Селезенка


Анатомия. Селезенка находится в левом подреберье. Длинник ее расположен вдоль X ребра. Верхняя граница селезенки идет по IX ребру, нижняя - по XI ребру. Однако селезенка очень подвижна. Ее положение зависит от состояния и расположения соседних органов и связочного аппарата. Н. И. Пирогов указывал: "Скульптурная анатомия показала мне, что положение ее зависит от положения и состояния желудка и поперечной ободочной кишки. Смотря по тому, будут ли они растянуты газами и жидкостями или совсем пусты, и селезенка лежит различно, так что о селезеночной области собственно не может быть и речи в анатомии. Эта регия по большей мере может быть только обозначена перкуссией и различно в каждом индивидуальном случае".

При высокой грудной клетке селезенка располагается высоко и имеет вертикальную ось. При широкой грудной клетке она расположена низко и имеет ось горизонтальную. Длина селезенки взрослого человека 12 см, ширина 7 см, толщина 4 см, вес 150 г. Селезенку весом выше 200 г следует считать патологически измененной.

Селезенка нормальной величины обычно не прощупывается. Но при значительном похудании и ослаблении брюшного пресса, при опущении внутренностей (например, после многих родов) может прощупываться и селезенка нормальной величины. При ощупывании селезенки исследуемый лежит на правом боку. Е. М. Тареев предлагает исследовать селезенку при косом (диагональном) положении грудной клетки с тазом, по возможности менее отклоняющимся от исходного положения на спине.

Ощупывание - основной метод исследования селезенки, но "без ее перкуссии обойтись нельзя". Тихая (осязательная) перкуссия, выстукивание одним пальцем, по В. П. Образцову, в большинстве случаев дают четкое представление о величине и положении селезенки.

Селезенка - орган, богатый кровью (кровяная губка), получающий кровь из селезеночной артерии (ветвь чревной артерии, отходящей от аорты).

Селезеночная артерия велика в сравнении с относительно небольшой величиной селезенки. Войдя в ворота селезенки, она делится на несколько (чаще 6) ветвей, представляющих собой конечные сосуды. На протяжении селезенки в артерии различают три части: трабекулярную, центральную (фолликулярную) и артерию пульпы (кисточку). Вены селезенки также можно разделить на три отдела: вены трабекул, вены пульпы и синусы селезенки (капиллярные вены).

Селезенка состоит из соединительнотканного остова (капсулы) и отходящих внутрь органа перегородок (трабекул) и из заполняющей пространство между трабекулами мягкой массы - пульпы. Различают белую и красную пульпу. Белую пульпу составляют селезеночные фолликулы - мальпигиевы тельца - 0,2-0,7 мм в диаметре каждый. Красная пульпа (свыше 80% всей массы селезенки) состоит из паренхимы и синусов. Мальпигиевы тельца по строению близки к лимфатическим узлам. Они состоят из стромы и лимфоцитов. В центре тельца (центр размножения) находятся более молодые клетки; зрелые лимфоциты скопляются на периферии его. Красная пульпа состоит из многочисленных клеточных элементов, имеющих опору в ретикулярной ткани, и из венозных синусов. Клетки красной пульпы представлены ретикулярными клетками, соединительнотканными клетками, клетками эндотелия синусов и элементами находящейся здесь крови. Синусы - это сеть расширенных мельчайших вен (венул). Собственно капилляров в селезенке нет. Синусы являются соединениями между артериями и венами - артериовенозными анастомозами, откуда кровь собирается в вены. Они выстланы эндотелием, представляющим собой синцитий.
 
Следует отметить особое свойство эндотелиальных и ретикулярных клеток пульпы округляться при патологических условиях. Такие округлившиеся клетки легко отделяются, попадают в периферическую кровь и отличаются особенно выраженной способностью к фагоцитозу.
В артериях, прошедших через мальпигиево тельце, имеются особые клеточные скопления (гильзы). Их рассматривают как образования, регулирующие выход крови из артерий в синусы или непосредственно в вены, наподобие крана или вентиля.

Стенки синусов не являются сплошными. В синцитиальной оболочке их имеются окна, поры. Такие же отверстия находят и в концевых артериальных мелких сосудах. Кровь из них изливается в пульпу и далее через отверстия в стенках синусов переходит в вены. Таким образом, следует считать, что в селезенке имеется открытый кровяной путь. Ширина пор непостоянна, при сокращении селезенки она уменьшается. Размер отверстий зависит также от состояния коллоидов: при набухании ретикулярных оболочек величина пор уменьшается. Изменением размера пор регулируется переход крови из артерий в пульпу и из пульпы в вены. Как указано выше, анатомически кровяной путь в селезенке является открытым. Функционально он может быть открытым при широких порах стенок сосудов или закрытым при уменьшении величины пор и затруднении перехода крови в пульпу. В этом случае кровь направляется прямо из артериальных сосудов в венозные синусы. Это представление о кровообращении в селезенке основано на гистологическом изучении сосудистого русла. Оно как бы заканчивает старый спор: является ли кровяной путь в селезенке открытым или закрытым, или закрытый путь существует рядом с открытым.

В капсуле и трабекулах имеются гладкие мышечные волокна. Больше всего их в трабекулах, где они могут составлять половину всей массы. Трабекулы богаты также эластическими волокнами.

Нервы селезенки являются ветвями блуждающего и симпатического. Симпатические нервные волокна безмякотны и берут начало в чревном сплетении. Их волокна обильны в трабекулах. В нервах имеются сосудосуживающие и сосудорасширяющие волокна и волокна, вызывающие сокращение и расширение селезенки. В настоящее время анатомически доказано в селезенке наличие многочисленных рецепторов.

Интересно, что врожденное отсутствие селезенки является редчайшей патологией у человека.

Нормальная и патологическая физиология. Функции селезенки до сих пор, несмотря на большое число работ по этому вопросу, далеко не выяснены.

Функция депонирования крови. Селезенка регулирует количество и до некоторой степени качество циркулирующей крови, то изолируя и сохраняя большие количества богатой эритроцитами крови, то выпуская ее в общий круг кровообращения.

Депонированная в селезенке кровь находится в красной пульпе. Депонируются не только эритроциты, но тромбоциты и лейкоциты, которые при сокращении селезенки поступают в общий ток крови.

Функцию селезенки как депо крови воочию показывают опыты с изолированной селезенкой. После введения адреналина из селезеночной вены вытекает кровь, богатая эритроцитами. Относительное количество лимфоцитов и моноцитов увеличивается, уменьшается относительное количество полинуклеаров. В настоящее время ряд американских авторов показал, что и у людей (исследования производились перед операцией спленэктомии) после инъекции адреналина кровь, взятая из селезеночной вены, обогащается форменными элементами.

Способность селезенки то увеличиваться, то уменьшаться в объеме давно обращала на себя внимание.

Сокращения селезенки у больных наблюдал С. П. Боткин. Он отметил увеличение объема селезенки при угнетающих эмоциях. Следует указать, что С. П. Боткин наблюдал уменьшение селезенки в объеме под влиянием самого ощупывания (необходимо помнить, что ощупывание нельзя производить холодными руками - селезенка сокращается).

Баркрофт, который вывел селезенку под кожу, показал уменьшение ее в опыте и степень уменьшения связал с силой возбуждения.
 
После острой кровопотери селезенка сокращается, освобождая свои запасы, и посылает кровь, богатую форменными элементами, в частности эритроцитами, в общий круг кровообращения. В эксперименте обнаруживается, что "при ранних стадиях кровотечения объем крови почти совсем не меняется: селезенка немедленно пополняет то, что животное теряет при кровопускании".

Работами К. М. Быкова, выполненными на собаках с выведенной под кожу селезенкой, было показано влияние коры головного мозга на объем селезенки и установлена возможность условно рефлекторных сокращений ее.

Таким образом, установленный И. М. Сеченовым и С. П. Боткиным факт получил полное экспериментальное подтверждение в исследованиях Баркрофта и К. М. Быкова. Вагнер в 1949 г. установил это путем прямого наблюдения у собаки, Генле в 1952 г. - у человека.

В начале физической работы селезенка сокращается и выбрасывает депонированную в ней кровь. Поэтому иногда при состязании в беге спортсмены ощущают боль в левом подреберье, зависящую от сокращения селезенки, выбрасывающей депонированную кровь в общий круг кровообращения.

Как показал С. П. Боткин, селезенка уменьшается во время беременности и увеличивается после родов. В эксперименте это уменьшение селезенки во время беременности демонстрировал Баркрофт.

Кроветворная функция селезенки. Во внутриутробной жизни в селезенке образуются и эритроциты, и лейкоциты. Эта функция сохраняется за ретикулярными клетками селезенки и во внеутробной жизни в условиях патологии. При экстрамедуллярном миелопоэзе (например, при миелозе), т. е. при появлении очагов кроветворения вне костного мозга, в селезенке возникают очаги кроветворения с образованием эритроцитов (эритропоэз), гранулоцитов (гранулопоэз), и тромбоцитов (появление мегакариоцитов в красной пульпе селезенки).

У здорового человека в белой, а может быть, и в красной пульпе образуются лимфоциты крови. По данным некоторых авторов, в венозных капиллярах и в пульпе селезенки образуются моноциты, а также клетки, напоминающие лимфоциты, - так называемые лимфоциты-моноциты (гистиоциты), встречающиеся часто в крови, особенно в патологических условиях.

Гемолитическая и другие функции селезенки. Селезенка принимает участие в разрушении эритроцитов путем фагоцитоза и гемолиза. Считают, что клетки селезенки фагоцитируют и растворяют эритроциты, уже так или иначе поврежденные. Эритрофагоцитоз происходит в красной пульпе селезенки и селезеночных синусах. Фагоцитами являются клетки ретикулоэндотелия пульпы и синусов. Но эта функция селезенки отчетливее выражена при патологических условиях. При гемолитической желтухе в селезенке, в частности в ретикулярных клетках, в клетках эндотелия синусов, часто находят значительное отложение гемосидерина как результат усиленной гемолитической функции.

Г. М. Баишева при малярийной анемии исследовала пунктат селезенки и находила в ретикуло-эндотелиальных клетках по 5 и более фагоцитированных эритроцитов. Она же во время операции спленэктомии I у больных находила в селезеночной вене увеличение количества билирубина сравнению с билирубинемией периферической крови. По данным Н. А. Тарноградского, процент билирубина в селезеночной вене в 2 раза больше.

Последние данные, полученные главным образом при исследовании больных врожденной гемолитической болезнью, показывают, что селезенка обладает способностью задерживать и в дальнейшем разрушать эритроциты с пониженной осмотической стойкостью. Поэтому удаление селезенки у больных гемолитической анемией ведет к клиническому выздоровлению, в то время как осмотическая стойкость эритроцитов почти не меняется. Продукты распада эритроцитов являются в норме стимуляторами эритропоэза.

Участие селезенки в обмене железа. Селезенка принимает участие и в обмене железа, так как она принимает участие в разрушении эритроцитов. По данным Любарша, содержание в селезенке железа не зависит от количества его в пище. Поэтому он считает, что селезенка накапливает освобождающееся при распаде эритроцитов железо и таким путем участвует в его межуточном обмене. Железо накапливается в селезенке в виде гемосидерина. Вероятно, все же в ней, как и в печени, депонируется не только железо, получающееся в результате разрушения гемоглобина, но и алиментарное, т. е. железо, вводимое с пищей и всасывающееся из кишечника. После удаления селезенки (спленэктомия) выделение из организма железа повышается.

Участие селезенки в образовании желчи. Разрушение в селезенке эритроцитов доказывает ее участие и в желчном обмене. Баркрофт указывал, что "желчный проток можно рассматривать не только как выводной проток для печени, но также как выводной проток селезенки". При пропускании крови через изолированную селезенку удалось доказать образование в ней билирубина. Ван ден Берг показал, что при болезни Аддисон-Бирмера в селезеночной вене количество билирубина больше, чем в селезеночной артерии.

Корреляция селезенки с другими органами. Селезенка, богатая ретикулоэндотелием, входит в ретикуло-эндотелиальную систему. Особенно близки ее отношения с клетками Купфера в печени. Ашоф называет систему этих клеток "селезеночной тканью в печени". После удаления селезенки в печени наблюдается иногда разрастание ретикулоэндотелия и функциональное его усиление. При этом, ретикулоэндотелий активируется во всем организме (костный мозг, лимфатические узлы). Этим и объясняется уменьшение благотворного влияния удаления селезенки при гемолитической анемии и эссенциальной тромбопении, чрезвычайно резко выраженного сразу после спленэктомии, в более поздний после операции срок.

Мальпигиевы тельца селезенки входят в лимфатическую систему. После удаления селезенки находят иногда увеличение лимфатических узлов. Курлов указал на стойкий лимфоцитоз, который наступает после спленэктомии. Это явление можно объяснить усилением деятельности лимфатических узлов после выключения из общей системы селезенки.

Особенно интересна и практически важна связь между селезенкой и костным мозгом. Гиршфельд показал, что после спленэктомии, как правило, в периферической крови быстро появляются и стойко сохраняются эритроциты с тельцами Жолли. Этот факт показывает, что с выпадением селезенки из системы органов кроветворения нарушается процесс исчезновения ядра красных кровяных телец.

Вопрос о влиянии селезенки на костномозговое кроветворение и состав крови очень сложен. Так, уже давно известно, что при различного рода увеличениях селезенки наблюдается торможение кроветворения и уменьшение содержания форменных элементов крови. Например, при тромбофлебитической селезенке часто наступает лейкопения, тромбопения и анемизация.

Спленэктомия у некоторых животных, а также у больных людей приводит к нарастанию, правда преходящему, количества эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов. Общеизвестно, что при болезни Верльгофа удаление селезенки очень быстро ведет к появлению в крови тромбоцитов, до того почти отсутствовавших.

Уинтроб считает, что селезенка препятствует выходу кровяных клеток из костного мозга.

Наряду с этим Т. С. Истаманова показала, что селезенка влияет возбуждающим образом на эритропоэз. После оперативного ее удаления резко снижается процент ретикулоцитов вплоть до полного их исчезновения. Спленэктомия вызывает резкое снижение гемолиза. Конечно, оба эти факта тесно связаны между собой. Влияние селезенки на лейкопоэз неотчетливо. После спленэктомии наблюдается только временный лейкоцитоз. Селезенка тормозит тромбоцитопоэз, спленэктомия влечет за собой увеличение числа тромбоцитов.

Еще менее ясен вопрос о механизмах влияния селезенки на состав крови и костный мозг. Мы уже указывали на большое значение гемолиза и образующихся при этом продуктов распада. Имеются данные о возможности образования в селезенке веществ, действующих гуморальным путем. Наконец, в последнее время в связи с обнаружением физиологическим и гистологическим путем рецепторов высказана мысль и о возможности рефлекторных влияний с селезенки. Лишение селезенки ее нервных связей ведет к анемизации и значительным изменениям костномозгового кроветворения.

На взаимосвязь селезенки, костного мозга, а также печени обращает внимание И. И. Широкогоров, описавший медуллярный синдром, наблюдающийся в некоторых случаях хронически текущей малярии. Поражаются органы, имеющие отношение к кроветворению. Наблюдается спленомегалия. Вес селезенки достигает 4 кг. Селезенка плотна. Микроскопическое строение однообразно, без дифференцировки фолликулов. Костный мозг красного цвета и в трубчатых костях. Жировая ткань в нем отсутствует. Основной клеточный состав - миелобласты, встречаются миелоциты, нейтрофилы и эозинофилы. Увеличена печень (3,5-5 кг и больше), строение ее нарушено. Селезенка занимает важное место как орган, где образуются антитела по отношению к форменным элементам крови при некоторых патологических состояниях.

Селезенка и инфекционные заболевания. Селезенка увеличивается при всех заболеваниях, сопровождающихся наличием микроорганизмов в крови (брюшной тиф, бруцеллез, сепсис). Особенно она велика при заболеваниях, вызываемых простейшими - Protozoa (малярия, возвратный тиф). При токсемических заболеваниях она обычно не увеличена (дифтерия, дизентерия).

У пожилых людей селезенка значительно слабее реагирует на инфекции, чем у молодых.

Селезенка увеличивается за счет гиперплазии ее ретикуло-эндотелиальных элементов и усиленного кровенаполнения. Макрофаги селезенки принимают деятельное участие в борьбе против патогенных простейших человека (плазмодии малярии, спирохеты возвратного тифа).
 
Селезенка принимает участие и в выработке антител. Так, после вакцинации количество агглютининов в селезеночной вене во много раз больше, чем в вене уха.

Интересны наблюдения над течением инфекционных заболеваний у лиц, подвергшихся операции удаления селезенки. Брюшной тиф в таких случаях протекает с достаточно высокими иммунобиологическими показателями (реакция Видаля и др.). В описанных случаях (всего 4 случая) заболевание протекало и закончилось благоприятно. У больных вместо обычной для брюшного тифа лейкопении наблюдался лейкоцитоз (до 15 000-19 0000 лейкоцитов в 1 мм3).

Селезенка и опухолевый рост. Давно замечено, что в селезенке очень редко встречаются вторичные узлы рака. Мелкие метастазы, попадая в селезенку, как правило, погибают. При введении мыши ткани опухоли одновременно с тканью селезенки рост опухоли задерживается. Селезенка обладает определенными антибластомными свойствами. Но если у животного уже развилась опухоль, то эти свойства утрачиваются. Из 653 случаев рака различной локализации метастазы в селезенку были найдены только в четырех. Следует упомянуть, что, по Китаину, метастазы рака в селезенку не так редки. Из 452 случаев рака в 19 он отметил метастазы в этот орган (4,2%). Первичная опухоль при этом была чаще всего в желудке и в грудной железе.

Оперативное удаление селезенки по тому или другому поводу (при разрыве ее от травмы, при гемолитической желтухе, эссенциальной тромбопении, в случаях резкого увеличения селезенки при хронической малярии и т. д.) не оказывает заметного отрицательного влияния на общее состояние человека. В частности, спленэктомированные лица переносят в дальнейшем различные инфекции не хуже имеющих селезенку. Это объясняется, по-видимому, тем, что функции селезенки быстро и полностью берут на себя печень, костный мозг и лимфатическое узлы.

Методы исследования селезенки. Как указано выше, основными методами исследования селезенки являются ощупывание и выстукивание. Нужно измерять ее длинник и поперечник. О толщине органа, его массивности можно косвенно судить по наличию и величине абсолютной тупости над местом перкутируемой селезенки, т. е. по величине участка селезенки, непосредственно прилегающего к передней грудной стенке. При наличии у больного увеличения селезенки (спленомегалия) исследование крови обязательно, так же как исследование мочи при заболевании почек.

При подкожном впрыскивании адреналина (не больше 0,5 мл 0,1% раствора) селезенка сокращается, ее синусы, а может быть, и паренхима красной пульпы, освобождаются от крови. В периферической крови вслед за впрыскиванием адреналина увеличивается число эритроцитов и тромбоцитов. Несколько позже наступает лейкоцитоз.

Для выяснения вопроса, является ли данный орган селезенкой, адреналиновая проба (сокращение селезенки после впрыскивания адреналина, констатируемое пальпацией, перкуссией и рентгеновским исследованием, и изменения состава крови) имеет некоторое практическое значение. Однако адреналиновая проба не должна применяться при тромбофлебите селезеночной вены в связи с возможным разрывом расширенных вен пищевода или самой селезенки.

Разработана методика рентгеновского исследования селезенки путем рентгенографии. Исследование проводится без применения каких бы то ни было особенных процедур, натощак, в заднепереднем положении больного.

В последнее время применяется и метод портолиенографии с введением контрастных веществ.

Пункцию селезенки начали применять на рубеже XIX и XX столетия Видаль, Никель для бактериологической диагностики брюшного тифа, а также малярии и лейшманиоза.

Пункция производится на высоте вдоха. Нужно помнить, что можно пунктировать лишь увеличенную селезенку.

При небольшом увеличении селезенки применяется пункция в десятом межреберье по средней подмышечной линии. Мешлин рекомендовал применять пункцию через грудную клетку в девятом и десятом межреберьях. Он высказывался против пункции через брюшную стенку из-за опасности ранения желудка или кишки. Но при пункции через межреберье иногда можно поранить легкое.

Г. С. Беленький пунктировал селезенку через нижний ее край. Но этот метод не нашел всеобщего признания. Большинство авторов рекомендует пунктировать селезенку через брюшную стенку у реберной дуги.
 
Больного заставляют глубоко вдохнуть и задержать дыхание на высоте вдоха. Рекомендуется предварительно произвести анестезию кожи раствором новокаина. Пункция и насасывание производятся быстро ("с молниеносной быстротой", по выражению И. А. Кассирского).
Из пунктата делаются мазки и окрашиваются по Романовскому. Вычисляются процентные соотношения отдельных клеточных элементов - спленограмма. Спленограмма напоминает мазок из пунктата лимфатического узла.

Наиболее глубокий анализ нормальной спленограммы дал у нас М. Г. Абрамов, а также Хаттериа и Дамешек.

Противопоказаниями к пункции селезенки являются: 1) нормальная, непальпируемая селезенка, 2) выраженное проявление геморрагического диатеза, 3) возможность наличия кисты селезенки, 4) септическая, остро увеличенная селезенка, 5) селезенка при болезни Боткина, острых приступах малярии, 6) инфаркты селезенки.

Пункция селезенки показана и дает убедительные результаты при алейкемическом лимфаденозе, сублейкемическом миелозе, опухолях, в ряде случаев при лимфогранулематозе, болезни Гоше, лейшманиозе, кала-азаре.

Однако нужно помнить, что пункция селезенки может вызвать разрыв ее и тяжелые кровоизлияния, в особенности при пониженной свертываемости крови, тромбопениях, значительной гиперплазии и гиперемии селезенки.



Адлет, 25.07.2014 14:11:13
Привет! Что надо делать при уменьшенной селезенке?
Гость, 04.09.2014 22:42:52
Диагноз вич селезенку удалили после травмы какие могут быть последсьвия?
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: