Показания к проведению гибернации в области терапии
Недоношенные дети. Если рассматривать вопросы в порядке возраста больных, то прежде всего приходится говорить о недоношенных детях. В этом отношении у нас небольшой собственный опыт, но из сообщения Шураньи мы знаем, что применением одного только хлорпромазина можно хорошо воздействовать на склонность функционально очень лабильных недоношенных детей к судорогам и расстройствам иннервации лабильной сосудистой системы. Применяемая доза равнялась 1-4 мг/кг.
Новорожденные. Выше мы уже указали на обменное переливание крови у новорожденных, проводимое под защитой хлорпромазина, являющейся очень хорошей.
От младенческого до 3-летнего возраста. В младенческом возрасте функциональное равновесие организма и в том числе равновесие кровообращения под влиянием самых различных вредных воздействий может сравнительно очень быстро полностью нарушиться. Младенец попадает к врачу в таких случаях в кажущемся роковом состоянии. За истекшие три десятилетия научная работа в области педиатрии постоянно занималась с исследованием этих состояний, и до некоторой степени удалось получить ясное представление о них. В нашей клинике эти клинические картины объединяются под названием «острого катастрофического состояния». Внутри этого объединяющего обозначения можно дифференцировать друг от друга по их патомеханизму различные патологические процессы. При этих состояниях применение гибернации кажется очень заманчивым, т. к. клиническая картина на вид роковая. Однако, среди этих клинических картин имеются такие, например, чистый «дегидратационный коллапс», чистое «острое расстройство коронарного кровообращения», эклампсические состояния без органических изменений, при которых результат может быть достигнут разработанными ранее классическими методами. Однако, нужно знать также и то, что как раз в отдельных случаях перечисленных здесь трех патологических состояний может иметь место комбинация с такими патологическими факторами, при которой возможно, наряду с классическими методами лечения, также и применение гибернации. Нужно далее также знать и то, что если грудной ребенок, находящийся в одном из этих трех состояний, попадает к врачу с опозданием и таким образом попал уже в так называемую «терминальную стадию», в таких случаях его жизни угрожает уже непосредственная опасность, и смерть может наступить за несколько минут. В терминальной стадии и в этих патологических состояниях применение гибернации не только допустимо, но и обязательно, как одного из факторов комплексного лечения. Особенно французская школа и их сторонники занимали ту точку зрения, что даже при чисто дегидратационном коллапсе сутью этого состояния является возбуждение центральной нервной системы, и при таких состояниях они прибегали к гибернации. Мы не можем соглашаться с этим мнением, ведь - как мы уже выше указали - при чисто дегидратационном коллапсе быстрым внутривенным замещением потерянного количества соли и жидкости больной - так сказать уже во время вмешательства - приходит в себя, и нет необходимости проведения небезопасной гибернации.
Таким образом в то время как при вышеприведенных состояниях могут существовать относительные показания к проведению гибернации, при тех формах острых катастроф младенческого возраста, при которых имеется стеноз верхних дыхательных путей или декомпенсированная стадия стеноза нижних дыхательных путей в результате рассеянной бронхопневмонии или диффузного бронхиолита, или в которых имеется тяжелое эклампсическое состояние в результате менингоэнцефалита, или когда причиной катастрофы кровообращения является первичный сосудодвигательный паралич в стадии наводнения организма токсинами при осложненной форме гриппа, а также в случаях кровоизлияний в надпочечники, далее после достоверного диагноза «брюшных катастроф», применение гибернации во время подготовки к операции и ее проведения является абсолютным показанием.
При этих катастрофах младенческого и детского возрастов, если классическими методами мы не достигаем цели, то приступаем к проведению медикаментозной гибернации. Если удастся при помощи медикаментозной смеси довести температуру тела, частоту пульса и дыхания полностью до нормы или же по крайней мере до величин, соответствующих клинической картине (например, при пневмонии дыхание всегда будет учащено), то мы стремимся только к поддержанию состояния покоя. Однако, в тяжелых случаях из-за значительного уменьшения дыхательной поверхности, из-за тяжелого расстройства периферического кровообращения больший или меньший цианоз указывает на несоответствие между потребностью в кислороде и поступлением последнего. В таких случаях часто уже понижением потребности в кислороде можно облегчить состояние организма, а таким образом после полной деконнекции мы применяем также и физикальное охлаждение. Обычно при температуре тела в 33-31° С, в других случаях - 30-29° С цианоз прекращается и восстанавливается полное равновесие в состоянии ребенка. Мы наблюдали также и таких больных (с энцефалитом), непрерывные судороги которых не поддавались воздействию, но при понижении температуры тела до 31° С, тяжелое эклампсическое состояние прекратилось.
Следует особо остановиться на опыте, приобретенном в связи с лечением синдрома Ватерхауз- Фридерихсена. В нашей клинике при помощи метода гибернации удалось спасти двух детей, страдавших этой болезнью, считавшейся раньше смертельной. Эти два случая, закончившиеся излечением, могли быть приведены в состояние равновесия только применением сравнительно больших доз медикаментозной смеси (в одном случае, например, за 6 часов 20 минут после введения количества смеси, соответствовавшего 17 мг/кг веса тела). Методом гибернации удалось выиграть 4-5 дней для проведения антибиотического и противошокового лечения, и, очевидно, это время достаточно для того, чтобы тяжело пораженные надпочечники могли регенерироваться. Излечение обоих детей протекало после 5-го дня бурными темпами. Следует отметить, что один больной в возрасте 1 года после излечения в течение нескольких недель на вид находился в состоянии равновесия, но затем опять поступил в клинику с симптомами, характерными для хронической недостаточности надпочечников.
Детский возраст: от 3 до 14 лет. В трех случаях мы применяли - в общепринятой форме - продолжающуюся 3-5 дней у больных с панкардитом деконнекцию. Во всех трех случаях мы в одинаковой степени наблюдали, что после достижения полной деконнекции одышка прекращается, больной спокойно спит, и через 6-12 часов после начала лечения, не поддававшиеся до тех пор воздействию отеки в значительной своей части исчезают. Во всех трех случаях мы достигли через 12 часов 6-8-литровый диурез. Достигнутое таким образом временное более благоприятное состояние облегчает проведение дальнейшего требующегося вмешательства.
Весьма хорошие результаты были достигнуты нами при помощи гибернации в деле лечения сердечных больных. На основании нашего опыта мы считаем, что наряду с известными до сих пор формами и понятием гибернации, мы должны ввести метод, обозначенный уже упомянутым понятием «кратковременной деконнекции» («микродеконнекция»). В большинстве случаев при рассматриваемых ниже клинических картинах можно добиться благоприятного результата столь малыми дозами медикаментозной смеси, действие которых не продолжается больше 6-8 часов.
Мы пытались применять «кратковременную деконнекцию» для устранения таких явлений или симптомокомплексов, причина которых достоверно или предположительно заключается в первичном чрезмерном возбуждении адренергической нервной системы, вызванном фактором основной болезни. Практика при этих клинических картинах подтвердила наше предположение, и этом методом мы достигали ожидаемого хорошего результата. Этот метод «микродеконнекции» значительно более простой и безопасный при лечении данных клинических состояний, чем методы, применяемые раньше.
Одним из этих клинических состояний является суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. В деле механизма ее возникновения - по нашему опыту - роль вегетативной нервной системы не подлежит сомнению. В деле возникновения приступов хорошо может быть доказано функциональное единство нервной системы. Состояние возбуждения, приводящее к возникновению такого приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, может возникнуть в любой точке на пути от коры головного мозга до периферии. Применяемые раньше терапевтические методы оказывали свое влияние повышением возбуждения блуждающего нерва (давление на глазное яблоко, давление на сонную артерию, применение наперстянки, ацетилхолина и т. д.). Казалось естественным - ввиду того, что мы располагаем средством, понижающим возбудимость адренергической части вегетативной нервной системы - произвести попытку прекращения приступов при помощи этого средства. Соответственно нашим ожиданиям у трех больных удалось прекратить приступы пароксизмальной тахикардии введением за полчаса медикаментозной смеси, соответствующей 0,6 мг хлор промазина. Преимущество этого метода заключается в том, что он может быть применен к больных с кардитом или во время курса лечения наперстянкой точно так же, как и при так называемой «эссенциальной» пароксизмальной тахикардии. После 4-5-часового спокойного сна больные просыпались без жалоб.
Другое состояние, при котором применение «микродеконнекции» оправдалось, это одна из наиболее грозных клинических картин в кардиологии детского возраста, так называемый цианотический приступ у детей, страдающих тетралогией Фаллота. С одной стороны клинические наблюдения Фоно и Литтмана, которые хотя объективно правильные, но - по нашему мнению - неправильно истолковываются авторами, с другой стороны наши собственные теоретические рассуждения и секционный опыт доказывают, что одной из наиболее частых причин цианотических приступов является дальнейшее ухудшение кровообращения в малом кругу. Объяснение этого явления мы ищем в спазме коллатеральных артериол. Успешное проведение «микродеконнекции» при помощи cocktail lytique, как бы подтвердило наш взгляд. При таких тяжелых приступах во время впрыскивания 0,3-0,4 мг/кг медикаментозной смеси приступ внезапно прекращается, ребенок становится спокойным, цианоз уменьшается. При наступающих несколько раз в день приступах инъекции могут быть спокойно повторены. Таким образом, мы нашли не только хороший терапевтический метод, но и нашли подтверждение наших теорий относительно сосудистого спазма.
Применение метода «микродеконнекции» привело также и к тому практическому преимуществу, что при его помощи почти полностью искоренена опасность при ангиокардиографии. Хотя ангиокардиография, если больной не чувствителен к иоду - по нашему опыту и по данным мировой литературы - может считаться почти безопасным методом, мы все же наблюдали после проведения этого исследования продолжающееся часами плохое самочувствие больного. Главным образом те дети переносили это вмешательство плохо, у которых имелась значительная декстропозиция аорты, и поэтому контрастное вещество внезапно и в большой концентрации затрагивало центральную нервную систему. За последнее время при проведении ангиокардиографии в качестве седативного лечения вместо других снотворных средств применяем cocktail lytique. Эта смесь оказывает не только седативное, но за счет прометазина также и значительное антиаллергическое действие. У таких больных, у которых заранее можно было ожидать плохого самочувствия после проведения ангиокардиографии, при вмешательстве, проведенном под защитой медикаментозной смеси, соответствовавшей 0,6 мг хлорпромазина, во время вмешательства и после него не было никаких жалоб и никаких симптомов.
Читать далее Лечение, дополняющее гибернацию
Новорожденные. Выше мы уже указали на обменное переливание крови у новорожденных, проводимое под защитой хлорпромазина, являющейся очень хорошей.
От младенческого до 3-летнего возраста. В младенческом возрасте функциональное равновесие организма и в том числе равновесие кровообращения под влиянием самых различных вредных воздействий может сравнительно очень быстро полностью нарушиться. Младенец попадает к врачу в таких случаях в кажущемся роковом состоянии. За истекшие три десятилетия научная работа в области педиатрии постоянно занималась с исследованием этих состояний, и до некоторой степени удалось получить ясное представление о них. В нашей клинике эти клинические картины объединяются под названием «острого катастрофического состояния». Внутри этого объединяющего обозначения можно дифференцировать друг от друга по их патомеханизму различные патологические процессы. При этих состояниях применение гибернации кажется очень заманчивым, т. к. клиническая картина на вид роковая. Однако, среди этих клинических картин имеются такие, например, чистый «дегидратационный коллапс», чистое «острое расстройство коронарного кровообращения», эклампсические состояния без органических изменений, при которых результат может быть достигнут разработанными ранее классическими методами. Однако, нужно знать также и то, что как раз в отдельных случаях перечисленных здесь трех патологических состояний может иметь место комбинация с такими патологическими факторами, при которой возможно, наряду с классическими методами лечения, также и применение гибернации. Нужно далее также знать и то, что если грудной ребенок, находящийся в одном из этих трех состояний, попадает к врачу с опозданием и таким образом попал уже в так называемую «терминальную стадию», в таких случаях его жизни угрожает уже непосредственная опасность, и смерть может наступить за несколько минут. В терминальной стадии и в этих патологических состояниях применение гибернации не только допустимо, но и обязательно, как одного из факторов комплексного лечения. Особенно французская школа и их сторонники занимали ту точку зрения, что даже при чисто дегидратационном коллапсе сутью этого состояния является возбуждение центральной нервной системы, и при таких состояниях они прибегали к гибернации. Мы не можем соглашаться с этим мнением, ведь - как мы уже выше указали - при чисто дегидратационном коллапсе быстрым внутривенным замещением потерянного количества соли и жидкости больной - так сказать уже во время вмешательства - приходит в себя, и нет необходимости проведения небезопасной гибернации.
Таким образом в то время как при вышеприведенных состояниях могут существовать относительные показания к проведению гибернации, при тех формах острых катастроф младенческого возраста, при которых имеется стеноз верхних дыхательных путей или декомпенсированная стадия стеноза нижних дыхательных путей в результате рассеянной бронхопневмонии или диффузного бронхиолита, или в которых имеется тяжелое эклампсическое состояние в результате менингоэнцефалита, или когда причиной катастрофы кровообращения является первичный сосудодвигательный паралич в стадии наводнения организма токсинами при осложненной форме гриппа, а также в случаях кровоизлияний в надпочечники, далее после достоверного диагноза «брюшных катастроф», применение гибернации во время подготовки к операции и ее проведения является абсолютным показанием.
При этих катастрофах младенческого и детского возрастов, если классическими методами мы не достигаем цели, то приступаем к проведению медикаментозной гибернации. Если удастся при помощи медикаментозной смеси довести температуру тела, частоту пульса и дыхания полностью до нормы или же по крайней мере до величин, соответствующих клинической картине (например, при пневмонии дыхание всегда будет учащено), то мы стремимся только к поддержанию состояния покоя. Однако, в тяжелых случаях из-за значительного уменьшения дыхательной поверхности, из-за тяжелого расстройства периферического кровообращения больший или меньший цианоз указывает на несоответствие между потребностью в кислороде и поступлением последнего. В таких случаях часто уже понижением потребности в кислороде можно облегчить состояние организма, а таким образом после полной деконнекции мы применяем также и физикальное охлаждение. Обычно при температуре тела в 33-31° С, в других случаях - 30-29° С цианоз прекращается и восстанавливается полное равновесие в состоянии ребенка. Мы наблюдали также и таких больных (с энцефалитом), непрерывные судороги которых не поддавались воздействию, но при понижении температуры тела до 31° С, тяжелое эклампсическое состояние прекратилось.
Следует особо остановиться на опыте, приобретенном в связи с лечением синдрома Ватерхауз- Фридерихсена. В нашей клинике при помощи метода гибернации удалось спасти двух детей, страдавших этой болезнью, считавшейся раньше смертельной. Эти два случая, закончившиеся излечением, могли быть приведены в состояние равновесия только применением сравнительно больших доз медикаментозной смеси (в одном случае, например, за 6 часов 20 минут после введения количества смеси, соответствовавшего 17 мг/кг веса тела). Методом гибернации удалось выиграть 4-5 дней для проведения антибиотического и противошокового лечения, и, очевидно, это время достаточно для того, чтобы тяжело пораженные надпочечники могли регенерироваться. Излечение обоих детей протекало после 5-го дня бурными темпами. Следует отметить, что один больной в возрасте 1 года после излечения в течение нескольких недель на вид находился в состоянии равновесия, но затем опять поступил в клинику с симптомами, характерными для хронической недостаточности надпочечников.
Детский возраст: от 3 до 14 лет. В трех случаях мы применяли - в общепринятой форме - продолжающуюся 3-5 дней у больных с панкардитом деконнекцию. Во всех трех случаях мы в одинаковой степени наблюдали, что после достижения полной деконнекции одышка прекращается, больной спокойно спит, и через 6-12 часов после начала лечения, не поддававшиеся до тех пор воздействию отеки в значительной своей части исчезают. Во всех трех случаях мы достигли через 12 часов 6-8-литровый диурез. Достигнутое таким образом временное более благоприятное состояние облегчает проведение дальнейшего требующегося вмешательства.
Весьма хорошие результаты были достигнуты нами при помощи гибернации в деле лечения сердечных больных. На основании нашего опыта мы считаем, что наряду с известными до сих пор формами и понятием гибернации, мы должны ввести метод, обозначенный уже упомянутым понятием «кратковременной деконнекции» («микродеконнекция»). В большинстве случаев при рассматриваемых ниже клинических картинах можно добиться благоприятного результата столь малыми дозами медикаментозной смеси, действие которых не продолжается больше 6-8 часов.
Мы пытались применять «кратковременную деконнекцию» для устранения таких явлений или симптомокомплексов, причина которых достоверно или предположительно заключается в первичном чрезмерном возбуждении адренергической нервной системы, вызванном фактором основной болезни. Практика при этих клинических картинах подтвердила наше предположение, и этом методом мы достигали ожидаемого хорошего результата. Этот метод «микродеконнекции» значительно более простой и безопасный при лечении данных клинических состояний, чем методы, применяемые раньше.
Одним из этих клинических состояний является суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. В деле механизма ее возникновения - по нашему опыту - роль вегетативной нервной системы не подлежит сомнению. В деле возникновения приступов хорошо может быть доказано функциональное единство нервной системы. Состояние возбуждения, приводящее к возникновению такого приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, может возникнуть в любой точке на пути от коры головного мозга до периферии. Применяемые раньше терапевтические методы оказывали свое влияние повышением возбуждения блуждающего нерва (давление на глазное яблоко, давление на сонную артерию, применение наперстянки, ацетилхолина и т. д.). Казалось естественным - ввиду того, что мы располагаем средством, понижающим возбудимость адренергической части вегетативной нервной системы - произвести попытку прекращения приступов при помощи этого средства. Соответственно нашим ожиданиям у трех больных удалось прекратить приступы пароксизмальной тахикардии введением за полчаса медикаментозной смеси, соответствующей 0,6 мг хлор промазина. Преимущество этого метода заключается в том, что он может быть применен к больных с кардитом или во время курса лечения наперстянкой точно так же, как и при так называемой «эссенциальной» пароксизмальной тахикардии. После 4-5-часового спокойного сна больные просыпались без жалоб.
Другое состояние, при котором применение «микродеконнекции» оправдалось, это одна из наиболее грозных клинических картин в кардиологии детского возраста, так называемый цианотический приступ у детей, страдающих тетралогией Фаллота. С одной стороны клинические наблюдения Фоно и Литтмана, которые хотя объективно правильные, но - по нашему мнению - неправильно истолковываются авторами, с другой стороны наши собственные теоретические рассуждения и секционный опыт доказывают, что одной из наиболее частых причин цианотических приступов является дальнейшее ухудшение кровообращения в малом кругу. Объяснение этого явления мы ищем в спазме коллатеральных артериол. Успешное проведение «микродеконнекции» при помощи cocktail lytique, как бы подтвердило наш взгляд. При таких тяжелых приступах во время впрыскивания 0,3-0,4 мг/кг медикаментозной смеси приступ внезапно прекращается, ребенок становится спокойным, цианоз уменьшается. При наступающих несколько раз в день приступах инъекции могут быть спокойно повторены. Таким образом, мы нашли не только хороший терапевтический метод, но и нашли подтверждение наших теорий относительно сосудистого спазма.
Применение метода «микродеконнекции» привело также и к тому практическому преимуществу, что при его помощи почти полностью искоренена опасность при ангиокардиографии. Хотя ангиокардиография, если больной не чувствителен к иоду - по нашему опыту и по данным мировой литературы - может считаться почти безопасным методом, мы все же наблюдали после проведения этого исследования продолжающееся часами плохое самочувствие больного. Главным образом те дети переносили это вмешательство плохо, у которых имелась значительная декстропозиция аорты, и поэтому контрастное вещество внезапно и в большой концентрации затрагивало центральную нервную систему. За последнее время при проведении ангиокардиографии в качестве седативного лечения вместо других снотворных средств применяем cocktail lytique. Эта смесь оказывает не только седативное, но за счет прометазина также и значительное антиаллергическое действие. У таких больных, у которых заранее можно было ожидать плохого самочувствия после проведения ангиокардиографии, при вмешательстве, проведенном под защитой медикаментозной смеси, соответствовавшей 0,6 мг хлорпромазина, во время вмешательства и после него не было никаких жалоб и никаких симптомов.
Читать далее Лечение, дополняющее гибернацию