Здоровое носительство при дифтерийной инфекции

Эволюция эпидемического процесса при дифтерии существенно изменилась благодаря созданию в 1923 г. дифтерийного анатоксина, его усовершенствованию, а также разработке АКДС-вакцины.

Все годы от момента создания препарата ведутся работы по усовершенствованию противодифтерийной иммунизации. Благодаря улучшению качества питательных сред и способов выращивания дифтерийной палочки, применения адъювантных веществ, адсорбции анатоксина гидроокисью алюминия, удалось во много раз повысить иммуногенные свойства анатоксина. Эффективность иммунизации повысилась также за счет введения ревакцинации и создания ассоциированных вакцин. В настоящее время при правильной постановке иммунизации защитные титры дифтерийного антитоксина должны быть не менее чем у 90% привитых. Этот процент иммунных лиц обеспечивает эпидемическое благополучие.

С середины прошлого века заболеваемость дифтерией на территории нашей страны закономерно снижалась. По мере снижения уровня заболеваемости сглаживались и присущие дифтерии как инфекции с капельным механизмом передачи эпидемиологические особенности. Перестала проявляться периодичность, появились области, полностью свободные от заболеваемости дифтерией.

Исчезают выраженные ранее осенние подъемы и разница в показателях заболеваемости городского и сельского населения. Резко изменился возрастной состав больных - на фоне достигнутого благополучия среди детей вырос показатель заболеваемости подростков и взрослых.

По мере снижения заболеваемости снижалось число повторных заболеваний в очагах, но даже при показателях, выраженных сотыми долями единиц, регистрируются локальные вспышки.

Большое внимание в период снижения заболеваемости уделяется ангинам. Высказывались разноречивые мнения по поводу больных ангинами, у которых при бактериологическом обследовании выделялись дифтерийные палочки. Если одна группа авторов считала, что это проявление более легких форм у привитых, то представители другой считали их носителями дифтерийной палочки, а возникшую ангину - присоединившейся инфекцией. Эта группа больных требует особого внимания не только из-за возможности неправильного диагноза, но и в связи с тем, что любой воспалительный процесс в зеве или носу увеличивает эпидемиологическую опасность носителя.

Для контроля правильности постановки диагноза - "ангина + носительство" или нетоксическая форма дифтерии можно проводить на определенной территории сопоставление процента носителей среди здоровых лиц и больных ангинами с сопутствующим носительством. При более высоком проценте носительства среди больных ангинами возникает подозрение на возможность диагностированных форм дифтерии.

Согласно последним документам, диагноз ангина с сопутствующим носительством дифтерийной палочки является неправомочным.

В последние годы темп снижения эпидемического процесса несколько снизился. Это замедление обусловлено значительно более медленным, по сравнению с темпом снижения заболеваемости, снижением уровня носительства и с достаточно выраженной стабильностью биологических свойств возбудителя.

В настоящее время основным фактором в эпидемическом процессе при дифтерийной инфекции является носительство. Разрабатывая пути ликвидации дифтерии, И. И. Елкин считал, что основная трудность в осуществлении поставленной задачи - это носительство, в связи с чем на данном этапе ведущим мероприятием в системе противоэпидемических мероприятий должна быть активная иммунизация, предупреждающая возникновение манифестных форм.

По мнению В. И. Иоффе, высокая иммунная прослойка снижает уровень вирулентного носительства и число штаммов, относящихся к эпидемическим серотипам. Нетоксигенные штаммы выраженного влияния на эпидемический процесс не оказывают.
 
Но нельзя исключать воздействия на эпидемический процесс ранней диагностики и госпитализации больных, широких лабораторных исследований выявления легких форм дифтерии.

В результате целенаправленных мероприятий удалось довести заболеваемость дифтерией до единичных случаев, но поставленная в свое время задача ликвидации дифтерии не может быть решена из-за существования здорового носительства, которое достаточно активно поддерживает эпидемический процесс, повторяя все закономерности, которые были присущи дифтерии. Настоящий уровень научных исследований не может предотвратить его формирования, изыскать средства борьбы с ним, и пока существует так называемое здоровое носительство, нельзя ставить вопрос о ликвидации дифтерии, правильнее говорить о доведении заболеваемости до единичных случаев, предотвращении тяжелых форм и летальных исходов, что связано с вакцинопрофилактикой.

Носительство дифтерийной палочки здоровыми лицами установлено F. Loeffler. Этот факт не давал ему возможности быть полностью убежденным в специфичности открытого в этом же году возбудителя дифтерии. Спустя 17 лет Г. Н. Габричевский писал, что здоровые люди, болевшие и не болевшие дифтерией, являются главным источником распространения инфекции. Это положение легло в основу учения о здоровом носительстве.

И. И. Мечников указывал, что проникновение патогенных микробов даже в чувствительный организм не всегда вызывает заболевание. В течение XX века появились новые исследования, решавшие многие вопросы в проблеме здорового носительства, но основной вопрос - патогенез здорового носительства не решен окончательно и в настоящее время.

И. Р. Дробинский дал следующее определение носительству: носительство при кажущемся сохранении здоровья является внешним выражением динамического равновесия между степенью иммунитета организма носителя и биологическими свойствами возбудителя.

Л. В. Громашевский считал, что часть лиц, подвергшихся заражению, оставаясь по внешнему виду как будто здоровыми, на самом деле переносит инфекцию в скрытом виде.

Новую концепцию выдвинул В. Д. Беляков, открывший закон саморегуляции эпидемического процесса. Автор полагает, что есть все основания считать носительство универсальным явлением в инфекционной патологии. Ввиду того что ряд микроорганизмов приспособился к непатогенному паразитизму, этот процесс, по мнению автора, является вполне естественным. Установленное различие в уровне IgA у носителей стафилококка и здоровых лиц позволяет определить группу носителей как иммунологически не полноценную. Это должно изменить представление о значении воспалительных процессов при носительстве. В. Д. Беляков считает, что не воспаление определяет носительство, а генотип определяет и воспаление, и носительство. Автор считает, что кроме генотипической гетерогенности хозяина необходимо учитывать фенотипическую гетерогенность, которая обусловлена, с одной стороны, различными стрессовыми воздействиями на организм, а с другой - прививочными мероприятиями. Выраженное различие антигенов возбудителя и тканей микроорганизма приводит к возникновению выраженного инфекционного процесса, а при их общности исход зависит от индивидуальных особенностей организма.

Проведено большое число исследований, показавших эпидемиологическое значение здорового носительства. Носительство не позволяет строить оптимистические прогнозы в отношении дифтерийной инфекции. Как показывают наблюдения последних десятилетий, его снижение идет во много раз медленнее, чем шло снижение заболеваемости.

Дифтерийный микроб обнаруживается кроме человека также и у домашних и лабораторных животных. F. Рора и соавторы установили наличие дифтерийного микроба в воде водоемов. У человека, живущего в умеренном климате, чаще всего обнаруживается дифтерийный микроб на слизистой оболочке зева и носа, а в странах с тропическим климатом очень распространена кожная форма носительства и наиболее часто регистрируются заболевания кожной формой дифтерии.

Интенсивность циркуляции, особенно за прошлые годы, точно установить невозможно, поскольку не всегда указываются контингента обследованных, эпидемиологическая обстановка, методики, использованные при выделении, среды. Но имеющиеся данные свидетельствуют о прямой зависимости уровня носительства от эпидемической ситуации и степени общения. Согласно результатам наших исследований, носителей среди детей детских учреждений, не общавшихся с больными, было 3,02%, общавшихся с больными,-22,8%, а носителей в домашних очагах - 38,6%.

Общий показатель носительства среди обследованных с профилактической целью систематически снижался, стабилизировалось число gravis токсигенных штаммов, динамика которых очень близка к динамике заболеваемости, и giavis нетоксигенных штаммов.

Исследования, проведенные по эпидемическим показаниям, установили рост числа выделяемых штаммов почти в 2 раза, в том числе gravis штаммов в 3 раза, и штаммов обоих биологических типов, обладающих токсигенными свойствами,- в 2,2 раза.

Изменились результаты бактериологических исследований, полученных при обследовании больных ангиной. При общем снижении числа больных ангиной с сопутствующим дифтерийным носительством среди них выросло число носителей gravis токсигенных и нетоксигенных штаммов.

Приведенные данные свидетельствуют об активизации эпидемического процесса. Выборочное обследование показало, что в благополучных в эпидемическом отношении коллективах выделялись чаще культуры типа mitis, в то время как при обследовании коллективов по эпидемическим показаниям преимущественное число культур относилось к типу gravis. В последнее время участилось выделение в очагах культур типа mitis. Необходимо отметить имеющиеся расхождения в данных бактериологических исследований, проводимых различными лабораториями, что является результатом далеко не всегда учитываемых изменений морфологии и биохимических свойств возбудителя.

Анализ динамики носительства показывает, что в отличие от заболеваемости при носительстве сохранились достаточно выраженные периодические подъемы, особенно для gravis токсигенных штаммов. По данным Киевской городской санитарно-эпидемиологической станции за последние 20 лет, увеличение числа выделенных токсигенных штаммов происходит каждые 4-5 лет, а глубина спада находится в прямой зависимости от уровня заболеваемости.

Сохранение цикличности дифтерийной инфекции отмечает и О. Н. Костюковская. Согласно данным автора, колебания в числе носителей находятся в пределах 0,7-0,9 на 1000 обследованных в годы снижения и 2-4,2 в годы подъема заболеваемости. В период спада заболеваемости в основном ограничивалась циркуляция токсигенных коринебактерии дифтерии. Так, при уровне заболеваемости 0,04-0,27 на 100 000 населения токсигенные формы дифтерийного микроба составили 0,13-0,17 на 1000 обследованных, а при снижении заболеваемости этот показатель сократился до 0,03-0,09, впоследствии токсигенные формы дифтерийного микроба на наблюдаемой автором территории исчезли. Снижение числа токсигенных форм сопровождалось тенденцией к увеличению числа нетоксигенных форм (выявлена обратная средней степени связь - коэффициент корреляции р = 0,41± ±0,01), что обеспечивает стабильность положения коринебактерии дифтерии в экологическом балансе, которое отмечено также К. А. Костиной с соавторами, Ю. Е. Бирковским, О. В. Шиманским и др.

Достоверность этого факта, учитывая уровень идентификации, бесспорна и рассматривается как эпидемиологическая закономерность.

Необходимо обращать особое внимание на систематический рост в течение нескольких лет на определенных территориях числа штаммов, обладающих токсигенными свойствами. Этот прогностический факт в отношении осложнения эпидемической ситуации, возможности появления клинически выраженных форм дифтерии.

Необходимо остановиться на продолжительности носительства. Особенно большое значение она имела в доиммунизационный период и период неполного охвата прививками детского населения, но и сейчас ее нельзя не принимать во внимание. Все сроки носительства, приводимые авторами, изучавшими их, несколько не соответствуют действительным, так как учет ведется от момента выявления, а не от фактического начала носительства.

Рассмотрение данных прежних лет о длительности носительства дифтерийных палочек здоровыми лицами показывает, что она была равна в среднем не менее чем 2 недели. На длительность носительства, как и распространение, влияет целый ряд факторов, в том числе, по нашим данным, и иммунитет, в связи с чем в настоящее время сроки здорового носительства сократились.

На основании наших наблюдений, 52,6% носителей освобождаются от носительства до 7-го дня, от 8-го до 14-го дня - 22,5% и от 15-го до 21-го дня - 15,5%. Таким образом, 90,6% носителей освобождаются от носительства в течение 3 недель от момента выявления.
Длительность носительства в очагах несколько больше, чем наблюдавшаяся нами при проведении профилактических обследований, но здесь возможна и небольшая ошибка, так как в очагах точнее устанавливаются сроки начала носительства. Все носители, обследованные вне очагов, освобождались от дифтерийной палочки до 28-го дня, в очагах в этот срок освобождались 87,1%, а 4,8% были носителями более 42 дней.

По данным В. А. Лазаревой с соавторами в 63,6% случаев носительство было транзиторным, в 9,9% - кратковременным (до 2 недель), в 23,5% - затяжным, рецидивирующим (от нескольких месяцев до 4 лет).

Данные литературы о возрастной структуре носителей разноречивы и это вполне закономерно, так как носительство в основном находится в зависимости от заболеваемости. Изменение возрастной структуры больных влечет за собой изменение возрастной структуры носителей. В последние два десятилетия отмечена тенденция к росту числа носителей среди старших возрастных групп и снижение их числа среди детей, особенно младшего возраста. Преобладавшее до 60-х годов носительство среди детей дошкольного и младшего школьного возраста сменилось в 60-е годы носительством среди детей старше 9 лет, подростков и юношей, особенно в закрытых коллективах, что было связано с эпидемиологической обстановкой, недостаточным уровнем иммунитета в старших возрастных группах.

Более высокие показатели носительства среди взрослого населения подчеркивают значение миграции населения в эпидемическом процессе. Правильную оценку возрастного распределения носительства дали и А. А. Сумароков с соавторами: снижение числа носителей в младшем возрасте связано с иммунным состоянием коллективов.

Особенную актуальность приобретает вопрос сохранения резервуара инфекции в форме носительства в период спорадической заболеваемости.

Влияние эпидемиологической обстановки на уровень носительства установлено Л. А. Фаворовой с соавторами. Установлено также оптимальное для осуществления заражения расстояние (1м) и показано, что наиболее часто заражение происходит в спальных помещениях, где дети проводят 10-12 ч. По нашим данным, уровень носительства среди детей, воспитывающихся дома, в 2 раза ниже, чем среди детей в коллективах.

В качестве оценочного теста носительства предложена моментная пораженность - отношение числа носителей к числу обследованных при сплошном обследовании.

Некоторые изменения отмечаются в сезонном распределении носительства. В результате формирования в конце весны и начала лета оздоровительных учреждений нередко увеличивается число носителей в летние месяцы. Но основной подъем носительства приходится на осенне-зимний период года, связанный с изменением форм общения.

Особенности жизни в городах и сельской местности обусловливают разницу в течении эпидемического процесса, и если показатель носительства в крупном городе (1,56±0,3)%, в городах районного значения (0,39±0,03)%, то в сельской местности (0,13+0,02)%.

Носительство дифтерии и иммунитет. Особого внимания заслуживает вопрос взаимосвязи носительства с состоянием антитоксического иммунитета. Бесспорно косвенное влияние иммунизации на процесс носительства, осуществляющееся благодаря снижению заболеваемости, и значение носителей в поддержании уровня иммунитета. Но, несмотря на большое число исследований как эпидемиологического, так и экспериментального характера, единого мнения в отношении влияния антитоксического иммунитета на циркуляцию возбудителя нет. Если одни авторы считают обоснованным ограничение циркуляции возбудителя среди иммунных контингентов, то другие приводят факты, опровергающие это положение. Данные, полученные при обследовании привитых и непривитых контингентов в условиях одинаковой эпидемической обстановки, методов исследования, подхода к оценке полученных данных показали обратную связь между носительством и процессом иммунизации.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Мельник