Нарушение метаболизма при столбняке
Нарушение газового состава крови и кислотно-щелочного равновесия. Для столбняка характерным состоянием является хроническая гипоксия, степень которой зависит от глубины нарушения внешнего дыхания, и острая асфиксия и гиперкапния во время судорожного апноэ или ларингеального спазма.
С указанными нарушениями газового обмена связана возможность появления газового ацидоза крови, когда снижен рН, а резервная щелочность не уменьшена и даже увеличена. Газовый ацидоз сравнительно легко ликвидируется нормализацией внешнего дыхания. По мнению Kloetzel, весьма закономерной находкой при столбняке, особенно у больных при поступлении, является снижение способности крови связывать СО2; степень этого снижения может соответствовать тяжести столбняка. Низкое содержание СО2 в крови у больных столбняком может быть обусловлено не только гиперпноэ, но и метаболическим ацидозом. Данный признак отмечает и Veronesi. Однако встречается он не всегда. При столбняке могут наблюдаться различные типы нарушений кислотно-щелочного равновесия: помимо газового ацидоза, может иметь место газовый алкалоз, смешанный ацидоз, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз. Газовый алкалоз является результатом гипервентиляции, он часто встречается при недозированном искусственном дыхании, в условиях режима тотального паралича; но может быть и у больных без лечения вследствие учащенного поверхностного дыхания. Так же, как и газовый ацидоз, он ликвидируется при нормализации дыхания.
Значительно более тяжелым является метаболический ацидоз, крайне некомпенсированные степени которого представляют собой плохой прогностический признак. Он возникает не только вследствие первичного нарушения дыхания, но и нарушения гемодинамики (являясь признаком ее) и тканевого метаболизма. Важную роль в его возникновении играет голодание, абсолютное и относительное, в связи с недостаточностью питания, затруднениями в приеме пищи и повышенным обменом. Метаболический алкалоз может быть связан с особенностями не только течения заболевания, но и лечения (кортикоидотерапия, несбалансированный обмен электролитов и пр.).
Метаболический ацидоз может быть общий и местный в зависимости от степени нарушения гемодинамики и обмена в том или ином органе. Особое внимание механизмам возникновения и патогенетической роли ацидоза при столбняке уделяли Saegesser и Karitzky. Последний даже ввел термин "столбнячный ацидоз", подчеркивая этим обязательное наличие и характерные особенности ацидоза при столбняке. Усиленное образование кислых продуктов, в частности молочной кислоты, в связи с повышенной мышечной нагрузкой и голоданием, их накопление вследствие кислородной недостаточности и нарушения гемодинамики ведут к нарушению функций печени, почек и сердца. Последнее в свою очередь усиливает ацидотические сдвиги, возникают гепатогенные и ренальные компоненты общего ацидоза. Внутритканевой ацидоз ведет к внутреннему удушью тканей, что может явиться причиной выпадения их функций, в частности нарушения деятельности печени и почек и паралича сердца. Развитию метаболического ацидоза способствуют инфекционные осложнения, повышение температуры тела, обезвоживание организма, олигоанурия, влияние некоторых фармакологических средств при их длительном применении.
Увеличение содержания молочной кислоты в крови и в мышцах при столбняке действительно обнаружено рядом авторов. Уменьшение рН и резервной щелочности крови отмечено и другими исследователями как в эксперименте, так и в клинике.
Однако такие изменения отчетливо проявляются лишь при очень тяжелом, некомпенсированном течении заболевания. Обычно даже при значительно выраженном судорожном: синдроме содержание молочной кислоты, как это отмечено Kloetzel и многими авторами, может сохраняться в пределах нормы. Однако бесспорно то, что в организме создаются условия для ацидотических сдвигов, степень которых может зависеть от многих, в том числе и не всегда учитываемых моментов. О наличии их говорят также выраженная базофилия мышечных волокон и интенсивное, быстро развивающееся после смерти трупное окоченение. Ацидотические сдвиги в организме обусловлены не только (и, может быть, даже не столько) молочной кислотой, но и другими кислыми продуктами. Об этом говорит, например, часто встречающаяся кетонурия, которая сама но себе является одним из механизмов ослабления ацидоза.
По-видимому, недостаточно контролируемое течение заболевания, флюктуация в изменении мышечного напряжения и возбуждения центральных рефлекторных аппаратов, истощаемость и неуравновешенность компенсаторных механизмов, изменения температуры и интенсивности потоотделения, влияние терапевтических воздействий - все это делает неустойчивость газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови более характерной чертой, чем явный сдвиг рН в кислую сторону, который является выражением крайних, некомпенсированных форм нарушения метаболизма.
Изменение основного обмена и различных форм обмена веществ. Как уже указывалось выше, основной обмен, если судить о нем по потреблению кислорода, повышен. Повышение потребления кислорода больным организмом идет параллельно повышению температуры и увеличению выделения СО2. Однако о состоянии основного обмена в истинном смысле судить трудно вследствие постоянного напряжения мышц, не говоря уже о периодических клонических судорогах. Тот факт, что потребление кислорода снижается почти до нормы при снятии возбуждения нервной системы и расслаблении мышц под влиянием седативных средств, говорит о роли нагрузки нервно-мышечного аппарата в повышении уровня общего обмена. Вместе с тем высказываются предположения о возможности повышения общего обмена в связи с первичными поражениями высших вегетативных центров столбнячным токсином. Это предположение не доказано, хотя исключить такую возможность нельзя. Важную роль в повышении общего уровня обмена веществ могут играть инфекционные осложнения.
В процессе заболевания больной значительно теряет в весе. Иногда похудение бывает настолько резким, что обращает особое внимание и вызывает опасение за состояние больного. Особенно отягощающим оно является при столбняке новорожденных. Но даже и в случае заболевания средней тяжести потеря в весе может быть весьма значительной. Ощутимая потеря в весе отмечается и при экспериментальном столбняке. Здесь она может быть даже более значительной, чем в клинике человека, ввиду отсутствия специального ухода за больными животными.
Истощение при столбняке обусловлено многими факторами: повышением основного обмена, большой энергетической тратой в связи с постоянной мышечной нагрузкой, алиментарной недостаточностью (относительным или абсолютным голоданием), нарушениями метаболизма и нейродистрофическими и инфекционными процессами. При раневом столбняке важную роль может играть и раневой процесс. По-видимому, весь комплекс указанных причин играет патогенетическую роль, так как, несмотря на, казалось бы, достаточное питание (в соответствии с расчетами), наблюдается прогрессивное похудание по мере развития заболевания.
Все изложенное говорит о том, что истощение в различной степени выраженности является обязательным признаком заболевания. По ряду своих особенностей и по механизмам возникновения оно может быть выделено как самостоятельный патогенетический синдром - синдром истощения. Некоторые авторы придают ему большое значение как одной из возможных причин летального исхода, считая, что многие изменения метаболизма при столбняке имеют неспецифический характер, так как связаны с голоданием. Другие считают истощение реальной возможностью причины смерти только при столбняке новорожденных. У животных истощение в сочетании с обезвоживанием может быть вполне реальной причиной смерти, если заболевание приобретает затяжной характер.
Другой причиной потери в весе, имеющей к тому же самостоятельное значение как важный патогенетический фактор, является обезвоживание организма. Два механизма играют существенную, по крайней мере очевидную, роль в возникновении обезвоживания организма - гипергидроз и недостаток поступления воды в организм в связи с затруднением приема пищи и жидкости. Особенно тяжелым является сочетание обоих моментов в случаях, если патогенетическая терапия оказывается почему-либо недостаточной. Высказано предположение, что сам столбнячный токсин вызывает дегидратацию тканей, в то время как анатоксин оказывает обратное влияние. В этой связи следует указать на данные Б. Н. Тарусова и сотрудников о влиянии токсина на гидрофильность тканей. Однако имеют ли место аналогичные процессы в организме во время заболевания, остается невыясненным. Известное значение для изменения тканевого водного баланса могут иметь местные сдвиги метаболизма, особенно некомпенсированный ацидоз. В свою очередь обезвоживание организма отрицательно сказывается на состоянии метаболизма. В клинике давно известно, что случаи столбняка с наличием "водобоязни" протекают особенно тяжело. На это в последнее время обращают специальное внимание.
Обезвоживание организма ведет к появлению олигурии и значительному повышению удельного веса мочи. Иногда олигурия может быть настолько значительной, что в течение суток выделяется очень небольшое количество высококонцентрированной мочи. Заслуживает внимание тот факт, что даже при введении в организм достаточного количества жидкости может выделяться относительно мало мочи, а ее удельный вес бывает весьма высоким. Это обстоятельство наводит на мысль о возможном повышении концентрационной способности почек при столбняке. Последнее может быть связано с наличием сравнительно неглубоких обратимых изменений в почках, при которых, как известно, наблюдается повышение концентрационной способности почек. Вместе с тем можно думать об участии в этих процессах и экстраренальных факторов, регулирующих водный обмен, в частности минералокортикоидов и гормонов задней доли гипофиза. В последнее время появились сообщения, подтверждающие это предположение.
Наиболее выраженными и постоянно встречающимися являются нарушения углеводного обмена. Это и понятно, если учесть значительные энергетические траты при столбняке. Однако нарушения углеводного обмена, по-видимому, заключаются также и в нарушении синтеза и ресинтеза гликогена в связи с затруднениями процессов фосфорилирования. Снижение и нарушения гликолиза отмечены многими авторами, причем Wensinck считает даже, что нарушения гликолиза при столбняке являются характерной особенностью заболевания. Патогенетическое значение этих процессов легко себе представить, если принять во внимание, что при аноксии усиливается гликолиз и что это усиление играет для организма компенсаторную роль. Важную, а в некоторых случаях, по-видимому, и первостепенную роль в нарушении углеводного, как, впрочем, и других форм, обмена имеет алиментарная недостаточность (абсолютное или относительное голодание). Все сказанное делает понятным, почему при столбняке имеет место значительное обеднение гликогеном всех органов и, в частности, мышц, что в свою очередь отрицательно сказывается на их функции.
Содержание сахара в крови, по данным разных авторов, различно: оно может быть (относительно часто) и повышенным и пониженным; отмечены волнообразные и непостоянные изменения. В некоторых случаях уровень сахара может сохраняться в пределах нормы. Причины этих изменений могут быть объяснены лишь в каждом конкретном случае. Во всяком случае они свидетельствуют о неустойчивости механизмов регулирования углеводного обмена. Общей для всех случаев причиной гипергликемии может быть гипоксия, которая, как известно, сопровождается выбросом сахара в кровь. Следует иметь в виду влияние самой терапии на углеводный обмен. И в эксперименте, и в клинике отмечено, что высокая гипергликемия может быть перед смертью и характерна для случаев с летальным исходом. Имеются указания на то, что характер сахарной кривой при нагрузке глюкозой у больных со столбняком отличается от такового у здоровых людей, причем эти отличия могут наблюдаться у больных с нормальным содержанием сахара в крови. Нарушения углеводного обмена оказывают отягощающее влияние на состояние других сторон обмена и на общее течение заболевания. По данным Standinger, введение глюкозы несколько удлиняло жизнь пораженных столбняком животных.
Повышенные энергетические траты в условиях обеднения организма гликогеном, нарушения гликолиза и алиментарного голодания обусловливают вовлечение в усиленный обмен жиров. Потеря в весе происходит в значительной мере за счет уменьшения количества жировой ткани. Сопоставление изменений общего уровня обмена и углеводного обмена и ряда других показателей также говорит о роли жирового обмена в общем комплексе энергетических трат организма при столбняке. Вместе с тем интенсивное сгорание жиров при уменьшении количества углеводов и нарушении функции печени (вследствие уменьшения содержания гликогена, ацидотических сдвигов и вторичных паренхиматозных изменений) ведет к накоплению недоокисленных продуктов жирового обмена и в свою очередь усугубляет метаболические нарушения. В тяжелых случаях заболевания наблюдается выраженная кетонурия. О ее связи с недостаточностью углеводного обмена говорит тот факт, что внутривенное введение глюкозы больным столбняком снижает кетонурию. Имеются указания на нарушения липохолестеринового обмена при затяжном течении, заболевания, по-видимому, в связи с поражениями функции печени.
По-видимому, по той же причине нарушения углеводного обмена и траты жиров на поздних стадиях заболевания при истощении организмов происходит использование в качестве энергетического материала таких веществ, как цереброзиды.
Белковый и нуклеиновый обмен. Наряду с уменьшением гликогена в тканях имеет место уменьшение в них содержания и белка. Так же как и при других тяжелых истощающих заболеваниях, при столбняке наблюдается уменьшение общего количества белка и содержания альбуминов в крови. Отмеченное некоторыми авторами увеличение содержания общего белка в крови может быть связано со значительным обезвоживанием организма.
Обеднению организма белков способствует алиментарное голодание, в том числе и абсолютная белковая недостаточность и дистрофические процессы, в результате чего может быть нарушен синтез белка. Все эти данные вместе с обычно встречающейся при столбняке азотемией говорят не просто о нарушении белкового обмена, а о возможном нарушении синтеза белка. Поскольку синтез белка связан с состоянием обмена ДНК и РНК, можно думать о вовлечении в патологический процесс обмена нуклеиновых кислот. Этому способствует усиленная функциональная нагрузка, которую испытывают различные органы, в частности нервно-мышечная система и сердце, о чем говорят и данные об изменении содержания РНК в спинальных нейронах.
Азотемия при столбняке может быть связана не только с увеличенным распадом белка, но и с нарушением функции почек, сравнительно часто встречающимся при столбняке и обнаруживающимся на аутопсии. По-видимому, азотемия диагностировалась бы значительно чаще, если бы во всех случаях столбняка исследовался остаточный азот. Нередко говорят о поражении гепаторенальной системы при столбняке, учитывая сопутствующие поражения печени. В случаях глубоких поражений почек может развиться уремия. Механизмы поражений функции почек и печени остаются неясными. Роль токсина как повреждающего фактора весьма проблематична, хотя и не может быть исключена. По-видимому, генез этих поражений слоящей. Важную роль здесь могут играть вторичные инфекционно-токсические и дистрофические процессы, медикаментозная терапия, сывороточные осложнения и пр.
Гиперазотемия, граничащая с уремией, может быть первично связана со стойким падением артериального давления, в результате которого почти исчезает диурез; повышение давления ведет к увеличению диуреза и к снижению азотемии почти до нормального уровня. Повышению остаточного азота может способствовать увеличенное содержание в крови креатина, как предполагают, в связи с усиленной мышечной нагрузкой и мочевой кислоты. Повышенное содержание последней свидетельствует о значительных дистрофических нарушениях и может быть связано также с пневмонией и другими осложнениями, которые вообще способствуют повышению содержания азота в крови.
Состояние сывороточных ферментов при столбняке изучено недостаточно. Имеются указания о повышении уровня альдолазы и креатинфосфокиназы, причем изменения содержания первой идут параллельно тяжести заболевания, а второй - наблюдаются и в случаях легкого столбняка. Предполагается, что увеличение содержания этих ферментов в сыворотке связано с их "утечкой" из тканей вследствие усиленной мышечной нагрузки. Возможно, имеет значение и изменение углеводного обмена и обмена макроэргов.
Большое значение при столбняке имеет состояние электролитного баланса. Выяснение особенностей его изменения способствовало бы пониманию механизмов многих патогенетических комплексов. К сожалению, существующие но этому вопросу данные весьма неопределенны и противоречивы. Теоретически можно было бы ожидать значительных изменении в содержании калия, натрия и кальция в крови в связи с повышенным уровнем возбуждения нервно-мышечного аппарата, усиленной мышечной нагрузкой, изменением белкового и водного обмена и пр. Принято, например, считать, что при столбняке должны развиваться гиперкалиемия вследствие усиленной мышечной работы п высказаны предположения, что повышение содержания калия в крови может способствовать нарушению сердечной деятельности. Наличие гиперкалиемии, действительно, отмечено некоторыми авторами. Однако, по другим данным, более частой является гипокалиемия. Вместе с тем имеются указания, что содержание калия, так же как и содержание натрия, в крови может быть нормальным. Аналогичные неоднозначные данные получены и при изучении содержания в крови кальция, хлора, фосфора.
Разноречивость данных о состоянии электролитного баланса при столбняке связана прежде всего с недостаточным изучением этого вопроса. Специальные и системные экспериментальные исследования с учетом особенностей течения заболеваний, стадий процесса и возможным влиянием различных факторов не проводились. Клинические же наблюдения осложнены различными условиями заболевания, лечением, особенностями пищевого режима и пр.
Заканчивая изложение вопроса о нарушениях метаболизма при столбняке, следует подчеркнуть, что генез этих нарушений весьма сложный, все его звенья связаны друг с другом таким образом, что изменения в одном из них влекут за собой расстройства в других. Ведущими первоначальными патогенетическими звеньями нарушения метаболизма являются гипоксия, усиленная нервно-мышечная деятельность и нарушения углеводного обмена. Достаточно принять во внимание нарушения в метаболизме, например нервной ткани, которые возникают при одной только гипоксии, чтобы стало ясно, что все известные при столбняке нарушения различных видов обмена могут быть объяснены и без специального и непосредственного вмешательства столбнячного токсина в обмен веществ. Известно, что последствием гипоксии является угнетение дыхания, усиление гликолиза (на далеко зашедшей стадии угнетения), накопление молочной кислоты, распад макроэргов, ацидоз и в дальнейшем ограничение поступления и потребления глюкозы. Все эти факторы, особенно последний, вместе с гипоксией влекут за собой исчезновение микросом, снижение содержания фосфолипидов и нуклеиновых кислот, что в свою очередь является причиной нарушения белкового обмена и т. д. Повышенная нервно-мышечная деятельность сама по себе сопровождается усиленной тратой макроэргов, снижением их содержания, содержания гликогена, глюкозы и нуклеопротеидов. Нарушение гликолиза, которое приобретает весьма важное патогенетическое значение в связи с кислородной недостаточностью, усугубляет все отмеченные расстройства других видов обмена. Кроме того, между нарушениями всех других видов обмена устанавливаются, как было показано выше, взаимные потенцирующие влияния. Вместе с тем столбнячный токсин, вероятно, специфически вмешивается в какие-то ферментные системы или процессы, нарушая их активность и течение и создавая благодаря этому постоянный источник системных расстройств метаболизма. Таким образом, на высоте развития столбняка и особенно при его затяжной форме возникают все условия для глубокого и нарастающего нарушения различных сторон метаболизма. Заболевание на этой стадии приобретает новую патогенетическую структуру.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
С указанными нарушениями газового обмена связана возможность появления газового ацидоза крови, когда снижен рН, а резервная щелочность не уменьшена и даже увеличена. Газовый ацидоз сравнительно легко ликвидируется нормализацией внешнего дыхания. По мнению Kloetzel, весьма закономерной находкой при столбняке, особенно у больных при поступлении, является снижение способности крови связывать СО2; степень этого снижения может соответствовать тяжести столбняка. Низкое содержание СО2 в крови у больных столбняком может быть обусловлено не только гиперпноэ, но и метаболическим ацидозом. Данный признак отмечает и Veronesi. Однако встречается он не всегда. При столбняке могут наблюдаться различные типы нарушений кислотно-щелочного равновесия: помимо газового ацидоза, может иметь место газовый алкалоз, смешанный ацидоз, метаболический ацидоз и метаболический алкалоз. Газовый алкалоз является результатом гипервентиляции, он часто встречается при недозированном искусственном дыхании, в условиях режима тотального паралича; но может быть и у больных без лечения вследствие учащенного поверхностного дыхания. Так же, как и газовый ацидоз, он ликвидируется при нормализации дыхания.
Значительно более тяжелым является метаболический ацидоз, крайне некомпенсированные степени которого представляют собой плохой прогностический признак. Он возникает не только вследствие первичного нарушения дыхания, но и нарушения гемодинамики (являясь признаком ее) и тканевого метаболизма. Важную роль в его возникновении играет голодание, абсолютное и относительное, в связи с недостаточностью питания, затруднениями в приеме пищи и повышенным обменом. Метаболический алкалоз может быть связан с особенностями не только течения заболевания, но и лечения (кортикоидотерапия, несбалансированный обмен электролитов и пр.).
Метаболический ацидоз может быть общий и местный в зависимости от степени нарушения гемодинамики и обмена в том или ином органе. Особое внимание механизмам возникновения и патогенетической роли ацидоза при столбняке уделяли Saegesser и Karitzky. Последний даже ввел термин "столбнячный ацидоз", подчеркивая этим обязательное наличие и характерные особенности ацидоза при столбняке. Усиленное образование кислых продуктов, в частности молочной кислоты, в связи с повышенной мышечной нагрузкой и голоданием, их накопление вследствие кислородной недостаточности и нарушения гемодинамики ведут к нарушению функций печени, почек и сердца. Последнее в свою очередь усиливает ацидотические сдвиги, возникают гепатогенные и ренальные компоненты общего ацидоза. Внутритканевой ацидоз ведет к внутреннему удушью тканей, что может явиться причиной выпадения их функций, в частности нарушения деятельности печени и почек и паралича сердца. Развитию метаболического ацидоза способствуют инфекционные осложнения, повышение температуры тела, обезвоживание организма, олигоанурия, влияние некоторых фармакологических средств при их длительном применении.
Увеличение содержания молочной кислоты в крови и в мышцах при столбняке действительно обнаружено рядом авторов. Уменьшение рН и резервной щелочности крови отмечено и другими исследователями как в эксперименте, так и в клинике.
Однако такие изменения отчетливо проявляются лишь при очень тяжелом, некомпенсированном течении заболевания. Обычно даже при значительно выраженном судорожном: синдроме содержание молочной кислоты, как это отмечено Kloetzel и многими авторами, может сохраняться в пределах нормы. Однако бесспорно то, что в организме создаются условия для ацидотических сдвигов, степень которых может зависеть от многих, в том числе и не всегда учитываемых моментов. О наличии их говорят также выраженная базофилия мышечных волокон и интенсивное, быстро развивающееся после смерти трупное окоченение. Ацидотические сдвиги в организме обусловлены не только (и, может быть, даже не столько) молочной кислотой, но и другими кислыми продуктами. Об этом говорит, например, часто встречающаяся кетонурия, которая сама но себе является одним из механизмов ослабления ацидоза.
По-видимому, недостаточно контролируемое течение заболевания, флюктуация в изменении мышечного напряжения и возбуждения центральных рефлекторных аппаратов, истощаемость и неуравновешенность компенсаторных механизмов, изменения температуры и интенсивности потоотделения, влияние терапевтических воздействий - все это делает неустойчивость газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови более характерной чертой, чем явный сдвиг рН в кислую сторону, который является выражением крайних, некомпенсированных форм нарушения метаболизма.
Изменение основного обмена и различных форм обмена веществ. Как уже указывалось выше, основной обмен, если судить о нем по потреблению кислорода, повышен. Повышение потребления кислорода больным организмом идет параллельно повышению температуры и увеличению выделения СО2. Однако о состоянии основного обмена в истинном смысле судить трудно вследствие постоянного напряжения мышц, не говоря уже о периодических клонических судорогах. Тот факт, что потребление кислорода снижается почти до нормы при снятии возбуждения нервной системы и расслаблении мышц под влиянием седативных средств, говорит о роли нагрузки нервно-мышечного аппарата в повышении уровня общего обмена. Вместе с тем высказываются предположения о возможности повышения общего обмена в связи с первичными поражениями высших вегетативных центров столбнячным токсином. Это предположение не доказано, хотя исключить такую возможность нельзя. Важную роль в повышении общего уровня обмена веществ могут играть инфекционные осложнения.
В процессе заболевания больной значительно теряет в весе. Иногда похудение бывает настолько резким, что обращает особое внимание и вызывает опасение за состояние больного. Особенно отягощающим оно является при столбняке новорожденных. Но даже и в случае заболевания средней тяжести потеря в весе может быть весьма значительной. Ощутимая потеря в весе отмечается и при экспериментальном столбняке. Здесь она может быть даже более значительной, чем в клинике человека, ввиду отсутствия специального ухода за больными животными.
Истощение при столбняке обусловлено многими факторами: повышением основного обмена, большой энергетической тратой в связи с постоянной мышечной нагрузкой, алиментарной недостаточностью (относительным или абсолютным голоданием), нарушениями метаболизма и нейродистрофическими и инфекционными процессами. При раневом столбняке важную роль может играть и раневой процесс. По-видимому, весь комплекс указанных причин играет патогенетическую роль, так как, несмотря на, казалось бы, достаточное питание (в соответствии с расчетами), наблюдается прогрессивное похудание по мере развития заболевания.
Все изложенное говорит о том, что истощение в различной степени выраженности является обязательным признаком заболевания. По ряду своих особенностей и по механизмам возникновения оно может быть выделено как самостоятельный патогенетический синдром - синдром истощения. Некоторые авторы придают ему большое значение как одной из возможных причин летального исхода, считая, что многие изменения метаболизма при столбняке имеют неспецифический характер, так как связаны с голоданием. Другие считают истощение реальной возможностью причины смерти только при столбняке новорожденных. У животных истощение в сочетании с обезвоживанием может быть вполне реальной причиной смерти, если заболевание приобретает затяжной характер.
Другой причиной потери в весе, имеющей к тому же самостоятельное значение как важный патогенетический фактор, является обезвоживание организма. Два механизма играют существенную, по крайней мере очевидную, роль в возникновении обезвоживания организма - гипергидроз и недостаток поступления воды в организм в связи с затруднением приема пищи и жидкости. Особенно тяжелым является сочетание обоих моментов в случаях, если патогенетическая терапия оказывается почему-либо недостаточной. Высказано предположение, что сам столбнячный токсин вызывает дегидратацию тканей, в то время как анатоксин оказывает обратное влияние. В этой связи следует указать на данные Б. Н. Тарусова и сотрудников о влиянии токсина на гидрофильность тканей. Однако имеют ли место аналогичные процессы в организме во время заболевания, остается невыясненным. Известное значение для изменения тканевого водного баланса могут иметь местные сдвиги метаболизма, особенно некомпенсированный ацидоз. В свою очередь обезвоживание организма отрицательно сказывается на состоянии метаболизма. В клинике давно известно, что случаи столбняка с наличием "водобоязни" протекают особенно тяжело. На это в последнее время обращают специальное внимание.
Обезвоживание организма ведет к появлению олигурии и значительному повышению удельного веса мочи. Иногда олигурия может быть настолько значительной, что в течение суток выделяется очень небольшое количество высококонцентрированной мочи. Заслуживает внимание тот факт, что даже при введении в организм достаточного количества жидкости может выделяться относительно мало мочи, а ее удельный вес бывает весьма высоким. Это обстоятельство наводит на мысль о возможном повышении концентрационной способности почек при столбняке. Последнее может быть связано с наличием сравнительно неглубоких обратимых изменений в почках, при которых, как известно, наблюдается повышение концентрационной способности почек. Вместе с тем можно думать об участии в этих процессах и экстраренальных факторов, регулирующих водный обмен, в частности минералокортикоидов и гормонов задней доли гипофиза. В последнее время появились сообщения, подтверждающие это предположение.
Наиболее выраженными и постоянно встречающимися являются нарушения углеводного обмена. Это и понятно, если учесть значительные энергетические траты при столбняке. Однако нарушения углеводного обмена, по-видимому, заключаются также и в нарушении синтеза и ресинтеза гликогена в связи с затруднениями процессов фосфорилирования. Снижение и нарушения гликолиза отмечены многими авторами, причем Wensinck считает даже, что нарушения гликолиза при столбняке являются характерной особенностью заболевания. Патогенетическое значение этих процессов легко себе представить, если принять во внимание, что при аноксии усиливается гликолиз и что это усиление играет для организма компенсаторную роль. Важную, а в некоторых случаях, по-видимому, и первостепенную роль в нарушении углеводного, как, впрочем, и других форм, обмена имеет алиментарная недостаточность (абсолютное или относительное голодание). Все сказанное делает понятным, почему при столбняке имеет место значительное обеднение гликогеном всех органов и, в частности, мышц, что в свою очередь отрицательно сказывается на их функции.
Содержание сахара в крови, по данным разных авторов, различно: оно может быть (относительно часто) и повышенным и пониженным; отмечены волнообразные и непостоянные изменения. В некоторых случаях уровень сахара может сохраняться в пределах нормы. Причины этих изменений могут быть объяснены лишь в каждом конкретном случае. Во всяком случае они свидетельствуют о неустойчивости механизмов регулирования углеводного обмена. Общей для всех случаев причиной гипергликемии может быть гипоксия, которая, как известно, сопровождается выбросом сахара в кровь. Следует иметь в виду влияние самой терапии на углеводный обмен. И в эксперименте, и в клинике отмечено, что высокая гипергликемия может быть перед смертью и характерна для случаев с летальным исходом. Имеются указания на то, что характер сахарной кривой при нагрузке глюкозой у больных со столбняком отличается от такового у здоровых людей, причем эти отличия могут наблюдаться у больных с нормальным содержанием сахара в крови. Нарушения углеводного обмена оказывают отягощающее влияние на состояние других сторон обмена и на общее течение заболевания. По данным Standinger, введение глюкозы несколько удлиняло жизнь пораженных столбняком животных.
Повышенные энергетические траты в условиях обеднения организма гликогеном, нарушения гликолиза и алиментарного голодания обусловливают вовлечение в усиленный обмен жиров. Потеря в весе происходит в значительной мере за счет уменьшения количества жировой ткани. Сопоставление изменений общего уровня обмена и углеводного обмена и ряда других показателей также говорит о роли жирового обмена в общем комплексе энергетических трат организма при столбняке. Вместе с тем интенсивное сгорание жиров при уменьшении количества углеводов и нарушении функции печени (вследствие уменьшения содержания гликогена, ацидотических сдвигов и вторичных паренхиматозных изменений) ведет к накоплению недоокисленных продуктов жирового обмена и в свою очередь усугубляет метаболические нарушения. В тяжелых случаях заболевания наблюдается выраженная кетонурия. О ее связи с недостаточностью углеводного обмена говорит тот факт, что внутривенное введение глюкозы больным столбняком снижает кетонурию. Имеются указания на нарушения липохолестеринового обмена при затяжном течении, заболевания, по-видимому, в связи с поражениями функции печени.
По-видимому, по той же причине нарушения углеводного обмена и траты жиров на поздних стадиях заболевания при истощении организмов происходит использование в качестве энергетического материала таких веществ, как цереброзиды.
Белковый и нуклеиновый обмен. Наряду с уменьшением гликогена в тканях имеет место уменьшение в них содержания и белка. Так же как и при других тяжелых истощающих заболеваниях, при столбняке наблюдается уменьшение общего количества белка и содержания альбуминов в крови. Отмеченное некоторыми авторами увеличение содержания общего белка в крови может быть связано со значительным обезвоживанием организма.
Обеднению организма белков способствует алиментарное голодание, в том числе и абсолютная белковая недостаточность и дистрофические процессы, в результате чего может быть нарушен синтез белка. Все эти данные вместе с обычно встречающейся при столбняке азотемией говорят не просто о нарушении белкового обмена, а о возможном нарушении синтеза белка. Поскольку синтез белка связан с состоянием обмена ДНК и РНК, можно думать о вовлечении в патологический процесс обмена нуклеиновых кислот. Этому способствует усиленная функциональная нагрузка, которую испытывают различные органы, в частности нервно-мышечная система и сердце, о чем говорят и данные об изменении содержания РНК в спинальных нейронах.
Азотемия при столбняке может быть связана не только с увеличенным распадом белка, но и с нарушением функции почек, сравнительно часто встречающимся при столбняке и обнаруживающимся на аутопсии. По-видимому, азотемия диагностировалась бы значительно чаще, если бы во всех случаях столбняка исследовался остаточный азот. Нередко говорят о поражении гепаторенальной системы при столбняке, учитывая сопутствующие поражения печени. В случаях глубоких поражений почек может развиться уремия. Механизмы поражений функции почек и печени остаются неясными. Роль токсина как повреждающего фактора весьма проблематична, хотя и не может быть исключена. По-видимому, генез этих поражений слоящей. Важную роль здесь могут играть вторичные инфекционно-токсические и дистрофические процессы, медикаментозная терапия, сывороточные осложнения и пр.
Гиперазотемия, граничащая с уремией, может быть первично связана со стойким падением артериального давления, в результате которого почти исчезает диурез; повышение давления ведет к увеличению диуреза и к снижению азотемии почти до нормального уровня. Повышению остаточного азота может способствовать увеличенное содержание в крови креатина, как предполагают, в связи с усиленной мышечной нагрузкой и мочевой кислоты. Повышенное содержание последней свидетельствует о значительных дистрофических нарушениях и может быть связано также с пневмонией и другими осложнениями, которые вообще способствуют повышению содержания азота в крови.
Состояние сывороточных ферментов при столбняке изучено недостаточно. Имеются указания о повышении уровня альдолазы и креатинфосфокиназы, причем изменения содержания первой идут параллельно тяжести заболевания, а второй - наблюдаются и в случаях легкого столбняка. Предполагается, что увеличение содержания этих ферментов в сыворотке связано с их "утечкой" из тканей вследствие усиленной мышечной нагрузки. Возможно, имеет значение и изменение углеводного обмена и обмена макроэргов.
Большое значение при столбняке имеет состояние электролитного баланса. Выяснение особенностей его изменения способствовало бы пониманию механизмов многих патогенетических комплексов. К сожалению, существующие но этому вопросу данные весьма неопределенны и противоречивы. Теоретически можно было бы ожидать значительных изменении в содержании калия, натрия и кальция в крови в связи с повышенным уровнем возбуждения нервно-мышечного аппарата, усиленной мышечной нагрузкой, изменением белкового и водного обмена и пр. Принято, например, считать, что при столбняке должны развиваться гиперкалиемия вследствие усиленной мышечной работы п высказаны предположения, что повышение содержания калия в крови может способствовать нарушению сердечной деятельности. Наличие гиперкалиемии, действительно, отмечено некоторыми авторами. Однако, по другим данным, более частой является гипокалиемия. Вместе с тем имеются указания, что содержание калия, так же как и содержание натрия, в крови может быть нормальным. Аналогичные неоднозначные данные получены и при изучении содержания в крови кальция, хлора, фосфора.
Разноречивость данных о состоянии электролитного баланса при столбняке связана прежде всего с недостаточным изучением этого вопроса. Специальные и системные экспериментальные исследования с учетом особенностей течения заболеваний, стадий процесса и возможным влиянием различных факторов не проводились. Клинические же наблюдения осложнены различными условиями заболевания, лечением, особенностями пищевого режима и пр.
Заканчивая изложение вопроса о нарушениях метаболизма при столбняке, следует подчеркнуть, что генез этих нарушений весьма сложный, все его звенья связаны друг с другом таким образом, что изменения в одном из них влекут за собой расстройства в других. Ведущими первоначальными патогенетическими звеньями нарушения метаболизма являются гипоксия, усиленная нервно-мышечная деятельность и нарушения углеводного обмена. Достаточно принять во внимание нарушения в метаболизме, например нервной ткани, которые возникают при одной только гипоксии, чтобы стало ясно, что все известные при столбняке нарушения различных видов обмена могут быть объяснены и без специального и непосредственного вмешательства столбнячного токсина в обмен веществ. Известно, что последствием гипоксии является угнетение дыхания, усиление гликолиза (на далеко зашедшей стадии угнетения), накопление молочной кислоты, распад макроэргов, ацидоз и в дальнейшем ограничение поступления и потребления глюкозы. Все эти факторы, особенно последний, вместе с гипоксией влекут за собой исчезновение микросом, снижение содержания фосфолипидов и нуклеиновых кислот, что в свою очередь является причиной нарушения белкового обмена и т. д. Повышенная нервно-мышечная деятельность сама по себе сопровождается усиленной тратой макроэргов, снижением их содержания, содержания гликогена, глюкозы и нуклеопротеидов. Нарушение гликолиза, которое приобретает весьма важное патогенетическое значение в связи с кислородной недостаточностью, усугубляет все отмеченные расстройства других видов обмена. Кроме того, между нарушениями всех других видов обмена устанавливаются, как было показано выше, взаимные потенцирующие влияния. Вместе с тем столбнячный токсин, вероятно, специфически вмешивается в какие-то ферментные системы или процессы, нарушая их активность и течение и создавая благодаря этому постоянный источник системных расстройств метаболизма. Таким образом, на высоте развития столбняка и особенно при его затяжной форме возникают все условия для глубокого и нарастающего нарушения различных сторон метаболизма. Заболевание на этой стадии приобретает новую патогенетическую структуру.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский