Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей
Представленное наблюдение - довольно типичный пример переплетения многих проблем, связанных с осложнениями в области анастомоза при резекции ректосигмоидного отдела по Свенсону в результате тактических и технических ошибок. Укажем на главные из них. Прежде всего в данном случае не только не было необходимо, но было прямо противопоказано раннее повторное низведение кишки. При формирующемся ректовагинальном свище, не стихшем окончательно воспалении в области анастомоза правильнее было отложить любые попытки вмешательства как минимум на 1 год. Далее, выскабливание свища, а также расширение стриктуры путем рассечения вообще должны быть изъяты из арсенала хирургических пособий в этой анатомической области как архаичные и не достигающие цели. Они не только оказались излишними, но крайне усложнили последующую коррекцию и даже поставили под сомнение ее возможность. Подчеркнем также, что успешно справиться с возникшими (после пяти следовавших одно за другим вмешательств!) тактическими и техническими трудностями позволял только единственный вариант - оставление за пределами заднего прохода свободно висящей культи низведенной кишки. При других вариантах могли развиться некорригируемые изменения.
Больная 3., 7 лет, поступила в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР с диагнозом «стеноз прямой кишки, противоестественный задний проход; состояние после операции по поводу болезни Гиршпрунга». В 2,5 года была оперирована по методике Дюамеля. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью анастомоза и множественными межпетлевыми абсцессами, по поводу которых дважды производили релапаротомию. В дальнейшем сформировались кишечные свищи в левой и правой подвздошных областях. В последующие годы свищи устранены оперативно и ввиду развившейся стриктуры прямой кишки наложен противоестественный задний проход на поперечную ободочную кишку. В 6-летнем возрасте была предпринята безуспешная попытка трансанального устранения рубцовой стриктуры.
При поступлении состояние средней тяжести. Функционирует колостома. На передней брюшной стенке по средней линии и в подвздошной области грубые послеоперационные рубцы. Задний проход сомкнут. Пальцевое ректальное исследование: на глубине около 3 см просвет кишки резко сужен, деформирован. Заполнить толстую кишку контрастным веществом через задний проход ретроградно не удается. Антеградно через колостому с трудом заполняется нисходящая ободочная кишка. Сигмовидная представляет собой рубцово измененную трубку. Из области анастомоза контрастное вещество поступает за пределы кишки - вверх к правой подвздошной области (внутренний свищ).
Произведена повторная реконструктивно-восстановительная операция - устранение противоестественного заднего прохода, резекция дистальной части-кишки с анастомозом, ликвидация внутренних свищей, анопроктопластика. Нанесен разрез, очерчивающий двуствольную колостому, кишка выделена до брюшины. Дефект временно закрыт непрерывным швом.
Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости обширные спайки, в области послеоперационных рубцов приобретающие хрящевидную плотность. Петли тонкой кишки представляют единый конгломерат. С большим трудом удалось подойти к полости таза и начать выделение толстой кишки.
Над переходной складкой брюшины в стенке кишки имелся дефект, сообщающийся с полостью в правой подвздошной области. В ту же полость шел свищевой ход из области анастомоза. Околопрямокишечная клетчатка отсутствует, из грубых рубцов хрящевидной плотности с большим трудом выделена рубцово измененная зона анастомоза. Задняя стенка прямой кишки отсутствует вообще.
Удалены культя прямой кишки и ректосигмоидный отдел. Удалось мобилизовать часть ободочной кишки для низведения на промежность. После ушивания дефекта в кишечной стенке на месте колостомы конец кишки выведен через ректальный канал и за пределами заднего прохода оставлена культя. За серозную оболочку культя подшита к тканям в терминальном отделе бывшей прямой кишки. В параректальное пространство введены сухие антибиотики, в ретроректальное пространство - сифонный дренаж. Брюшная полость ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал гладко под защитой интенсивной ин-фузионной и антибактериальной терапии. С 3-х суток восстановлен пассаж кишечного содержимого естественным путем. На 21-е сутки выполнен второй этап операции - отсечение выведенной культи. Через месяц девочка выписана s удовлетворительном состоянии. Отмечалось частичное недержание кала, по поводу которого проводили восстановительное лечение. Повторно осмотрена через 2 года. Практически здорова. Хорошо удерживает кал и газы. Сила сфинктера заднего прохода несколько ниже возрастной нормы. Посещает школу, занимается физкультурой.
В приведенном наблюдении, помимо крайне трудных условий для (повторной операции, следует отметить такую деталь. При повторном низведении пришлось оставить в ректальном канале ту часть кишки, на которой было ушито колостомическое отверстие, что создавало дополнительные трудности и опасности. В этой связи хотим еще раз напомнить, что превентивную колостому правильнее накладывать или справа, чтобы оставить ее в послеоперационном периоде, или как можно ниже слева, чтобы резецировать этот участок при повторной операции.
Ребенок А., 11 лет, поступил в отделении плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР с диагнозом «недержание кала; состояние после операции по поводу болезни Гиршпрунга». В б лет мальчик был оперирован по методике Дюамеля-Баирова. Послеоперационный период протекал без осложнений, однако вскоре после выписки из стационара рецидивировал запор и одновременно отмечено недержание кала. Через 4 года осмотрен оперировавшим хирургом, который обнаружил стенозирующий «парус» в области анастомоза и иссек его. Запоры прекратились, но недержание кала осталось и прогрессировало, в связи с чем больной направлен в нашу клинику.
При поступлении самочувствие удовлетворительное. Активен, нормального питания. Задний проход сомкнут не полностью. Сила наружного сфинктера снижена. Самостоятельный стул практически отсутствует, кал выделяется непроизвольно. Анатомически прямая кишка нормальной формы. Решено произвести сфинктеропластику.
Полукружным разрезом между задним проходом и копчиком обнажены волокна наружного сфинктера. Выявлено их расхождение на 2,5 см. Наложены 3 сближающих шва капроном № 4, целость сфинктера восстановлена. Рана послойно ушита наглухо. Между швами оставлен резиновый выпускник на 3 суток.
Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 8-е сутки, заживление первичным натяжением. Через 10 дней после операции выписан в удовлетворительном состоянии. Кал удерживает частично (недостаточность сфинктера I-II степени). Назначено восстановительное лечение.
Повторно обследован через 2 года. Практически здоров. Хорошо удерживает оформленный кал и газы, иногда эпизодически непроизвольно выделяется жидкий кал.
Данное наблюдение демонстрирует одно из осложнений после операции Дюамеля. Иссечение образовавшегося «паруса», выполненное через 4 года после первичной радикальной операции привело к восстановлению анатомической формы прямой кишки,, но лечащий врач, по-видимому, не обратил должного внимания на повреждение сфинктера, которое явилось причиной недержания кала и потребовало сфинктеропластики.
Ребенок Г., 9 лет, поступил в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР с диагнозом «рубцовое сужение прямой кишки, хроническая кишечная непроходимость; состояние после операции по поводу болезни Гиршпрунга».
Мальчик в возрасте 5 лет был оперирован по методу Соаве-Лёнюшкина. Послеоперационный период протекал с осложнениями. На 8-е сутки после операции образовался абсцесс межфутлярного пространства, вскрывшийся наружу через задний проход. Избыток кишки отсечен на 18-е сутки, после чего край кишки подтянулся вверх, затем постепенно развилась стриктура прямой кишки. В течение последующих лет периодически проводилось бужирование, но самостоятельный стул отсутствовал, ребенок опорожнялся с большим трудом после клизм. Рецидивировали явления кишечной непроходимости, которые купировали с помощью сифонных клизм. В последнее время и сифонные клизмы стал» чрезвычайно затруднительными. Больному произвели релапаротомию в связи с подозрением на спаечную кишечную непроходимость. После операции состояние не улучшилось. Нарастало вздутие живота, беспокоили боли. Запор сменялся выделением жидкого зловонного кала. Ввиду прогрессирующего ухудшения состояния направлен в нашу клинику.
При поступлении общее состояние крайне тяжелое. Мальчик резко истощен, анемичен. Масса тела 20 кг. На тыльных поверхностях кистей и стоп, на мошонке безбелковые отеки. Ходить из-за слабости не может. Живот резко вздут, напряжен и болезнен. Местно: задний проход сомкнут, при ректальном пальцевом исследовании выявляется резкий стеноз прямой кишки на глубине 5-6 см. Резкий кишечный дисбактериоз.
С целью улучшить пассаж кишечного содержимого срочно наложен противоестественный задний проход на правую половину толстой кишки. Начата интенсивная инфузионная и общеукрепляющая терапия, диетотерапия. Постепенно состояние мальчика начало улучшаться, нарастала масса тела, исчезли? отеки, нормализовались показатели гомеостаза. Через месяц выписан для завершения общеукрепляющего лечения.
Поступил повторно через б месяцев в удовлетворительном состоянии. Активен, подвижен. Изменения прямой кишки прежние. Контрастировать толстую кишку через задний проход не удается из-за резкой стриктуры прямой кишки. Антеградное контрастирование через стому показало резкое расширение всех оставшихся отделов. Решено осуществить реконструкцию анастомоза.
Произведена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полости обширный спаечный процесс. Вся полость таза выполнена округлым образованием размером 20х25 см, сплошь покрытым жировой тканью и окутанным сальником. Это оказалась петля колбообразно расширенной сигмовидной кишки. Ее брыжейка резко деформирована и лишена обычного сосудистого рисунка вследствие ранее перенесенной операции. Кишка интимно спаяна с окружающими тканями. С большим трудом она выделена из сращений. По направлению к ректальному каналу кишка конусообразно суживается и на уровне ампулы прямой кишки заканчивается участком стеноза протяженностью 3,5 см. В этом месте стенка кишки как таковая отсутствует, имеется рыхлый свищевой ход вокруг которого в параректальной клетчатке грубейшие рубцы хрящевой плотности. В рубцовый процесс вовлечены пузырные отделы мочеточников. Они высвобождены из рубцов.
Попытка мобилизовать стенку прямой кишки не увенчалась успехом из-за рубцов. На уровне стеноза кишка пересечена, по возможности иссечены окружающие рубцы. Мобилизована для низведения поперечная ободочная кишка. Оставшаяся часть прямой кишки демукозирована, слизистый цилиндр эвагинирован через задний проход. Поперечная ободочная кишка выведена на промежность в левом брыжеечном синусе. За пределами заднего прохода оставлена культя низведенной кишки 4 см, на которой в виде венчика фиксирована отделенная слизистая оболочка прямой кишки. В ректальный канал засыпаны сухие антибиотики. Параректальное пространство дренировано через дополнительный разрез на промежности. Рана брюшной стенки ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал сравнительно гладко под защитой интенсивной инфузионной и антибактериальной терапии. Избыток кишки отсечен на 16-е сутки. Одновременно устранен противоестественный задний проход. В ближайшие дни восстановился пассаж кишечного содержимого естественным путем. Наряду с самостоятельным стулом в первое время отмечалось непроизвольное отхождение каловых масс. Мальчик выписан в удовлетворительном состоянии, назначено восстановительное лечение. Через 1 год от родителей получено сообщение, что ребенок чувствует себя хорошо, практически здоров. Стул регулярный, самостоятельный. Запора и недержания кала нет. Мальчик играет в футбол.
Еще через 2 года обследован в клинике. Здоров.
В представленном наблюдении во время первичной операции хирург допустил ряд грубых ошибок. Первая - недостаточная демукозация прямой кишки, прерванная на уровне ампулярной части, что повлекло за собой развитие стеноза. Вторая ошибка - раннее отсечение культи при развившемся абсцессе межфутлярного пространства. Совершенно очевидно, что сращения концов кишки, то есть анастомоза, быть не могло, и поэтому возник диастаз. Третья ошибка - настойчиво проводимое бужирование, которое в данном случае не только не имело смысла, но, напротив, принесло большой вред, поскольку способствовало сдвиганию края кишки вверх, то есть увеличению диастаза. Наконец, трудно понять тактику хирурга, который объяснял прогрессирующее ухудшение состояния спаечным процессом в брюшной полости и совершенно необоснованно оперировал ребенка, игнорируя истинную причину неудачи - несостоятельность анастомоза, в то время как единственно правильным решением было наложить противоестественный задний проход в раннем послеоперационном периоде (на 8-е сутки после первичной операции, когда вскрылся абсцесс).
Мы предприняли вмешательство в исключительно трудных условиях. Из представленной истории болезни видно, что реконструкция анастомоза при обширном и грубом рубцовом процессе с благоприятным функциональным результатом казалась утопией и стала возможна только путем повторного низведения толстой шинки через демукозированный проксимальный отдел прямой кишки.
Другие способы повторного создания анастомоза не были приемлемы.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец