Борьба с нарушениями деятельности важнейших систем организма при столбняке


Сердечно-сосудистая система. Важнейшими и основными факторами нормализации нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы является снятие обоих компонентов судорожного синдрома и ликвидация нарушений дыхания, поскольку с судорожным синдромом и нарушениями дыхания патогенетически связаны все основные расстройства сердечно-сосудистой системы. Нормализация дыхания и ликвидация судорожного синдрома влекут за собой целую цепь взаимосвязанных процессов, конечным эффектом которых является упорядочение деятельности сосудодвигательного центра, ликвидация гемодинамических расстройств и разгрузка сердца. Благоприятную лечебно-профилактическую роль играет в этом отношении и нейтрализация токсина в организме.
 
Примечательно, что во многих клинических работах специально не рассматриваются меры борьбы с сердечно-сосудистыми расстройствами и рекомендации на этот счет ограничиваются лишь общими указаниями о применении в случае необходимости обычных средств, стимулирующих деятельность сердца, и пр. Лишь в последнее время, когда в связи с продлением жизни больных и введением в практику новых средств лечения сердечно-сосудистые расстройства стали играть важную роль в общем комплексе вегетативных патогенетических синдромов и причин смерти при столбняке, вопросам их терапии стали уделять специальное внимание. Однако поскольку нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при столбняке не имеют каких-либо специфических особенностей, нет и специфических особенностей средств борьбы с этими нарушениями.

Основное внимание должно быть обращено на контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы (артериальное давление, данные электрокардиограммы и пр.) с целью предотвращения нарушений гемодинамики, сердечной слабости, возникновения сердечно-сосудистого коллапса. Последний является грозным осложнением, борьба с которым особенно трудна и не всегда успешна. Mollaret предлагает с этой целью в дополнение к обычным средствам (сердечные, адреналин, кортикостероиды и пр.) спинномозговую анестезию, которая, по его данным, является наиболее или даже единственно эффективным способом борьбы с сосудистым коллапсом на почве вегетативных нарушений. Борьба с сосудистыми расстройствами должна идти прежде всего по линии их предупреждения и ликвидации причин их возникновения. В данном случае важен контроль за газовым и электролитным составом крови и гормональным балансом. В случаях медленно развивающейся гипотензии применяют тонизирующие сосудистые средства, при быстром падении артериального давления - инъекции адреналина или его перфузию, глюкокортикоиды; при гипертензии применяют резерпин.

Так же как и в случае остановки дыхания, остановка сердца не должна расцениваться как фатальный исход, и борьба за восстановление его деятельности должна продолжаться до исчерпания всех возможностей. Известны случаи многократных остановок сердца с восстановлением в конце концов его деятельности. Н. Я. Хорошманенко и соавторы сообщают о случае, когда сердце останавливалось 14 раз, и каждый раз закрытый массаж сердца и искусственное дыхание оказывались эффективными. В крайних случаях используют внутрисердечные инъекции адреналина, открытый массаж сердца, дефибрилляцию и другие средства реанимации. Можно думать о целесообразности внутриартериального нагнетания оксигенированной крови.
 
Большое внимание должно быть уделено контролю за системой свертывания крови, особенно при применении средств, способствующих тромбообразованию, возникновению флебитов и пр. В случае необходимости применяют антикоагулянты.

Метаболизм. Терапия, направленная на нормализацию нарушенного метаболизма, должна идти в нескольких направлениях в соответствии с особенностями изменений обмена веществ у больных столбняком. Прежде всего она связана с ликвидацией судорожного синдрома, нарушений дыхания и сердечно-сосудистых расстройств, которые являются важнейшими патогенетическими механизмами нарушения метаболизма. Вместе с тем этот раздел комплексного лечения столбняка предусматривает проведение ряда специальных мер. К ним относится борьба с истощением, обезвоживанием, ацидозом, нарушениями трофики, различных сторон обмена, нормализация электролитного баланса.

Борьба с истощением идет по линии 1) снижения энергетических трат организма, 2) обеспечения полноценного питания, 3) нормализации трофики. Первое достигается ликвидацией судорожного синдрома и снижением уровня основного обмена при помощи противосудорожной и седативной терапии.

Существенное значение имеет проблема полноценного питания. В связи с высокими энергетическими тратами больные столбняком должны получать, как показали специальные исследования, не менее 3000-4000 калорий в сутки. Возможно, что число калорий следует даже повысить, если учесть особенности нарушения обмена при столбняке. Алиментарная недостаточность не только ведет к истощению, но и способствует развитию метаболического ацидоза. Поэтому необходима полная компенсация повышенных трат. Пища должна быть не только высококалорийной, но и легко и хорошо усвояемой, поскольку при тяжелом столбняке может страдать деятельность желудочно-кишечного тракта и всей пищеварительной системы.

Серьезной проблемой является прием пищи. Большинство авторов предпочитают добиться такого состояния, чтобы потребление пищи осуществлялось естественным путем. Такое питание должно проводиться под наблюдением и при помощи квалифицированного персонала, так как всегда имеется опасность аспирации. В тяжелых случаях, при нарушениях глотания (и, естественно, при применении режима полного паралича) используется носовой зонд. Его применение при достаточном опыте дает хорошие результаты. Однако многие избегают применения зонда ввиду возможности рефлекторных судорог при раздражении глотки и надгортанника. Поэтому следует иметь в виду необходимость купирования рефлекторных спазмов путем применения средств, уменьшающих судороги, вызываемые интероцептивными раздражениями. Некоторые авторы предпочитают гастростомию, чем пищевой зонд. Хотя гастростомия снимает ряд опасностей и обеспечивает возможность питания без помех, она, как и всякая серьезная операция, имеет свои неблагоприятные последствия. Поэтому большинство клиницистов применяют ее в крайних случаях.

Гораздо более употребительным является парентеральное питание при помощи специальных питательных растворов. Veronesi, который добился одних из лучших в мировой практике показателей лечения столбняка, считает, что парентеральное питание должно использоваться на протяжении всего периода судорог при тяжелых формах столбняка. Благоприятные результаты дало парентеральное питание и в эксперименте.

При наличии рациональных питательных и заместительных смесей, позволяющих нормализировать нарушенный обмен веществ (особенно белковый обмен), парентеральное питание больных определяется их состоянием, возможностями и опытом лечащего персонала. Важно, чтобы избранный способ отвечал прежде всего основному условию - обеспечивал полное покрытие потребностей организма в необходимых питательных веществах и способствовал нормализации обмена.

Борьба с нарушениями трофики осуществляется, помимо правильного алиментарного режима и полноценного питания, путем ликвидации вегетативных расстройств, нейтрализации токсина в организме, нормализации эндокринного и электролитного балансов, предупреждения и ликвидации вторичной инфекции. Особое внимание должно быть обращено на состояние белкового обмена. Из специальных средств можно указать на применение новокаина.

Весьма важен контроль за водным балансом в организме. Он связан с функцией почек, электролитным балансом, обменом минералокортикоидов. Борьба с обезвоживанием организма должна идти за счет достаточного введения жидкости, снижения температуры тела и уменьшения потоотделения (при гипергидрозе), нейтрализации токсина в организме. Введение жидкости в организм целесообразно сочетать с парентеральным введением различных питательных препаратов, глюкозы и электролитов.
Борьба с ацидозом, нарушением тканевого дыхания и способствующими развитию аутоинтоксикации недоокисленными продуктами обмена имеет существенное значение, она тесно связана с нормализацией дыхания и обмена веществ. С этой целью необходимо знать, каков характер сдвигов рН и какой вид ацидоза имеет место. Газовый ацидоз сравнительно легко ликвидируется при нормализации дыхания. Его ликвидация должна идти под контролем газового анализа выдыхаемого воздуха и крови, так как чрезмерная вентиляция легких вызывает газовый алкалоз. Однако даже при нормализации рСО2 в крови угроза ацидотических сдвигов не снимается полностью, так как при этом не всегда нормализуется рО2 в крови. В этих случаях добавление к вентиляционному воздуху определенных количеств кислорода повышает рО2 и способствует стабилизации рСО2 на нормальном уровне.

Значительно более трудной является борьба с метаболическим ацидозом. Обычно применяемые инъекции содовых растворов не всегда эффективны и дают лишь преходящий и неполный эффект, если не будут устранены причины метаболического ацидоза. Генез последнего весьма сложен; кроме прогрессирующей гипоксии в связи с нарушением внешнего дыхания, следует думать о сердечно-сосудистых расстройствах и глубоких нарушениях обмена. Необходимо также иметь в виду алиментарную недостаточность и влияние фармакологических средств. Только ликвидация причин метаболического ацидоза может обеспечить условия для успешной борьбы с ним. Особое внимание должна привлечь возможность возникновения "органных форм" ацидоза в связи с преимущественным нарушением деятельности отдельных органов и систем.

Хотя при столбняке и имеется тенденция к ацидотическим сдвигам и даже наличие последних, весьма характерной является неустойчивость кислотно-щелочного равновесия. Поэтому нельзя "вообще" бороться с ацидозом и давать "профилактически" щелочные растворы, хотя такие средства, естественно, будут оказывать положительное влияние. Важнейшей задачей является постоянный контроль за всеми показателями газового состава и кислотно-щелочного равновесия по ходу заболевания и лечения.

Поддержание кислотно-щелочного равновесия тесно связано с нормализацией электролитного баланса в организме. И здесь нет постоянных и однонаправленных сдвигов, которые позволили бы сделать стандартными терапевтические вмешательства. Поэтому в данном случае весьма важен постоянный контроль за состоянием электролитного баланса. Особое внимание должно быть обращено на возможную роль гормональных сдвигов и роль кортикотерапии.

Важнейшей задачей является нормализация углеводного, жирового и белкового обмена. Глубокие нарушения претерпевает углеводный обмен, влекущий за собой изменения в жировом и белковом обмене. Поэтому нормализация углеводного обмена является ведущим звеном в этой части комплексной терапии. Во всех случаях показано дополнительное парентеральное введение глюкозы в сравнительно больших количествах, способствующей увеличению содержания гликогена в органах, утилизации кислорода, уменьшению ацидоза, нормализации нуклеотидного и белкового обмена, уменьшающей или даже снимающей кетонемию и азотемию. Целесообразно применение небольших количеств инсулина. Имеются указания о благоприятном эффекте инсулина при лечении столбняка.

Специального внимания заслуживает состояние белкового обмена. Его нормализация не может ограничиться полноценным белковым питанием и влиянием на углеводный обмен. Истощение организма, дистрофические изменения в тканях и обеднение белком крови и тканей говорят о глубоких нарушениях белкового обмена. Поскольку последний связан с состоянием обмена ДНК и РНК и имеющиеся в литературе прямые и косвенные данные свидетельствуют об изменениях обмена РНК, можно думать о вовлечении нуклеинового обмена в общий комплекс биохимических изменений при столбняке. Это ставит вопрос о целесообразности применения стимуляторов синтеза нуклеиновых кислот при лечении столбняка. Возможно, что такая терапия будет способствовать предупреждению вторичных параличей нервной системы, дыхания и сердца на почве истощения их рабочих возможностей в связи с повышенной функциональной нагрузкой. Весьма важно также парентеральное введение важнейших аминокислот и регуляция гормонального баланса.

Существенное значение имеет обеспеченность организма витаминами. Усиленная функциональная нагрузка различных органов, особенно нервно-мышечной системы, значительное потоотделение, повышение температуры, нарушение обмена веществ, особенности питания и пр., - все это способствует обеднению организма витаминами. Из этой предпосылки и нужно исходить, создавая витаминные коктейли. Особенно важно полноценное обеспечение витаминами А, С и группы В. Последняя, помимо роли ее отдельных компонентов в тканевом дыхании, тесно связана с деятельностью нервно-мышечной системы и сердца. Имеются указания на благоприятное влияние больших количеств витамина B1 на течение экспериментальной столбнячной интоксикации. Мы, однако, не могли подтвердить эти данные. На большом числе животных (белые крысы) в различной оранжировке опытов мы не наблюдали сколько-нибудь существенного влияния витаминов B1 и В2 на течение столбнячной интоксикации. Однако сами по себе витамины и не могут расцениваться как лечебное средство при столбняке, их значение заключается в положительном влиянии на осуществление жизненно важных процессов; поэтому они могут играть положительную роль лишь в комплексной терапии столбняка. Кроме того, они могут ослаблять неблагоприятное влияние на организм различных фармакологических веществ, антибиотиков и пр. Значение витаминов B1 и В2 общеизвестно. Необходимо указать на возможную положительную роль пиридоксина (В6), имеющего тесное отношение к обмену метаболитов в нервной ткани и, в частности, как предполагают, к осуществлению тормозных процессов; B12 - как стимулятора кроветворения и синтеза нуклеиновых кислот; В15 - как стимулятора обмена и трофики.

Терморегуляция. В большинстве случаев нет необходимости в применении специальных мер: 1) повышение температуры обычно находится в пределах колебаний, адекватных развивающимся патологическим процессам, и 2) применение противосудорожной терапии и других мер, нормализующих теплопродукцию и обмен, способствует нормализации и терморегуляции.

При наличии гипертермии необходимо прежде всего выяснить ее причину. Поэтому весьма важен постоянный контроль за состоянием теплообмена по всем показателями, позволяющим судить о механизмах гипертермии. Если последняя возникает в результате нарушения теплорегуляции и носит черты характерной гиперпирексии, то борьба с ней может быть эффективной главным образом в начале повышения. Здесь применяют антипиретики, нейроплегические средства, увеличивают физическую теплоотдачу при помощи холодных, влажных укутываний и пр.

Борьба с уже развившейся гиперпирексией чрезвычайно трудна. Нейроплегические средства в этом случае малоэффективны и не оказывают гипотермического действия. Антипиретический эффект может обеспечить глубокая гибернация, и в экстренных случаях она может оказаться единственным средством для снятия гипертермии. Однако принципиальные недостатки такой терапии те же, что и режима тотального паралича. Как отмечает сам Laborit, хотя ".. в применении гибернации заключается единственный и последний шанс в борьбе с тяжелым столбняком", тем не менее "..гибернация не может изменить нарушения биологического равновесия, создавшегося до ее применения, последствия этого нарушения могут вновь развиться и погубить больного в конце гибернации". Глубокая гибернация, как и любой другой режим, основанный на применении значительных количеств препарата, сама может оказать отрицательное влияние на течение и исход столбняка. По данным Veronesi, в результате перехода с режима "полугибернации" на полную гибернацию смертность повысилась с 18,2 до 52,3%. Возможно, что дальнейшее совершенствование методов гибернации и уточнение показаний для ее применения позволит сделать гибернотерапию при столбняке более эффективной.
 
Еще более опасной является терминальная гипотермия. Она возникает как результат паралича двигательных и вегетативных центров. Борьба с ней необычайно трудна, если вообще не безнадежна. К счастью, она встречается в клинике человека сравнительно редко, чаще наблюдается при столбняке у животных, особенно у животных с небольшими размерами тела. От терминальной гипотермии следует отличать падение температуры вследствие развития сердечно-сосудистого коллапса. В этих случаях грелки, сердечные, симпатомиметические средства и другие меры борьбы с сердечно-сосудистым коллапсом (см. выше), ликвидируя коллапс, способствуют снятию и гипотермии.

Гипергидроз. Усиленное потоотделение далеко не всегда требует специально направленных против него вмешательств. Это обусловлено тем, что, во-первых, усиленное потоотделение является одним из физиологических, компенсаторных механизмов, в том числе и механизмов терморегуляции при избыточном образовании тепла (подробнее в статье Гипергидроз может свидетельствовать о столбняке), и, во-вторых, потому что борьба с судорожным синдромом и повышением температуры одновременно обусловливает и уменьшает потоотделение. Лишь в тех случаях, когда гипергидроз приобретает характер специального синдрома, когда степень его неадекватна величине теплопродукции и налицо вегетативные нарушения, когда развивается угроза обезвоживания организма и нарушения электролитного баланса, необходимы специальные вмешательства (фармакологические средства, уменьшающие потоотделение и пр.).

Система крови. Контроль за состоянием крови необходим в связи с влиянием вторичных инфекционных процессов и фармакологических средств и возможностью возникновения неясных еще по этиологии острых анемий. Специальные вмешательства необходимы лишь при наличии неблагоприятных изменений крови и установлении их причины. Общеукрепляющие и антианемические препараты, витамины, полноценное питание и другие меры - обычные средства в этой части терапии столбняка. Иногда применяют гемостимуляторы и переливание крови. Важен контроль за гематокритом, содержанием белка в крови, состоянием свертывающей системы и пр. с целью нормализации этих показателей в случае необходимости.

Гормональный баланс. Почти полное отсутствие точных знаний о том, что происходит с гормональным балансом в организме при столбняке, заставляет с настороженностью относиться к каким-либо рекомендациям на этот счет до их основательной проверки. В литературе имеются указания о благоприятном влиянии вытяжек из ткани щитовидной железы и тиреоидина на экспериментальную столбнячную интоксикацию. Очевидны показания для применения норадреналина в случаях сердечно-сосудистого коллапса, гипотермии и др.
 
Наиболее широкое применение в экспериментальной и клинической терапии столбняка получили кортикостероиды. Их введение в практику лечения столбняка было обусловлено не столько прямыми и очевидными показаниями в связи с особенностями патогенеза столбняка, сколько тем увлечением кортикостероидной терапией, которое началось в 50-е годы.

В эксперименте не было получено сколько-нибудь убедительных данных об эффективности кортикоидных гормонов или АКТГ на течение столбнячной интоксикации или столбняка, вызванного споровой культурой. Более того, по некоторым данным указанных авторов, создавалось впечатление о возможности отрицательного влияния кортикоидных гормонов на течение экспериментального столбняка, хотя в разных опытах отмечено также и увеличение продолжительности жизни подопытных животных. Клинические наблюдения как будто более определенно свидетельствуют о пользе кортикоидотерапии при столбняке. Однако имеются данные об отсутствии какого-либо существенного влияния на течение заболевания. Особенно хорошие результаты при применении кортикотерапии получены Lewis, Satoskar и соавторами, Lanzo и Sinha.

Сравнительно небольшое число случаев в группах больных, при лечении которых применялась кортикоидотерапия, и применение наряду с ней целого комплекса лечебных мероприятий не позволяют сделать окончательного вывода о необходимости использования кортизона и аналогичных препаратов при лечении столбняка. Кроме того, другие авторы, добившиеся сравнительно низкой летальности среди своих больных, не применяли вообще кортикоидотерапии. Применение кортикостероидов для терапии столбняка пока не имеет специфических обоснований и может иметь такие же показания, как и при других болезнях.

Благоприятные эффекты глюкокортикоидов в комплексной терапии столбняка могут быть связаны с их влиянием на осложнения при применении сыворотки и на другие аллергические процессы, развивающиеся в процессе заболевания. Mollaret предполагает также возможное действие кортикостероидов на мышечную контрактуру. Известно, что кортизон может оказывать положительное влияние на тонус сосудов и потенцировать действие вазопрессорных веществ, положительно влиять на работу сердца, стимулируя тканевое дыхание сердечной мышцы, предотвращать резкую трату углеводов. Глюкокортикоиды могут способствовать снижению температуры при инфекционных осложнениях, стабилизации мембран лизосом и предотвращению усиленного распада белков. Все это говорит о возможной целесообразности их применения в адекватных дозах по соответствующим показаниям. Патогенетически совершенно не ясна обоснованность предложения вводить препараты (преднизолон) интралюмбально с целью лечения столбняка, и, хотя описаны случаи такого применения с положительным результатом, уже появились, как и следовало ожидать, данные о безуспешности этого способа.

Гормоны анаболического типа (соматотропный гормон, половые гормоны) не получили применения ни в клинике, ни в эксперименте, хотя их испытание заслуживает внимания в связи с развитием при столбняке синдрома истощения, нарушения белкового обмена и пр..

Следует иметь в виду, что усиленная кортикостероидная терапия может вызвать ряд осложнений. В частности, применение глюкортикоидов в больших дозах может способствовать усиленному распаду белка. Усиленная кортикостероидная терапия может резко снизить защитные силы организма против инфекции, привести к нарушению калиевого обмена, повышению артериального давления и пр. Поэтому совершенно необходим постоянный контроль за обменом кортикостероидов, электролитным балансом, артериальным давлением и пр. Заслуживает специальных экспериментальных исследований вопрос о регуляции секреции минералокортикоидов при столбняке в связи с изменением водно-солевого обмена.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: