Классификация опухолей головы и шеи
Органы и ткани головы и шеи представляются весьма сложными в анатомо-топографическом и функциональном отношении. Их анатомические структуры развиваются из всех трех зародышевых зачатков, поэтому и опухоли, возникающие в области головы и шеи, характеризуются крайним разнообразием гистогенеза, микроскопического строения и клинического течения.
В области головы и шеи наблюдаются почти все разновидности известных истинных опухолей, развивающихся в человеческом организме. Многие из них, как, например, опухоли из элементов глаза, обонятельных нервных окончаний, некоторые новообразования кожи волосистой части головы (опухоль Шпиглера или опухоль «тюрбан») или слухового прохода, опухоли слюнных желез и т. д., являются специфическими для данной локализации. Эти обстоятельства показывают, что создание единой классификации для всех опухолей головы и шеи вряд ли возможно и нужно. Академик АМН проф. Н. А. Краевский, возглавляющий в нашем институте отдел патологической анатомии опухолей человека, писал: «Как нет опухолевой болезни вообще, а есть опухоли той или иной ткани или органа, так нет и классификации опухолей вообще, а есть ряд классификаций, разработанных применительно к той или иной локализации или тканевому источнику».
Классификации опухолей отдельных органов области головы и шеи крайне необходимы. В то же время было бы весьма целесообразно их разработку осуществлять по единой рабочей схеме. Это позволило бы использовать классификации новообразований отдельных органов и тканей, построенных по единым наиболее важным признакам и принципиальным положениям. Ниже мы изложим нашу точку зрения по вопросу о классификациях новообразований, опишем один из вариантов рабочей схемы для построения классификаций опухолей различных органов головы и шеи. Однако с самого начала мы хотим отметить, что в вопросах создания классификаций встречаются большие трудности и наши предложения не претендуют на совершенство.
В настоящее время опубликовано большое количество классификаций новообразований отдельных органов головы и шеи или нескольких органов, например верхних дыхательных путей. Появляются попытки разработать классификацию для всех опухолей головы и шеи. Чтобы описать все опубликованные классификации, потребовалась бы книга очень большого объема. Но самое главное, что читатель, прочитав ее, оказался бы в затруднительном положении, пытаясь выбрать наиболее рациональную из них. Поэтому и по многим другим причинам поиски и усилия исследователей по созданию приемлемой классификации опухолей головы и шеи и по органам представляются весьма важными и актуальными.
Комитет по клинической классификации и прикладной статистике Международного противоракового союза и Всемирная организация здравоохранения в настоящее время продолжают разбирать и предлагать различные проекты классификаций опухолей соответственно различным органам. В итоге имеется в виду создание единых международных классификаций опухолей различных локализаций. В отношении опухолей области головы и шеи также высказывается мнение о необходимости проверки и разработки современных классификаций. Проектов классификаций новообразований головы и шеи не имеется. В нашу страну комитет направил лишь проекты обозначений распространенности опухолевого процесса по системе TNM для таких локализаций злокачественных опухолей, как губа, полость рта, глотка, гортань, щитовидная железа.
Отсутствие общепринятых классификаций опухолей затрудняет практическую работу хирургов, оториноларингологов, стоматологов и онкологов, а значит, и дело организации плановой борьбы со злокачественными опухолями. Испытываются затруднения при изучении краевых особенностей распространения опухолей, эпидемиологическом анализе их, когда авторы используют различные классификации. В связи с отсутствием общепринятых классификаций опухолей головы и шеи создаются особые затруднения при рассмотрении тех отделов, где наблюдаются различные виды новообразований. Если еще учесть, что некоторые виды опухолей имеют многочисленные названия, то для практических врачей освоение онкологического раздела становится очень трудным.
Построить классификацию по какому-нибудь одному признаку вряд ли удастся. Об этом неоднократно говорили М. Ф. Глазунов, И. В. Давыдовский, Н. А. Краевский и многие другие. Поэтому классификации опухолей, построенные только на клинических признаках, не отражают другие важные стороны (тканевая принадлежность опухоли, биологическая сущность и т. д.). Появляется необходимость изучения морфологических аспектов новообразований. Но и в этих случаях, когда при построении классификации учитываются морфологические и клинические признаки, приходится встречаться со многими другими трудностями. В качестве примера могут быть названы так называемые смешанные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли слюнных желез. Здесь трудности вызваны прежде всего отсутствием полного параллелизма между клиническим течением и микроскопическим строением опухоли. Кроме того, мы постоянно сталкиваемся с такими фактами, когда степень дифференцировки опухоли меняется, доброкачественные опухоли превращаются в злокачественные. Здесь отмечается зависимость от вида новообразования и его расположения. Отсюда понятно, что установить всегда четкие границы между доброкачественными и злокачественными опухолями не представляется возможным, т. е. речь может идти о новообразованиях промежуточной группы.
Таким образом, по признаку злокачественности течения (клинический признак) новообразования области головы и шеи можно подразделить на следующие группы:
1. Доброкачественные новообразования.
2. Промежуточные (местно деструирующие).
3. Злокачественные новообразования.
Перечисленным опухолям присуща различная чувствительность к ионизирующему излучению. Многие онкологи и радиологи считают, что чем выше степень дифференцировки опухолей, тем ниже их чувствительность к лучистой энергии. В то же время известно, что саркомы часто являются радиорезистентными, а капиллярная гемангиома, высоко дифференцированная зрелая опухоль, особенно у детей, - высокочувствительной.
Если учесть все сказанное, то станет ясно, что составить классификацию опухолей головы и шеи, которая бы удовлетворяла клинициста и учитывала все признаки опухолей, на современном уровне наших знаний трудно. Между тем классификации опухолей отдельных органов нужны и поэтому может быть только один выход - компромиссное принятие рабочей схемы с попыткой учесть основные признаки различных опухолей. В основу создания классификаций должен быть положен онконозологический принцип, который учитывал бы клинические, морфологические и биологические признаки опухоли.
В качестве рабочей схемы для разработки классификаций опухолей различных органов головы и шеи наиболее рационально использовать анатомический, клинический и морфологический признаки, беря за основу четыре тканевых источника: эпителий, мезенхиму, нервную и мышечную ткань. Исходя из этого положения, классификации должны разрабатываться применительно к отдельному анатомическому органу головы и шеи с подразделением опухолей на три клинические группы (доброкачественные, промежуточные, злокачественные), в которых опухоли следует изучать по основным тканевым источникам. Необходимо сделать оговорку, что рабочая схема классификаций опухолей головы и шеи может касаться только новообразований, встречающихся исключительно в этой области (челюстно-лицевая область, шея, верхние дыхательные пути и ухо, глаз и глазница, щитовидная и паращитовидные железы). Что касается злокачественных опухолей кожи области головы и шеи, в том числе пигментных новообразований, то они должны классифицироваться по единому принципу и применительно ко всему организму. Заметим только, что изучение особенностей их течения и лечения в области головы и шеи, в отличие от других частей организма, является крайне необходимым, так как на коже головы и шеи довольно часто развиваются некоторые специфические опухоли.
В области головы и шеи наблюдаются почти все разновидности известных истинных опухолей, развивающихся в человеческом организме. Многие из них, как, например, опухоли из элементов глаза, обонятельных нервных окончаний, некоторые новообразования кожи волосистой части головы (опухоль Шпиглера или опухоль «тюрбан») или слухового прохода, опухоли слюнных желез и т. д., являются специфическими для данной локализации. Эти обстоятельства показывают, что создание единой классификации для всех опухолей головы и шеи вряд ли возможно и нужно. Академик АМН проф. Н. А. Краевский, возглавляющий в нашем институте отдел патологической анатомии опухолей человека, писал: «Как нет опухолевой болезни вообще, а есть опухоли той или иной ткани или органа, так нет и классификации опухолей вообще, а есть ряд классификаций, разработанных применительно к той или иной локализации или тканевому источнику».
Классификации опухолей отдельных органов области головы и шеи крайне необходимы. В то же время было бы весьма целесообразно их разработку осуществлять по единой рабочей схеме. Это позволило бы использовать классификации новообразований отдельных органов и тканей, построенных по единым наиболее важным признакам и принципиальным положениям. Ниже мы изложим нашу точку зрения по вопросу о классификациях новообразований, опишем один из вариантов рабочей схемы для построения классификаций опухолей различных органов головы и шеи. Однако с самого начала мы хотим отметить, что в вопросах создания классификаций встречаются большие трудности и наши предложения не претендуют на совершенство.
В настоящее время опубликовано большое количество классификаций новообразований отдельных органов головы и шеи или нескольких органов, например верхних дыхательных путей. Появляются попытки разработать классификацию для всех опухолей головы и шеи. Чтобы описать все опубликованные классификации, потребовалась бы книга очень большого объема. Но самое главное, что читатель, прочитав ее, оказался бы в затруднительном положении, пытаясь выбрать наиболее рациональную из них. Поэтому и по многим другим причинам поиски и усилия исследователей по созданию приемлемой классификации опухолей головы и шеи и по органам представляются весьма важными и актуальными.
Комитет по клинической классификации и прикладной статистике Международного противоракового союза и Всемирная организация здравоохранения в настоящее время продолжают разбирать и предлагать различные проекты классификаций опухолей соответственно различным органам. В итоге имеется в виду создание единых международных классификаций опухолей различных локализаций. В отношении опухолей области головы и шеи также высказывается мнение о необходимости проверки и разработки современных классификаций. Проектов классификаций новообразований головы и шеи не имеется. В нашу страну комитет направил лишь проекты обозначений распространенности опухолевого процесса по системе TNM для таких локализаций злокачественных опухолей, как губа, полость рта, глотка, гортань, щитовидная железа.
Отсутствие общепринятых классификаций опухолей затрудняет практическую работу хирургов, оториноларингологов, стоматологов и онкологов, а значит, и дело организации плановой борьбы со злокачественными опухолями. Испытываются затруднения при изучении краевых особенностей распространения опухолей, эпидемиологическом анализе их, когда авторы используют различные классификации. В связи с отсутствием общепринятых классификаций опухолей головы и шеи создаются особые затруднения при рассмотрении тех отделов, где наблюдаются различные виды новообразований. Если еще учесть, что некоторые виды опухолей имеют многочисленные названия, то для практических врачей освоение онкологического раздела становится очень трудным.
Построить классификацию по какому-нибудь одному признаку вряд ли удастся. Об этом неоднократно говорили М. Ф. Глазунов, И. В. Давыдовский, Н. А. Краевский и многие другие. Поэтому классификации опухолей, построенные только на клинических признаках, не отражают другие важные стороны (тканевая принадлежность опухоли, биологическая сущность и т. д.). Появляется необходимость изучения морфологических аспектов новообразований. Но и в этих случаях, когда при построении классификации учитываются морфологические и клинические признаки, приходится встречаться со многими другими трудностями. В качестве примера могут быть названы так называемые смешанные опухоли, цилиндромы и мукоэпидермоидные опухоли слюнных желез. Здесь трудности вызваны прежде всего отсутствием полного параллелизма между клиническим течением и микроскопическим строением опухоли. Кроме того, мы постоянно сталкиваемся с такими фактами, когда степень дифференцировки опухоли меняется, доброкачественные опухоли превращаются в злокачественные. Здесь отмечается зависимость от вида новообразования и его расположения. Отсюда понятно, что установить всегда четкие границы между доброкачественными и злокачественными опухолями не представляется возможным, т. е. речь может идти о новообразованиях промежуточной группы.
Таким образом, по признаку злокачественности течения (клинический признак) новообразования области головы и шеи можно подразделить на следующие группы:
1. Доброкачественные новообразования.
2. Промежуточные (местно деструирующие).
3. Злокачественные новообразования.
Перечисленным опухолям присуща различная чувствительность к ионизирующему излучению. Многие онкологи и радиологи считают, что чем выше степень дифференцировки опухолей, тем ниже их чувствительность к лучистой энергии. В то же время известно, что саркомы часто являются радиорезистентными, а капиллярная гемангиома, высоко дифференцированная зрелая опухоль, особенно у детей, - высокочувствительной.
Если учесть все сказанное, то станет ясно, что составить классификацию опухолей головы и шеи, которая бы удовлетворяла клинициста и учитывала все признаки опухолей, на современном уровне наших знаний трудно. Между тем классификации опухолей отдельных органов нужны и поэтому может быть только один выход - компромиссное принятие рабочей схемы с попыткой учесть основные признаки различных опухолей. В основу создания классификаций должен быть положен онконозологический принцип, который учитывал бы клинические, морфологические и биологические признаки опухоли.
В качестве рабочей схемы для разработки классификаций опухолей различных органов головы и шеи наиболее рационально использовать анатомический, клинический и морфологический признаки, беря за основу четыре тканевых источника: эпителий, мезенхиму, нервную и мышечную ткань. Исходя из этого положения, классификации должны разрабатываться применительно к отдельному анатомическому органу головы и шеи с подразделением опухолей на три клинические группы (доброкачественные, промежуточные, злокачественные), в которых опухоли следует изучать по основным тканевым источникам. Необходимо сделать оговорку, что рабочая схема классификаций опухолей головы и шеи может касаться только новообразований, встречающихся исключительно в этой области (челюстно-лицевая область, шея, верхние дыхательные пути и ухо, глаз и глазница, щитовидная и паращитовидные железы). Что касается злокачественных опухолей кожи области головы и шеи, в том числе пигментных новообразований, то они должны классифицироваться по единому принципу и применительно ко всему организму. Заметим только, что изучение особенностей их течения и лечения в области головы и шеи, в отличие от других частей организма, является крайне необходимым, так как на коже головы и шеи довольно часто развиваются некоторые специфические опухоли.