Киста аппендикса
Кисты аппендикса носят преимущественно слизистый характер (мукоцеле), реже встречаются водянка и пневматоз червеобразного отростка.
Содержимым слизистых кист является густая, прозрачная, студневидная масса с положительной реакцией на муцин или серозная жидкость, в которой иногда обнаруживают примесь крови, в связи с чем содержимое приобретает темный цвет. Некоторые кисты содержат различной величины - от икринок до горошины - зерна, которые частично спаяны между собой небольшим количеством слизи (микоглобулез червеобразного отростка).
Впервые слизистая киста червеобразного отростка была описана Рокитанским в 1842 г. Термин «мукоцеле» был предложен для этих кист Фере в 1877 г.
Кисты аппендикса относятся к доброкачественным образованиям, однако клиническое их значение неизмеримо возрастает в связи с таким серьезным и нередким осложнением, каким является прорыв кисты и выход слизистых масс в брюшную полость с последующим реактивным воспалением и образованием так называемого слизевика (псевдомиксомы) брюшной полости, течение которого очень злокачественно и может повлечь за собой смерть.
Развитие псевдомиксомы из лопнувшей кисты червеобразного отростка описал в 1901 г. Е. Френкель. До этого единственным источником псевдомиксомы считали кисту яичника.
Различают полные кисты червеобразного отростка, когда полостью кисты служит вся длина просвета отростка, и интрамуральные - при образовании кисты за счет выпячивания части стенки отростка. По мнению большинства авторов, слизистые кисты имеют ретенционную природу, правда, объяснить возникновение так называемых открытых кист с точки зрения ретенционной теории невозможно.
Размеры кист варьируют от небольших (2-5 см в диаметре) до гигантских (67 см в окружности).
В стенке кистозно измененного отростка при гистологическом исследовании отмечают картину атрофии и склероза мышечного слоя, иногда полное отсутствие слизистой оболочки и фолликулов. Стенка аппендикса в большинстве случаев истончена.
Кисты червеобразного отростка - редкое заболевание. Г. И. Варновицкий сообщает, что в доступной ему литературе упоминается о 500 случаях этого заболевания. По его данным, мукоцеле встречается в 0.15% всех аппендэктомий (по различным статистикам - 0,08-0,35%). В. М. Грубник на 1473 оперированных по поводу аппендицита наблюдал двух таких больных. И. С. Каледину и Э. К. Дуплик на 2842 аппендэктомий при острых аппендицитах встретилось четыре случая кист червеобразного отростка (0,14%).
По нашим наблюдениям, на 755 аппендэктомий встретилось два случая слизистых кист аппендикса.
Клиника кист червеобразного отростка совпадает с картиной хронического или острого аппендицита.
Как при воспалении аппендикса, так и в случаях аппендикулярных кист больные отмечают различной интенсивности боли в правой подвздошной области или под ложечкой, реже - по всему животу. Некоторые авторы указывают, что боли возникали или усиливались при резких движениях. Последнее замечание больше относится к тем случаям, где обнаружены кисты значительных размеров.
Отмечены диспептические явления в виде отрыжки, тошноты, рвоты, ухудшения аппетита. При объективном обследовании таких больных обнаруживаются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Крымова, Михельсона. Перечисленные выше признаки, естественно, при данном заболевании специфичности не имеют. Более достоверным симптомом, дающим возможность заподозрить мукоцеле, является пальпаторно определяемая опухоль в правой подвздошной области. Однако ценность этого симптома в значительной мере снижается при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки.
Имеются данные об успешных случаях рентгенологической диагностики аппендикулярных кист.
Кисты червеобразного отростка могут вызывать другие заболевания, и тогда в клинической картине преобладают признаки этих заболеваний. О. И. Вайсфельд, В. А. Малхасян и О. К. Хачатрян, И. М. Попов описали больных, которые оперировались по поводу кишечной непроходимости, вызванной кистой червеобразного отростка.
В доступной нам литературе мы только один раз встретили описание случая перекручивания кисты червеобразного отростка. Учитывая исключительную редкость такого серьезного осложнения, каким является перекручивание ножки кистомы червеобразного отростка, мы решили поделиться своим наблюдением.
Больная И., 50 лет, поступила в хирургическое отделение райбольницы в 20 час. 30/IV. с жалобами на сильные боли внизу живота, особенно над лобком и в правой подвздошной области, ознобы, высокую температуру, тошноту, рвоту, общую слабость.
Боли в животе беспокоят в течение последних 6-7 лет, носят приступообразный характер, появляются или усиливаются при ходьбе, внезапных поворотах туловища и резких движениях во время физической работы. За два года до этого обратилась за медицинской помощью, была обследована гинекологом, который установил диагноз: кистома яичника и предложил оперативное лечение, от которого больная отказалась.
За день до поступления - 29/IV во время побелки квартиры больная вновь почувствовала боли внизу живота, интенсивность которых постепенно нарастала. К утру следующего дня боли не прекратились, появились тошнота, рвота, в связи с чем вынуждена была слечь и вызвать скорую помощь.
Объективно: пульс 112 ударов в 1 мин., удовлетворительного наполнения, ритмичен, напряжен, АД - 140 и 85 мм рт. ст.
Живот несколько вздут, правая его половина отстает при дыхании. При пальпации - защитное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области и над лобком. Здесь же резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого нечеткий справа. Температура - 39° С. Наружные половые органы, как у рожавшей. Слизистая влагалища - розового цвета. Шейка матки в зеркалах чистая, цилиндрической формы. Положение и размеры матки не определены из-за сильной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. В области правых придатков определяется резко болезненная напряженная опухоль, величиной с головку новорожденного, значительно выпячивающая задний и боковой своды влагалища.
Предварительный диагноз: киста правого яичника с перекручиванием ножки.
30/IV в 21 час. 30 мин. операция - нижняя срединная лапаротомия.
Операционное поле обработано по Пирогову. Обезболивание (эфирно-кислородный наркоз). Срединным разрезом от пупка до лона послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытии брюшной полости выделилось значительное количество серозно-геморрагического выпота, отмечается отечность и гиперемия париетальной брюшины. В рану предлежит сальник, нижний край которого фиксирован в малом тазу, где определяется большая, туго-эластической консистенции опухоль. Опухоль с трудом вывихнута в разрез после разделения сращений с нижним краем сальника. Она представляет собой кистозное образование серовато-белого цвета на широкой ножке, которая перекручена вокруг оси на 360°. Брюшина, покрывающая опухоль, гиперемирована, отечна. Основанием ножки является слепая кишка. Дистальная часть опухоли имеет диамето 15 см, окружность - 37 см. Проксимальный отдел отграничен от слепой кишки неглубокой круговой бороздкой Диаметр его составляет 6,5 см. Червеобразный отросток обнаружить не удалось. На границе со слепой кишкой опухоль отсечена. Содержимое кистозного образования представляет собой однородную, студневидную, не совсем прозрачную желтовато-белого цвета массу. Полость, кисты сообщается отверстием, размером в 2,5 см, с просветом слепой кишки, откуда выделяется содержимое слизистого характера. Произведена резекция верхушки слепой кишки. При обследовании матки и придатков патологии не обнаружено. Брюшная полость дренирована, резиновой трубкой. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Через резиновый дренаж в брюшную полость введено 600 тыс. ед. пенициллина, 750 тыс. ед. колимицина.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.
Удаленная киста исследована в областной патогистологической лаборатории. Патогистологический диагноз - острый воспалительный процесс в стенке кистозно перерожденного аппендикса.
Больная обследована через три месяца после выписки. Чувствует себя здоровой.
Наше наблюдение представляет интерес и в том отношении, что здесь мы встретились с так называемой открытой кистой червеобразного отростка, когда проксимальная часть кистозно измененного аппендикса свободно сообщается со слепой кишкой. Для объяснения природы таких кист ретенционная теория неприменима. В таких случаях, по-видимому, имеет место настоящий опухолевый рост.
Содержимым слизистых кист является густая, прозрачная, студневидная масса с положительной реакцией на муцин или серозная жидкость, в которой иногда обнаруживают примесь крови, в связи с чем содержимое приобретает темный цвет. Некоторые кисты содержат различной величины - от икринок до горошины - зерна, которые частично спаяны между собой небольшим количеством слизи (микоглобулез червеобразного отростка).
Впервые слизистая киста червеобразного отростка была описана Рокитанским в 1842 г. Термин «мукоцеле» был предложен для этих кист Фере в 1877 г.
Кисты аппендикса относятся к доброкачественным образованиям, однако клиническое их значение неизмеримо возрастает в связи с таким серьезным и нередким осложнением, каким является прорыв кисты и выход слизистых масс в брюшную полость с последующим реактивным воспалением и образованием так называемого слизевика (псевдомиксомы) брюшной полости, течение которого очень злокачественно и может повлечь за собой смерть.
Развитие псевдомиксомы из лопнувшей кисты червеобразного отростка описал в 1901 г. Е. Френкель. До этого единственным источником псевдомиксомы считали кисту яичника.
Различают полные кисты червеобразного отростка, когда полостью кисты служит вся длина просвета отростка, и интрамуральные - при образовании кисты за счет выпячивания части стенки отростка. По мнению большинства авторов, слизистые кисты имеют ретенционную природу, правда, объяснить возникновение так называемых открытых кист с точки зрения ретенционной теории невозможно.
Размеры кист варьируют от небольших (2-5 см в диаметре) до гигантских (67 см в окружности).
В стенке кистозно измененного отростка при гистологическом исследовании отмечают картину атрофии и склероза мышечного слоя, иногда полное отсутствие слизистой оболочки и фолликулов. Стенка аппендикса в большинстве случаев истончена.
Кисты червеобразного отростка - редкое заболевание. Г. И. Варновицкий сообщает, что в доступной ему литературе упоминается о 500 случаях этого заболевания. По его данным, мукоцеле встречается в 0.15% всех аппендэктомий (по различным статистикам - 0,08-0,35%). В. М. Грубник на 1473 оперированных по поводу аппендицита наблюдал двух таких больных. И. С. Каледину и Э. К. Дуплик на 2842 аппендэктомий при острых аппендицитах встретилось четыре случая кист червеобразного отростка (0,14%).
По нашим наблюдениям, на 755 аппендэктомий встретилось два случая слизистых кист аппендикса.
Клиника кист червеобразного отростка совпадает с картиной хронического или острого аппендицита.
Как при воспалении аппендикса, так и в случаях аппендикулярных кист больные отмечают различной интенсивности боли в правой подвздошной области или под ложечкой, реже - по всему животу. Некоторые авторы указывают, что боли возникали или усиливались при резких движениях. Последнее замечание больше относится к тем случаям, где обнаружены кисты значительных размеров.
Отмечены диспептические явления в виде отрыжки, тошноты, рвоты, ухудшения аппетита. При объективном обследовании таких больных обнаруживаются симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Крымова, Михельсона. Перечисленные выше признаки, естественно, при данном заболевании специфичности не имеют. Более достоверным симптомом, дающим возможность заподозрить мукоцеле, является пальпаторно определяемая опухоль в правой подвздошной области. Однако ценность этого симптома в значительной мере снижается при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки.
Имеются данные об успешных случаях рентгенологической диагностики аппендикулярных кист.
Кисты червеобразного отростка могут вызывать другие заболевания, и тогда в клинической картине преобладают признаки этих заболеваний. О. И. Вайсфельд, В. А. Малхасян и О. К. Хачатрян, И. М. Попов описали больных, которые оперировались по поводу кишечной непроходимости, вызванной кистой червеобразного отростка.
В доступной нам литературе мы только один раз встретили описание случая перекручивания кисты червеобразного отростка. Учитывая исключительную редкость такого серьезного осложнения, каким является перекручивание ножки кистомы червеобразного отростка, мы решили поделиться своим наблюдением.
Больная И., 50 лет, поступила в хирургическое отделение райбольницы в 20 час. 30/IV. с жалобами на сильные боли внизу живота, особенно над лобком и в правой подвздошной области, ознобы, высокую температуру, тошноту, рвоту, общую слабость.
Боли в животе беспокоят в течение последних 6-7 лет, носят приступообразный характер, появляются или усиливаются при ходьбе, внезапных поворотах туловища и резких движениях во время физической работы. За два года до этого обратилась за медицинской помощью, была обследована гинекологом, который установил диагноз: кистома яичника и предложил оперативное лечение, от которого больная отказалась.
За день до поступления - 29/IV во время побелки квартиры больная вновь почувствовала боли внизу живота, интенсивность которых постепенно нарастала. К утру следующего дня боли не прекратились, появились тошнота, рвота, в связи с чем вынуждена была слечь и вызвать скорую помощь.
Объективно: пульс 112 ударов в 1 мин., удовлетворительного наполнения, ритмичен, напряжен, АД - 140 и 85 мм рт. ст.
Живот несколько вздут, правая его половина отстает при дыхании. При пальпации - защитное напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области и над лобком. Здесь же резко положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Симптом Пастернацкого нечеткий справа. Температура - 39° С. Наружные половые органы, как у рожавшей. Слизистая влагалища - розового цвета. Шейка матки в зеркалах чистая, цилиндрической формы. Положение и размеры матки не определены из-за сильной болезненности и напряжения передней брюшной стенки. В области правых придатков определяется резко болезненная напряженная опухоль, величиной с головку новорожденного, значительно выпячивающая задний и боковой своды влагалища.
Предварительный диагноз: киста правого яичника с перекручиванием ножки.
30/IV в 21 час. 30 мин. операция - нижняя срединная лапаротомия.
Операционное поле обработано по Пирогову. Обезболивание (эфирно-кислородный наркоз). Срединным разрезом от пупка до лона послойно вскрыта передняя брюшная стенка. По вскрытии брюшной полости выделилось значительное количество серозно-геморрагического выпота, отмечается отечность и гиперемия париетальной брюшины. В рану предлежит сальник, нижний край которого фиксирован в малом тазу, где определяется большая, туго-эластической консистенции опухоль. Опухоль с трудом вывихнута в разрез после разделения сращений с нижним краем сальника. Она представляет собой кистозное образование серовато-белого цвета на широкой ножке, которая перекручена вокруг оси на 360°. Брюшина, покрывающая опухоль, гиперемирована, отечна. Основанием ножки является слепая кишка. Дистальная часть опухоли имеет диамето 15 см, окружность - 37 см. Проксимальный отдел отграничен от слепой кишки неглубокой круговой бороздкой Диаметр его составляет 6,5 см. Червеобразный отросток обнаружить не удалось. На границе со слепой кишкой опухоль отсечена. Содержимое кистозного образования представляет собой однородную, студневидную, не совсем прозрачную желтовато-белого цвета массу. Полость, кисты сообщается отверстием, размером в 2,5 см, с просветом слепой кишки, откуда выделяется содержимое слизистого характера. Произведена резекция верхушки слепой кишки. При обследовании матки и придатков патологии не обнаружено. Брюшная полость дренирована, резиновой трубкой. Послойные швы на рану. Асептическая повязка. Через резиновый дренаж в брюшную полость введено 600 тыс. ед. пенициллина, 750 тыс. ед. колимицина.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.
Удаленная киста исследована в областной патогистологической лаборатории. Патогистологический диагноз - острый воспалительный процесс в стенке кистозно перерожденного аппендикса.
Больная обследована через три месяца после выписки. Чувствует себя здоровой.
Наше наблюдение представляет интерес и в том отношении, что здесь мы встретились с так называемой открытой кистой червеобразного отростка, когда проксимальная часть кистозно измененного аппендикса свободно сообщается со слепой кишкой. Для объяснения природы таких кист ретенционная теория неприменима. В таких случаях, по-видимому, имеет место настоящий опухолевый рост.