Симптомы и течение дуоденостаза

В то же время при наличии анатомических изменений со стороны стенки двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии с застойным содержимым в ее просвете, наряду с признаками, присущими тому или иному заболеванию, можно было определить симптомы, наиболее характерные для нарушения моторики двенадцатиперстной кишки.

Наиболее вариабельна симптоматика дуоденального стаза при язвенной болезни. Среди 91 больного, страдающего язвой двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоденальным стазом, у 14 язва располагалась по малой кривизне желудка, а у 77 - в двенадцатиперстной кишке. По клиническому проявлению заболевания данных больных можно разделить на 2 группы.
 
Первая группа - 70 больных, у которых ведущими симптомами были признаки язвы желудка. Жалобы и клиническая картина у них не отличалась от таковых при обычном течении язвенной болезни. Они отмечали ноющие боли в подложечной области или справа от пупка, связанные с приемом пищи. Болезнь характеризовалась цикличностью течения с периодами обострения и ремиссии. Никаких клинических признаков нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки не было. У многих из этих больных в прошлом уже была выявлена язва желудка или двенадцатиперстной кишки, но без явлений дуоденостаза. При очередном рентгенологическом исследовании (обычно в периоде обострения) у 55 больных наряду с язвенной нишей определялись признаки дуоденостаза, который чаще всего был кратковременным и не сопровождался анатомическими изменениями двенадцатиперстной кишки. После комплексного консервативного лечения язвы явления дуоденостаза проходили. У 15 больных при наличии клинических симптомов язвенной болезни рентгенологически вначале выявлялся лишь дуоденостаз. Только при динамическом наблюдении и повторном исследовании была выявлена язвенная ниша как прямой признак язвенной болезни. Дуоденостаз клинически не проявлялся.

Вторая группа (21 человек) - больные, у которых имелись язвенные симптомы в сочетании с признаками дуоденостаза. У них на фоне язвенных симптомов можно было выявить признаки нарушения моторики двенадцатиперстной кишки в виде отрыжки горечью или даже рвоты с примесью желчи. Это чаще всего относилось к больным с длительным анамнезом и частыми повторными обострениями язвенной болезни. При рентгенологическом исследовании у них выявлялся стойкий дуоденостаз с анатомическими изменениями со стороны двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии. Язва определялась не всегда.

Клиническая картина при сочетании язвы с дуоденостазом протекает атипично. Так, у 12 больных при сочетании язвенной болезни с дуоденостазом во время обострения заболевания ведущими жалобами были приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину. Некоторые из этих больных ранее находились на лечении с диагнозом холецистита или холецистопанкреатита. Только при целенаправленном исследовании или операции устанавливалось, что у них имелось сочетание язвенной болезни с дуоденостазом. Приступы болей в правом подреберье объяснялись нарушением функциональной деятельности желчного пузыря вследствие дуоденостаза.

Особенностью течения при сочетании язвы с дуоденостазом, который сопровождается анатомическими изменениями в двенадцатиперстной кишке, также является частое обострение язвы и малая эффективность консервативного лечения.

Приведем наблюдение сочетания язвы с дуоденальным стазом в стойкой его форме.

Больной Д., 28 лет, страдает язвенной болезнью 6 лет. Было кровотечение. В последнее время стала беспокоить отрыжка горечью и рвота о примесью желчи, урчание. Перед поступлением появился черный стул. Питание больного удовлетворительное. Живот болезнен в эпигастральной области. НЬ-66/11%, л. 10 900, РОЭ 37 мм в час. Желудочный сок: общая кислотность 10-36-20, свободная НС1 - 0-24-8. Данные рентгенологического исследования: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гипотонический тип дуоденостаза нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (с задержкой контрастной взвеси в течение 40 мин наблюдения.

Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии: подкова двенадцатиперстной кишки широкая, складки слизистой почти отсутствуют, механических препятствий не определяется.

Предоперационный диагноз: язвенная болезнь, дуоденостаз. При операции отмечено: сращения в пилородуоденальном отделе, ниже пилорического жома звездчатый рубец, пальпируется язва, Двенадцатиперстная кишка шириной в 6 см, дряблая. В нижнем горизонтальном отделе кишка провисает из-под брыжейки поперечной кишки и имеет в своем просвете застойное содержимое.

Произведена резекция желудка вместе с язвой по Бальфуру, с дополнительным дуоденоеюноанастомозом. Через нос в просвет двенадцатиперстной кишки вставлен полиэтиленовый зонд.

В послеоперационном периоде производилась эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки. Выздоровление.

У большей части больных, страдающих холециститом (44 человека), панкреатитом (40) и гастритом (30), у которых при рентгеновском исследовании был выявлен дуоденальный стаз, никаких клинических проявлений данного состояния двенадцатиперстной кишки не определялось. Симптоматика болезни у них соответствовала основному страданию, а дуоденальный стаз явился случайной рентгеновской находкой, как косвенный признак основной болезни. Дуоденальный стаз в этих случаях был кратковременным, чаще выявлялся в стадии обострения и не сопровождался анатомическими изменениями со стороны стенки двенадцатиперстной кишки. При затихании воспалительных явлений в пораженном органе моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки восстанавливалась. Однако среди больных холециститом (9 человек), панкреатитом (7), гастритом (3) анамнестически можно было выявить, что в последние годы, наряду с признаками, более характерными для основного страдания, между приступами обострения их беспокоила отрыжка с примесью желчи, а иногда и рвота. Это касалось больных, у которых имелся длительный анамнез болезни и наблюдалось частое обострение. При рентгенологическом исследовании у них выявлялся стойкий дуоденальный стаз с эктазией кишки.

Клиническая картина у этих 19 больных была весьма атипична: наблюдались частые обострения, симптоматика была весьма вариабельна, а консервативные меры были малоэффективны.

Приведем одно наблюдение сочетания холецистопанкреатита с дуоденальным стазом.

Больная В., 32 лет, страдает болевыми и диспепсическими расстройствами. Находилась под наблюдением и лечилась с диагнозом «холецистит». В последнее время отмечает частые обострения. Боли стали носить опоясывающий характер. Питание удовлетворительное. НЬ - 68/11 г%, л. 5400, РОЭ 5 мм в час. Копрограмма: значительное количество непереваренных мышечных волокон. Сахарная кривая: исходное - 98 мг%, после нагрузки - 131, 112, 104, 94 мг%. Желудочный сок: общая кислотность 26-82, свободная НС1 - 0-44. Исследование желчи: во всех порциях - лейкоциты. Заключение рентгенолога: парциальный гипотонический дуоденостаз нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Дуоденография в состоянии искусственной гипотонии: равномерное расширение двенадцатиперстной кишки, механических препятствий нет.

Предоперационный диагноз: холецистопанкреатит. При операции обнаружены множественные рубцовые сращения между двенадцатиперстной кишкой и печенью, двенадцатиперстная кишка эктазирована. Поджелудочная железа уплотнена. Желчный пузырь без камней, в спайках. Произведена холецистэктомия; спайки, которые считали повинными в нарушении моторики двенадцатиперстной кишки, рассечены. Послеоперационное течение гладкое. Выписана с диагнозом «холецистопанкреатит, дуоденостаз».

Повторное исследование через 5 лет.

Операция не принесла облегчения. Повторяются приступы болей и частая отрыжка с примесью горечи. Неустойчивый стул. При рентгеновском исследовании выявляется парциальный гипотонический дуоденостаз нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в течение 3 ч исследования.

Проведено консервативное лечение.
 
Среди больных раком желудка (12 человек), поджелудочной железы (13) или желчного пузыря (3) практический интерес представляет дуоденальный стаз, выявленный при раке желудка. Локализация рака желудка была следующей: кардиальный отдел - у 5 больных, пилороантральный - у 7. У большинства из этих больных в анамнезе было указание на длительные диспепсические расстройства, которые трактовались как гастрит. Однако в последнее время появились симптомы, подозрительные на раковое поражение желудка. Среди 5 больных с локализацией рака в кардиальной части желудка у 2, при наличии диспепсических расстройств, рентгенологически был выявлен лишь дуоденальный стаз. Однако с учетом клинических данных было высказано предположение о раковом поражении желудка. У одного больного диагноз рака был подтвержден при повторном и целенаправленном исследовании и у одного больного - во время чревосечения и обследования в ходе операции. Приводим одно наблюдение.

Больной 3., 56 лет. В течение двух последних лет его беспокоят незначительные боли в верхней половине живота. Ухудшение состояния отмечает за 2 месяца до поступления, когда потерял аппетит. Питание больного удовлетворительное. Живот мягкий, болезнен в эпигастральной области. НЬ - 12,7 г%, РОЭ 6 мм в час. Заключение рентгенолога: гипотонический дуоденостаз с эктазией кишки и застоем бария в ее просвете в течение 1 ч 30 мин наблюдения.

Повторное рентгенологическое исследование желудка: в кардиальном и субкардиальном отделах желудка выявляется несколько дефектов наполнения. Заключение: рак кардиального отдела желудка.

При операции диагноз рака подтвердился.

У 3 больных, страдающих раком кардиального отдела желудка, в начальной стадии болезни были указания на диспепсические расстройства, а в дальнейшем превалировала дисфагия. Дуоденостаз рентгенологически не определялся. Однако при операции и ревизии оказалось, что, наряду с карциномой кардии, была заметно расширена и атонична двенадцатиперстная кишка, особенно в нижнем горизонтальном ее отделе, где она провисала из-под брыжейки поперечной кишки и была шириной 8 см. В просвете кишки имелось застойное содержимое. Это состояние двенадцатиперстной кишки было учтено при решении вопроса об оперативной тактике.

Нарушение моторной деятельности двенадцатиперстной кишки в виде диспепсических расстройств, выраженных в различной степени, нами также отмечено у 7 больных с локализацией рака в выходном отделе желудка. Клиническая картина у одной больной более соответствовала гастриту. При рентгенологическом исследовании выявлялся лишь дуоденостаз. Только во время операции было установлено, что дуоденостаз вторичен и сопутствовал раку выходного отдела желудка. У 4 больных имелась клинико-рентгенологическая картина выраженного стеноза выходного отдела желудка раковой природы. В связи с этим оценка состояния моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки до операции и клинически, и рентгенологически была затруднена. Лишь во время операции, наряду со стенозом раковой природы, было обнаружено резкое расширение двенадцатиперстной кишки, атония и наличие в ее просвете застойного содержимого, т. е. имелись анатомические проявления нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. Это состояние было учтено при операции.

Среди 13 больных, страдавших раком головки (8) или тела (5) поджелудочной железы, лишь у 5, у которых опухоль сдавливала просвет двенадцатиперстной кишки, имелись симптомы нарушения ее проходимости. Это выражалось в чувстве тяжести в подложечной области после приема пищи и рвотах с примесью желчи. Во время операции было подтверждено, что двенадцатиперстная кишка была эктазирована и атопична. У остальных больных дуоденальный стаз был случайной рентгеновской находкой и клинически никак не проявлялся.

Среди 64 больных, перенесших резекцию желудка (54 человека) или гастроэнтероанастомоз (10 человек), клиническая картина была неодинаковой, проявлялась в разные сроки после операции, а у некоторых больных была затушевана развившимся осложнением, уже связанным с нарушением моторики приводящей петли гастроэнтероанастомоза и двенадцатиперстной кишки. У 3 из этих 64 больных дуоденальный стаз послужил причиной расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде, а у 14 - развития послеоперационного панкреатита.

Самые ранние признаки нарушения функции двенадцатиперстной кишки и приводящей петли среди этих 47 больных появились через 3 месяца после операции, а наиболее длительный срок после операции составил 30 лет и относился к больному с гастроэнтероанастомозом.

Симптоматика нарушения функциональной деятельности двенадцатиперстной кишки и приводящей петли анастомоза у большинства больных развивалась медленно и постепенно. Лишь у некоторых больных уже вскоре после операции появились жалобы на отрыжку воздухом или горечью после приема пищи (это особенно касалось больных с дуоденальным стазом до операции). Но в первое время они не придавали этому большого значения. Однако со временем симптомы стали более выраженными: появились чувство тяжести и схваткообразные боли в верхней половине живота вскоре после приема пищи, а в дальнейшем и рвота с примесью желчи. После рвоты наступало облегчение. Большинство больных обращалось за помощью уже в выраженной стадии заболевания.

Приводим пример синдрома приводящей петли у больного с существовавшим до операции дуоденальным стазом.

Больной А., 40 лет, 10 лет назад перенес резекцию желудка по Бильрот II по поводу каллезной язвы двенадцатиперстной кишки с сопутствующим состоянием дуоденального стаза, подтвержденным рентгенологически. Желудочно-кишечный анастомоз был сформирован на длинной петле с межкишечным соустьем. Хотя при операции было обращено внимание на эктазию двенадцатиперстной кишки, специальной разгрузки кишки произведено не было.

Вскоре после операции стали беспокоить умеренные диспепсические расстройства в виде отрыжки воздухом или с примесью горечи, а в последующем - рвота с примесью желчи. Больной заметно похудел.

При рентгенологическом исследовании резецированного желудка установлено, что эвакуация бария происходит как через отводящую, так и проводящую петлю анастомоза. Отмечается заброс бария в двенадцатиперстную кишку, где он в течение длительного времени задерживается.

При повторной операции оказалось, что двенадцатиперстная кишка и приводящая петля расширены, атоничны.

Приводящая петля резецирована до места существующего межкишечного соустья. Выздоровление.

Таким образом, к дооперационному дуоденостазу у да иного больного присоединились после операции условия, неблагоприятные для эвакуационной функции двенадцатиперстной кишки вследствие длительного затекания в нее и приводящую петлю содержимого желудка. Это и привело в конечном итоге к развитию синдрома приводящей петли.

По тяжести клинических проявлений нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки и приводящей петли мы разделили наших больных с хроническим течением болезни (47 человек) на три группы.

В первую группу включены 9 человек с невыраженными симптомами болезни в виде жалоб на незначительные ноющие боли в подложечной области, иногда отрыжку горечью, урчание в животе. Придерживаясь диеты, эти больные чувствовали себя вполне удовлетворительно, были работоспособными и в специальном лечении не нуждались.

Во вторую группу включены 24 больных, у которых симптоматика болезни была более выражена. Ноющие боли в подложечной области были значительны и чаще сопровождались вздутием живота, рвотой с примесью желчи, после которой самочувствие улучшалось. Больные теряли в весе. Консервативные меры приносили лишь временное облегчение или вообще не были эффективными. Больные часто были нетрудоспособными.

В третью группу отнесены 14 больных с тяжелой степенью выраженности болезненных симптомов. Для этой группы были характерны постоянные, упорные боли в верхней половине живота, частая рвота с примесью пищи и желчи, прогрессирующее ухудшение состояния. Обращает на себя внимание пониженное питание этих больных, изнуренный вид и обезвоженность. Они уже неоднократно находились на стационарном лечении без какого-либо эффекта. У них нередко отмечалось сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом.

Симптоматика дуоденального стаза у больных с наложенным в прошлом гастроеюноанастомозом бывает сглажена клинической картиной рецидива язвенной болезни, а иногда и «порочным кругом». Наличие повторной рвоты с примесью желчи может навести на мысль о затруднении эвакуации по двенадцатиперстной кишке. В большинстве случаев диагноз подтверждался при рентгенологическом исследовании или во время повторного оперативного вмешательства.

Читать далее Дуоденостаз, лечение


Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец