Особенности анамнеза у больных лейкозом
Физическое развитие детей изучалось на основании историй развития и другой доступной медицинской документации у 335 детей, заболевших острым лейкозом в период с 1904 по 1976 г. Материалами для сравнения служили аналогичные данные о 335 не болевших лейкозом, случайно подобранных детей парного контроля. Дети основной и контрольной групп были идентичны по полу, дате рождения и в большинстве случаев имели близкие адреса и обслуживались одной поликлиникой. Регистрировались рост (длина тела) и масса тела на момент рождения и на последнюю дату измерения перед возникновением острого лейкоза у ребенка 1-й группы или максимально близкий к этому возраст у контрольного ребенка. Данные роста и массы тела распределялись относительно средних величин по нормативам физического развития детей города.
Произведены суммарные сопоставления и раздельное изучение показателей физического развития детей, заболевших острым лимфобластным и острым миелобластным лейкозами, детей, заболевших в разном возрасте, а также физическое развитие мальчиков и девочек, заболевших различными формами лейкоза.
Распределение детей обеих групп по показателям физического развития к моменту возникновения лейкоза или соответствующей возрастной дате в контроле оказалось различным. В 1-й группе существенно чаще наблюдались дети с высокими показателями роста, причем максимальные различия относились к заболевающим в возрасте 2-4 и 10-14 лет, а также к мальчикам, заболевающим острым миелобластным лейкозом. Для массы тела различия гораздо менее яркие, чем по росту.
Одновременно в 1-й группе детей отмечалось умеренное увеличение частоты случаев отставания в росте и существенное преобладание детей с отставанием по массе тела при нормальных или повышенных показателях длины тела. Отставание физического развития у детей, заболевающих лейкозами, непосредственно перед выявлением болезни вряд ли можно трактовать как конституциональную характеристику риска возникновения болезни, так как нельзя исключить раннего влияния скрыто протекающей болезни или предлейкозного синдрома.
Дополняя данные о физическом развитии детей обеих групп, следует подчеркнуть, что для 1-й из них больше, чем для 2-й, характерны изменения оценок физического развития, причем главным образом это переходы от низкой оценки к высокой по ростовым показателям и от высокой к низкой по массе тела, т. е. диссоциация роста и массы тела является для этих детей более закономерной, чем для детей 2-й группы.
Родители и близкие родственники. Не удалось подтвердить существенных различий в возрастных характеристиках родителей детей 1-й и контрольной групп. Как и в предыдущих исследованиях, отмечалось некоторое «постарение», родителей у больных лейкозом детей, но оно не было статистически значимо. Уровень образования также был несколько более высоким у родителей 1-й группы, но и это было недостоверно. Значительные различия получены между семьями больных лейкозом и контрольных детей по уровню средней заработной платы на 1 члена семьи - самые высокие показатели в 1-й группе были отмечены в 10 раз чаще, чем во 2-й, а высокие - почти в 4 раза чаще. Особенно резко эти контрасты выглядят в семьях, где имеется ребенок с острым лейкозом и в семьях, в которых дети заболевают лейкозом до 10 лет.
Так же очень высокими оказались различия по частоте регулярных флюорографических исследований - родители 1-й группы подвергались им в 5 раз чаще при всех формах лейкозов у детей. Вопрос о роли рентгенологического облучения родителей в возникновении лейкозов и злокачественных новообразований у детей в течение многих лет обсуждается в литературе, и пока нет достаточных оснований говорить о наличии здесь причинно-следственных связей. Возможно, что и в настоящем исследовании эта связь носит вторичный характер. Вместе с тем, и специальные рентгенологические исследования у родителей 1-й группы отмечены в 3 раза чаще, чем в контроле. Это и рентгеноурография, и томография, и ангиокардиография и т. д. Эти виды исследований наблюдались преимущественно у родителей детей с миелобластными лейкозами, возникавшими в первые, годы жизни.
Наибольшие различия касаются заболеваний системы крови. В I и группе среди гематологических заболеваний преобладали различные цитопенические состояния - анемии, лейкопении и болезнь Верльгофа. Среди врожденных аномалий в семьях 1-й группы существенное место занимала болезнь Дауна, затем врожденные пороки сердца, аномалии почек, врожденные вывихи бедра. Более высокая поражаемость семей 1-й группы аллергическими заболеваниями, ревматизмом и ревматоидным артритом, а также туберкулезом может свидетельствовать о наличии в этих семьях наследуемой патологии иммунологической реактивности. Следует также подчеркнуть отсутствие различий в частоте злокачественных новообразований по данным семейного анамнеза.
Особенности течения беременности. У матерей основной и контрольной групп проведен анализ сочетания возраста, порядкового номера беременности, родов и исходов предыдущих беременностей.
Группой риска с достаточно высокой степенью достоверности можно считать матерей до 35 лет, если перед I родами у них были аборты (особенно возраст 26-35 лет; относительный риск в этом возрасте - 3,3). Порядковый номер беременности по суммарным данным не коррелирует с частотой возникновения острого лейкоза у детей в общей группе, а также при сравнении по формам лейкоза и по возрастам. Исключение составляют дети 2-3 лет.
Важными характеристиками для нормальной беременности считаются сроки ее наступления (если она не первая) после предыдущей, экстрагенитальные заболевания матери, исходы предыдущих беременностей.
Наличие частых абортов (больше 2) увеличивает риск в 1,9 раза.
При анализе зависимости наличия экстрагенитальной патологии выявлено достоверное учащение у матерей за период беременности острых респираторных или сочетания острых с хроническими заболеваниями, цитопений, наличие рентгеновского обследования, профвредностсй.
Особенно высокий риск для детей представляет наличие у матери цитопений, острых респираторных заболеваний на фоне хронических болезней, рентгеновского обследования; несколько ниже риск только острых респираторных заболеваний у матерей.
Невынашивание беременности, связанное с токсикозами легкой и средней степени тяжести, по литературным данным, встречается в 8-9%. По нашим данным, среди детей основной группы при наличии токсикозов 10% детей родились раньше срока, в контрольной группе только 3%.
Порядковый номер родов. Частота I родов в основной группе - 66,3%, в контрольной - 71,3%. Зависимости между порядковым номером родов, частотой возникновения лейкозов, формами заболевания не установлено.
Течение родов без патологии у матерей контрольной группы имело место в 85% случаев, тогда как у матерей основной группы - только в 69% случаев.
Течение родов с патологией вообще характерно для матерей основной группы. Проведен анализ течения родов у матерей по отношению к сибсам обеих групп.
Анализ особенностей антенатального периода подтверждает влияние социально-биологических факторов (возраста родителей, вредностей и вредных привычек, акушерского анамнеза, экстрагенитальных заболеваний матери).
Анамнез у детей после периода новорожденности. Вскармливание детей 1-й группы отличалось более ранним введением докормов и коррекцией с последующим переходом на искусственное вскармливание к 4 месяцам у 68,5% детей, в то время как в контроле к этому возрасту на искусственном вскармливании было 42% детей. Яичный желток и прикормы вводились детям 1-й группы в среднем на 2 недели раньше, чем в контроле. Аллергические проявления в форме умеренного аллергодерматоза наблюдались в 1-й группе у 49,3% детей, во 2-й -у 37,9%, а выраженные аллергические реакции и заболевания встречались в 1-й группе в 5 раз чаще. Очевидно, с этим было связано и меньшее количество вакцинаций, полученных детьми основной группы, и крайняя вариабельность и сроках проведении прививок. Общее количество детских инфекционных и респираторно-вирусных заболеваний у детей опытной группы было меньше, чем в контроле. Вероятно, поэтому и суммарное количество лекарственных препаратов (за исключением антигистаминных средств), применяемых у детей 1-й группы, было существенно меньше. Эти дети реже подвергались диагностическим рентгенологическим обследованиям. Своеобразными были следующие анамнестические данные: двигательные неврозы диагностированы у детей опытной группы вдвое чаще (9% против 4,8%); намного чаще у них были отмечены бытовые травмы, потребовавшие обращения к врачу; более регулярно у больных 1-й группы возникали жалобы на боли в суставах и костях на фоне полного клинического здоровья, и существенно чаще врачами констатировались увеличения периферических лимфоузлов в форме микрополиаденитов. Две последние особенности для многих детей были свойственны на протяжении всей жизни и вряд ли могут трактоваться как проявление основного заболевания. Цитопенические синдромы (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) по сумме проведенных в течение жизни лабораторных исследований в 1-й группе отмечены в 28,7% случаев, в то время как в контроле - в 11,9% по отношению к общему числу детей, у которых проводились такие исследования.
Анамнестические особенности последнего года перед возникновением лейкоза. Прежде всего следует отметить нарастание числа респираторно-вирусных заболеваний и ангин у детей основной группы, которым до этого была свойственна меньшая частота заболеваний по сравнению с детьми контрольной группы. Повторно и многократно в 1-й группе болеет 61,9%; детей против 39,2% во 2-й группе. В анализах крови, которые выполняются в этом году более часто в связи с заболеваниями, увеличивается частота лейкопений (39% против 12% в контроле), существенно чаще констатируются увеличения лимфоузлов, особенно выраженные во время инфекционных заболеваний и не дающие полного обратного развития в промежутках между ними. Наиболее значимым сочетанием симптомов этого периода является параллельное наличие у ребенка лейкопении и увеличенных лимфатических узлов. Последние чаще представлены лимфоузлами какой-то определенной группы, обнаруживающими преимущественное увеличение. Обычно это передние шейные или подчелюстные лимфоузлы, хотя отмечалось увеличение лимфоузлов и других регионарных групп. Сочетания перечисленных признаков на протяжении последнего года были отмечены у 11,3% детей 1-й группы и только у 1,2% - 2-й группы. Вторым по частоте предлейкозным синдромом у детей было сочетание лейкопении (редко эритро- или тромбоцитопении) с болями в костях и суставах. С наибольшей частотой этот предлейкозный синдром наблюдался у девочек, заболевающих острым миелобластным лейкозом (15,5%).
У детей контрольной группы этот синдром вообще не наблюдался, и нельзя исключить его собственно лейкозной природы.
Другие варианты клиники предлейкозного синдрома были существенно более редкими, и их описание не входит в задачи эпидемиологического раздела. В целом, те или иные особенности клинической картины заболеваний, возникающих накануне лейкоза, были свойственны 36,2% детей 1-й группы, а у остальных заболевание острым лейкозом выявлялось на фоне полного или относительного клинического благополучия, но у подавляющего большинства - после определенных провоцирующих воздействий.
Провоцирующие воздействия. Имеются в виду заболевания или события, которые в хронологическом или клиническом плане ассоциируются с выявлением симптоматики острого лейкоза. Естественно, что эта ассоциация или временная связь никак не может трактоваться в причинном (этиологическом) плане. Основанием для отнесения заболевания или воздействия к категории провоцирующего являлась различная степень трансгрессии клинических симптомов, другими словами - возникновение на фоне самого провоцирующего воздействия или реакции на это воздействие тех симптомов, которые в последующем стабилизируются, и уже на их фоне возникают симптомы собственно острого лейкоза. Чаще всего это стойкость каких-то симптомов респираторного или инфекционного заболевания (реакция лимфоузлов, субфебрилитет, суставные боли, изменения гемограммы), но нередко и реактивные изменения на прививку или травму или аллергическая реакция на вполне определенный аллерген экзогенной природы. Статистически наиболее значимы именно эти провоцирующие воздействия. Надо подчеркнуть, что все или почти все они сопряжены с иммунологическим воздействием. Наименьшее провоцирующее воздействие свойственно катарам дыхательных путей, затем идут прививки и вирусные инфекции.
В целом, 86,4% детей имели одно или сочетания нескольких провоцирующих воздействий. У части из них провоцирующий фактор действовал уже на фоне имеющегося предлейкемического синдрома. Тем не менее, у достаточно значительного числа детей симптомы острого лейкоза возникали без клиники предлейкемического состояния и при отсутствии определенного провоцирующего воздействия.
Можно предположить, что при разделении всего контингента наблюдавшихся больных на цитоморфологические формы острого лейкоза могли сложиться разные результаты и выводы по конституциональным характеристикам детей с повышенным риском острых лимфобластных и нелимфобластных лейкозов. Лимфатизм, повышенная чувствительность к инфекции и стимуляция роста свойственны почти исключительно лимфобластным формам лейкозов. Для нелимфобластных форм более характерны заболевания крови в семье, цитопений у матери и склонность к цитопеническим состояниям у самих детей. Очевидно, и там, и здесь имеет место наследственная или приобретенная дефектность систем лимфо- и миелопоэза. В первом случае она проявляется в лимфатизме и иногда - в повышенной заболеваемости, во втором - можно предположить наличие наследственного, врожденного или приобретенного пограничного состояния по типу миелодиспластического синдрома.
Внешние воздействия также существенны для повышения риска возникновения лейкозов у детей. Выявлены два типа таких внешних воздействий: рентгеновское облучение и инфекция. Рентгенологические исследования матери во время беременности в основной группе было существенно чаще, чем в контрольной. Многочисленные исследования этой связи, проведенные зарубежными исследователями, подтверждают сложность связей между рентгеновским облучением с диагностическими целями и возникновением лейкозов, однако R. Doll считает возможным связать с этим облучением от 1 до 5% всех случаев раковых заболевании у детей. Нельзя все-таки исключить, что большая подверженность детей, заболевающих в будущем острыми лейкозами, обычным бронхолегочным заболеваниям лежит в основе и их большей подвергаемости рентгенологической диагностике.
Инфекции пренатального периода на нашем материале также были значительно более частыми у женщин основной группы, однако проведенный корреляционный анализ не смог подтвердить корреляций когортной заболеваемости острыми лейкозами с периодами эпидемических вспышек гриппа в городе. Этот общий статистический подход не может опровергнуть выводов работы J. Fedrick, Е. Alberman, показавших возможные ассоциации между заболеванием гриппом у беременной женщины и лейкозами у новорожденных.
Острые инфекции, в том числе и респираторные, оказались очень значимым провоцирующим фактором, способствующим становлению клинической картины острого лейкоза у детей. В целом, гормональная (ростовая) и иммунологическая стимуляция представляются очень принципиальными этапами, способствующими возникновению или выявлению острых лейкозов у детей. Характеризуя их возможную роль в лейкемогенезе, следует отнести их к группе эндогенных (ростовая стимуляция) и экзогенных (иммунологическая нагрузка) промоторов. Конституциональные особенности детей основной группы имеют, очевидно, неравнозначное значение и могут иметь отношение как к изначальной дефектности генетического аппарата («генетический груз»), так и к нарушенным механизмам защиты от неопластической трансформации. Выявление целого ряда конституциональных особенностей детей, заболевающих острыми лейкозами, может быть уже сейчас использовано для выделения группы детей с высоким риском лейкозов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев
Произведены суммарные сопоставления и раздельное изучение показателей физического развития детей, заболевших острым лимфобластным и острым миелобластным лейкозами, детей, заболевших в разном возрасте, а также физическое развитие мальчиков и девочек, заболевших различными формами лейкоза.
Распределение детей обеих групп по показателям физического развития к моменту возникновения лейкоза или соответствующей возрастной дате в контроле оказалось различным. В 1-й группе существенно чаще наблюдались дети с высокими показателями роста, причем максимальные различия относились к заболевающим в возрасте 2-4 и 10-14 лет, а также к мальчикам, заболевающим острым миелобластным лейкозом. Для массы тела различия гораздо менее яркие, чем по росту.
Одновременно в 1-й группе детей отмечалось умеренное увеличение частоты случаев отставания в росте и существенное преобладание детей с отставанием по массе тела при нормальных или повышенных показателях длины тела. Отставание физического развития у детей, заболевающих лейкозами, непосредственно перед выявлением болезни вряд ли можно трактовать как конституциональную характеристику риска возникновения болезни, так как нельзя исключить раннего влияния скрыто протекающей болезни или предлейкозного синдрома.
Дополняя данные о физическом развитии детей обеих групп, следует подчеркнуть, что для 1-й из них больше, чем для 2-й, характерны изменения оценок физического развития, причем главным образом это переходы от низкой оценки к высокой по ростовым показателям и от высокой к низкой по массе тела, т. е. диссоциация роста и массы тела является для этих детей более закономерной, чем для детей 2-й группы.
Родители и близкие родственники. Не удалось подтвердить существенных различий в возрастных характеристиках родителей детей 1-й и контрольной групп. Как и в предыдущих исследованиях, отмечалось некоторое «постарение», родителей у больных лейкозом детей, но оно не было статистически значимо. Уровень образования также был несколько более высоким у родителей 1-й группы, но и это было недостоверно. Значительные различия получены между семьями больных лейкозом и контрольных детей по уровню средней заработной платы на 1 члена семьи - самые высокие показатели в 1-й группе были отмечены в 10 раз чаще, чем во 2-й, а высокие - почти в 4 раза чаще. Особенно резко эти контрасты выглядят в семьях, где имеется ребенок с острым лейкозом и в семьях, в которых дети заболевают лейкозом до 10 лет.
Так же очень высокими оказались различия по частоте регулярных флюорографических исследований - родители 1-й группы подвергались им в 5 раз чаще при всех формах лейкозов у детей. Вопрос о роли рентгенологического облучения родителей в возникновении лейкозов и злокачественных новообразований у детей в течение многих лет обсуждается в литературе, и пока нет достаточных оснований говорить о наличии здесь причинно-следственных связей. Возможно, что и в настоящем исследовании эта связь носит вторичный характер. Вместе с тем, и специальные рентгенологические исследования у родителей 1-й группы отмечены в 3 раза чаще, чем в контроле. Это и рентгеноурография, и томография, и ангиокардиография и т. д. Эти виды исследований наблюдались преимущественно у родителей детей с миелобластными лейкозами, возникавшими в первые, годы жизни.
Наибольшие различия касаются заболеваний системы крови. В I и группе среди гематологических заболеваний преобладали различные цитопенические состояния - анемии, лейкопении и болезнь Верльгофа. Среди врожденных аномалий в семьях 1-й группы существенное место занимала болезнь Дауна, затем врожденные пороки сердца, аномалии почек, врожденные вывихи бедра. Более высокая поражаемость семей 1-й группы аллергическими заболеваниями, ревматизмом и ревматоидным артритом, а также туберкулезом может свидетельствовать о наличии в этих семьях наследуемой патологии иммунологической реактивности. Следует также подчеркнуть отсутствие различий в частоте злокачественных новообразований по данным семейного анамнеза.
Особенности течения беременности. У матерей основной и контрольной групп проведен анализ сочетания возраста, порядкового номера беременности, родов и исходов предыдущих беременностей.
Группой риска с достаточно высокой степенью достоверности можно считать матерей до 35 лет, если перед I родами у них были аборты (особенно возраст 26-35 лет; относительный риск в этом возрасте - 3,3). Порядковый номер беременности по суммарным данным не коррелирует с частотой возникновения острого лейкоза у детей в общей группе, а также при сравнении по формам лейкоза и по возрастам. Исключение составляют дети 2-3 лет.
Важными характеристиками для нормальной беременности считаются сроки ее наступления (если она не первая) после предыдущей, экстрагенитальные заболевания матери, исходы предыдущих беременностей.
Наличие частых абортов (больше 2) увеличивает риск в 1,9 раза.
При анализе зависимости наличия экстрагенитальной патологии выявлено достоверное учащение у матерей за период беременности острых респираторных или сочетания острых с хроническими заболеваниями, цитопений, наличие рентгеновского обследования, профвредностсй.
Особенно высокий риск для детей представляет наличие у матери цитопений, острых респираторных заболеваний на фоне хронических болезней, рентгеновского обследования; несколько ниже риск только острых респираторных заболеваний у матерей.
Невынашивание беременности, связанное с токсикозами легкой и средней степени тяжести, по литературным данным, встречается в 8-9%. По нашим данным, среди детей основной группы при наличии токсикозов 10% детей родились раньше срока, в контрольной группе только 3%.
Порядковый номер родов. Частота I родов в основной группе - 66,3%, в контрольной - 71,3%. Зависимости между порядковым номером родов, частотой возникновения лейкозов, формами заболевания не установлено.
Течение родов без патологии у матерей контрольной группы имело место в 85% случаев, тогда как у матерей основной группы - только в 69% случаев.
Течение родов с патологией вообще характерно для матерей основной группы. Проведен анализ течения родов у матерей по отношению к сибсам обеих групп.
Анализ особенностей антенатального периода подтверждает влияние социально-биологических факторов (возраста родителей, вредностей и вредных привычек, акушерского анамнеза, экстрагенитальных заболеваний матери).
Анамнез у детей после периода новорожденности. Вскармливание детей 1-й группы отличалось более ранним введением докормов и коррекцией с последующим переходом на искусственное вскармливание к 4 месяцам у 68,5% детей, в то время как в контроле к этому возрасту на искусственном вскармливании было 42% детей. Яичный желток и прикормы вводились детям 1-й группы в среднем на 2 недели раньше, чем в контроле. Аллергические проявления в форме умеренного аллергодерматоза наблюдались в 1-й группе у 49,3% детей, во 2-й -у 37,9%, а выраженные аллергические реакции и заболевания встречались в 1-й группе в 5 раз чаще. Очевидно, с этим было связано и меньшее количество вакцинаций, полученных детьми основной группы, и крайняя вариабельность и сроках проведении прививок. Общее количество детских инфекционных и респираторно-вирусных заболеваний у детей опытной группы было меньше, чем в контроле. Вероятно, поэтому и суммарное количество лекарственных препаратов (за исключением антигистаминных средств), применяемых у детей 1-й группы, было существенно меньше. Эти дети реже подвергались диагностическим рентгенологическим обследованиям. Своеобразными были следующие анамнестические данные: двигательные неврозы диагностированы у детей опытной группы вдвое чаще (9% против 4,8%); намного чаще у них были отмечены бытовые травмы, потребовавшие обращения к врачу; более регулярно у больных 1-й группы возникали жалобы на боли в суставах и костях на фоне полного клинического здоровья, и существенно чаще врачами констатировались увеличения периферических лимфоузлов в форме микрополиаденитов. Две последние особенности для многих детей были свойственны на протяжении всей жизни и вряд ли могут трактоваться как проявление основного заболевания. Цитопенические синдромы (анемия, лейкопения, тромбоцитопения) по сумме проведенных в течение жизни лабораторных исследований в 1-й группе отмечены в 28,7% случаев, в то время как в контроле - в 11,9% по отношению к общему числу детей, у которых проводились такие исследования.
Анамнестические особенности последнего года перед возникновением лейкоза. Прежде всего следует отметить нарастание числа респираторно-вирусных заболеваний и ангин у детей основной группы, которым до этого была свойственна меньшая частота заболеваний по сравнению с детьми контрольной группы. Повторно и многократно в 1-й группе болеет 61,9%; детей против 39,2% во 2-й группе. В анализах крови, которые выполняются в этом году более часто в связи с заболеваниями, увеличивается частота лейкопений (39% против 12% в контроле), существенно чаще констатируются увеличения лимфоузлов, особенно выраженные во время инфекционных заболеваний и не дающие полного обратного развития в промежутках между ними. Наиболее значимым сочетанием симптомов этого периода является параллельное наличие у ребенка лейкопении и увеличенных лимфатических узлов. Последние чаще представлены лимфоузлами какой-то определенной группы, обнаруживающими преимущественное увеличение. Обычно это передние шейные или подчелюстные лимфоузлы, хотя отмечалось увеличение лимфоузлов и других регионарных групп. Сочетания перечисленных признаков на протяжении последнего года были отмечены у 11,3% детей 1-й группы и только у 1,2% - 2-й группы. Вторым по частоте предлейкозным синдромом у детей было сочетание лейкопении (редко эритро- или тромбоцитопении) с болями в костях и суставах. С наибольшей частотой этот предлейкозный синдром наблюдался у девочек, заболевающих острым миелобластным лейкозом (15,5%).
У детей контрольной группы этот синдром вообще не наблюдался, и нельзя исключить его собственно лейкозной природы.
Другие варианты клиники предлейкозного синдрома были существенно более редкими, и их описание не входит в задачи эпидемиологического раздела. В целом, те или иные особенности клинической картины заболеваний, возникающих накануне лейкоза, были свойственны 36,2% детей 1-й группы, а у остальных заболевание острым лейкозом выявлялось на фоне полного или относительного клинического благополучия, но у подавляющего большинства - после определенных провоцирующих воздействий.
Провоцирующие воздействия. Имеются в виду заболевания или события, которые в хронологическом или клиническом плане ассоциируются с выявлением симптоматики острого лейкоза. Естественно, что эта ассоциация или временная связь никак не может трактоваться в причинном (этиологическом) плане. Основанием для отнесения заболевания или воздействия к категории провоцирующего являлась различная степень трансгрессии клинических симптомов, другими словами - возникновение на фоне самого провоцирующего воздействия или реакции на это воздействие тех симптомов, которые в последующем стабилизируются, и уже на их фоне возникают симптомы собственно острого лейкоза. Чаще всего это стойкость каких-то симптомов респираторного или инфекционного заболевания (реакция лимфоузлов, субфебрилитет, суставные боли, изменения гемограммы), но нередко и реактивные изменения на прививку или травму или аллергическая реакция на вполне определенный аллерген экзогенной природы. Статистически наиболее значимы именно эти провоцирующие воздействия. Надо подчеркнуть, что все или почти все они сопряжены с иммунологическим воздействием. Наименьшее провоцирующее воздействие свойственно катарам дыхательных путей, затем идут прививки и вирусные инфекции.
В целом, 86,4% детей имели одно или сочетания нескольких провоцирующих воздействий. У части из них провоцирующий фактор действовал уже на фоне имеющегося предлейкемического синдрома. Тем не менее, у достаточно значительного числа детей симптомы острого лейкоза возникали без клиники предлейкемического состояния и при отсутствии определенного провоцирующего воздействия.
Можно предположить, что при разделении всего контингента наблюдавшихся больных на цитоморфологические формы острого лейкоза могли сложиться разные результаты и выводы по конституциональным характеристикам детей с повышенным риском острых лимфобластных и нелимфобластных лейкозов. Лимфатизм, повышенная чувствительность к инфекции и стимуляция роста свойственны почти исключительно лимфобластным формам лейкозов. Для нелимфобластных форм более характерны заболевания крови в семье, цитопений у матери и склонность к цитопеническим состояниям у самих детей. Очевидно, и там, и здесь имеет место наследственная или приобретенная дефектность систем лимфо- и миелопоэза. В первом случае она проявляется в лимфатизме и иногда - в повышенной заболеваемости, во втором - можно предположить наличие наследственного, врожденного или приобретенного пограничного состояния по типу миелодиспластического синдрома.
Внешние воздействия также существенны для повышения риска возникновения лейкозов у детей. Выявлены два типа таких внешних воздействий: рентгеновское облучение и инфекция. Рентгенологические исследования матери во время беременности в основной группе было существенно чаще, чем в контрольной. Многочисленные исследования этой связи, проведенные зарубежными исследователями, подтверждают сложность связей между рентгеновским облучением с диагностическими целями и возникновением лейкозов, однако R. Doll считает возможным связать с этим облучением от 1 до 5% всех случаев раковых заболевании у детей. Нельзя все-таки исключить, что большая подверженность детей, заболевающих в будущем острыми лейкозами, обычным бронхолегочным заболеваниям лежит в основе и их большей подвергаемости рентгенологической диагностике.
Инфекции пренатального периода на нашем материале также были значительно более частыми у женщин основной группы, однако проведенный корреляционный анализ не смог подтвердить корреляций когортной заболеваемости острыми лейкозами с периодами эпидемических вспышек гриппа в городе. Этот общий статистический подход не может опровергнуть выводов работы J. Fedrick, Е. Alberman, показавших возможные ассоциации между заболеванием гриппом у беременной женщины и лейкозами у новорожденных.
Острые инфекции, в том числе и респираторные, оказались очень значимым провоцирующим фактором, способствующим становлению клинической картины острого лейкоза у детей. В целом, гормональная (ростовая) и иммунологическая стимуляция представляются очень принципиальными этапами, способствующими возникновению или выявлению острых лейкозов у детей. Характеризуя их возможную роль в лейкемогенезе, следует отнести их к группе эндогенных (ростовая стимуляция) и экзогенных (иммунологическая нагрузка) промоторов. Конституциональные особенности детей основной группы имеют, очевидно, неравнозначное значение и могут иметь отношение как к изначальной дефектности генетического аппарата («генетический груз»), так и к нарушенным механизмам защиты от неопластической трансформации. Выявление целого ряда конституциональных особенностей детей, заболевающих острыми лейкозами, может быть уже сейчас использовано для выделения группы детей с высоким риском лейкозов.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Николай Алексеев