Особенности гемопоэза у недоношенных детей

Оценка неврологического статуса недоношенного новорожденного

Неврологический статус недоношенного ребенка оценивается по общепринятой схеме, которая предусматривает отражение крика новорожденного, его позы, двигательной и эмоциональной активности, оценку состояния черепно-мозговых нервов, сухожильных рефлексов, рефлексов новорожденных, мышечного тонуса. По совокупности полученных данных делают заключение о состоянии нервной системы.

Крик и эмоциональные реакции недоношенного I степени не отличаются от аналогичных показателей доношенного ребенка. Крик эмоционален, и длительность его адекватна действию раздражителя (голода, мокрых пеленок, тактильных и болевых раздражителей). У глубоко недоношенных детей (менее 31 недели) крик обычно слабый, быстро угасает.

У недоношенных детей, рожденных при сроках более 32 недель, при правильном уходе формирование эмоциональных реакций может быть таким же, как у доношенных детей: на 3-4 неделе появляется ротовое внимание, к 1 месяцу - улыбка. Стойкая реакция мимического оживления на контакт со взрослым у глубоко недоношенных детей формируется к 2 месяцам. Отсутствие или задержка появления эмоциональных реакций свидетельствуют об отставании психического развития. Пронзительный, монотонный, долго неугасающий крик или отсутствие крика являются признаками патологии.

Двигательная активность недоношенного ребенка, рожденного при сроке более 34 недель, не отличается от двигательной активности доношенного, он совершает некоординированные, атетозоподобные движения, причем атетоидный компонент обычно выражен со стороны верхних конечностей, этот компонент сохраняется длительнее у более незрелых детей (2-4 недели). У глубоко недоношенных детей спонтанная двигательная активность снижена, может отмечаться (обычно при крике) мелко амплитудный тремор подбородка и верхних конечностей не более 2 недель. Появление патологических движений в виде крупно амплитудного тремора, судорог свидетельствуют о раздражении центральной нервной системы. Причины появления патологической двигательной активности разнообразные: нарушение гемоликвородинамики, субарахноидальные кровоизлияния, нейроинфекции, как текущие, так и перенесенные внутриутробно, кровоизлияния в вещество мозга, метаболические нарушения (гипокальциемия, гипогликемия, гипербилирубинемия).

Значительная гиподинамия и адинамия недоношенного являются патологией и могут быть обусловлены тяжелым гипоксическим поражением нервной системы, внутричерепным кровоизлиянием, надпочечниковой недостаточностью, гипокалиемией и др.

Поза. Дети, рожденные при сроке 34-35 недель, при осмотре принимают полуфлексорную позу, которую сохраняют на фоне спонтанной двигательной активности. Менее зрелые дети сохраняют полуфлексорную позу кратковременно, длительно сохранить ее не могут и принимают позу «лягушки». Для детей, рожденных при сроке от 30 до 34-35 недели, поза «лягушки» является физиологической, что свидетельствует о преобладании тонуса флексорной группы мышц, но без физиологического гипертонуса. Для глубоко недоношенных детей (менее 30 недель) характерно отсутствие активной позы. В процессе постнатального развития происходит нарастание тонуса сгибателей. Преобладание тонуса сгибателей в верхних конечностях, по сравнению с нижними конечностями, появляется у них в возрасте 1-2 месяца.

При осмотре следует обращать внимание на ассиметрию позы. Ассиметрия может быть по спастическому гемотипу (свидетельствует о поражении центрального пирамидного пути), по вялому монотипу (это связано с повреждением периферической нервной системы). На фоне общей мышечной гипотонии негрубую ассиметрию позы бывает очень трудно обнаружить. Для уточнения характеристики мышечного тонуса используются некоторые приемы: проба на тракцию за руки, оценка сопротивления, которое оказывает ребенок при пассивных движениях, при сгибании-разгибании, разведении, приведении рук и ног, в рефлексе Робинзона, подвешивание вниз лицом (поза Ландау) и др. При патологии нервной системы у ребенка может быть неправильная установка кистей (когтистая, ластовидная кисть) и стоп (свисающая, варусная, вальгусная стопа).

Осмотр головы. Форма головы у новорожденного может быть изменена в связи с конфигурацией ее в родах; эти изменения обычно исчезают через 2-3 недели; сохранение деформации в течение более длительного срока свидетельствует о нарушении внутриутробного развития мозга. Окружность головы недоношенного ребенка оценивается с учетом гестационного возраста. Размеры большого родничка обычно составляют 2,5-3,5 см. У глубоко недоношенных детей все швы открыты, пальпируются боковые и малый родничок, отмечается податливость костей по ходу швов.

Рефлексы новорожденных. Рефлексы орального автоматизма, направленные на обеспечение акта сосания, формируются рано. Сосательный рефлекс появляется с 24 недель внутриутробного развития, с 32 недель он хорошо выражен. Таким образом, ребенок с недоношенностью I-II степени должен самостоятельно активно сосать. Рефлекс Бабкина вызывается даже у глубоко недоношенных детей, но может быть без фазы сгибания головы, у больных детей он часто отсутствует или снижен.

Из рефлексов спинального автоматизма у детей со сроком гестации 29-31 неделя вызывается хватательный рефлекс, но сгибание пальцев вялое, захватывание усиливается к 34-35 недели, в 36 недель оно выражено так хорошо, что ребенок может быть приподнят над кроваткой. Рефлекс Моро (точнее, его первую фазу) можно определить у ребенка, рожденного на 29 неделе; полностью рефлекс вызывается в 32 недели. Рефлекс Бауэра появляется на 30-31 неделе, иногда его можно определить у детей, рожденных на 29 неделе. Рефлексы опоры и автоматической ходьбы появляются на 30-31 неделе гестации.

Выраженная ассиметрия рефлексов (нормально вызываются с одной стороны, снижены или отсутствуют с другой стороны) связана, как правило, с поражением периферической нервной системы на уровне нервов, корешков, клеток передних рогов спинного мозга. Ассиметрия рефлексов может быть обусловлена центральными гемипарезами и плегиями, тогда со здоровой стороны рефлексы выражены удовлетворительно, а с больной - усилены.

Угнетение рефлексов, несоответствие их степени недоношенности и их чрезмерная выраженность свидетельствуют о патологии нервной системы и могут служить прогностическим признаком.

На мышечный тонус недоношенного ребенка оказывают влияние миелоэнцефальные позотонические рефлексы: ассиметричный шейный тонический рефлекс и лабиринтный тонический рефлекс. У недоношенных, рожденных ранее 36-37 недели, ассиметричный шейный тонический рефлекс может быть выражен более отчетливо, чем у доношенных детей.

У детей с недоношенностью I степени безусловные и позотонические рефлексы исчезают в те же сроки, что и у доношенных детей. У детей с меньшим гестационным сроком эти рефлексы могут сохраняться еще 1-2 месяца. Если задержка редукции безусловных и позотонических рефлексов более продолжительная, то это свидетельствует об отставании ребенка в развитии.

Из сухожильных рефлексов у новорожденных чаще других можно вызвать коленные рефлексы. При выраженном угнетении центральной нервной системы коленные рефлексы могут быть снижены или могут совсем отсутствовать. Повышение сухожильных рефлексов или расширение их зоны свидетельствует о нарушении функции центрального пирамидного пути.

В заключение следует подчеркнуть, что оценка неврологического обследования недоношенного ребенка должна проводиться по совокупности полученных данных и при комплексном их сопоставлении. Изменение какого-либо рефлекса при отсутствии других неврологических нарушений не имеет самостоятельного диагностического значения.