Дуоденостаз, лечение
Лечению больных, страдающих дуоденостазом, до последнего времени не уделяется должного внимания. В одних случаях, при общепринятых методах исследования больного, без учета клинических данных отвергают органическое поражение (язва желудка, рак желудка, холецистит, панкреатит и т. д.) и, не оценивая клинических признаков нарушения моторики двенадцатиперстной кишки, больного выписывают без обоснованных врачебных рекомендаций. В других случаях при выявлении выраженного дуоденального стаза со стойкой эктазией кишки, как правило, рекомендуют и применяют лишь операцию: дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок без учета причин, стадии эктазии, развившихся осложнений дуоденостаза. Однако динамическое наблюдение за больными с различными вариантами дуоденостаза свидетельствует о том, что многие из них, даже подвергшиеся операции, получили всего лишь временное облегчение или не получали его вовсе, а их состояние продолжало ухудшаться. Вследствие этого некоторых больных повторно оперируют уже не только по поводу нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, но и из-за осложнений, связанных с дуоденостазом.
Полученные непосредственные и отдаленные результаты различных способов лечения больных с дуоденостазом позволили выработать рациональную тактику консервативного и оперативного лечения таких больных с учетом варианта дуоденального стаза и связанных с ним осложнений.
Общим принципом лечения любого варианта дуоденального стаза является строго индивидуальный подход к каждому больному. Вопрос о рациональном плане лечения для каждого больного можно решить только с учетом причины, вызвавшей дуоденальный стаз, стадии его развития, наличия или отсутствия анатомических изменений стенки двенадцатиперстной кишки, ее тонуса, наступивших осложнений в органах, функционально с нею связанных.
На основании накопленного нами опыта и литературных данных была разработана методика лечения каждого варианта дуоденального стаза. При любой природе последнего важным является комплексное лечение, в котором ведущее место занимают консервативные меры. В консервативном лечении предусматривается следующее: 1) снятие обострения (если больной поступает в таком периоде), 2) ликвидация последствий нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, 3) создание благоприятных условий для прохождения пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, 4) восстановление сил больного.
При поступлении больного в стационар в стадии острой непроходимости необходимо принять срочные меры для ее устранения. С этой целью целесообразно промывание желудка и кишечника, позиционное положение на животе или коленно-локтевое положение, при котором создаются оптимальные условия для улучшения транзита пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. По показаниям больному назначают парентеральное введение жидкости. При неэффективности консервативных мер выполняют экстренную операцию.
В случаях госпитализации больных с дуоденальным стазом в периоде обострения, но без признаков острой высокой непроходимости следует назначать соответствующую полноценную диету (высококалорийную, легкоусвояемую, насыщенную витаминами, при небольшом содержании клетчатки). Пищу больной принимает 5-6 раз в день, небольшими порциями. Для улучшения тонуса кишечника определенное значение придается витамину B1. Важно, чтобы пища не содержала много шлаков и усваивалась.
В последнее время применяют кормление больных через интраназально проведенную в тощую кишку резиновую ниппельную трубку. Таким путем, минуя двенадцатиперстную кишку, пища проходит в тонкую кишку. Внутрикишечное питание больных с помощью зонда рационально при стадии обострения дуоденального стаза, а также при длительной задержке пищи в двенадцатиперстной кишке.
Для восстановления водного, минерального и белкового баланса в связи с плохой усвояемостью пищи и в случаях повторной рвоты следует наладить парентеральное введение солевых растворов, белковых препаратов, крови и витаминов. Все это способствует дезинтоксикации и восстановлению сил организма больного.
Одним из полезных методов консервативного лечения больных с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и при ремиссии является промывание двенадцатиперстной кишки с помощью введенного в нее дуоденального зонда. Промывание можно производить теплым дезинфицирующим раствором или раствором антибиотиков, после предварительной проверки чувствительности к ним кишечной флоры. Повторное дренирование двенадцатиперстной кишки с одновременным промыванием способствует ликвидации застоя инфицированного содержимого, обусловленного дуоденальным стазом, а также устранению воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Для улучшения транзита пищевой массы по двенадцатиперстной кишке следует применять слабые растворы сернокислой магнезии, очистительные клизмы, препараты, тонизирующие сократительную деятельность кишечника.
Е. В. Гритакевич при лечении дискинезии двенадцатиперстной кишки акинетического и гипокинетического типа рекомендует транскутанную электроимпульсную терапию модулированным синусоидальным током низкой частоты и дают положительную оценку данному методу. У больных, перенесших резекцию желудка для предупреждения дуоденального стаза, авторы проводили электростимуляцию двигательной функции двенадцатиперстной кишки с помощью проволочного электрода, который фиксировали к слизистой оболочке последней.
При плановом лечении для большинства больных полезна лечебная гимнастика (для укрепления мышц брюшного пресса и улучшения тонуса организма). При наличии висцероптоза рекомендуется ношение бандажа.
Комплексное консервативное лечение является эффективным у большинства больных с начальной стадией нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (стадия компенсации), когда еще нет признаков вовлечения в болезненный процесс смежных органов и не наступили необратимые изменения со стороны самой кишки. Для проведения такого комплексного лечения требуется не менее одного месяца. К этому времени выявляются: причина нарушения проходимости, стадия развития последней и изменения в смежных органах.
Если после применения такого лечения будет установлено, что у больных имеется лишь начальная стадия дуоденостаза, без каких-либо механических причин и с обратимыми функциональными изменениями со стороны двенадцатиперстной кишки и смежных органов, больной может быть выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией придерживаться диеты и периодически применять послабляющие средства для нормализации деятельности кишечника.
В случаях, если при консервативном лечении улучшения в состоянии больного не наступает или оно бывает кратковременным, а нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки остается клинически отчетливо выраженным (стадия суб- или декомпенсации), показано оперативное вмешательство. Однако в качестве предоперационной подготовки должно проводиться комплексное консервативное лечение. Целью его является восстановление сил больного, устранение интоксикации, уменьшение воспалительных изменений со стороны двенадцатиперстной кишки.
Задачи операции: 1) устранение причины нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, 2) создание оптимальных условий для пассажа пищевых масс и соков по двенадцатиперстной кишке или освобождение последней от непосильной для нее миссии - транзита, 3) создание условий для нормализации деятельности органов, функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой: билиарного тракта, поджелудочной железы, желудка.
Все это может быть уточнено во время операции. При выявлении анатомических проявлений дуоденостаза во время чревосечения производится тщательная ревизия желудка, всей подковы двенадцатиперстной кишки и смежных органов (по вышеописанной методике). Такое исследование преследует в первую очередь цель исключить (или подтвердить) локальное органическое поражение. Только после исключения локального поражения того или другого органа и подтверждения причины дуоденального стаза (механической или немеханической природы) решается вопрос о дальнейшей оперативной тактике.
Лишь изредка причиной нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются механические факторы врожденного или приобретенного характера. Следует помнить, что наличие спаечного процесса по ходу двенадцатиперстной кишки или в зоне дуоденоеюнального угла, если он не вызывает заметной перетяжки или четкого перегиба (в частности, в дуоденоеюнальном углу), в большинстве случаев не является причиной дуоденостаза. Мы неоднократно убеждались в том, что после разъединения спаек, которые мы считали виновными в нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки, не наступало улучшения. Многих из этих больных из-за продолжающегося ухудшения приходилось повторно оперировать.
Одной из ранних операций, примененных при дуоденальном стазе, является создание анастомоза между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей, без межкишечного анастомоза или с таковым. При выполнении этой операции после верхнесрединного чревосечения приподнимается поперечная ободочная кишка. Справа от позвоночника из-под брыжейки кишки видна расширенная и провисающая нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Над нею рассекается брюшина. При создании дуоденоеюноанастомоза без межкишечного соустья начальную петлю тощей кишки подводят к нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и формируют дуоденоеюноанастомоз шириной 2-3 см с наложением двухрядного шва и последующим восстановлением целости париетальной брюшины. В случаях, если применяют дуоденоеюноанастомоз с межкишечным соустьем, начальную петлю тощей кишки берут длиной 12-14 см с таким расчетом, чтобы после выполнения дуоденоеюноанастомоза без натяжения можно было наложить межкишечное соустье. Следует иметь в виду, что в момент вскрытия двенадцатиперстной кишки из ее просвета под давлением выделяются желчь и пузырьки воздуха, поэтому важно предварительно хорошо отгородить операционное поле салфетками, а содержимое кишки эвакуировать с помощью отсоса.
По нашим данным, наиболее рациональным следует считать применение второго варианта дуоденоеюноанастомоза, так как при нем пищевая масса через межкишечное соустье будет легче эвакуироваться в каудальном направлении. Дуоденоеюноанастомоз является общепринятой операцией выбора при дуоденальном стазе. Однако изучение отдаленных результатов после этой операции свидетельствует о том, что далеко не у всех больных она приводит к выздоровлению. Дуоденоеюноанастомоз оправдал себя при механической причине нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, но только лишь в случае сохранения ее тонуса. При нарушении проходимости кишки немеханической природы (особенно сопровождающейся стойкой эктазией двенадцатиперстной кишки и ее атонией, а также в сочетании с нарушением функции билиарного тракта или поджелудочной железы) дуоденоеюноанастомоз в обычно рекомендуемом варианте не выполняет основной своей цели - не создает оптимальных условий для пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки.
Queni и Jacguelin проанализировали группу больных, у которых по поводу дуоденального стаза был наложен дуоденоеюноанастомоз. По их данным, эта операция дала хорошие и удовлетворительные результаты у 2/3 числа больных и неудовлетворительные результаты - у 1/3. Удовлетворительные результаты оказались у больных, у которых дуоденоеюноанастомоз был применен при механическом дуоденальном стазе. При функциональном стазе дуоденоеюноанастомоз оказался неэффективным.
Л. Е. Константинова привела отдаленные результаты оперативного лечения 23 больных, у которых был применен дуоденоеюноанастомоз. При этом оказалось, что лишь у 11 больных эффект операции был стойким, у 9 - операция принесла только временное улучшение, но не привела к излечению, а у 3 - была неэффективной.
А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко считали отрицательной стороной дуоденоеюноанастомоза неустранение застоя в расширенном и опущенном желудке. Они привели схему операции, при которой, наряду с наложением анастомоза, между двенадцатиперстной кишкой и тощей, добавляется еще и гастроэнтероанастомоз. Считая эту операцию более эффективной по сравнению с одним лишь дуоденоеюноанастомозом, А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко все же отмечали, что рекомендуемая ими операция также не всегда достигает цели. Они считали, что последнего слова в выборе метода операции при дуоденостазе еще не сказано, так как неудачи еще встречаются при любом варианте.
Исходя из того, что в патогенезе интоксикации организма при дуоденостазе большую роль играет скопление застойного содержимого в эктазированной нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в виде «кармана», Shampeau рекомендовал иссекать этот «карман» с последующим применением дуоденоеюноанастомоза. По его данным, после иссечения выпячивающейся части двенадцатиперстной кишки ликвидируется возможность скопления токсического содержимого, и наложенный дуоденоеюноанастомоз будет функционировать эффективно.
Среди наших больных у 23 при операции был применен дуоденоеюноанастомоз между нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальным отделом тощей. Повторное исследование этих больных (при сроке наблюдения до 10 лет) показало, что лишь у 9 больных с механической причиной дуоденального стаза при сохранении тонуса кишки наступало клиническое выздоровление. Приступы болей у них больше не повторялись, а при рентгенологическом исследований выявлялась удовлетворительная функция дуоденоеюноанастомоза. У 14 больных отмечалось лишь временное улучшение состояния или же улучшения не наступало вовсе. Вскоре после операции приступы болей стали повторяться, и состояние больных ухудшилось. В дальнейшем к признакам нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки присоединились симптомы холецистита и холецистопанкреатита. Это касалось больных со значительной эктазией и атонией двенадцатиперстной кишки. Ввиду неэффективности дуоденоеюноанастомоза и развития осложнений со стороны билиарного тракта и поджелудочной железы 7 больных были подвергнуты повторной операции, во время которой им произвели резекцию желудка по Бильрот II для отключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения.
Ввиду того, что дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок не всегда является эффективным, хирургами стали разрабатываться и применяться другого типа операции. Bergeret считал, что при хронических формах дуоденального стаза применяемая модификация дуоденоеюноанастомоза (по типу бок в бок) не способна создать хорошие условия для эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки. Он предложил свой вариант дуоденоеюноанастомоза по типу конец в бок. С этой целью двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно в нижнем горизонтальном отделе справа от верхних брыжеечных сосудов. Каудальный конец кишки зашивают наглухо, а оральный соединяют с начальной петлей тощей кишки по типу конец в бок. Хотя эта операция и имеет некоторые преимущества перед вариантом дуоденоеюноанастомоза бок в бок благодаря тому, что пассаж пищевых масс и пищеварительных соков осуществляется легче, она все же имеет и существенные отрицательные стороны. При ее выполнении имеется опасность повреждения крупных сосудов. Кроме того, зашивание каудального конца пересеченной кишки затруднительно, особенно если учесть, что задняя стенка кишки на этом уровне лишена брюшины.
Е. В. Смирнов считает, что операция дуоденоеюноанастомоза в обычной модификации не приводит в желаемому эффекту, и рекомендует соединение малодеятельной двенадцатиперстной кишки с начальной петлей тощей кишки по типу У-образного анастомоза. По мнению Е. В. Смирнова, активно перистальтирующая тощая кишка при этом будет «отсасывать» дуоденальное содержимое. При сочетании дуоденального стаза с холециститом или панкреатитом Е. В. Смирнов рекомендует также декомпрессионные операции. Соглашаясь с полезностью применения таких операций, мы должны отметить, что их следует сочетать с разгрузочной операцией на двенадцатиперстной кишке. В противном случае основная причина дискинезии билиарного тракта или поджелудочной железы, вызванная дуоденостазом, не будет устранена.
Strong полагал, что основной причиной дуоденального стаза является высокое расположение двенадцатиперстной кишки и сдавление ее между верхней брыжеечной артерией и аортой. Он рекомендовал операцию, при которой слева от верхних брыжеечных сосудов надсекают задний листок брюшины в зоне связки Трейца и двенадцатиперстную кишку мобилизуют в восходящем ее отделе и низводят. После низведения кишки целостность брюшины восстанавливается путем сшивания ее в поперечном направлении. Цель операции - путем низведения двенадцатиперстной кишки уменьшить ее сдавление между верхней брыжеечной артерией и аортой. Однако, даже по признанию самого автора, эта операция не во всех случаях гарантирует устранение дуоденального стаза, что и было отмечено в его наблюдениях.
Нами предложена операция, отличающаяся от вышеперечисленных тем, что предусматривает разгрузку не только двенадцатиперстной кишки, но и билиарного тракта. Выполняют ее следующим образом. Начальную петлю тощей кишки пересекают, отступя на 10-15 см от трейцевой связки, и создают трансплантат с хорошим кровообращением, длиной 25-30 см. Каудальный конец отключенной кишки зашивают наглухо и перитонизируют кисетным швом. Оральный конец пересеченной кишки анастомозируют с дистальной частью тощей кишки по типу конец в бок на расстоянии 30 см от каудального конца, т. е. образуют мобильный трансплантат тощей кишки длиной 25-30 см, отключенный из акта пищеварения, и восстанавливают нормальный пассаж пищевых масс по кишечнику. Создают дуоденоеюноанастомоз между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отключенным из акта пищеварения трансплантатом тощей кишки по типу бок в бок. Свободный конец отключенной петли подводится к желчному пузырю либо через проделанное отверстие в правой 1/2 брыжейки поперечной кишки (в бессосудистом ее участке), либо спереди поперечной кишки (в случаях, когда поперечная кишка в правой 1/2 мало подвижна и не провисает). Формируют анастомоз между дном желчного пузыря и боковой стенкой трансплантата. В двенадцатиперстную кишку вставляют полиэтиленовый зонд, который выводится наружу. Он будет способствовать опорожнению содержимого кишки в первые послеоперационные дни.
При данном варианте операции создаются оптимальные условия для опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки с одновременной разгрузкой билиарного тракта. Выполнив у нескольких больных такого типа операцию, мы получили удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.
Неэффективность дуоденоеюноанастомоза в различных его вариантах как широко рекомендуемой операции у больных с хроническим нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки (особенно в выраженной стадии ее развития) вынуждает хирургов прибегать к более радикальному оперативному вмешательству - к резекции желудка по Бильрот II для отключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения. Об успешном применении резекции желудка сообщали Е. В. Смирнов и К. Д. Эристави, давая оценку применяемым операциям при дуоденальном стазе, приходит к выводу, что резекция желудка по Бильрот II не всегда является эффективной, и в настоящее время он отказался от этой операции в пользу обходных анастомозов. Не возражая против такой рекомендации, мы считаем необходимым отметить, что в отдельных случаях запущенной стадии дуоденального стаза все же оправдана резекция желудка. Это будет касаться больных, у которых при наличии дуоденального стаза в запущенной стадии имеется зияние пилорического жома и пальпируется пастозность в пилородуоденальном отделе (из-за полипозного антрального гастрита).
Лечение больных с органическим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и билиарного тракта при сопутствующем дуоденальном стазе зависит как от наступивших изменений в пораженном органе, так и от развившихся анатомических изменений в двенадцатиперстной кишке в связи с дуоденальным стазом. В случаях, когда дуоденальный стаз является временным, легко проходящим и не сопровождается анатомическими изменениями стенки двенадцатиперстной кишки, чаще всего при лечении основного заболевания моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки восстанавливается, а поэтому специального его лечения не требуется.
Стойкое нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, которое сопровождается ее эктазией и атонией, неблагоприятно отражается на течении основной болезни и в свою очередь может явиться причиной болезненных симптомов и различных осложнений. Поэтому у больных со стойкой формой дуоденостаза, сопровождающейся эктазией кишки, необходимо, наряду с лечением основной болезни (язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит), предусмотреть восстановление моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Эффективными консервативными мерами для улучшения моторной деятельности двенадцатиперстной кишки до операции будут: применение средств, тонизирующих функцию кишечника, физиотерапевтические процедуры, промывание двенадцатиперстной кишки теплым дезинфицирующим раствором с помощью дуоденального зондирования, контроль за регулярностью стула. Применяя комплексное консервативное лечение основной болезни и явлений нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, мы получили хорошие результаты. Подобная тактика имеет также большое практическое значение в качестве подготовки больных, подлежащих оперативному лечению.
Особо важное значение имеет учет состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки у больных, для которых показана резекция желудка (осложнение язвенной болезни, опухоль желудка). При сочетании органического заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с дуоденальным стазом, особенно при наличии анатомических изменений со стороны двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии и атонии, противопоказана резекция желудка по Бильрот I. При выполнении резекции желудка по Бильрот II необходимо предусмотреть хорошее опорожнение двенадцатиперстной кишки. В случаях нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, без анатомических изменений со стороны ее стенки или при умеренных изменениях, достаточно во время операции для разгрузки содержимого кишки ввести в ее просвет полиэтиленовую трубку (диаметром 5-6 мм), которая через нос выводится наружу. Трубка находится в просвете кишки в течение 7-8 дней. К этому моменту рана культи двенадцатиперстной кишки срастается, и налаживается перистальтика кишечника.
При стойкой эктазии двенадцатиперстной кишки с ее атонией и провисанием ее нижней горизонтальной ветви после выполнения резекции желудка, наряду с желудочно-кишечным анастомозом, необходимо применять дуоденоеюноанастомоз. В таких случаях лучше применять желудочно-кишечный анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Бальфуру с дополнительным дуоденоеюноанастомозом. При выполнении резекции желудка по Бальфуру для создания переднего желудочно-кишечного анастомоза начальную петлю тощей кишки берут длиной 18-20 см; желудочно-кишечный анастомоз не должен быть широким (3- 4 см), а межкишочное соустье не должно превышать 1,5-2 см.
Дуоденоеюноанастомоз лучше всего применять с приводящей петлей, так как это предупреждает попадание пищи в двенадцатиперстную кишку и создает лучшие условия для эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки в тощую, ибо давление в двенадцатиперстной кишке при таком варианте будет несколько выше, чем в приводящей петле. Кроме того, основная пищевая масса будет проходить по отводящей петле, что будет способствовать лучшему оттоку пищеварительных соков из приводящей петли. Для лучшего опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки в первые послеоперационные дни рекомендуется введение хлорвинилового зонда через нос, пищевод и культю желудка в культю двенадцатиперстной кишки и налаживание аспирации содержимого кишки по введенному зонду.
Правильно выполненная резекция желудка с формированием указанных анастомозов, по нашим данным, дает хорошие результаты. В этом мы смогли убедиться при изучении отдаленных результатов у 7 оперированных больных, у которых была выполнена резекция желудка по поводу дуоденального стаза в стадии декомпенсации и при наличии патологических изменений как со стороны желудка, так и органов, функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, а также у большой группы больных, страдающих органическим заболеванием желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоденальным стазом.
При оперативном вмешательстве по поводу холецистита или панкреатита в сочетании с дуоденальным стазом противопоказано применение анастомоза желчевыводящих путей с двенадцатиперстной кишкой. При необходимости выполнения анастомоза целесообразно его создавать с начальной отключенной петлей тощей кишки. Об этом неоднократно указывается в литературе.
В случаях операции у больных, страдающих синдромом приводящей петли, необходимо учитывать причины, приведшие к этому заболеванию, и в соответствии с этим решать вопрос о тактике. Если причиной болезни будет попадание пищевых масс из культи желудка в приводящую петлю и особенно в двенадцатиперстную кишку с застаиванием их там, то при наличии гастроэнтероанастомоза на короткой петле достаточно пересечь приводящую петлю у места соединения ее с желудком с последующим созданием у-образного анастомоза по Ру. При существовании межкишечного соустья необходимо резецировать приводящую петлю до межкишечного анастомоза с зашиванием обоих концов резецированной кишки. Содержимое двенадцатиперстной кишки будет опорожняться через существующее межкишечное соустье. Иногда отмечается наличие широкого межкишечного анастомоза. Предназначенный для опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки межкишечный анастомоз (в случаях его значительной ширины) может неблагоприятно отражаться на нормальной функции двенадцатиперстной кишки и приводящей петли, так как пищевая масса при этом из отводящей петли будет через анастомоз попадать в приводящую петлю и даже в двенадцатиперстную кишку. При повторной операции у таких больных, наряду с резекцией приводящей петли, следует частично сузить межкишечный анастомоз до ширины 1,5-2 см. Этого диаметра бывает достаточно для прохождения содержимого двенадцатиперстной кишки, и в то же время узкий анастомоз препятствует попаданию пищевых масс из отводящей петли.
У некоторых больных имеется сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом. Если нет еще необратимых изменений со стороны двенадцатиперстной кишки в виде значительной ее эктазии и наличия застойного содержимого в ее просвете, рациональной в таких случаях будет реконструктивная операция по Henley - Захарову с восстановлением пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. В зависимости от наличия или отсутствия межкишечного анастомоза тактика выполнения этой операции будет различной. При отсутствии межкишечного анастомоза, когда желудочно-кишечный анастомоз бывает сформирован на короткой петле, после выделения желудочно-кишечного анастомоза из зоны брыжейки поперечной кишки пересекается приводящая петля у места ее фиксации к культе желудка. Отводящая петля пересекается на расстоянии 12-15 см от желудочно-кишечного анастомоза. Оральный конец отводящей петли анастомозируется с передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок. Приводящая петля соединяется с каудальным отделом отводящей петли по типу конец в конец. Дистальный конец приводящей петли зашивается наглухо. Таким образом, восстанавливается проходимость из желудка через двенадцатиперстную кишку. При наличии межкишечного анастомоза резецируется приводящая петля до межкишечного анастомоза, и оба ее конца зашиваются наглухо. Отводящая петля пересекается несколько выше межкишечного анастомоза. Оральный ее конец соединяется с передней стенкой двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок, а дистальный зашивается наглухо. Таким образом, пища из культи желудка по отводящей петле поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через существующий межкишечный анастомоз переходит в тонкую кишку.
У больных, страдающих синдромом приводящей петли, лишь изредка приходится ограничиваться паллиативными операциями, как, например, наложением межкишечного анастомоза или дуоденоеюноанастомоза, а еще реже - разъединением спаек. Первые две операции применяются при отсутствии межкишечного анастомоза или дуоденоеюноанастомоза, когда пищевые массы или соки задерживаются в двенадцатиперстной кишке или приводящей петле, являясь причиной болезненных симптомов.
Во всех случаях повторных операций мы в последние годы вводим в двенадцатиперстную кишку хлорвиниловый зонд, который через нос выводится наружу для эвакуации застойного содержимого двенадцатиперстной кишки в первые дни после операции.
Читать далее Ошибки при лечении дуоденостаза
Полученные непосредственные и отдаленные результаты различных способов лечения больных с дуоденостазом позволили выработать рациональную тактику консервативного и оперативного лечения таких больных с учетом варианта дуоденального стаза и связанных с ним осложнений.
Общим принципом лечения любого варианта дуоденального стаза является строго индивидуальный подход к каждому больному. Вопрос о рациональном плане лечения для каждого больного можно решить только с учетом причины, вызвавшей дуоденальный стаз, стадии его развития, наличия или отсутствия анатомических изменений стенки двенадцатиперстной кишки, ее тонуса, наступивших осложнений в органах, функционально с нею связанных.
На основании накопленного нами опыта и литературных данных была разработана методика лечения каждого варианта дуоденального стаза. При любой природе последнего важным является комплексное лечение, в котором ведущее место занимают консервативные меры. В консервативном лечении предусматривается следующее: 1) снятие обострения (если больной поступает в таком периоде), 2) ликвидация последствий нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, 3) создание благоприятных условий для прохождения пищевых масс по двенадцатиперстной кишке, 4) восстановление сил больного.
При поступлении больного в стационар в стадии острой непроходимости необходимо принять срочные меры для ее устранения. С этой целью целесообразно промывание желудка и кишечника, позиционное положение на животе или коленно-локтевое положение, при котором создаются оптимальные условия для улучшения транзита пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. По показаниям больному назначают парентеральное введение жидкости. При неэффективности консервативных мер выполняют экстренную операцию.
В случаях госпитализации больных с дуоденальным стазом в периоде обострения, но без признаков острой высокой непроходимости следует назначать соответствующую полноценную диету (высококалорийную, легкоусвояемую, насыщенную витаминами, при небольшом содержании клетчатки). Пищу больной принимает 5-6 раз в день, небольшими порциями. Для улучшения тонуса кишечника определенное значение придается витамину B1. Важно, чтобы пища не содержала много шлаков и усваивалась.
В последнее время применяют кормление больных через интраназально проведенную в тощую кишку резиновую ниппельную трубку. Таким путем, минуя двенадцатиперстную кишку, пища проходит в тонкую кишку. Внутрикишечное питание больных с помощью зонда рационально при стадии обострения дуоденального стаза, а также при длительной задержке пищи в двенадцатиперстной кишке.
Для восстановления водного, минерального и белкового баланса в связи с плохой усвояемостью пищи и в случаях повторной рвоты следует наладить парентеральное введение солевых растворов, белковых препаратов, крови и витаминов. Все это способствует дезинтоксикации и восстановлению сил организма больного.
Одним из полезных методов консервативного лечения больных с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и при ремиссии является промывание двенадцатиперстной кишки с помощью введенного в нее дуоденального зонда. Промывание можно производить теплым дезинфицирующим раствором или раствором антибиотиков, после предварительной проверки чувствительности к ним кишечной флоры. Повторное дренирование двенадцатиперстной кишки с одновременным промыванием способствует ликвидации застоя инфицированного содержимого, обусловленного дуоденальным стазом, а также устранению воспалительных изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Для улучшения транзита пищевой массы по двенадцатиперстной кишке следует применять слабые растворы сернокислой магнезии, очистительные клизмы, препараты, тонизирующие сократительную деятельность кишечника.
Е. В. Гритакевич при лечении дискинезии двенадцатиперстной кишки акинетического и гипокинетического типа рекомендует транскутанную электроимпульсную терапию модулированным синусоидальным током низкой частоты и дают положительную оценку данному методу. У больных, перенесших резекцию желудка для предупреждения дуоденального стаза, авторы проводили электростимуляцию двигательной функции двенадцатиперстной кишки с помощью проволочного электрода, который фиксировали к слизистой оболочке последней.
При плановом лечении для большинства больных полезна лечебная гимнастика (для укрепления мышц брюшного пресса и улучшения тонуса организма). При наличии висцероптоза рекомендуется ношение бандажа.
Комплексное консервативное лечение является эффективным у большинства больных с начальной стадией нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки (стадия компенсации), когда еще нет признаков вовлечения в болезненный процесс смежных органов и не наступили необратимые изменения со стороны самой кишки. Для проведения такого комплексного лечения требуется не менее одного месяца. К этому времени выявляются: причина нарушения проходимости, стадия развития последней и изменения в смежных органах.
Если после применения такого лечения будет установлено, что у больных имеется лишь начальная стадия дуоденостаза, без каких-либо механических причин и с обратимыми функциональными изменениями со стороны двенадцатиперстной кишки и смежных органов, больной может быть выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией придерживаться диеты и периодически применять послабляющие средства для нормализации деятельности кишечника.
В случаях, если при консервативном лечении улучшения в состоянии больного не наступает или оно бывает кратковременным, а нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки остается клинически отчетливо выраженным (стадия суб- или декомпенсации), показано оперативное вмешательство. Однако в качестве предоперационной подготовки должно проводиться комплексное консервативное лечение. Целью его является восстановление сил больного, устранение интоксикации, уменьшение воспалительных изменений со стороны двенадцатиперстной кишки.
Задачи операции: 1) устранение причины нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, 2) создание оптимальных условий для пассажа пищевых масс и соков по двенадцатиперстной кишке или освобождение последней от непосильной для нее миссии - транзита, 3) создание условий для нормализации деятельности органов, функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой: билиарного тракта, поджелудочной железы, желудка.
Все это может быть уточнено во время операции. При выявлении анатомических проявлений дуоденостаза во время чревосечения производится тщательная ревизия желудка, всей подковы двенадцатиперстной кишки и смежных органов (по вышеописанной методике). Такое исследование преследует в первую очередь цель исключить (или подтвердить) локальное органическое поражение. Только после исключения локального поражения того или другого органа и подтверждения причины дуоденального стаза (механической или немеханической природы) решается вопрос о дальнейшей оперативной тактике.
Лишь изредка причиной нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются механические факторы врожденного или приобретенного характера. Следует помнить, что наличие спаечного процесса по ходу двенадцатиперстной кишки или в зоне дуоденоеюнального угла, если он не вызывает заметной перетяжки или четкого перегиба (в частности, в дуоденоеюнальном углу), в большинстве случаев не является причиной дуоденостаза. Мы неоднократно убеждались в том, что после разъединения спаек, которые мы считали виновными в нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки, не наступало улучшения. Многих из этих больных из-за продолжающегося ухудшения приходилось повторно оперировать.
Одной из ранних операций, примененных при дуоденальном стазе, является создание анастомоза между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальной петлей тощей, без межкишечного анастомоза или с таковым. При выполнении этой операции после верхнесрединного чревосечения приподнимается поперечная ободочная кишка. Справа от позвоночника из-под брыжейки кишки видна расширенная и провисающая нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Над нею рассекается брюшина. При создании дуоденоеюноанастомоза без межкишечного соустья начальную петлю тощей кишки подводят к нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и формируют дуоденоеюноанастомоз шириной 2-3 см с наложением двухрядного шва и последующим восстановлением целости париетальной брюшины. В случаях, если применяют дуоденоеюноанастомоз с межкишечным соустьем, начальную петлю тощей кишки берут длиной 12-14 см с таким расчетом, чтобы после выполнения дуоденоеюноанастомоза без натяжения можно было наложить межкишечное соустье. Следует иметь в виду, что в момент вскрытия двенадцатиперстной кишки из ее просвета под давлением выделяются желчь и пузырьки воздуха, поэтому важно предварительно хорошо отгородить операционное поле салфетками, а содержимое кишки эвакуировать с помощью отсоса.
По нашим данным, наиболее рациональным следует считать применение второго варианта дуоденоеюноанастомоза, так как при нем пищевая масса через межкишечное соустье будет легче эвакуироваться в каудальном направлении. Дуоденоеюноанастомоз является общепринятой операцией выбора при дуоденальном стазе. Однако изучение отдаленных результатов после этой операции свидетельствует о том, что далеко не у всех больных она приводит к выздоровлению. Дуоденоеюноанастомоз оправдал себя при механической причине нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки, но только лишь в случае сохранения ее тонуса. При нарушении проходимости кишки немеханической природы (особенно сопровождающейся стойкой эктазией двенадцатиперстной кишки и ее атонией, а также в сочетании с нарушением функции билиарного тракта или поджелудочной железы) дуоденоеюноанастомоз в обычно рекомендуемом варианте не выполняет основной своей цели - не создает оптимальных условий для пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки.
Queni и Jacguelin проанализировали группу больных, у которых по поводу дуоденального стаза был наложен дуоденоеюноанастомоз. По их данным, эта операция дала хорошие и удовлетворительные результаты у 2/3 числа больных и неудовлетворительные результаты - у 1/3. Удовлетворительные результаты оказались у больных, у которых дуоденоеюноанастомоз был применен при механическом дуоденальном стазе. При функциональном стазе дуоденоеюноанастомоз оказался неэффективным.
Л. Е. Константинова привела отдаленные результаты оперативного лечения 23 больных, у которых был применен дуоденоеюноанастомоз. При этом оказалось, что лишь у 11 больных эффект операции был стойким, у 9 - операция принесла только временное улучшение, но не привела к излечению, а у 3 - была неэффективной.
А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко считали отрицательной стороной дуоденоеюноанастомоза неустранение застоя в расширенном и опущенном желудке. Они привели схему операции, при которой, наряду с наложением анастомоза, между двенадцатиперстной кишкой и тощей, добавляется еще и гастроэнтероанастомоз. Считая эту операцию более эффективной по сравнению с одним лишь дуоденоеюноанастомозом, А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко все же отмечали, что рекомендуемая ими операция также не всегда достигает цели. Они считали, что последнего слова в выборе метода операции при дуоденостазе еще не сказано, так как неудачи еще встречаются при любом варианте.
Исходя из того, что в патогенезе интоксикации организма при дуоденостазе большую роль играет скопление застойного содержимого в эктазированной нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки в виде «кармана», Shampeau рекомендовал иссекать этот «карман» с последующим применением дуоденоеюноанастомоза. По его данным, после иссечения выпячивающейся части двенадцатиперстной кишки ликвидируется возможность скопления токсического содержимого, и наложенный дуоденоеюноанастомоз будет функционировать эффективно.
Среди наших больных у 23 при операции был применен дуоденоеюноанастомоз между нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и начальным отделом тощей. Повторное исследование этих больных (при сроке наблюдения до 10 лет) показало, что лишь у 9 больных с механической причиной дуоденального стаза при сохранении тонуса кишки наступало клиническое выздоровление. Приступы болей у них больше не повторялись, а при рентгенологическом исследований выявлялась удовлетворительная функция дуоденоеюноанастомоза. У 14 больных отмечалось лишь временное улучшение состояния или же улучшения не наступало вовсе. Вскоре после операции приступы болей стали повторяться, и состояние больных ухудшилось. В дальнейшем к признакам нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки присоединились симптомы холецистита и холецистопанкреатита. Это касалось больных со значительной эктазией и атонией двенадцатиперстной кишки. Ввиду неэффективности дуоденоеюноанастомоза и развития осложнений со стороны билиарного тракта и поджелудочной железы 7 больных были подвергнуты повторной операции, во время которой им произвели резекцию желудка по Бильрот II для отключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения.
Ввиду того, что дуоденоеюноанастомоз по типу бок в бок не всегда является эффективным, хирургами стали разрабатываться и применяться другого типа операции. Bergeret считал, что при хронических формах дуоденального стаза применяемая модификация дуоденоеюноанастомоза (по типу бок в бок) не способна создать хорошие условия для эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки. Он предложил свой вариант дуоденоеюноанастомоза по типу конец в бок. С этой целью двенадцатиперстную кишку пересекают поперечно в нижнем горизонтальном отделе справа от верхних брыжеечных сосудов. Каудальный конец кишки зашивают наглухо, а оральный соединяют с начальной петлей тощей кишки по типу конец в бок. Хотя эта операция и имеет некоторые преимущества перед вариантом дуоденоеюноанастомоза бок в бок благодаря тому, что пассаж пищевых масс и пищеварительных соков осуществляется легче, она все же имеет и существенные отрицательные стороны. При ее выполнении имеется опасность повреждения крупных сосудов. Кроме того, зашивание каудального конца пересеченной кишки затруднительно, особенно если учесть, что задняя стенка кишки на этом уровне лишена брюшины.
Е. В. Смирнов считает, что операция дуоденоеюноанастомоза в обычной модификации не приводит в желаемому эффекту, и рекомендует соединение малодеятельной двенадцатиперстной кишки с начальной петлей тощей кишки по типу У-образного анастомоза. По мнению Е. В. Смирнова, активно перистальтирующая тощая кишка при этом будет «отсасывать» дуоденальное содержимое. При сочетании дуоденального стаза с холециститом или панкреатитом Е. В. Смирнов рекомендует также декомпрессионные операции. Соглашаясь с полезностью применения таких операций, мы должны отметить, что их следует сочетать с разгрузочной операцией на двенадцатиперстной кишке. В противном случае основная причина дискинезии билиарного тракта или поджелудочной железы, вызванная дуоденостазом, не будет устранена.
Strong полагал, что основной причиной дуоденального стаза является высокое расположение двенадцатиперстной кишки и сдавление ее между верхней брыжеечной артерией и аортой. Он рекомендовал операцию, при которой слева от верхних брыжеечных сосудов надсекают задний листок брюшины в зоне связки Трейца и двенадцатиперстную кишку мобилизуют в восходящем ее отделе и низводят. После низведения кишки целостность брюшины восстанавливается путем сшивания ее в поперечном направлении. Цель операции - путем низведения двенадцатиперстной кишки уменьшить ее сдавление между верхней брыжеечной артерией и аортой. Однако, даже по признанию самого автора, эта операция не во всех случаях гарантирует устранение дуоденального стаза, что и было отмечено в его наблюдениях.
Нами предложена операция, отличающаяся от вышеперечисленных тем, что предусматривает разгрузку не только двенадцатиперстной кишки, но и билиарного тракта. Выполняют ее следующим образом. Начальную петлю тощей кишки пересекают, отступя на 10-15 см от трейцевой связки, и создают трансплантат с хорошим кровообращением, длиной 25-30 см. Каудальный конец отключенной кишки зашивают наглухо и перитонизируют кисетным швом. Оральный конец пересеченной кишки анастомозируют с дистальной частью тощей кишки по типу конец в бок на расстоянии 30 см от каудального конца, т. е. образуют мобильный трансплантат тощей кишки длиной 25-30 см, отключенный из акта пищеварения, и восстанавливают нормальный пассаж пищевых масс по кишечнику. Создают дуоденоеюноанастомоз между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отключенным из акта пищеварения трансплантатом тощей кишки по типу бок в бок. Свободный конец отключенной петли подводится к желчному пузырю либо через проделанное отверстие в правой 1/2 брыжейки поперечной кишки (в бессосудистом ее участке), либо спереди поперечной кишки (в случаях, когда поперечная кишка в правой 1/2 мало подвижна и не провисает). Формируют анастомоз между дном желчного пузыря и боковой стенкой трансплантата. В двенадцатиперстную кишку вставляют полиэтиленовый зонд, который выводится наружу. Он будет способствовать опорожнению содержимого кишки в первые послеоперационные дни.
При данном варианте операции создаются оптимальные условия для опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки с одновременной разгрузкой билиарного тракта. Выполнив у нескольких больных такого типа операцию, мы получили удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.
Неэффективность дуоденоеюноанастомоза в различных его вариантах как широко рекомендуемой операции у больных с хроническим нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки (особенно в выраженной стадии ее развития) вынуждает хирургов прибегать к более радикальному оперативному вмешательству - к резекции желудка по Бильрот II для отключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения. Об успешном применении резекции желудка сообщали Е. В. Смирнов и К. Д. Эристави, давая оценку применяемым операциям при дуоденальном стазе, приходит к выводу, что резекция желудка по Бильрот II не всегда является эффективной, и в настоящее время он отказался от этой операции в пользу обходных анастомозов. Не возражая против такой рекомендации, мы считаем необходимым отметить, что в отдельных случаях запущенной стадии дуоденального стаза все же оправдана резекция желудка. Это будет касаться больных, у которых при наличии дуоденального стаза в запущенной стадии имеется зияние пилорического жома и пальпируется пастозность в пилородуоденальном отделе (из-за полипозного антрального гастрита).
Лечение больных с органическим заболеванием желудка и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и билиарного тракта при сопутствующем дуоденальном стазе зависит как от наступивших изменений в пораженном органе, так и от развившихся анатомических изменений в двенадцатиперстной кишке в связи с дуоденальным стазом. В случаях, когда дуоденальный стаз является временным, легко проходящим и не сопровождается анатомическими изменениями стенки двенадцатиперстной кишки, чаще всего при лечении основного заболевания моторно-эвакуаторная деятельность двенадцатиперстной кишки восстанавливается, а поэтому специального его лечения не требуется.
Стойкое нарушение моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, которое сопровождается ее эктазией и атонией, неблагоприятно отражается на течении основной болезни и в свою очередь может явиться причиной болезненных симптомов и различных осложнений. Поэтому у больных со стойкой формой дуоденостаза, сопровождающейся эктазией кишки, необходимо, наряду с лечением основной болезни (язвенная болезнь, гастрит, холецистит, панкреатит), предусмотреть восстановление моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки. Эффективными консервативными мерами для улучшения моторной деятельности двенадцатиперстной кишки до операции будут: применение средств, тонизирующих функцию кишечника, физиотерапевтические процедуры, промывание двенадцатиперстной кишки теплым дезинфицирующим раствором с помощью дуоденального зондирования, контроль за регулярностью стула. Применяя комплексное консервативное лечение основной болезни и явлений нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, мы получили хорошие результаты. Подобная тактика имеет также большое практическое значение в качестве подготовки больных, подлежащих оперативному лечению.
Особо важное значение имеет учет состояния моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки у больных, для которых показана резекция желудка (осложнение язвенной болезни, опухоль желудка). При сочетании органического заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки с дуоденальным стазом, особенно при наличии анатомических изменений со стороны двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии и атонии, противопоказана резекция желудка по Бильрот I. При выполнении резекции желудка по Бильрот II необходимо предусмотреть хорошее опорожнение двенадцатиперстной кишки. В случаях нарушения моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, без анатомических изменений со стороны ее стенки или при умеренных изменениях, достаточно во время операции для разгрузки содержимого кишки ввести в ее просвет полиэтиленовую трубку (диаметром 5-6 мм), которая через нос выводится наружу. Трубка находится в просвете кишки в течение 7-8 дней. К этому моменту рана культи двенадцатиперстной кишки срастается, и налаживается перистальтика кишечника.
При стойкой эктазии двенадцатиперстной кишки с ее атонией и провисанием ее нижней горизонтальной ветви после выполнения резекции желудка, наряду с желудочно-кишечным анастомозом, необходимо применять дуоденоеюноанастомоз. В таких случаях лучше применять желудочно-кишечный анастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем по Бальфуру с дополнительным дуоденоеюноанастомозом. При выполнении резекции желудка по Бальфуру для создания переднего желудочно-кишечного анастомоза начальную петлю тощей кишки берут длиной 18-20 см; желудочно-кишечный анастомоз не должен быть широким (3- 4 см), а межкишочное соустье не должно превышать 1,5-2 см.
Дуоденоеюноанастомоз лучше всего применять с приводящей петлей, так как это предупреждает попадание пищи в двенадцатиперстную кишку и создает лучшие условия для эвакуации содержимого двенадцатиперстной кишки в тощую, ибо давление в двенадцатиперстной кишке при таком варианте будет несколько выше, чем в приводящей петле. Кроме того, основная пищевая масса будет проходить по отводящей петле, что будет способствовать лучшему оттоку пищеварительных соков из приводящей петли. Для лучшего опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки в первые послеоперационные дни рекомендуется введение хлорвинилового зонда через нос, пищевод и культю желудка в культю двенадцатиперстной кишки и налаживание аспирации содержимого кишки по введенному зонду.
Правильно выполненная резекция желудка с формированием указанных анастомозов, по нашим данным, дает хорошие результаты. В этом мы смогли убедиться при изучении отдаленных результатов у 7 оперированных больных, у которых была выполнена резекция желудка по поводу дуоденального стаза в стадии декомпенсации и при наличии патологических изменений как со стороны желудка, так и органов, функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, а также у большой группы больных, страдающих органическим заболеванием желудка или двенадцатиперстной кишки в сочетании с дуоденальным стазом.
При оперативном вмешательстве по поводу холецистита или панкреатита в сочетании с дуоденальным стазом противопоказано применение анастомоза желчевыводящих путей с двенадцатиперстной кишкой. При необходимости выполнения анастомоза целесообразно его создавать с начальной отключенной петлей тощей кишки. Об этом неоднократно указывается в литературе.
В случаях операции у больных, страдающих синдромом приводящей петли, необходимо учитывать причины, приведшие к этому заболеванию, и в соответствии с этим решать вопрос о тактике. Если причиной болезни будет попадание пищевых масс из культи желудка в приводящую петлю и особенно в двенадцатиперстную кишку с застаиванием их там, то при наличии гастроэнтероанастомоза на короткой петле достаточно пересечь приводящую петлю у места соединения ее с желудком с последующим созданием у-образного анастомоза по Ру. При существовании межкишечного соустья необходимо резецировать приводящую петлю до межкишечного анастомоза с зашиванием обоих концов резецированной кишки. Содержимое двенадцатиперстной кишки будет опорожняться через существующее межкишечное соустье. Иногда отмечается наличие широкого межкишечного анастомоза. Предназначенный для опорожнения содержимого двенадцатиперстной кишки межкишечный анастомоз (в случаях его значительной ширины) может неблагоприятно отражаться на нормальной функции двенадцатиперстной кишки и приводящей петли, так как пищевая масса при этом из отводящей петли будет через анастомоз попадать в приводящую петлю и даже в двенадцатиперстную кишку. При повторной операции у таких больных, наряду с резекцией приводящей петли, следует частично сузить межкишечный анастомоз до ширины 1,5-2 см. Этого диаметра бывает достаточно для прохождения содержимого двенадцатиперстной кишки, и в то же время узкий анастомоз препятствует попаданию пищевых масс из отводящей петли.
У некоторых больных имеется сочетание синдрома приводящей петли с демпинг-синдромом. Если нет еще необратимых изменений со стороны двенадцатиперстной кишки в виде значительной ее эктазии и наличия застойного содержимого в ее просвете, рациональной в таких случаях будет реконструктивная операция по Henley - Захарову с восстановлением пассажа пищевых масс по двенадцатиперстной кишке. В зависимости от наличия или отсутствия межкишечного анастомоза тактика выполнения этой операции будет различной. При отсутствии межкишечного анастомоза, когда желудочно-кишечный анастомоз бывает сформирован на короткой петле, после выделения желудочно-кишечного анастомоза из зоны брыжейки поперечной кишки пересекается приводящая петля у места ее фиксации к культе желудка. Отводящая петля пересекается на расстоянии 12-15 см от желудочно-кишечного анастомоза. Оральный конец отводящей петли анастомозируется с передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок. Приводящая петля соединяется с каудальным отделом отводящей петли по типу конец в конец. Дистальный конец приводящей петли зашивается наглухо. Таким образом, восстанавливается проходимость из желудка через двенадцатиперстную кишку. При наличии межкишечного анастомоза резецируется приводящая петля до межкишечного анастомоза, и оба ее конца зашиваются наглухо. Отводящая петля пересекается несколько выше межкишечного анастомоза. Оральный ее конец соединяется с передней стенкой двенадцатиперстной кишки по типу конец в бок, а дистальный зашивается наглухо. Таким образом, пища из культи желудка по отводящей петле поступает в двенадцатиперстную кишку, а оттуда через существующий межкишечный анастомоз переходит в тонкую кишку.
У больных, страдающих синдромом приводящей петли, лишь изредка приходится ограничиваться паллиативными операциями, как, например, наложением межкишечного анастомоза или дуоденоеюноанастомоза, а еще реже - разъединением спаек. Первые две операции применяются при отсутствии межкишечного анастомоза или дуоденоеюноанастомоза, когда пищевые массы или соки задерживаются в двенадцатиперстной кишке или приводящей петле, являясь причиной болезненных симптомов.
Во всех случаях повторных операций мы в последние годы вводим в двенадцатиперстную кишку хлорвиниловый зонд, который через нос выводится наружу для эвакуации застойного содержимого двенадцатиперстной кишки в первые дни после операции.
Читать далее Ошибки при лечении дуоденостаза