, извращенные сосудистые реакции на нитроглицерин, тепло, холод, физическую нагрузку и т. п. Патологические изменения обнаруживаются и на электроэнцефалограмме в виде снижения альфа-активности, появления медленных волн и т. п.
В этой стадии болезни часто имеет место сочетанное поражение сосудов головного мозга и коронарных сосудов. Появляются боли коронарного генеза. Нередко патологические изменения обнаруживаются на электрокардиограмме в виде отклонения электрической оси сердца влево, снижения зубца Т в I и II отведении, смещения интервала S-T в I-II отведении и др.
Из 231 больного со II стадией гипертонической болезни, находящихся на обследовании в ЦИЭТИН, мозговой и сердечный синдромы обнаружены у 128 больных, только мозговой синдром - у 97 больных, а мозговой, сердечный и почечный - у 6 больных.
Для экспертизы трудоспособности имеет значение оценка течения болезни. Продолжительность II стадии при доброкачественном течении гипертонической болезни исчисляется 10 годами и более. Ухудшают течение кризы, которые в этой стадии могут часто повторяться и тяжело протекать. В патогенезе кризов, ухудшении течения гипертонии имеют большое значение психические, травмы, метеорологические влияния (из времен года наиболее неблагоприятными оказываются весна и осень), расстройства гормональных функций (особенно половых желез). Так, гипертонические кризы у женщин в период климакса наблюдаются в 6 раз чаще, чем у мужчин.
Характер течения гипертонической болезни, а следовательно, и состояние трудоспособности больных во многом определяется степенью тяжести и частотой мозговых кризов. Дифференцируют по тяжести три следующих вида кризов.
1. Более легкие и кратковременные, наблюдающиеся чаще в I и начальной фазе II стадии гипертонии, возникающие обычно внезапно на фоне хорошего самочувствия, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающиеся, как правило, резкой головной болью, головокружением с тошнотой, иногда рвотой, вегетативными расстройствами. Артериальное давление во время криза повышается. Этого рода кризы характеризуются нарастанием адреналина в крови при уменьшении содержания других адренергических веществ, в частности норадреналина, а также нередко гипергликемией или патологической гипергликемической кривой. Белковый обмен не страдает. Свертываемость крови чаще нормальная.
2. Второго вида кризам обычно предшествует продромальный период в виде ухудшения самочувствия, усиления головной боли, головокружений. Они возникают чаще во II стадии гипертонии, продолжаются от нескольких часов до 1-2 суток, при этом наблюдаются преходящие очаговые выпадения в виде моно-, гемигипестезий, онемения лица, языка, судорожных подергиваний в конечностях. Артериальное давление повышается до высоких цифр, потери сознания обычно не бывает.
3. Кризы третьего вида развиваются постепенно, имеют тяжелое течение и продолжаются от нескольких, дней до 1-2 недель. В ряде случаев имеет место непродолжительная потеря сознания. Всегда довольно длительно держатся симптомы очагового выпадения (парезы, афазии, амавроз и др.). Эти кризы наблюдаются чаще во II и начальной фазе III стадии гипертонической болезни, а также при злокачественном течении гипертонии. При этого вида кризах нарастает содержание адренертических веществ в крови, в том числе норадреналина (по последним данным и альдостерона). Норадреналин действует как сильный вазоконстриктор - гипертония сопротивления. Уменьшается или вовсе исчезает адреналин.
При определении трудоспособности важно учитывать частоту и длительность кризов, продолжительность декомпенсации после криза.
При легких сосудистых церебральных кризах больные должны быть признаны временно нетрудоспособными на 7-15 дней. При тяжелых кризах необходимо освобождение от работы на более длительный срок - до 10-30 дней (по больничному листу). Если кризы повторяются несколько раз в течение года, то показано лечение и обследование в стационарных условиях. При отсутствии эффективности лечения больные должны быть направлены на ВТЭК.
Наличие коронарно-церебральных расстройств ухудшает трудоспособность больных. Во II стадии гипертонии нарушения со стороны нервно-психической сферы часто сочетаются с патологией со стороны сердца, кроме того, у многих больных наблюдаются повторные кризы. Поэтому трудоспособность больных в этой стадии заболевания часто значительно снижена, а для ряда больных всякий труд является противопоказанным. Это подтверждается и нашими наблюдениями.
Так, из 231 больных гипертонической болезнью II стадии в ЦИЗТИН были признаны трудоспособными и временно нетрудоспособными всего лишь 21 человек и 210 больных явились инвалидами, из них 130 больных - инвалидами второй группы. Вероятно, эти цифры в отношении инвалидов второй группы несколько завышены по сравнению с аналогичными данными во ВТЭК. Это объясняется более тяжелым контингентом больных, которые направляются на стационарную экспертизу. В то же время в экспертной поликлинической практике в ряде случаев имеют место ошибки, связанные с недооценкой тяжести состояния больного, неправильным определением стадии заболевания.
Профилактические мероприятия во II стадии гипертонии направлены на предупреждение прогрессирования заболевания из I лабильной фазы во II стабильную, из II стадии в III, а также предупреждение прогрессирования мозгового синдрома и профилактику мозгового инсульта. Профилактические мероприятия во II стадии гипертонии должны осуществляться следующим образом: 1) диспансерное наблюдение и активное вмешательство врачей медико-санитарных частей, лечебных учреждений, в которых лечатся больные, в трудовую деятельность больных; 2) создание облегченных условий труда, если по состоянию здоровья они не нуждаются в более серьезных ограничениях в работе, осуществляемых через ВТЭК. Многолетние наблюдения, показывают, что при благоприятном течении, отсутствии кризов эти облегченные условия работы (освобождение от ночных смен, от подъема больших тяжестей, создание дополнительных перерывов в работе и т. п.) часто дают возможность больным во II стадии гипертонической болезни без ущерба для здоровья продолжать работу по специальности и иногда даже по профессиям, связанным со значительным нервно-психическим напряжением и предписанными темпами (педагоги, юристы, продавцы, ткачихи, прядильщицы и др.). Больным можно рекомендовать продолжать работы, связанные с умеренным нервно-психическим напряжением (небольшого объема интеллектуальный труд, административно-хозяйственная работа и др.), нетяжелым квалифицированным физическим трудом (легкие слесарно-сборочные работы по ремонту и сборке радио, электроаппаратуры, ювелирные, граверные и др.), так как на этих и других аналогичных работах их трудоспособность может быть полностью сохранена. Однако при склонности к кризам, наличии мозгового синдрома в сочетании с сердечным трудоспособность больных, как правило, ограничена, и больным устанавливается третья группа инвалидности. При интеллектуальном труде обычно рекомендуется переход на работу меньшего объема, без несения административных функций, в ряде случаев с сокращенным рабочим днем. Больных, работающих на производстве, следует перевести на работу с уменьшением числа обслуживаемых агрегатов, на выполнение операций, которые не требуют особой точности, не связаны с предписанными темпами, а также длительной концентрацией внимания, освободить от тяжелых физических работ и от работ, связанных с вынужденным положением головы и туловища. Так как подобного рода изменения в работе чаще связаны со снижением квалификации, больным устанавливается третью группа инвалидности. Например, третья группа инвалидности должна быть установлена главному инженеру, переведенному по состоянию здоровья на работу по специальности в кабинетных условиях, без несения административных функций; крупному работнику юстиции - прокурору, судье, адвокату - при переходе на небольшую работу в юридической консультации; ткачихе, переведенной на работу по разборке шпуль, мотков и др.; телеграфистке при переводе на работу канцелярского характера и т. п. При частых кризах в целях профилактики мозгового инсульта больные должны признаваться инвалидами II группы. В отдельных случаях, учитывая настойчивое желание инвалидов не выключаться полностью из трудовой жизни, при отсутствии прямых противопоказаний, им можно рекомендовать работу в специально созданных условиях: консультативного характера, на дому, в специальных цехах для больных гипертонической болезнью. Трудовая рекомендация должна быть особенно тщательно продумана, когда она дается инвалидам II группы, так как при этом ВТЭК имеет дело с тяжелым контингентом больных. При очередных переосвидетельствованиях необходимо тщательно проверять, как проведена в жизнь рекомендация ВТЭК относительно трудового устройства инвалидов. Если оказывается, что перевод на рекомендуемую ВТЭК работу привел к улучшению или стабилизации состояния больного, необходимо указать на целесообразность продолжения этой работы, причем группа инвалидности должна быть сохранена. В ряде случаев динамическое наблюдение может показать, что первоначальное решение ВТЭК было ошибочным: несмотря на то, что больному было рекомендовано перейти на другую работу, он продолжает ту, которую выполнял до установления группы инвалидности, хорошо с ней справляется, не имеет или имеет очень мало больничных листов и состояние здоровья остается стабильным или даже намечается тенденция к улучшению. В этих случаях ВТЭК следует пересмотреть экспертное заключение в аспекте данных динамического наблюдения, и при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе больной, которому была установлена III группа инвалидности, может быть признан трудоспособным, а больной, признанный ранее инвалидом II группы - переведен в третью группу инвалидности.
Если продолжение работы, даже в специально созданных условиях, приводит к прогрессированию заболевания, больному, несмотря на то, что он работает, необходимо сохранить вторую группу инвалидности.
В III стадии гипертонии бывают резко выражены атеросклеротические изменения сосудов, обусловливающие хронически неполноценное кровоснабжение головного мозга, развивается выраженная хроническая церебральная сосудистая недостаточность, что приводит к нарушению питания мозговой ткани и вызывает диффузные, а нередко и очаговые поражения головного мозга. В начале III стадии бывает фаза, характеризующаяся достаточной компенсацией нарушенных функций организма (компенсированная фаза). Затем в результате кризов, которые в III стадии бывают более тяжелые, чем во II, а нередко и инсульта состояние резко ухудшается и развивается фаза декомпенсации сосудистого процесса. Если у больных, страдающих гипертонической болезнью, произошло нарушение мозгового кровообращения в виде кровоизлияния или тромбоза и после инсульта остались выраженные нарушения функций (двигательных, речевых, зрительных и т. п.), то имеются основания диагностировать III стадию гипертонической болезни. В этой стадии заболевания сочетание поражения сосудов мозга и сердца (церебрально-коронарный синдром) или мозга и почек (церебрально-ренальный синдром) и выраженное системное поражение сосудов всех органов значительно ухудшает прогноз и снижает трудоспособность больных. Так, по нашим данным, у 2/3 из 33 больных (у 29 диагностирована I компенсированная фаза гипертонической болезни и у 4 - II декомпенсированная) имелось сочетание 2 или 3 синдромов.
В III стадии трудоспособных больных не было, 3 находились на больничных листах в связи с недавно перенесенным нарушением мозгового кровообращения, 5 больных имели III группу инвалидности (у всех была фаза компенсации) и подавляющее большинство больных признаны инвалидами II группы, причем 9 больных (все в компенсированной фазе) работали в специально созданных условиях. Это были в основном лица интеллектуального труда. Естественно, что среди наших больных не было инвалидов I группы. Ввиду тяжести состояния большинство больных проходили экспертное обследование на дому и не было нужды для их направления на стационарное обследование.
При гипертонии возникает патологическое повышение тонуса артерий, особенно малого калибра, в результате застойного возбуждения вазомоторных центров. Повышение тонуса гладкой мускулатуры стенки сосудов приводит к сужению их просвета, что вызывает повышение артериального давления. Длительное повышение тонуса сосудов обусловливает ухудшение питания сосудистой стенки и нарушение обмена веществ в ней, вследствие чего постепенно развиваются морфологические изменения стенок сосудов в виде артериолосклероза, а затем артериолонекроза. Иногда в связи с изменениями стенки сосудов развиваются милиарные аневризмы, которые в дальнейшем являются причиной кровоизлияний.
Кроме склероза мелких артерий и артериол, для гипертонии характерен атеросклеротический процесс в средних и крупных артериях. Постепенно развиваются явления хронической церебральной сосудистой недостаточности.
Необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертонии различной этиологии: 1) гемодинамическое повышение артериального давления, обусловленное атеросклерозом аорты и ее крупных ветвей, коарктацией аорты и др.; 2 ) при энцефалите; 3) при опухолях гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга), мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), аденоме коркового слоя надпочечников (первичный альдостеронизм), тиреотоксикозе и др.; 4) при заболеваниях почек.
Симптомы гипертонии многообразны. Преимущественное вовлечение в процесс той или иной сосудистой области обусловливает ведущую клиническую симптоматику.
В классификации выделяют: 1) гипертоническую болезнь и симптоматическую гипертонию; 2) гипертоническую болезнь с медленно и быстро прогрессирующим течением; 3) формы клинического течения по преимущественному поражению органов. В каждой стадии болезни дифференцируют: 1) начальную; 2) выраженную фазу.
Изменения со стороны нервной системы проявляются с самого начала заболевания, а в I стадии гипертонической болезни они нередко являются ведущими. В I стадии различают две фазы: прегипертоническую и транзиторную.
В I стадии заболевания больные высказывают основные жалобы со стороны нервной системы. К ним относятся жалобы на головную боль, часто локализованную в затылочной области, головокружение системное (объективно подтверждаемое при исследовании вестибулярного аппарата) и несистемное, периодическое расстройство сна, повышенную раздражительность. Объективно органическая неврологическая симптоматика в большинстве случаев отсутствует. Вегетативные нарушения могут быть значительно выраженными: «приливы» крови, красные пятна на лице, груди, лабильность пульса и т. п. Иногда отмечается нерезко выраженная патология со стороны глазного дна в виде преходящего сужения артерий сетчатки, небольшого отека вокруг сосочков. Реже выявляется повышение ликворного давления, а на рентгенограмме черепа - гиперваскуляризация костей черепа, усиление пальцевых вдавлений, расширение венозных синусов.
Артериальное давление в этой стадии болезни повышается лишь периодически, чаще при волнении, отрицательных эмоциях, и в покое обычно быстро опускается до нормальных цифр; при артериальной осциллографии выявляется лабильность тонуса периферических сосудов со склонностью к повышению. Редко наблюдаются быстро проходящие спазмы венечных артерий, вызывающие стенокардию, сосудистые церебральные кризы.
Уже в прегипертонической фазе I стадии гипертонии важно раннее выявление начальных признаков заболевания, устранение факторов, неблагоприятно влияющих и вызывающих повышение артериального давления, и проведение мер, направленных на рациональное трудоустройство больных. Первая стадия гипертонической болезни может при благоприятных условиях не перейти во II стадию.
Установлено, что гипертония значительно чаще встречается у лиц, работа которых связана со значительным нервно-психическим напряжением и быстрыми предписанными темпами. К ним относятся сортировщики денежных знаков, счетные работники, стенографистки, телефонистки, телеграфистки и др. В то же время изучение нервно-психического состояния больных гипертонической болезнью I стадии, работающих в качестве телеграфисток на центральном телеграфе Москвы, станочников (фрезеровщики, слесари, токари, наладчики станков), работающих на автомобильном заводе, показало, что работы, связанные со значительным нервно-психическим напряжением и быстрыми предписанными темпами, значительно отражаются на функциональном состоянии нервно-психической сферы больных, причем артериальное давление стойко не повышается. Таким образом, уже в I стадии гипертонии в целях профилактики прогрессирования заболевания и наступления инвалидности больные нередко нуждаются в создании облегченных условий труда, которые обычно возможно осуществить не меняя профессии больного.
Профилактика инвалидности при сосудистых заболеваниях головного мозга предусматривает перечень мероприятий, касающихся трудовой деятельности больных, проводимых в определенной последовательности и в известной степени определяемых стадией заболевания. Больные в I стадии гипертонии, как правило, являются трудоспособными, однако и в раннем периоде гипертонической болезни необходимо проводить профилактические мероприятия.
В I стадии гипертонии профилактические мероприятия должны быть следующими:
1. Обязательный медицинский осмотр лиц, впервые принимаемых на работу или учебу, если при работе или учебе могут иметь место противопоказанные для больных гипертонией факторы: значительное нервно-психическое или физическое напряжение, резкие колебания температуры, условия измененного атмосферного давления, быстрые предписанные темпы и др. Больных гипертонией I стадии нельзя принимать для обучения в школы телеграфисток, телефонисток, в летную, в школу водителей транспорта, в водолазное училище, на работу в кузнечный, литейный цеха и др.
2. Диспансеризация работающих или учащихся.
3. Создание облегченных условий труда по своей профессии. Это предусматривает освобождение от работы в ночную смену и др. Подобные мероприятия проводятся в отношении больных, имеющих квалификацию и определенный стаж работы. Например, врач освобождается от ночных дежурств; для педагога устанавливается равномерная педагогическая нагрузка в течение недели; телеграфистке создается измененный график работы - только в дневную смену, она переводится на менее загруженную линию и т. п. Этого нередко бывает достаточно для значительного восстановления состояния здоровья: нормализации артериального давления, улучшения состояния нервно-психической сферы, а иногда и для обратного развития патологического процесса. Если такое трудовое устройство не может обеспечить требуемых по состоянию здоровья условий работы, то возникает необходимость в направлении на ВТЭК.
4. Рациональное трудовое устройство, связанное с установлением больным третьей группы инвалидности в целях профилактики прогрессирования заболевания; третья группа инвалидности устанавливается тогда, когда больным противопоказана выполняемая ими работа, а переход на другую, доступную по состоянию здоровья работу связан либо со снижением квалификации, либо со значительным уменьшением производственной деятельности, либо трудовое устройство затруднено в связи со значительным сужением круга доступных работ. Так, например, третья группа инвалидности должна быть установлена сталевару, литейщику, кузнецу, водолазу, повару, утюжнице, грузчику и др., в работе которых имеют место противопоказанные для больных гипертонической болезнью факторы. При этом очень важно в дальнейшем предусмотреть рациональное трудовое устройство этих больных, для чего необходимо каждому больному дать строго продуманную и четко сформулированную рекомендацию.
5. Трудовая рекомендация (независимо от того, дается ли она ВКК или ВТЭК) должна содействовать развитию процессов компенсации, задержке прогрессирования гипертонии. В трудовой рекомендации должны быть четко определены противопоказанные и доступные для больного условия и виды труда. Для того чтобы больной мог быть трудоустроен в соответствии с заключением ВТЭК, в трудовой рекомендации должны быть предусмотрены реальные возможности трудового устройства. Помимо этого, каждому больному надо разъяснять, какую работу и в каких условиях он может выполнять, чтобы способствовать восстановлению своего здоровья. Разъяснительная работа, касающаяся вопросов рационального трудового устройства, должна входить в круг мероприятий по профилактике инвалидности. Оценить эффективность упомянутых выше профилактических мероприятий можно лишь путем динамического наблюдения больных, сопоставляя влияние рационального трудового устройства на течение гипертонии.
Динамическое наблюдение в ВКК и ВТЭК должно быть поставлено в число важнейших мероприятий по профилактике инвалидности. Переосвидетельствование во ВТЭК вскрывает перед врачами-экспертами правильность или ошибочность их предыдущих экспертных решений как в отношении группы инвалидности, так и трудового устройства. Следовательно, при очередном переосвидетельствовании ВТЭК на основании тщательного анализа медицинских и социальных критериев всегда имеет возможность исправить допущенные ошибки, внести необходимые коррективы в трудовую рекомендацию и последовательно проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение дальнейшего прогрессирования гипертонической болезни.
Во II стадии гипертонии выделяют две фазы: лабильную и стабильную. Клиническая картина различна в зависимости от того, преобладает ли поражение сосудов мозга, сердца, почек. Изменения в сосудистой системе носят органический характер, что обусловливает развитие хронической церебральной сосудистой недостаточности и появление неврологической органической рассеянной или очаговой симптоматики. Обычно нарастают изменения и со стороны сосудов глазного дна: сужение артерий сетчатки, неравномерность их калибра, иногда salus I, salus I-II (так называемая гипертоническая ретинопатия). Головные боли обычно усиливаются и носят постоянный характер, часто возникает головокружение, иногда сопровождающееся тошнотой и рвотой; нередко наблюдается расстройство она в виде бессонницы, частого пробуждения, реже - сонливости. Нарушения психической деятельности проявляются или астеническим состоянием с выраженной эмоциональной неустойчивостью, при этом в процессе работы появляются импульсивность, торопливость, скоростные установки при снижении точности, темповая инертность (преобладание застойного возбуждения при снижении активного торможения), или заторможенностью, затруднением вхождения во всякое новое действие или переключения с одного задания на другое, снижением памяти. Все указанные нарушения особенно отчетливо проявляются в процессе трудовой деятельности. Артериальное давление обычно держится повышенным, но имеются колебания артериального давления как в сторону повышения, так и понижения. Более стойко держится повышение диастолического давления. При артериальной осциллографии обнаруживается значительное повышение тонуса сосудов, извращенные сосудистые реакции на нитроглицерин, тепло, холод, физическую нагрузку и т. п. Патологические изменения обнаруживаются и на электроэнцефалограмме в виде снижения альфа-активности, появления медленных волн и т. п.
В этой стадии болезни часто имеет место сочетанное поражение сосудов головного мозга и коронарных сосудов. Появляются боли коронарного генеза. Нередко патологические изменения обнаруживаются на электрокардиограмме в виде отклонения электрической оси сердца влево, снижения зубца Т в I и II отведении, смещения интервала S-T в I-II отведении и др.
Из 231 больного со II стадией гипертонической болезни, находящихся на обследовании в ЦИЭТИН, мозговой и сердечный синдромы обнаружены у 128 больных, только мозговой синдром - у 97 больных, а мозговой, сердечный и почечный - у 6 больных.
Для экспертизы трудоспособности имеет значение оценка течения болезни. Продолжительность II стадии при доброкачественном течении гипертонической болезни исчисляется 10 годами и более. Ухудшают течение кризы, которые в этой стадии могут часто повторяться и тяжело протекать. В патогенезе кризов, ухудшении течения гипертонии имеют большое значение психические, травмы, метеорологические влияния (из времен года наиболее неблагоприятными оказываются весна и осень), расстройства гормональных функций (особенно половых желез). Так, гипертонические кризы у женщин в период климакса наблюдаются в 6 раз чаще, чем у мужчин.
Характер течения гипертонической болезни, а следовательно, и состояние трудоспособности больных во многом определяется степенью тяжести и частотой мозговых кризов. Дифференцируют по тяжести три следующих вида кризов.
1. Более легкие и кратковременные, наблюдающиеся чаще в I и начальной фазе II стадии гипертонии, возникающие обычно внезапно на фоне хорошего самочувствия, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающиеся, как правило, резкой головной болью, головокружением с тошнотой, иногда рвотой, вегетативными расстройствами. Артериальное давление во время криза повышается. Этого рода кризы характеризуются нарастанием адреналина в крови при уменьшении содержания других адренергических веществ, в частности норадреналина, а также нередко гипергликемией или патологической гипергликемической кривой. Белковый обмен не страдает. Свертываемость крови чаще нормальная.
2. Второго вида кризам обычно предшествует продромальный период в виде ухудшения самочувствия, усиления головной боли, головокружений. Они возникают чаще во II стадии гипертонии, продолжаются от нескольких часов до 1-2 суток, при этом наблюдаются преходящие очаговые выпадения в виде моно-, гемигипестезий, онемения лица, языка, судорожных подергиваний в конечностях. Артериальное давление повышается до высоких цифр, потери сознания обычно не бывает.
3. Кризы третьего вида развиваются постепенно, имеют тяжелое течение и продолжаются от нескольких, дней до 1-2 недель. В ряде случаев имеет место непродолжительная потеря сознания. Всегда довольно длительно держатся симптомы очагового выпадения (парезы, афазии, амавроз и др.). Эти кризы наблюдаются чаще во II и начальной фазе III стадии гипертонической болезни, а также при злокачественном течении гипертонии. При этого вида кризах нарастает содержание адренертических веществ в крови, в том числе норадреналина (по последним данным и альдостерона). Норадреналин действует как сильный вазоконстриктор - гипертония сопротивления. Уменьшается или вовсе исчезает адреналин.
При определении трудоспособности важно учитывать частоту и длительность кризов, продолжительность декомпенсации после криза.
При легких сосудистых церебральных кризах больные должны быть признаны временно нетрудоспособными на 7-15 дней. При тяжелых кризах необходимо освобождение от работы на более длительный срок - до 10-30 дней (по больничному листу). Если кризы повторяются несколько раз в течение года, то показано лечение и обследование в стационарных условиях. При отсутствии эффективности лечения больные должны быть направлены на ВТЭК.
Наличие коронарно-церебральных расстройств ухудшает трудоспособность больных. Во II стадии гипертонии нарушения со стороны нервно-психической сферы часто сочетаются с патологией со стороны сердца, кроме того, у многих больных наблюдаются повторные кризы. Поэтому трудоспособность больных в этой стадии заболевания часто значительно снижена, а для ряда больных всякий труд является противопоказанным. Это подтверждается и нашими наблюдениями.
Так, из 231 больных гипертонической болезнью II стадии в ЦИЗТИН были признаны трудоспособными и временно нетрудоспособными всего лишь 21 человек и 210 больных явились инвалидами, из них 130 больных - инвалидами второй группы. Вероятно, эти цифры в отношении инвалидов второй группы несколько завышены по сравнению с аналогичными данными во ВТЭК. Это объясняется более тяжелым контингентом больных, которые направляются на стационарную экспертизу. В то же время в экспертной поликлинической практике в ряде случаев имеют место ошибки, связанные с недооценкой тяжести состояния больного, неправильным определением стадии заболевания.
Профилактические мероприятия во II стадии гипертонии направлены на предупреждение прогрессирования заболевания из I лабильной фазы во II стабильную, из II стадии в III, а также предупреждение прогрессирования мозгового синдрома и профилактику мозгового инсульта. Профилактические мероприятия во II стадии гипертонии должны осуществляться следующим образом: 1) диспансерное наблюдение и активное вмешательство врачей медико-санитарных частей, лечебных учреждений, в которых лечатся больные, в трудовую деятельность больных; 2) создание облегченных условий труда, если по состоянию здоровья они не нуждаются в более серьезных ограничениях в работе, осуществляемых через ВТЭК. Многолетние наблюдения, показывают, что при благоприятном течении, отсутствии кризов эти облегченные условия работы (освобождение от ночных смен, от подъема больших тяжестей, создание дополнительных перерывов в работе и т. п.) часто дают возможность больным во II стадии гипертонической болезни без ущерба для здоровья продолжать работу по специальности и иногда даже по профессиям, связанным со значительным нервно-психическим напряжением и предписанными темпами (педагоги, юристы, продавцы, ткачихи, прядильщицы и др.). Больным можно рекомендовать продолжать работы, связанные с умеренным нервно-психическим напряжением (небольшого объема интеллектуальный труд, административно-хозяйственная работа и др.), нетяжелым квалифицированным физическим трудом (легкие слесарно-сборочные работы по ремонту и сборке радио, электроаппаратуры, ювелирные, граверные и др.), так как на этих и других аналогичных работах их трудоспособность может быть полностью сохранена. Однако при склонности к кризам, наличии мозгового синдрома в сочетании с сердечным трудоспособность больных, как правило, ограничена, и больным устанавливается третья группа инвалидности. При интеллектуальном труде обычно рекомендуется переход на работу меньшего объема, без несения административных функций, в ряде случаев с сокращенным рабочим днем. Больных, работающих на производстве, следует перевести на работу с уменьшением числа обслуживаемых агрегатов, на выполнение операций, которые не требуют особой точности, не связаны с предписанными темпами, а также длительной концентрацией внимания, освободить от тяжелых физических работ и от работ, связанных с вынужденным положением головы и туловища. Так как подобного рода изменения в работе чаще связаны со снижением квалификации, больным устанавливается третью группа инвалидности. Например, третья группа инвалидности должна быть установлена главному инженеру, переведенному по состоянию здоровья на работу по специальности в кабинетных условиях, без несения административных функций; крупному работнику юстиции - прокурору, судье, адвокату - при переходе на небольшую работу в юридической консультации; ткачихе, переведенной на работу по разборке шпуль, мотков и др.; телеграфистке при переводе на работу канцелярского характера и т. п. При частых кризах в целях профилактики мозгового инсульта больные должны признаваться инвалидами II группы. В отдельных случаях, учитывая настойчивое желание инвалидов не выключаться полностью из трудовой жизни, при отсутствии прямых противопоказаний, им можно рекомендовать работу в специально созданных условиях: консультативного характера, на дому, в специальных цехах для больных гипертонической болезнью. Трудовая рекомендация должна быть особенно тщательно продумана, когда она дается инвалидам II группы, так как при этом ВТЭК имеет дело с тяжелым контингентом больных. При очередных переосвидетельствованиях необходимо тщательно проверять, как проведена в жизнь рекомендация ВТЭК относительно трудового устройства инвалидов. Если оказывается, что перевод на рекомендуемую ВТЭК работу привел к улучшению или стабилизации состояния больного, необходимо указать на целесообразность продолжения этой работы, причем группа инвалидности должна быть сохранена. В ряде случаев динамическое наблюдение может показать, что первоначальное решение ВТЭК было ошибочным: несмотря на то, что больному было рекомендовано перейти на другую работу, он продолжает ту, которую выполнял до установления группы инвалидности, хорошо с ней справляется, не имеет или имеет очень мало больничных листов и состояние здоровья остается стабильным или даже намечается тенденция к улучшению. В этих случаях ВТЭК следует пересмотреть экспертное заключение в аспекте данных динамического наблюдения, и при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе больной, которому была установлена III группа инвалидности, может быть признан трудоспособным, а больной, признанный ранее инвалидом II группы - переведен в третью группу инвалидности.
Если продолжение работы, даже в специально созданных условиях, приводит к прогрессированию заболевания, больному, несмотря на то, что он работает, необходимо сохранить вторую группу инвалидности.
В III стадии гипертонии бывают резко выражены атеросклеротические изменения сосудов, обусловливающие хронически неполноценное кровоснабжение головного мозга, развивается выраженная хроническая церебральная сосудистая недостаточность, что приводит к нарушению питания мозговой ткани и вызывает диффузные, а нередко и очаговые поражения головного мозга. В начале III стадии бывает фаза, характеризующаяся достаточной компенсацией нарушенных функций организма (компенсированная фаза). Затем в результате кризов, которые в III стадии бывают более тяжелые, чем во II, а нередко и инсульта состояние резко ухудшается и развивается фаза декомпенсации сосудистого процесса. Если у больных, страдающих гипертонической болезнью, произошло нарушение мозгового кровообращения в виде кровоизлияния или тромбоза и после инсульта остались выраженные нарушения функций (двигательных, речевых, зрительных и т. п.), то имеются основания диагностировать III стадию гипертонической болезни. В этой стадии заболевания сочетание поражения сосудов мозга и сердца (церебрально-коронарный синдром) или мозга и почек (церебрально-ренальный синдром) и выраженное системное поражение сосудов всех органов значительно ухудшает прогноз и снижает трудоспособность больных. Так, по нашим данным, у 2/3 из 33 больных (у 29 диагностирована I компенсированная фаза гипертонической болезни и у 4 - II декомпенсированная) имелось сочетание 2 или 3 синдромов.
В III стадии трудоспособных больных не было, 3 находились на больничных листах в связи с недавно перенесенным нарушением мозгового кровообращения, 5 больных имели III группу инвалидности (у всех была фаза компенсации) и подавляющее большинство больных признаны инвалидами II группы, причем 9 больных (все в компенсированной фазе) работали в специально созданных условиях. Это были в основном лица интеллектуального труда. Естественно, что среди наших больных не было инвалидов I группы. Ввиду тяжести состояния большинство больных проходили экспертное обследование на дому и не было нужды для их направления на стационарное обследование.