Глюкокортикостероидная терапия у детей с хроническим активным гепатитом и активным циррозом печени


Под наблюдением НИИ педиатрии АМН находится более 200 детей с хроническим активным гепатитом (ХАГ) и циррозом печени, получавших различные виды терапии. Вирусная этиология подтверждена перенесенным вирусным гепатитом (ВГ) в 29,6% случаев, тесным контактом с больным вирусным гепатитом в 15,6% наблюдений,. наличием антител к HBs Ag у 21,0% больных. У основной части детей имела место HBs Ag-серонегативная форма ХАГ и цирроза печени, при которой HBs Ag в сыворотке крови не выявлялся. Преобладающее число детей поступали в клинику в сформированной стадии цирроза печени. У всех из них отмечено волнообразное или непрерывно прогрессирующее течение заболевания. Активность процесса в печени подтверждена биохимически и морфологически. При иммунологическом исследовании выявлены резкие нарушения Т-системы иммунитета, которые выражались недостаточностью Т- и усилением функции В-лимфоцитов. Отмечено количественное уменьшение Т-клеток вдвое по сравнению с контролем и значительное угнетение их функциональной активности. Выявлен определенный сдвиг в соотношениях иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов - снижение числа Т-супрессорных клеток и отклонение Т-хелперных клеток в сторону увеличения их количества. О гиперфункции В-лимфоцитов свидетельствовала резкая гипериммуноглобулинемия.

Выраженные гиперреактивные иммунные сдвиги, лежащие в основе прогрессирующего течения заболевания, являлись основанием для проведения длительных курсов глюкокортикостероидной терапии, адекватных тяжести процесса.

Лечение проводилось непрерывным терапевтическим курсом с первоначальной дозой преднизолона в среднем 1,0 мг на кг массы тела в течение 1 мес. при малой степени активности (гамма-глобулины 17-20% при общем белке 9,0-10,0 г% ) и 1,5-2,0 мес. при средней и высокой степени активности (гамма-глобулины соответственно 21,0-27,0% и 28,0% и выше при общем белке 9,0-10,0 г%). В последующем постепенно в течение нескольких месяцев проводилось снижение дозы преднизолона и перевод на поддерживающую терапию в виде прерывистых циклов по 3-4 дня в неделю. Длительность поддерживающей терапии была различной - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Лечение преднизолоном было закончено у детей после достигнутой полной клинико-биохимической ремиссии не ранее 6-12 месяцев при исходной умеренной активности процесса, и не ранее, чем через два-три года при исходной средней и высокой активности процесса. Данные сроки отмены преднизолона были обусловлены тем, что морфологически активность процесса нормализуется значительно позднее, чем наступает клинико-биохимическая ремиссия.

У всех детей с ХАГ, начальной и сформированной стадией цирроза печени в период лечения непрерывным терапевтическим курсом преднизолона отмечались положительные сдвиги клинико-биохимических показателей, ликвидировалась или существенно снижалась активность процесса, что позволяло большинству детей вернуться к активному образу жизни с небольшими ограничениями.

В процессе длительной многолетней контролируемой терапии положительный эффект (полная и частичная клинико-биохимическая ремиссия) достигнут и 86,2% наблюдений.
 
Полная клинико-биохимическая ремиссия, полученная у 41,4% детей, характеризовалась возвращением утраченной способности к школьным занятиям, возможностью посещать детские учреждения и вести режим близкий к обычному. Значительное улучшение общего состояния сопровождалось исчезновением симптомов печеночной декомпенсации: желтухи, геморрагического и отечно-асцитического синдромов, уменьшением яркости при исчезновении сосудистых «звездочек», отчетливой тенденцией к сокращению или нормализации размеров печени и селезенки. Наблюдалась нормализация основных функциональных проб печени.

Спленопортографические исследования, проведенные в динамике, выявили стабилизацию рентгенологических признаков портальной гипертензии.

Отмечено снижение внутрипортального давления с 340 мм водн. ст. в обострении до 226 мм водн. ст. в ремиссии (у здоровых оно равно 160-190 мм водн. ст.).

При морфологическом исследовании наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения дистрофических изменений гепатоцитов, усиления их регенерации в половине наблюдений и в половине случаев уменьшения инфильтрации перипортальной и внутридольковой соединительной ткани лимфоидными и гистиоцитарными элементами,

Длительность полной клинико-биохимической ремиссии сохранялась за весь период наблюдения в течение 1-12 лет. В 16,6% на втором году после наступления ремиссии возникли рецидивы заболевания, из которых детей удалось вывести.

В 44,8% наблюдений получена частичная клинико-биохимическая ремиссия, которая выражалась положительной динамикой со стороны ряда клинико-биохимических показателей, уменьшением степени активности процесса. У 79,0% детей исходная активность процесса была высокой. На фоне лечения степень активности процесса у всех детей уменьшилась. Однако полного стихания воспалительного процесса в печени и перевода болезни в неактивную фазу достигнуть не удалось. Это обусловило у основной части наблюдаемых детей отсутствие положительной динамики со стороны симптомов портальной гипертензии, а в ряде случаев - их нарастания. При повторных морфологических исследованиях в основном сохранялись первоначальные изменения с нарушением дольковой структуры печени, образованием регенераторных узлов, разрастанием и воспалительной инфильтрацией перипортальной, и внутридольковой соединительной ткани, проникновением клеточных элементов в периферические отделы дольки и наличием дистрофических изменений в гепатоцитах. В половине случаев отмечалась некоторая положительная динамика в виде уменьшения инфильтрации перипортальной и внутридольковой соединительной ткани, уменьшения дистрофических изменений, в половине наблюдений - нарастание изменений. Следовательно, при частичной ремиссии наблюдалось улучшение ряда клинико-биохимических и морфологических показателей, что обеспечивало продление жизни, но существенно не изменяло прогрессирующий характер заболевания и жизненный прогноз больного.

Прогрессирование процесса при лечении ГКС наступало в 13,8% случаев. Основными признаками, характеризующими эту группу больных, были сохраняющаяся высокая или средняя степень активности процесса с высоким уровнем гамма- и иммуноглобулинов, значительным нарастанием портальной гипертензии. Отсутствие эффекта от лечения было обусловлено: 1) повторными обострениями, которые возникали на фоне и после интеркуррентных заболеваний, чаще всего - ОРВИ, во время которых доза преднизолона не была адекватной тяжести процесса; 2) недостаточной дозой преднизолона из-за имеющихся осложнений (почечная глюкозурия, гнойные очаги, повышение артериального давления); 3) не систематическим приемом преднизолона из-за негативного отношения ребенка или родителей к проводимой терапии.

Таким образом, проведенные многолетние наблюдения позволяют нам считать, что только длительная ГКС-терапия в дозах адекватных тяжести процесса позволяет получить благоприятные исходы у детей с ХАГ и циррозом печени.

В настоящее время осуществляются поиски иммуномодулирующей терапии. Однако в этой области еще не накоплен достаточный клинический опыт.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: