Общий вариабельный иммунодефицит
Эта группа включает формы, которые довольно сложно классифицировать. Эксперты ВОЗ предлагают разделить эти нарушения на три группы:
- доминирующий В-клеточный дефицит с блоком дифференцировки на определенной стадии созревания,
- дефект иммунорегуляторных Т-клеток с преобладанием Т-супрессоров или дефицитом Т-хелперов,
- выработка антител к В- или Т-клеткам. Антитела могут быть направлены против Т-хелперов или против В-клеток.
Термин CVID в значительной мере аналогичен «primar erworbene Hypogammaglobulinemia» (первичная приобретенная гипогаммаглобулинемия) или «late onset hypogammaglobulinemia» (поздно проявляемая гипогаммаглобулинемия). В качестве приобретенных форм рассматривают состояния, которые клинически проявляются в более старшем возрасте. Они могут быть вторичными (в сочетании с лимфолейкозом, плазмоцитомой) или первичными (идиопатическая форма). Различие между врожденной и приобретенной формами остается проблематичным, так как последняя с определенной частотой встречается при семейном анализе. Нередко у лиц, состоящих в родстве, определяются другие иммунные сдвиги, такие как выработка антител к глобулину, и заболевания: СКВ, иммунные гемолитические анемии, иммунная пурпура. Данный синдром регистрируют с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Среди сопутствующих заболеваний первое место принадлежит бактериальным инфекциям, в особенности дыхательных путей. При бронхоэктазах всегда следует учитывать возможность гипогаммаглобулинемии. Относительно часто наблюдают спру-подобный синдром, вызванный Giardia lamblia, иногда даже нодулярную гипоплазию лимфоидной ткани кишечника. В рамках мальабсорбции могут развиваться мегалоцитарная анемия и остеопатия. Энтеропатия, обусловленная дефицитом белка, усиливает дефицит Ig. Курс соответствующей химиотерапии может привести к восстановлению морфологической картины ткани кишечного тракта. У больных были неоднократно описаны гранулемы в легких, селезенке, печени, коже; инфекционный возбудитель до сих пор не обнаружен. Терапия кортикоидами обычно приводит к клиническому эффекту. У части больных регистрируют увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. Эти и другие особенности клинического статуса создают особую картину заболевания, диагностика которого, впрочем, вызывает массу сомнений. Клинические признаки артрита проявляются значительно реже, чем при врожденных формах. В-клетки обнаруживаются чаще, чем при врожденных формах, хотя их созревание соответствует разным стадиям дифференцировки. Соотношение CD4/8 большей частью снижено, вероятно, вторично и может служить критерием оценки течения заболевания (показатель увеличивается в процессе лечения). Опыт использования цитостатиков, воздействующих на супрессорную активность, оказался неуспешным. Единственно приемлемая терапия - это Ig-заместительная.
Концентрация глобулина в целом превышает уровень, определяемый при других видах иммунодефицитных состояний (нижняя граница нормы 5 г/л). Лимфоциты, несущие Ig-детерминанты, обнаруживают в периферической крови чаще, чем при врожденных формах. Иногда определяется гомогенный Ig.
Синдром недостаточности антителообразования с гипогаммаглобулинемией, проявляемый в среднем возрасте. Были опубликованы также данные о 9 случаях гипогаммаглобулинемии, которая прогрессивно развивалась у лиц в возрасте старше 40 лет. Исследования показали, что у этих больных имеет место аутосомно-рецессивный тип наследования.
Гипогаммаглобулинемия с фолликулярной гиперплазией тонкой кишки. Характерным признаком данного заболевания служит сочетание гипогаммаглобулинемии со спру-одобным синдромом. При гистологическом исследовании обычно обнаруживают нодулярную, фолликулярную гиперплазию тонкой кишки. IgA и IgM, как правило, почти полностью отсутствуют. Уровень IgG снижен. У части больных отмечено развитие злокачественных новообразований в желудочно-кишечном тракте. Некоторые авторы полагают, что клеточная гиперплазия в желудочно-кишечном тракте может до определенной степени компенсировать основной иммунный дефект. Обычно у таких больных не проявляются признаки кишечной инфекции. В ряде случаев помогает диета, не содержащая глютена, в других - исключение молочных продуктов.
Гипогаммаглобулинемия с доброкачественной фолликулярной лимфобластомой. Гистологическая картина заболевания представлена гиперплазией зародышевых центров лимфатических узлов и селезенки, включая все признаки фолликулярной лимфобластной лимфомы. Если число клеток зародышевых центров значительно увеличено, то клетки тимусзависимой зоны остаются без заметных изменений. В отдельных случаях сообщают о сравнительно позднем развитии злокачественных новообразований. Это заболевание не следует объединять с клиническими случаями крупнофолликулярной лимфобластомы (синдром Брилла - Симмерса), при которой до сих пор не доказан иммунный дефект. Причинные связи неясны: предполагают, что при рассматриваемой форме иммунодефицитного состояния нарушено созревание В-клеток в Ig-секретирующие плазматические клетки. Наряду с этим блокируется механизм негативной обратной связи: нарушается синтез Ig на фоне усиленной клеточной пролиферации.
Дисгаммаглобулинемия. Этот термин часто употребляют для количественной оценки изменений уровня Ig. Однако со времени первой публикации Janeway и соавт., посвященной дисгаммаглобулинемии, стало известно о целом ряде иммунных нарушений. Так сложилось представление о дисгаммаглобулинемии как об иммунодефицитах, при которых иммуноглобулины синтезируются, качественно соответствуют нормальным Ig (физико-химический анализ), но при этом не обладают свойствами антител. Исследования позволили выявить физико-химические дефекты, например нарушение соотношения внутри цепей Ig. Как и при других иммунодефицитах, выделяют первичные и вторичные формы. Появились сообщения об отсутствии у больных антител в ответ на введение антигенов (к примеру антител к столбнячному и дифтерийному токсинам, антигену пневмококков) и сниженном титре естественных изогемагглютининов.
Отсутствие иммунного ответа на определенные антигены расценивается как селективный иммунодефицит (по типу проявления иммунологической толерантности). Дисгаммаглобулинемия может быть причиной развития гигантоклеточной пневмонии, сопровождаемой недостаточной выработкой антител к вирусу кори.
Понятие «дисгаммаглобулинемия» предполагает дефект синтеза глобулинов. Вероятно, это либо дисбаланс в системе хелперы/супрессоры, либо эндогенный В-клеточный дефект, который относят к компетенции гена иммунного ответа.
Для целей диагностики можно рекомендовать определение субклассов Ig. Среди тест-антигенов должен присутствовать препарат, содержащий полисахарид (например, пневмококковая вакцина).
Лимфопролиферативное заболевание, сцепленное с полом (болезнь Duncan). В основе этого синдрома, названного по фамилии наблюдаемой семьи, лежит наследуемый по рецессивному типу иммунодефицит, который проявляется в виде снижения иммунного ответа на EBV. Отмечена ассоциация с хронической или острой формой инфекционного мононуклеоза, приобретенной агаммаглобулинемией и развитием В-клеточной лимфомы. До 1978 г. включительно в мире было описано около 130 случаев этого заболевания в 30 семьях, в отдельных случаях - женщин.
Наблюдаемые больные мужского пола до инфицирования EBV -были клинически здоровы. Примерно 2/3 из них погибли от массивной В-клеточной пролиферации, вызванной EBV, которая приводила к дисфункции жизненно важных органов (например, печени). При аутопсии обнаружилось, что значительно разрушен эпителий вилочковой железы, а тимусзависимые зоны периферических органов иммунной системы опустошены. У лиц, перенесших EBV-инфекцию, развивалась гипогаммаглобулинемия и/или В-клеточная лимфома. Довольно часто в более отдаленные сроки обнаруживают апластическую анемию и нейтропению. Продолжительность заболевания колеблется от 3 месяцев до 23 лет.
Продукция антител к антигену ядра EBV значительно уменьшена, в то время как уровень антител к капсулярному антигену вируса в ряде случаев превышает норму. Титры гетерофильных антител снижены, результаты реакций часто отрицательны. Отмечены подавление реакции АЗКЦ, уменьшение активности естественных киллеров, направленной против клеток, индуцированных EBV, а также Т-клеточного ответа на EBV. Содержание Т- и В-клеток может сохраняться в норме. При этом нормальный уровень Т-клеток может быть достигнут в основном за счет увеличения CD+ или NK-клеток. Еще не ясно, какое значение имеет нарушение хелперной функции Т-клеток. Пролиферативный ответ лимфоцитов на митогены соответствует норме, секреция Ig в результате поликлональной стимуляции В-клеток часто снижена. Другие вирусные заболевания (в том числе вызванные вирусом герпеса) протекают без указанных отклонений. Для данного заболевания характерны следующие признаки:
- необычное течение инфекционного мононуклеоза, приобретенная форма агаммаглобулинемии, В-клеточная лимфома;
- аналогичные проявления в семье больного, у лиц мужского пола;
- отсутствие антител к EBNA при явной EBV-инфекции. Следует заметить, что EBV-геном часто обнаруживают при вариабельных иммунодефицитах, синдроме Чедиака - Хигаси и у реципиентов с трансплантированной почкой, получающих иммуносупрессанты.
Читать далее Иммунодефициты с преимущественным нарушением клеточного иммунитета
- доминирующий В-клеточный дефицит с блоком дифференцировки на определенной стадии созревания,
- дефект иммунорегуляторных Т-клеток с преобладанием Т-супрессоров или дефицитом Т-хелперов,
- выработка антител к В- или Т-клеткам. Антитела могут быть направлены против Т-хелперов или против В-клеток.
Термин CVID в значительной мере аналогичен «primar erworbene Hypogammaglobulinemia» (первичная приобретенная гипогаммаглобулинемия) или «late onset hypogammaglobulinemia» (поздно проявляемая гипогаммаглобулинемия). В качестве приобретенных форм рассматривают состояния, которые клинически проявляются в более старшем возрасте. Они могут быть вторичными (в сочетании с лимфолейкозом, плазмоцитомой) или первичными (идиопатическая форма). Различие между врожденной и приобретенной формами остается проблематичным, так как последняя с определенной частотой встречается при семейном анализе. Нередко у лиц, состоящих в родстве, определяются другие иммунные сдвиги, такие как выработка антител к глобулину, и заболевания: СКВ, иммунные гемолитические анемии, иммунная пурпура. Данный синдром регистрируют с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
Среди сопутствующих заболеваний первое место принадлежит бактериальным инфекциям, в особенности дыхательных путей. При бронхоэктазах всегда следует учитывать возможность гипогаммаглобулинемии. Относительно часто наблюдают спру-подобный синдром, вызванный Giardia lamblia, иногда даже нодулярную гипоплазию лимфоидной ткани кишечника. В рамках мальабсорбции могут развиваться мегалоцитарная анемия и остеопатия. Энтеропатия, обусловленная дефицитом белка, усиливает дефицит Ig. Курс соответствующей химиотерапии может привести к восстановлению морфологической картины ткани кишечного тракта. У больных были неоднократно описаны гранулемы в легких, селезенке, печени, коже; инфекционный возбудитель до сих пор не обнаружен. Терапия кортикоидами обычно приводит к клиническому эффекту. У части больных регистрируют увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. Эти и другие особенности клинического статуса создают особую картину заболевания, диагностика которого, впрочем, вызывает массу сомнений. Клинические признаки артрита проявляются значительно реже, чем при врожденных формах. В-клетки обнаруживаются чаще, чем при врожденных формах, хотя их созревание соответствует разным стадиям дифференцировки. Соотношение CD4/8 большей частью снижено, вероятно, вторично и может служить критерием оценки течения заболевания (показатель увеличивается в процессе лечения). Опыт использования цитостатиков, воздействующих на супрессорную активность, оказался неуспешным. Единственно приемлемая терапия - это Ig-заместительная.
Концентрация глобулина в целом превышает уровень, определяемый при других видах иммунодефицитных состояний (нижняя граница нормы 5 г/л). Лимфоциты, несущие Ig-детерминанты, обнаруживают в периферической крови чаще, чем при врожденных формах. Иногда определяется гомогенный Ig.
Синдром недостаточности антителообразования с гипогаммаглобулинемией, проявляемый в среднем возрасте. Были опубликованы также данные о 9 случаях гипогаммаглобулинемии, которая прогрессивно развивалась у лиц в возрасте старше 40 лет. Исследования показали, что у этих больных имеет место аутосомно-рецессивный тип наследования.
Гипогаммаглобулинемия с фолликулярной гиперплазией тонкой кишки. Характерным признаком данного заболевания служит сочетание гипогаммаглобулинемии со спру-одобным синдромом. При гистологическом исследовании обычно обнаруживают нодулярную, фолликулярную гиперплазию тонкой кишки. IgA и IgM, как правило, почти полностью отсутствуют. Уровень IgG снижен. У части больных отмечено развитие злокачественных новообразований в желудочно-кишечном тракте. Некоторые авторы полагают, что клеточная гиперплазия в желудочно-кишечном тракте может до определенной степени компенсировать основной иммунный дефект. Обычно у таких больных не проявляются признаки кишечной инфекции. В ряде случаев помогает диета, не содержащая глютена, в других - исключение молочных продуктов.
Гипогаммаглобулинемия с доброкачественной фолликулярной лимфобластомой. Гистологическая картина заболевания представлена гиперплазией зародышевых центров лимфатических узлов и селезенки, включая все признаки фолликулярной лимфобластной лимфомы. Если число клеток зародышевых центров значительно увеличено, то клетки тимусзависимой зоны остаются без заметных изменений. В отдельных случаях сообщают о сравнительно позднем развитии злокачественных новообразований. Это заболевание не следует объединять с клиническими случаями крупнофолликулярной лимфобластомы (синдром Брилла - Симмерса), при которой до сих пор не доказан иммунный дефект. Причинные связи неясны: предполагают, что при рассматриваемой форме иммунодефицитного состояния нарушено созревание В-клеток в Ig-секретирующие плазматические клетки. Наряду с этим блокируется механизм негативной обратной связи: нарушается синтез Ig на фоне усиленной клеточной пролиферации.
Дисгаммаглобулинемия. Этот термин часто употребляют для количественной оценки изменений уровня Ig. Однако со времени первой публикации Janeway и соавт., посвященной дисгаммаглобулинемии, стало известно о целом ряде иммунных нарушений. Так сложилось представление о дисгаммаглобулинемии как об иммунодефицитах, при которых иммуноглобулины синтезируются, качественно соответствуют нормальным Ig (физико-химический анализ), но при этом не обладают свойствами антител. Исследования позволили выявить физико-химические дефекты, например нарушение соотношения внутри цепей Ig. Как и при других иммунодефицитах, выделяют первичные и вторичные формы. Появились сообщения об отсутствии у больных антител в ответ на введение антигенов (к примеру антител к столбнячному и дифтерийному токсинам, антигену пневмококков) и сниженном титре естественных изогемагглютининов.
Отсутствие иммунного ответа на определенные антигены расценивается как селективный иммунодефицит (по типу проявления иммунологической толерантности). Дисгаммаглобулинемия может быть причиной развития гигантоклеточной пневмонии, сопровождаемой недостаточной выработкой антител к вирусу кори.
Понятие «дисгаммаглобулинемия» предполагает дефект синтеза глобулинов. Вероятно, это либо дисбаланс в системе хелперы/супрессоры, либо эндогенный В-клеточный дефект, который относят к компетенции гена иммунного ответа.
Для целей диагностики можно рекомендовать определение субклассов Ig. Среди тест-антигенов должен присутствовать препарат, содержащий полисахарид (например, пневмококковая вакцина).
Лимфопролиферативное заболевание, сцепленное с полом (болезнь Duncan). В основе этого синдрома, названного по фамилии наблюдаемой семьи, лежит наследуемый по рецессивному типу иммунодефицит, который проявляется в виде снижения иммунного ответа на EBV. Отмечена ассоциация с хронической или острой формой инфекционного мононуклеоза, приобретенной агаммаглобулинемией и развитием В-клеточной лимфомы. До 1978 г. включительно в мире было описано около 130 случаев этого заболевания в 30 семьях, в отдельных случаях - женщин.
Наблюдаемые больные мужского пола до инфицирования EBV -были клинически здоровы. Примерно 2/3 из них погибли от массивной В-клеточной пролиферации, вызванной EBV, которая приводила к дисфункции жизненно важных органов (например, печени). При аутопсии обнаружилось, что значительно разрушен эпителий вилочковой железы, а тимусзависимые зоны периферических органов иммунной системы опустошены. У лиц, перенесших EBV-инфекцию, развивалась гипогаммаглобулинемия и/или В-клеточная лимфома. Довольно часто в более отдаленные сроки обнаруживают апластическую анемию и нейтропению. Продолжительность заболевания колеблется от 3 месяцев до 23 лет.
Продукция антител к антигену ядра EBV значительно уменьшена, в то время как уровень антител к капсулярному антигену вируса в ряде случаев превышает норму. Титры гетерофильных антител снижены, результаты реакций часто отрицательны. Отмечены подавление реакции АЗКЦ, уменьшение активности естественных киллеров, направленной против клеток, индуцированных EBV, а также Т-клеточного ответа на EBV. Содержание Т- и В-клеток может сохраняться в норме. При этом нормальный уровень Т-клеток может быть достигнут в основном за счет увеличения CD+ или NK-клеток. Еще не ясно, какое значение имеет нарушение хелперной функции Т-клеток. Пролиферативный ответ лимфоцитов на митогены соответствует норме, секреция Ig в результате поликлональной стимуляции В-клеток часто снижена. Другие вирусные заболевания (в том числе вызванные вирусом герпеса) протекают без указанных отклонений. Для данного заболевания характерны следующие признаки:
- необычное течение инфекционного мононуклеоза, приобретенная форма агаммаглобулинемии, В-клеточная лимфома;
- аналогичные проявления в семье больного, у лиц мужского пола;
- отсутствие антител к EBNA при явной EBV-инфекции. Следует заметить, что EBV-геном часто обнаруживают при вариабельных иммунодефицитах, синдроме Чедиака - Хигаси и у реципиентов с трансплантированной почкой, получающих иммуносупрессанты.
Читать далее Иммунодефициты с преимущественным нарушением клеточного иммунитета