Симптомы рака органов полости рта
Начальный период рака. В это время больные чаще всего отмечают непривычные ощущения в зоне патологического очага. При осмотре полости рта могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение слизистой оболочки, уплотнение тканей, поверхностные язвы, папиллярные новообразования, белые пятна и т. д. В этом периоде нужно очень тщательно осматривать и ощупывать органы ротовой полости, так как анализ клинических наблюдений показывает, что почти в 10% случаев при первых обращениях к врачу местные поражения на слизистой оболочке не были выявлены.
Боли, которые обычно заставляют больного обращаться к врачу, отмечаются в начальном периоде развития рака примерно в четверти случаев. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, с заболеванием зубов и т. д. Особенно часто это наблюдается при раке с локализацией в задней половине полости рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляется по ложному пути.
В начальном периоде развития рака органов полости рта мы выделяем три анатомические формы: а) язвенную, б) узловатую, в) папиллярную.
а) Язвенная форма наблюдается наиболее часто, примерно в половине случаев у одних больных размеры язвы увеличиваются медленно, у других быстро. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и по отношению к следующим формам.
б) Узловатая форма протекает в виде уплотнения в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или в виде затвердения в тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть не измененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.
в) Папиллярная форма выражается появлением плотных выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты целой слизистой оболочкой, развиваются быстро.
Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо- или эндофитные анатомические формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями. Можно вполне согласиться с мнением В. А. Гремилова, что дальнейшее развитие рака, его ограниченный рост или быстрый диффузный рост зависят от многих причин, в том числе от сопротивляемости окружающих здоровых тканей.
Развитой период. Появляются многочисленные симптомы. Прежде всего почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухолей, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в голову, чаще в соответствующее ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта - спутник распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.
В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем две анатомические формы, которые в свою очередь также подразделяются на несколько групп.
1) Экзофитная форма, а) Папиллярный рак представлен опухолью грибовидной формы с бляшковидными или с папиллярными выростами. Опухоли этой формы имеют четкие границы, располагаются поверхностно и наблюдаются у четверти всех больных, б) Язвенный рак встречается несколько чаще, чем папиллярный. Эта форма характеризуется наличием язвы с краевым опухолевым валиком активного роста. Несмотря на увеличение размеров язвы, последняя все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы отграничивает процесс. В дальнейшем язва увеличивается и принимает вид кратера. Однако долгое время она остается отграниченной и такое состояние язвы не может расцениваться как проявление инфильтрирующего роста. Образование язвы обычно происходит в результате распада центральных или поверхностных участков опухоли.
2) Эндофитная форма, а) Язвенно-инфильтративная форма встречается часто. Обычно язва располагается на массивном опухолевом инфильтрате. Границы инфильтрата определить невозможно, он распространяется в глубокие ткани. Язвы часто принимают вид глубоких щелей. Иногда они невелики, и тогда опухолевый рост имеет сходство со следующим анатомическим видом, б) Инфильтративная форма рака органов полости рта характеризуется диффузным поражением органа. Слизистая оболочка при этих несколько реже встречающихся, но исключительно злокачественных новообразованиях, не изъязвляется.
Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные формы с отграниченным типом роста.
При сравнении анатомических форм начального периода развития опухоли и развитого можно отметить, что не всегда в развитом периоде опухоль повторяет форму начального. Нередко в начальном периоде развития опухоли можно предполагать возможное направление роста опухоли. Однако в каждом конкретном случае точно определить по анатомической форме начального периода дальнейшее развитие рака в развитом периоде затруднительно.
Период запущенности. Рак органов полости рта быстро распространяется и разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к тем опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными, злокачественными. Рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта, рак слизистой оболочки альвеолярного края челюсти - костную ткань, щеку, дно полости рта, рак щеки - кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространяющийся на глотку и небные дужки. Следует отметить, что вообще рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней. Такой же точки зрения придерживаются Mac Grath и Schmidt и многие другие клиницисты. Лечить рак органов задней половины полости рта также значительно труднее.
Метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. По данным различных авторов, частота регионарного метастазирования различная - от 40 до 76%. Однако Marcial указывает, что частота регионарного метастазирования равна 85,8%. Ash и Millar отмечают, что при обращении больных они диагностировали регионарные метастазы у 33,2%, после лечения первичного рака - у 55,5%. В. А. Гремилов приводит соответственно следующие цифры - 53,7 и 60,1%.
Частота и быстрота регионарного метастазирования, а также локализация метастазов во многом зависят от локализации рака в полости рта и особенностей лимфообращения органа. При раке языка среднебоковых поверхностей и кончика метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней, и метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. Так, Shedd с соавторами отмечают, что метастазы на шее при раке передней половины языка были у 43%, при раке задней половины - у 71%. Marchetta и Mattick сообщают, что при раке средней трети языка регионарные метастазы отмечены в 37% случаев, при раке задней трети - в 45%, при раке корня языка - в 73%. При раке щек, дна полости рта и альвеолярных краев нижней челюсти метастазирование происходит чаще в подчелюстные лимфатические узлы. В подбородочные лимфатические узлы метастазирование наблюдается реже и встречается при раке передних отделов указанных органов. Рак задних отделов метастазирует чаще в средние и верхние яремные лимфатические узлы. От опухолей, располагающихся на внутренней поверхности десен, метастазирование происходит еще и в позадиглоточные лимфатические узлы.
При раке языка и других органов полости рта наблюдается этапность метастазирования, отмечаются случаи развития контралатеральных и двусторонних метастазов на шее. В общем при раке слизистой оболочки полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи.
Частота регионарного метастазирования при раке других органов полости рта показана на большом материале Duffy. Автор приводит следующие цифры отсутствия метастазов на шее: 1) язык - 43,3% (из 268 наблюдений), 2) дно полости рта - 44,2% (из 122), 3) альвеолярный край нижней челюсти - 65,5% (из 84), 4) альвеолярный край верхней челюсти - 72,6% (из 62), 5) твердое небо - 77,4% (из 31), 6) мягкое небо - 58,8% (из 34), 7) слизистая оболочка щеки - 60,2% (из 98). Другие авторы сообщают несколько отличные цифры, но в общем и их цифры отражают подобную картину. Здесь весьма уместно сказать о той дискуссии, которая постоянно происходит вокруг вопроса о возможности клинической диагностики метастазов в лимфатические узлы шеи при раке слизистой оболочки полости рта. Одни клиницисты считают, что такая диагностика вполне возможна, если учесть совокупность многих клинических признаков: давность заболевания, анатомическую форму, локализацию опухоли и т. д. Другие такую возможность отрицают, утверждая, что для точной диагностики одних данных пальпации недостаточно. Однако все авторы не исключают возможности отсутствия метастазов примерно у половины больных. Нам представляется, что даже при большом опыте специалистов возможны диагностические ошибки - случаи как гипер-, так гиподиагностики. Мы считаем, что в вопросах диагностики регионарного метастазирования рака органов полости рта, так же как и в распознавании первичной опухоли, кроме общих клинических диагностических приемов, нужно шире использовать цитологическое исследование пунктата. О ценности и надежности этого метода говорит повседневная совместная работа с лабораторией цитологии нашего института, а также другие исследования.
В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко. Об этом говорят материалы некоторых онкологических учреждений нашей страны, в том числе и данные нашего института, основанные на 260 наблюдениях. Из зарубежной литературы можно привести сведения, например Jacobsson, который из 277 наблюдений рака органов полости рта отдаленные метастазы установил в 9 случаях. Аналогичные сведения по разбираемому вопросу сообщают многие другие авторы. Редкость метастазирования в отдаленные органы подтверждается также секционными материалами, когда исследованию подвергается исключительно запущенный рак органов ротовой полости.
Определение стадии опухолевого процесса рака языка мы производим в полном соответствии с утвержденным сборником инструкций.
Первая стадия. Ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка 0,5-1 см в диаметре. Метастазы в регинарных лимфатических узлах не определяются.
Вторая стадия, а) Опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за среднюю линию языка. б) Опухоль или язва той же величины или меньшая, с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов.
Третья стадия, а) Опухоль или язва, переходящая за среднюю линию языка или на дно полости рта. б) Опухоль тех же размеров, но при наличии множественных подвижных регионарных или ограниченно подвижных одиночных метастазов.
Четвертая стадия. Опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на сосудистые мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Множественные регионарные ограниченно подвижные или одиночные неподвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Для других локализаций рака слизистой оболочки полости рта (щеки, твердого неба и т. д.) классификации по стадиям в нашей стране пока не составлены. Они разрабатываются большой группой специалистов Всесоюзного комитета по изучению опухолей головы и шеи.
Определение степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта по символам TNM изучается по проектам классификаций, которые разработаны Международным комитетом для слизистой оболочки щек, десен, твердого неба, дна полости рта, языка и рекомендованы для апробации в течение 5 лет.
Рак органов полости рта в связи с вышеописанными особенностями клинического течения часто очень рано становится запущенным. Среди других причин запущенности следует указать на ошибочность диагностики, отрицательные заключения биопсии, медленное клиническое обследование и нерадикальное лечение. Имеются даже сообщения, что количество больных с запущенными стадиями заболевания среди всех впервые обратившихся равно 90%. Другие авторы приводят более низкие цифры - 78-40%. Есть работы, где указывается очень небольшой процент запущенных опухолей,-10 и 4,6%.
Боли, которые обычно заставляют больного обращаться к врачу, отмечаются в начальном периоде развития рака примерно в четверти случаев. Однако больше чем в половине случаев боли связывают с ангиной, с заболеванием зубов и т. д. Особенно часто это наблюдается при раке с локализацией в задней половине полости рта и альвеолярного края челюсти. Нередко внимание врачей направляется по ложному пути.
В начальном периоде развития рака органов полости рта мы выделяем три анатомические формы: а) язвенную, б) узловатую, в) папиллярную.
а) Язвенная форма наблюдается наиболее часто, примерно в половине случаев у одних больных размеры язвы увеличиваются медленно, у других быстро. Консервативное лечение, как правило, не приводит к уменьшению язвы. Это можно сказать и по отношению к следующим формам.
б) Узловатая форма протекает в виде уплотнения в слизистой оболочке с белесоватыми пятнами вокруг или в виде затвердения в тканях. В последних случаях слизистая оболочка над затвердением может быть не измененной. Уплотнения, как правило, имеют четкие границы, развиваются быстрее, чем язвенная форма.
в) Папиллярная форма выражается появлением плотных выростов над слизистой оболочкой. Они часто покрыты целой слизистой оболочкой, развиваются быстро.
Таким образом, рак органов полости рта, всегда формируясь в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде своего развития может расти не только внутрь ткани, но и кнаружи. В результате появляются экзо- или эндофитные анатомические формы опухолей с деструктивными или продуктивными изменениями. Можно вполне согласиться с мнением В. А. Гремилова, что дальнейшее развитие рака, его ограниченный рост или быстрый диффузный рост зависят от многих причин, в том числе от сопротивляемости окружающих здоровых тканей.
Развитой период. Появляются многочисленные симптомы. Прежде всего почти всех больных беспокоят боли разной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах опухолей, боли могут отсутствовать. Боли становятся мучительными, имеют локальный характер или иррадиируют в голову, чаще в соответствующее ухо, височную область. У многих больных усиливается саливация в результате раздражения слизистой оболочки продуктами распада. Очень частым симптомом является зловонный запах изо рта - спутник распада и инфицирования опухоли. Перечисленные симптомы встречаются наиболее часто.
В развитом периоде рака слизистой оболочки полости рта мы выделяем две анатомические формы, которые в свою очередь также подразделяются на несколько групп.
1) Экзофитная форма, а) Папиллярный рак представлен опухолью грибовидной формы с бляшковидными или с папиллярными выростами. Опухоли этой формы имеют четкие границы, располагаются поверхностно и наблюдаются у четверти всех больных, б) Язвенный рак встречается несколько чаще, чем папиллярный. Эта форма характеризуется наличием язвы с краевым опухолевым валиком активного роста. Несмотря на увеличение размеров язвы, последняя все же остается поверхностной, а опухолевый валик как бы отграничивает процесс. В дальнейшем язва увеличивается и принимает вид кратера. Однако долгое время она остается отграниченной и такое состояние язвы не может расцениваться как проявление инфильтрирующего роста. Образование язвы обычно происходит в результате распада центральных или поверхностных участков опухоли.
2) Эндофитная форма, а) Язвенно-инфильтративная форма встречается часто. Обычно язва располагается на массивном опухолевом инфильтрате. Границы инфильтрата определить невозможно, он распространяется в глубокие ткани. Язвы часто принимают вид глубоких щелей. Иногда они невелики, и тогда опухолевый рост имеет сходство со следующим анатомическим видом, б) Инфильтративная форма рака органов полости рта характеризуется диффузным поражением органа. Слизистая оболочка при этих несколько реже встречающихся, но исключительно злокачественных новообразованиях, не изъязвляется.
Подразделение рака органов полости рта на анатомические формы преследует цель уточнения характера роста опухоли и определения вида лечения. Клинический опыт показывает, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диффузным ростом, обладают более злокачественным течением, чем экзофитные формы с отграниченным типом роста.
При сравнении анатомических форм начального периода развития опухоли и развитого можно отметить, что не всегда в развитом периоде опухоль повторяет форму начального. Нередко в начальном периоде развития опухоли можно предполагать возможное направление роста опухоли. Однако в каждом конкретном случае точно определить по анатомической форме начального периода дальнейшее развитие рака в развитом периоде затруднительно.
Период запущенности. Рак органов полости рта быстро распространяется и разрушает окружающие ткани и должен быть отнесен к тем опухолям, которые мы считаем исключительно агрессивными, злокачественными. Рак языка быстро инфильтрирует дно полости рта, рак слизистой оболочки альвеолярного края челюсти - костную ткань, щеку, дно полости рта, рак щеки - кожу и т. д. Исключительно злокачественное течение имеет рак корня языка, распространяющийся на глотку и небные дужки. Следует отметить, что вообще рак слизистой оболочки задней половины полости рта протекает более злокачественно, чем передней. Такой же точки зрения придерживаются Mac Grath и Schmidt и многие другие клиницисты. Лечить рак органов задней половины полости рта также значительно труднее.
Метастазирование. Рак органов полости рта обычно рано метастазирует в поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи. По данным различных авторов, частота регионарного метастазирования различная - от 40 до 76%. Однако Marcial указывает, что частота регионарного метастазирования равна 85,8%. Ash и Millar отмечают, что при обращении больных они диагностировали регионарные метастазы у 33,2%, после лечения первичного рака - у 55,5%. В. А. Гремилов приводит соответственно следующие цифры - 53,7 и 60,1%.
Частота и быстрота регионарного метастазирования, а также локализация метастазов во многом зависят от локализации рака в полости рта и особенностей лимфообращения органа. При раке языка среднебоковых поверхностей и кончика метастазирование чаще происходит в подчелюстные, средние глубокие шейные лимфатические узлы. Рак задней половины языка метастазирует значительно чаще и быстрее, чем передней, и метастазы локализуются обычно в верхних глубоких шейных лимфатических узлах. Так, Shedd с соавторами отмечают, что метастазы на шее при раке передней половины языка были у 43%, при раке задней половины - у 71%. Marchetta и Mattick сообщают, что при раке средней трети языка регионарные метастазы отмечены в 37% случаев, при раке задней трети - в 45%, при раке корня языка - в 73%. При раке щек, дна полости рта и альвеолярных краев нижней челюсти метастазирование происходит чаще в подчелюстные лимфатические узлы. В подбородочные лимфатические узлы метастазирование наблюдается реже и встречается при раке передних отделов указанных органов. Рак задних отделов метастазирует чаще в средние и верхние яремные лимфатические узлы. От опухолей, располагающихся на внутренней поверхности десен, метастазирование происходит еще и в позадиглоточные лимфатические узлы.
При раке языка и других органов полости рта наблюдается этапность метастазирования, отмечаются случаи развития контралатеральных и двусторонних метастазов на шее. В общем при раке слизистой оболочки полости рта могут быть поражены любые лимфатические узлы шеи.
Частота регионарного метастазирования при раке других органов полости рта показана на большом материале Duffy. Автор приводит следующие цифры отсутствия метастазов на шее: 1) язык - 43,3% (из 268 наблюдений), 2) дно полости рта - 44,2% (из 122), 3) альвеолярный край нижней челюсти - 65,5% (из 84), 4) альвеолярный край верхней челюсти - 72,6% (из 62), 5) твердое небо - 77,4% (из 31), 6) мягкое небо - 58,8% (из 34), 7) слизистая оболочка щеки - 60,2% (из 98). Другие авторы сообщают несколько отличные цифры, но в общем и их цифры отражают подобную картину. Здесь весьма уместно сказать о той дискуссии, которая постоянно происходит вокруг вопроса о возможности клинической диагностики метастазов в лимфатические узлы шеи при раке слизистой оболочки полости рта. Одни клиницисты считают, что такая диагностика вполне возможна, если учесть совокупность многих клинических признаков: давность заболевания, анатомическую форму, локализацию опухоли и т. д. Другие такую возможность отрицают, утверждая, что для точной диагностики одних данных пальпации недостаточно. Однако все авторы не исключают возможности отсутствия метастазов примерно у половины больных. Нам представляется, что даже при большом опыте специалистов возможны диагностические ошибки - случаи как гипер-, так гиподиагностики. Мы считаем, что в вопросах диагностики регионарного метастазирования рака органов полости рта, так же как и в распознавании первичной опухоли, кроме общих клинических диагностических приемов, нужно шире использовать цитологическое исследование пунктата. О ценности и надежности этого метода говорит повседневная совместная работа с лабораторией цитологии нашего института, а также другие исследования.
В отдаленные органы рак слизистой оболочки полости рта метастазирует редко. Об этом говорят материалы некоторых онкологических учреждений нашей страны, в том числе и данные нашего института, основанные на 260 наблюдениях. Из зарубежной литературы можно привести сведения, например Jacobsson, который из 277 наблюдений рака органов полости рта отдаленные метастазы установил в 9 случаях. Аналогичные сведения по разбираемому вопросу сообщают многие другие авторы. Редкость метастазирования в отдаленные органы подтверждается также секционными материалами, когда исследованию подвергается исключительно запущенный рак органов ротовой полости.
Определение стадии опухолевого процесса рака языка мы производим в полном соответствии с утвержденным сборником инструкций.
Первая стадия. Ограниченная опухоль слизистой оболочки и подслизистого слоя языка 0,5-1 см в диаметре. Метастазы в регинарных лимфатических узлах не определяются.
Вторая стадия, а) Опухоль или язва большей величины, врастающая в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходящая за среднюю линию языка. б) Опухоль или язва той же величины или меньшая, с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов.
Третья стадия, а) Опухоль или язва, переходящая за среднюю линию языка или на дно полости рта. б) Опухоль тех же размеров, но при наличии множественных подвижных регионарных или ограниченно подвижных одиночных метастазов.
Четвертая стадия. Опухоль, поражающая большую часть языка, распространяющаяся не только на сосудистые мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Множественные регионарные ограниченно подвижные или одиночные неподвижные метастазы. Опухоли меньших размеров с одиночными неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.
Для других локализаций рака слизистой оболочки полости рта (щеки, твердого неба и т. д.) классификации по стадиям в нашей стране пока не составлены. Они разрабатываются большой группой специалистов Всесоюзного комитета по изучению опухолей головы и шеи.
Определение степени распространенности рака слизистой оболочки полости рта по символам TNM изучается по проектам классификаций, которые разработаны Международным комитетом для слизистой оболочки щек, десен, твердого неба, дна полости рта, языка и рекомендованы для апробации в течение 5 лет.
Рак органов полости рта в связи с вышеописанными особенностями клинического течения часто очень рано становится запущенным. Среди других причин запущенности следует указать на ошибочность диагностики, отрицательные заключения биопсии, медленное клиническое обследование и нерадикальное лечение. Имеются даже сообщения, что количество больных с запущенными стадиями заболевания среди всех впервые обратившихся равно 90%. Другие авторы приводят более низкие цифры - 78-40%. Есть работы, где указывается очень небольшой процент запущенных опухолей,-10 и 4,6%.