Повторные операции при болезни Гиршпрунга у детей
Сфинктеропластика при повреждении сфинктерного аппарата прямой кишки во время операбельного лечения болезни Гиршпрунга практически не отличается от описанной ранее. Если повреждение сфинктера обширно и швы ненадежны (натянуты), дополнительно сближают и сшивают края больших ягодичных мышц.
Брюшно-промежностные операции показаны после всех первичных радикальных операций, когда невозможно произвести коррекцию по-другому или заведомо ясно, что данная методика обеспечит наилучшие результаты.
Прежде всего предстоит решить, какой вариант вмешательства наиболее приемлем в данном случае. Целесообразно ли повторить прежний вариант операции или избрать другой? Выполнимо ли вообще повторное низведение? Опыт убеждает в том, что повторение первоначального варианта вмешательства, будь то операция Свенсона, Дюамеля, Соаве или Ребейна, принципиально возможно лишь при одном условии: размеры кишки снизу и сверху достаточны, то есть сохранились хотя бы половина ампулярной части прямой и достаточный для низведения участок ободочной кишки. В противном случае воссоздать анастомоз нельзя. Нами разработаны два варианта реконструкции анастомоза.
К одному из них обращаются, если терминальная часть прямой кишки сохранена на протяжении не менее 5-6 см выше заднепроходного канала. Со стороны брюшной полости кишку мобилизуют до места стеноза, пересекают ее и далее демукозируют оставшуюся часть ампулы до уровня внутреннего сфинктера. Слизистую оболочку эвагинируют через задний проход, после чего низводят через аноректальный канал конец ободочной кишки, оставляя свободно висящую культю с фиксированным к ней в виде венчика терминальным краем ректальной слизистой оболочки. Культю отсекают через 15-18 суток. Иными словами, данный вариант в основных чертах воспроизводит методику Соаве - Лёнюшкина.
Другой вариант используют, если стенозирующее кольцо и рубцы локализуются близко к заднепроходному отверстию и демукозация невозможна. Со стороны брюшной полости также мобилизуют кишку до уровня стеноза и пересекают ее в этом месте, но затем выделяют из рубцов все стенки кишки как можно ближе к внутреннему сфинктеру. Культю эвагинируют через задний проход, освобождают от избытка клетчатки. Конец ободочной кишки низводят на промежность и на нем фиксируют вывернутую культю прямой кишки. Создается своеобразный «телескопический» анастомоз. Избыток кишки отсекают через 18- 20 дней, когда прочно срастутся стенки.
Считаем необходимым подчеркнуть еще раз, что повторное низведение сопряжено с большими техническими трудностями, к которым хирург должен быть готов. Назовем две из них. Иссечение грубых и протяженных рубцов в параректальной клетчатке сложно и сопровождается большой кровопотерей. Кроме того, всегда имеется риск повреждения соседних органов (уретра, влагалище), избежать которого помогает только постоянная настороженность. Именно поэтому, если позволяет ситуация, надо избирать наиболее щадящий, малотравматичный вариант: демукозация ректального канала с последующим низведением через него ободочной кишки.
Другая техническая трудность обусловлена недостаточностью кровоснабжения низводимой кишки. Во время первичной операции нередко перевязывают левую ободочную артерию. Низведение ранее резецированной кишки вызывает необходимость перевязки средней ободочной артерии, а также мобилизации поперечной ободочной кишки. Здесь необходимо принимать в расчет следующее обстоятельство. По Ю. Е. Выренкову, мобилизация поперечной ободочной кишки с целью ее низведения в задний проход возможна у 69% больных, у остальных эта операция сопряжена с риском или вообще невыполнима в связи с небольшой длиной кишки, короткой брыжейкой или рассыпным типом ветвления основного артериального сосуда. Операция низведения в заднепроходный канал печеночного изгиба и восходящей ободочной кишки возможна у 42% больных. В зависимости от характера резекции левой половины толстой кишки и величины оставшегося отрезка поперечной ободочной кишки авторы рекомендуют следующие варианты операции: 1) низведение поперечной ободочной кишки в левом брыжеечном синусе; 2) низведение ободочной кишки в правом брыжеечном синусе с проведением ее впереди терминального участка подвздошной кишки или через ее брыжейку; 3) низведение восходящей кишки с поворотом на 180°.
Комбинированные вмешательства нередко приходится выполнять после операции Дюамеля. Бывает, что больной продолжает страдать упорными запорами в сочетании с недержанием кала. Обследование показывает, что указанные явления связаны с возникновением стеноза типа «паруса» в области анастомоза и длинной, в форме гигантского дивертикула, оставленной культей кишки. В подобных случаях чрезбрюшинно резецируют дивертикул и одновременно трансанально устраняют «парус».
Послеоперационное лечение зависит от объема и вида повторной операции.
В качестве примеров, демонстрирующих получаемые результаты, а также иллюстрирующих и подтверждающих ряд тактических и оперативно-технических положений, приводим несколько наблюдений.
Больная Н., 7 лет, поступила в отделение плановой хирургии НИИ педиатрии АМН СССР с диагнозом «рубцовое сужение прямой кишки, ректовагинальный свищ, противоестественный задний проход; состояние после операции по поводу болезни Гиршпрунга».
Девочка с рождения страдала запорами, самостоятельного стула не было, опорожнялась только с помощью клизм. При обследовании по месту жительства выявлена типичная картина болезни Гиршпрунга, по поводу которой девочка в б-летнем возрасте оперирована по методу Свенсона -Хиатта-Исакова. Послеоперационный период осложнился расхождением анастомоза и каловым перитонитом, в связи с чем на 4-е сутки после радикальной операции произведены релапаротомия, санация брюшной полости, выведение проксимального конца кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области, тампонада околопрямокишечного пространства. Впоследствии возник ректовагинальный свищ. Спустя 2 месяца девочка выписана на амбулаторное лечение с хорошо функционирующей колостомой, рубцовой стриктурой прямой кишки и ректовагинальным свищом.
Еще через 1 месяцев госпитализирована вновь. Колостома ликвидирована, мобилизована и повторно низведена в заднепроходный канал толстая кишка, однако через 8 дней кишка подтянулась вверх, после чего была вновь низведена и дополнительно фиксирована. Наложена разгрузочная колостома на восходящую ободочную кишку. В дальнейшем послеоперационный период протекал «благоприятно, но развилась повторная рубцовая стриктура прямой кишки, остался ректовагинальный свищ, в связи с чем производили «выскабливание» свища, расширение ректального анастомоза путем продольного рассечения по задней стенке. Проведенные вмешательства успеха не имели, в связи с чем ребенок направлен в нашу клинику для дальнейшего лечения.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Выражены анемия и гипотрофия. Функционирует колостома. На коже передней брюшной стенки множественные послеоперационные рубцы. При ректальном исследовании выявлено, что прямая кишка резко деформирована, на расстоянии 4 см от заднепроходного отверстия определяется грубый рубцовый стеноз. При введении красящего вещества в кишку раствор выделяется через вход во влагалище (ректовагинальный свищ). Сила сфинктера снижена. Рентгеноконтрастное исследование дистального отдела кишечника через стому показало, что отсутствует практически вся левая половина толстой кишки. Решено произвести повторную реконструктивную операцию.
Выполнена релапаротомия с иссечением старых рубцов брюшной стенки. В брюшной полости обширный спаечный процесс. Выделена оставшаяся поперечная ободочная кишка с вышележащими отделами. Кишка мобилизована с пересечением средней ободочной артерии. В полости таза топографо-анатомические соотношения резко нарушены в результате предшествовавших вмешательств. Кишка рассечена над переходной складкой брюшины, и периферический отрезок демукозирован до уровня стеноза, где обнаружены грубые циркулярные рубцы протяженностью около 3 см. Они иссечены. Оставшаяся до заднепроходного отверстия часть прямой кишки (около 4 см) циркулярно мобилизована со всеми слоями. При этом разъединены стенка кишки и влагалище - дефект на задней стенке которого имел размеры 3x2 см. Он ушит узловыми кетгутовыми швами. Край стенки прямой кишки эвагинирован через анальное отверстие. Сюда же выведен свободный конец поперечной ободочной кишки, проведенный впереди терминального отдела подвздошной кишки. За пределами заднепроходного отверстия оставлена культя кишки длиной около 5 см, к которой в виде наружного футляра подшит край прямой кишки («телескопический» анастомоз). Швы на стенке влагалища соприкасаются со стекой низведенной кишки. Брюшная полость после соответствующих профилактических мер (введение сухих антибиотиков в полость таза и параректальную клетчатку, а также их раствора в брюшную полость) ушита наглухо.
В раннем послеоперационном периоде проводили интенсивную антибактериальную и инфузионную терапию. До 20-х суток он протекал гладко, но затем осложнился абсцессом параректальной клетчатки и частичным расхождением швов на стенке влагалища на фоне присоединившейся скарлатины. Одной из причин нагноения послужили грубые шелковые лигатуры, оставшиеся в рубцах после предшествовавших операций; эти лигатуры длительное время «отходили самопроизвольно. В связи с осложнением планируемое отсечение культи и закрытие колостомы были отложены. Полость абсцесса промывали растворами антибиотиков и дренировали через влагалище. Через 1,5 месяцев после операции, когда прекратил отходить гной, выполнен второй этап операции - отсечение культи.
В дальнейшем вследствие новой вспышки гнойного процесса вокруг лигатур рецидивировал ректовагинальный свищ. После соответствующей подготовки свищ устранен. Между заднепроходным отверстием и задней спайкой промежности нанесен дугообразный разрез. Тупым и острым путем обнаружено, а затем пересечено место соустья. Образовавшийся в кишке дефект размером 3x3 см ушит двухрядным швом в поперечном направлении. Линия швов укреплена путем подшивания к волокнам наружного сфинктера стенки кишки. Дефект влагалища ушит двумя кетгутовыми швами. Рана промежности ушита наглухо. Оставлен резиновый выпускник. Послеоперационное течение гладкое. Через месяц устранена колостома, восстановлен пассаж кишечного содержимого естественным путем. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии.
В течение 3 лет девочка посещала клинику для контрольного обследования и лечения, главным образом в связи с частичным недержанием кала. Проводилось консервативное восстановительное лечение, которое дало желаемый эффект. Последний раз обследована через 4 года после выписки. Здорова. Стул регулярный, самостоятельный. Тонус сфинктера несколько снижен. Девочка хорошо успевает в школе, занимается спортом.
Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец