Определение распространенности злокачественных опухолей головы и шеи
Для рационального лечения и прогнозирования важно иметь сведения не только о морфологическом виде опухоли, но и о ее распространенности. Речь идет об установлении стадии опухолевого процесса при злокачественных новообразованиях, обладающих способностью инфильтрировать органы и окружающие ткани и метастазировать.
В развитии злокачественных новообразований существует фазность течения. Это обстоятельство многие авторы пытаются использовать для унификации стадий распространенности опухолевого процесса. Однако по вопросу об установлении стадии мнения исследователей расходятся, хотя за основу все берут такие критерии, как местное, регионарное и общее распространение злокачественной опухоли.
В нашей стране в специально изданном сборнике инструкций описаны стадии для нескольких злокачественных опухолей головы и шеи (кожа, губа, язык, слизистая оболочка полости рта, верхняя челюсть, гортань). Определение стадии опухолей названных органов прочно вошло в практическую деятельность многих институтов и клиник. В то же время прошедшие годы показали, что в различных научных и лечебных учреждениях один и тот же опухолевый процесс по-разному характеризуется с точки зрения определения стадии.
За рубежом некоторые врачи также использовали деление течения раковой опухоли на стадии и также по-разному определяли стадийность опухолевого процесса. Так, например, Leguerinais с соавторами делят рак языка на две стадии: 1) рак в пределах языка без регионарных метастазов, 2) все остальные случаи. De Oliveira, Paymaster и Thibaut подразделяют рак языка на три стадии, Vesser - на четыре, Royster с соавторами - на пять.
В последние годы во многих странах обозначение распространенности опухолевого процесса производится с помощью символов TNM.
Мы до настоящего времени некоторые злокачественные опухоли головы и шеи продолжаем классифицировать по стадиям и пытаемся руководствоваться ими для выбора метода лечения. Однако с каждым годом опыт многих клиницистов убеждает, что деление опухолевого процесса на стадии имеет ряд недостатков. Главным из них является разный подход к определению стадии, в результате чего накапливается мало сравниваемый клинический материал. Кроме того, для многих опухолей головы и шеи классификации по стадиям не созданы.
С точки зрения клинического течения и определения лечебной тактики лучше отдельно характеризовать первичную злокачественную опухоль, метастазы в регионарные лимфатические узлы и метастазы в отдаленные органы. В этом отношении для злокачественных опухолей головы и шеи могут быть использованы предложения Международного комитета по клинической классификации, а именно система TNM, где Т - степень распространения первичной опухоли, N - степень распространения метастазов, М - отдаленные метастазы. Учитывая последние предложения Международного комитета о том, что для всех локализаций рака символ Т должен иметь 4 подразделения, можно распространенность опухолевого процесса обозначать следующим образом.
Определение распространенности первичной опухоли
Производится при строгом учете размеров опухоли и поражений определенных анатомических частей органов.
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - опухоль до 1 см в наибольшем измерении и поражает одну анатомическую часть органа;
Т2 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении и поражает не больше двух анатомических частей;
Т3 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении и поражает больше двух анатомических частей;
Т4 - опухоль поражает большую часть органа и распространяется на другие органы и системы.
Определение распространенности метастазов в регионарные шейные лимфатические узлы
N0 - метастазы не определяются;
N1 - односторонние смещаемые узлы;
N2 - двусторонние смещаемые или ограниченно смещаемые узлы;
N3 - односторонние несмещаемые узлы;
N4 - двусторонние несмещаемые метастазы; односторонние пакеты лимфатических узлов, спаянные с ближайшими костями.
Метастазы в отдаленные органы
М0 - отдаленные метастазы отсутствуют;
М1 - определяются отдаленные метастазы.
Таким образом, в диагнозе непременно должны быть отражены следующие данные: локализация новообразования, степень распространения первичной опухоли, степень распространения метастазов в регионарные лимфатические узлы, наличие отдаленных метастазов, стадия опухолевого процесса. Например, раковая опухоль располагается на слизистой оболочке щеки справа, размер 1 см, регионарные и отдаленные метастазы не определяются. Диагноз: рак щеки справа, T1N0M0 (I стадия).
Органы и их анатомические части
Для определения границ органов и их анатомических частей необходимо прежде всего пользоваться едиными анатомическими наименованиями и представлениями. Условно границей головы и шеи является: нижний край нижней челюсти, задний край ветви ее, нижний край наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, верхняя выйная линия до наружного затылочного бугра. На голове различаются мозговой и лицевой отделы, границей которых является линия, идущая по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Мозговой отдел делится на свод и основание; их границей является линия, идущая от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, нижнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребешку до клиновидно-скулового шва, затем по задне-наружному краю нижней глазничной щели, впереди основания крыловидного отростка, до клюва клиновидной кости.
Анатомические части органов
1. Губы - верхняя и нижняя. Анатомические части: средняя и боковые трети.
2. Преддверие рта - верхнее и нижнее. Анатомические части: передняя на уровне клыков, боковые - от клыков кнаружи.
3. Щеки - правая и левая. Анатомические части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя (ретромолярная).
4. Десны - верхняя и нижняя, внутренняя (язычная), наружная (щечная), альвеолярный край. Анатомические части: передняя (на уровне клыков), боковые (от уровня клыков кнаружи).
5. Твердое небо. Анатомические части: правая и левая половины.
6. Мягкое небо. Анатомические части: правая и левая половины, язычок.
7. Язык - спинка, правая и левая половины, боковые края (кпереди от язычно-небной складки и линии валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Анатомические части: передняя, средняя и задняя трети языка.
8. Корень языка. Анатомические части: правая и левая половины кзади от язычно-небных складок и линии валикообразных сосочков до надгортанника.
9. Дно полости рта. Анатомические части: передняя (на уровне клыков), боковые (кзади от уровня клыков).
10. Верхняя челюсть - правая, левая. Анатомические части: стенки верхнечелюстной пазухи - верхняя, нижняя, внутренняя, боковая, передняя и задняя.
11. Нижняя челюсть. Анатомические части: передний сегмент (на уровне клыков), горизонтальные сегменты (до угла нижней челюсти) и задние сегменты (кзади от линии: угол нижней челюсти и последний коренной зуб).
12. Большие слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные).
13. Малые слюнные железы.
14. Полость носа - правая и левая половины. Анатомические части: медиальная и латеральная стенка, дно и свод главной полости. Для придаточных пазух носа - верхнечелюстной, лобной и основной - каждая из их стенок.
15. Решетчатый лабиринт - правый и левый. Анатомические части: передняя, средняя и задняя группы клеток.
16. Носоглотка. Анатомические части: свод, боковые и задняя стенки, задняя поверхность мягкого неба.
17. Ротоглотка. Анатомические части: небные миндалины, надминдаликовые ямки, задняя поверхность передних небных дужек, задние небные дужки, боковые и задние стенки ротоглотки, корень языка.
18. Гортаноглотка. Анатомические части: язычная поверхность надгортанника, наружная поверхность черпало-надгортанных складок, грушевидные ямки, задняя поверхность черпаловидных и пластинки перстневидных хрящей, боковые и задняя стенки гортаноглотки.
19. Гортань. Анатомические части: гортанная поверхность надгортанника, внутренняя поверхность черпало-надгортанных складок, вестибулярные складки, гортанные желудочки, гортанная поверхность черпаловидных хрящей, голосовые складки, слизистая оболочка межчерпаловидного пространства, передняя, боковые и задняя стенки нижнего отдела гортани.
20. Щитовидная железа. Анатомические части: правая и левая доли, перешеек.
При опухолях гортани следует указывать ее отдел - вестибулярный (от входа в гортань до уровня голосовых складок), средний (голосовые складки), нижний. При опухолях гортаноглотки - переднюю или заднюю локализации. Границей между передним и задним отделами гортаноглотки является фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности пластинки перстневидного хряща. При обозначении опухоли верхнечелюстной пазухи следует указывать локализацию (верхняя, нижняя, медиальная или латеральная стенка). Там, где это возможно, обозначают форму роста опухоли (экзофитная, эндофитная).
При определении распространенности опухолевого процесса иногда, кроме размеров опухоли и анатомических частей органа, необходимо в силу особенностей локализации или других обстоятельств учитывать некоторые другие моменты. Это касается, например, опухолей языка, околоушной слюнной железы и щитовидной железы.
Изучение классификаций различных опухолей головы и шеи по стадиям велось и ведется во многих учреждениях. Параллельно с этим проверяется целесообразность обозначения распространенности опухолевого процесса по системе TNM.
Опыт показывает, что изучение этой системы необходимо вести по единым учетным документам.
Стадия опухолевого процесса
Опухолевый процесс в целом может быть оценен лишь при совокупности всех данных о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы. Объединяя эти сведения, мы можем судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию.
Однако четыре стадии распространения первичной опухоли и такое же количество стадий распространения метастазов допускают большое количество вариантов характеристики распространенности опухолевого процесса. Поэтому указанные варианты целесообразно распределить на четыре стадии, что принято для деления течения патологического процесса вообще. При этом нужно стремиться избегать большого несоответствия между тяжестью форм, относимых к одной стадии. Совершенно недопустимо показатели стадии распространения первичной опухоли и метастазов использовать в отрыве от клинических критериев, особенно при выборе лечения и определении прогноза.
Для статистической разработки имеет ценность распределение опухолевого процесса по стадиям. С этой целью Т. Г. Лариощенко с сотрудниками предлагает использовать график. Если, например, у больного степень распространения первичной опухоли соответствует символу Т2, а метастазов - N2, то по графику это будет соответствовать III стадии опухолевого процесса.
Следует отметить, что многие из затронутых здесь вопросов, касающихся символов TNM, обсуждались на симпозиумах и на многочисленных других научных заседаниях.
Наши предложения к классификации относительно использования символов TNM в определении распространенности злокачественных опухолей значительно отличаются от проектов, присланных Международным комитетом. Однако комитет неоднократно указывал, что изменять классификации TNM нельзя и апробировать их следует только в том варианте, в котором они направляются. Поэтому Комитет по изучению опухолей головы и шеи совместно с некоторыми научными обществами, учитывая многие недостатки классификаций TNM, не может рекомендовать их к широкому использованию без внесения определенных исправлений. В настоящее время нами продолжается разработка и усовершенствование классификаций злокачественных опухолей головы и шеи по стадиям, столь прочно вошедших в практику многих диспансеров, клиник, институтов. В этой работе учитываются все имеющиеся классификации и опыт ведущих специалистов.
Параллельно с разработкой рабочей схемы классификации опухолей головы и шеи весьма целесообразно проводить работу по созданию более углубленных клинических, клинико-морфологических и морфологических классификаций новообразований отдельных органов. Примером этому может служить разработка классификации опухолей клеток решетчатого лабиринта, щитовидной железы, слюнных желез и т. д. Разработка классификаций опухолей некоторых локализаций головы и шеи ведется также и Всемирной организацией здравоохранения через специально созданные центры. Так, центр по изучению опухолей полости рта и глотки организован в Агре (Индия) и имеет кооперирующие с ним центры в некоторых странах. Центр в Агре представил в нашу страну для обсуждения и утверждения проект международной морфологической классификации опухолей полости рта и глотки.
Ближайшей задачей в деле создания классификаций опухолей органов головы и шеи является разработка единых принципов их построения.
В развитии злокачественных новообразований существует фазность течения. Это обстоятельство многие авторы пытаются использовать для унификации стадий распространенности опухолевого процесса. Однако по вопросу об установлении стадии мнения исследователей расходятся, хотя за основу все берут такие критерии, как местное, регионарное и общее распространение злокачественной опухоли.
В нашей стране в специально изданном сборнике инструкций описаны стадии для нескольких злокачественных опухолей головы и шеи (кожа, губа, язык, слизистая оболочка полости рта, верхняя челюсть, гортань). Определение стадии опухолей названных органов прочно вошло в практическую деятельность многих институтов и клиник. В то же время прошедшие годы показали, что в различных научных и лечебных учреждениях один и тот же опухолевый процесс по-разному характеризуется с точки зрения определения стадии.
За рубежом некоторые врачи также использовали деление течения раковой опухоли на стадии и также по-разному определяли стадийность опухолевого процесса. Так, например, Leguerinais с соавторами делят рак языка на две стадии: 1) рак в пределах языка без регионарных метастазов, 2) все остальные случаи. De Oliveira, Paymaster и Thibaut подразделяют рак языка на три стадии, Vesser - на четыре, Royster с соавторами - на пять.
В последние годы во многих странах обозначение распространенности опухолевого процесса производится с помощью символов TNM.
Мы до настоящего времени некоторые злокачественные опухоли головы и шеи продолжаем классифицировать по стадиям и пытаемся руководствоваться ими для выбора метода лечения. Однако с каждым годом опыт многих клиницистов убеждает, что деление опухолевого процесса на стадии имеет ряд недостатков. Главным из них является разный подход к определению стадии, в результате чего накапливается мало сравниваемый клинический материал. Кроме того, для многих опухолей головы и шеи классификации по стадиям не созданы.
С точки зрения клинического течения и определения лечебной тактики лучше отдельно характеризовать первичную злокачественную опухоль, метастазы в регионарные лимфатические узлы и метастазы в отдаленные органы. В этом отношении для злокачественных опухолей головы и шеи могут быть использованы предложения Международного комитета по клинической классификации, а именно система TNM, где Т - степень распространения первичной опухоли, N - степень распространения метастазов, М - отдаленные метастазы. Учитывая последние предложения Международного комитета о том, что для всех локализаций рака символ Т должен иметь 4 подразделения, можно распространенность опухолевого процесса обозначать следующим образом.
Определение распространенности первичной опухоли
Производится при строгом учете размеров опухоли и поражений определенных анатомических частей органов.
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Т1 - опухоль до 1 см в наибольшем измерении и поражает одну анатомическую часть органа;
Т2 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении и поражает не больше двух анатомических частей;
Т3 - опухоль более 3 см в наибольшем измерении и поражает больше двух анатомических частей;
Т4 - опухоль поражает большую часть органа и распространяется на другие органы и системы.
Определение распространенности метастазов в регионарные шейные лимфатические узлы
N0 - метастазы не определяются;
N1 - односторонние смещаемые узлы;
N2 - двусторонние смещаемые или ограниченно смещаемые узлы;
N3 - односторонние несмещаемые узлы;
N4 - двусторонние несмещаемые метастазы; односторонние пакеты лимфатических узлов, спаянные с ближайшими костями.
Метастазы в отдаленные органы
М0 - отдаленные метастазы отсутствуют;
М1 - определяются отдаленные метастазы.
Таким образом, в диагнозе непременно должны быть отражены следующие данные: локализация новообразования, степень распространения первичной опухоли, степень распространения метастазов в регионарные лимфатические узлы, наличие отдаленных метастазов, стадия опухолевого процесса. Например, раковая опухоль располагается на слизистой оболочке щеки справа, размер 1 см, регионарные и отдаленные метастазы не определяются. Диагноз: рак щеки справа, T1N0M0 (I стадия).
Органы и их анатомические части
Для определения границ органов и их анатомических частей необходимо прежде всего пользоваться едиными анатомическими наименованиями и представлениями. Условно границей головы и шеи является: нижний край нижней челюсти, задний край ветви ее, нижний край наружного слухового прохода и сосцевидного отростка, верхняя выйная линия до наружного затылочного бугра. На голове различаются мозговой и лицевой отделы, границей которых является линия, идущая по верхнеглазничному краю, заднему краю лобного отростка скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода. Мозговой отдел делится на свод и основание; их границей является линия, идущая от наружного затылочного бугра по верхней выйной линии, основанию сосцевидного отростка, нижнему краю наружного слухового отверстия, по латеральному краю нижнечелюстной ямки и подвисочному гребешку до клиновидно-скулового шва, затем по задне-наружному краю нижней глазничной щели, впереди основания крыловидного отростка, до клюва клиновидной кости.
Анатомические части органов
1. Губы - верхняя и нижняя. Анатомические части: средняя и боковые трети.
2. Преддверие рта - верхнее и нижнее. Анатомические части: передняя на уровне клыков, боковые - от клыков кнаружи.
3. Щеки - правая и левая. Анатомические части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя (ретромолярная).
4. Десны - верхняя и нижняя, внутренняя (язычная), наружная (щечная), альвеолярный край. Анатомические части: передняя (на уровне клыков), боковые (от уровня клыков кнаружи).
5. Твердое небо. Анатомические части: правая и левая половины.
6. Мягкое небо. Анатомические части: правая и левая половины, язычок.
7. Язык - спинка, правая и левая половины, боковые края (кпереди от язычно-небной складки и линии валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Анатомические части: передняя, средняя и задняя трети языка.
8. Корень языка. Анатомические части: правая и левая половины кзади от язычно-небных складок и линии валикообразных сосочков до надгортанника.
9. Дно полости рта. Анатомические части: передняя (на уровне клыков), боковые (кзади от уровня клыков).
10. Верхняя челюсть - правая, левая. Анатомические части: стенки верхнечелюстной пазухи - верхняя, нижняя, внутренняя, боковая, передняя и задняя.
11. Нижняя челюсть. Анатомические части: передний сегмент (на уровне клыков), горизонтальные сегменты (до угла нижней челюсти) и задние сегменты (кзади от линии: угол нижней челюсти и последний коренной зуб).
12. Большие слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные).
13. Малые слюнные железы.
14. Полость носа - правая и левая половины. Анатомические части: медиальная и латеральная стенка, дно и свод главной полости. Для придаточных пазух носа - верхнечелюстной, лобной и основной - каждая из их стенок.
15. Решетчатый лабиринт - правый и левый. Анатомические части: передняя, средняя и задняя группы клеток.
16. Носоглотка. Анатомические части: свод, боковые и задняя стенки, задняя поверхность мягкого неба.
17. Ротоглотка. Анатомические части: небные миндалины, надминдаликовые ямки, задняя поверхность передних небных дужек, задние небные дужки, боковые и задние стенки ротоглотки, корень языка.
18. Гортаноглотка. Анатомические части: язычная поверхность надгортанника, наружная поверхность черпало-надгортанных складок, грушевидные ямки, задняя поверхность черпаловидных и пластинки перстневидных хрящей, боковые и задняя стенки гортаноглотки.
19. Гортань. Анатомические части: гортанная поверхность надгортанника, внутренняя поверхность черпало-надгортанных складок, вестибулярные складки, гортанные желудочки, гортанная поверхность черпаловидных хрящей, голосовые складки, слизистая оболочка межчерпаловидного пространства, передняя, боковые и задняя стенки нижнего отдела гортани.
20. Щитовидная железа. Анатомические части: правая и левая доли, перешеек.
При опухолях гортани следует указывать ее отдел - вестибулярный (от входа в гортань до уровня голосовых складок), средний (голосовые складки), нижний. При опухолях гортаноглотки - переднюю или заднюю локализации. Границей между передним и задним отделами гортаноглотки является фронтальная плоскость, проходящая по задней поверхности пластинки перстневидного хряща. При обозначении опухоли верхнечелюстной пазухи следует указывать локализацию (верхняя, нижняя, медиальная или латеральная стенка). Там, где это возможно, обозначают форму роста опухоли (экзофитная, эндофитная).
При определении распространенности опухолевого процесса иногда, кроме размеров опухоли и анатомических частей органа, необходимо в силу особенностей локализации или других обстоятельств учитывать некоторые другие моменты. Это касается, например, опухолей языка, околоушной слюнной железы и щитовидной железы.
Изучение классификаций различных опухолей головы и шеи по стадиям велось и ведется во многих учреждениях. Параллельно с этим проверяется целесообразность обозначения распространенности опухолевого процесса по системе TNM.
Опыт показывает, что изучение этой системы необходимо вести по единым учетным документам.
Стадия опухолевого процесса
Опухолевый процесс в целом может быть оценен лишь при совокупности всех данных о распространенности первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы и в отдаленные органы. Объединяя эти сведения, мы можем судить о тяжести опухолевого процесса и определить его стадию.
Однако четыре стадии распространения первичной опухоли и такое же количество стадий распространения метастазов допускают большое количество вариантов характеристики распространенности опухолевого процесса. Поэтому указанные варианты целесообразно распределить на четыре стадии, что принято для деления течения патологического процесса вообще. При этом нужно стремиться избегать большого несоответствия между тяжестью форм, относимых к одной стадии. Совершенно недопустимо показатели стадии распространения первичной опухоли и метастазов использовать в отрыве от клинических критериев, особенно при выборе лечения и определении прогноза.
Для статистической разработки имеет ценность распределение опухолевого процесса по стадиям. С этой целью Т. Г. Лариощенко с сотрудниками предлагает использовать график. Если, например, у больного степень распространения первичной опухоли соответствует символу Т2, а метастазов - N2, то по графику это будет соответствовать III стадии опухолевого процесса.
Следует отметить, что многие из затронутых здесь вопросов, касающихся символов TNM, обсуждались на симпозиумах и на многочисленных других научных заседаниях.
Наши предложения к классификации относительно использования символов TNM в определении распространенности злокачественных опухолей значительно отличаются от проектов, присланных Международным комитетом. Однако комитет неоднократно указывал, что изменять классификации TNM нельзя и апробировать их следует только в том варианте, в котором они направляются. Поэтому Комитет по изучению опухолей головы и шеи совместно с некоторыми научными обществами, учитывая многие недостатки классификаций TNM, не может рекомендовать их к широкому использованию без внесения определенных исправлений. В настоящее время нами продолжается разработка и усовершенствование классификаций злокачественных опухолей головы и шеи по стадиям, столь прочно вошедших в практику многих диспансеров, клиник, институтов. В этой работе учитываются все имеющиеся классификации и опыт ведущих специалистов.
Параллельно с разработкой рабочей схемы классификации опухолей головы и шеи весьма целесообразно проводить работу по созданию более углубленных клинических, клинико-морфологических и морфологических классификаций новообразований отдельных органов. Примером этому может служить разработка классификации опухолей клеток решетчатого лабиринта, щитовидной железы, слюнных желез и т. д. Разработка классификаций опухолей некоторых локализаций головы и шеи ведется также и Всемирной организацией здравоохранения через специально созданные центры. Так, центр по изучению опухолей полости рта и глотки организован в Агре (Индия) и имеет кооперирующие с ним центры в некоторых странах. Центр в Агре представил в нашу страну для обсуждения и утверждения проект международной морфологической классификации опухолей полости рта и глотки.
Ближайшей задачей в деле создания классификаций опухолей органов головы и шеи является разработка единых принципов их построения.