Лечение столбняка, общие вопросы


Каковы бы ни были методы лечения столбняка, важнейшее значение имеет правильно поставленный, квалифицированный уход и непрерывное наблюдение за больным. Сама специфика столбняка - постоянная угроза судорог и ларингоспазма, борьба с осложнениями, проблема питания больных и т. д. - делает соблюдение этих двух важнейших условий основой любой терапии столбняка. И если говорить о "краеугольном камне" современной терапии столбняка, то им является соблюдение указанных условий.

Опыт клиник в различных странах, где на большом материале были получены сравнительно лучшие результаты лечения столбняка при применении различных методов лечения, с отчетливостью свидетельствуют о том, что основой успеха и всей терапии столбняка является квалифицированный уход за больным.

Положение о решающей роли ухода за больным было сформулировано более 100 лет назад, когда еще не применялось ни одно из современных средств лечения. Оно остается справедливым и в наше время. К сожалению, оно является печальным и красноречивым доказательством того, что до сих пор не существует высокоэффективной патогенетической терапии столбняка. И вместе с тем, оно говорит о том, что терапия этого заболевания принципиально может быть вполне успешной. Все материалы о методах и результатах лечения, несмотря на свою пестроту и противоречивость (или вследствие этой пестроты и противоречивости), подтверждают оба этих вывода.

Весьма примечателен в этом отношении опыт двух клиник, в которых накоплен большой материал по терапии столбняка, - госпиталей в Нью-Орлеане и в Сан-Пауло. Creech и соавторы, проанализировав смертность от столбняка в клинике Нью-Орлеана за 50 лет и сопоставив ее с применявшимися в течение этого времени методами лечения, убедительно показали, что постепенное снижение летальности (с 66,6 до 24% в последние 7 лет) не может быть поставлено в прямую или преимущественную связь ни с одним из методов лечения. Все вместе взятые лечебные факторы, а главное приобретенный опыт лечения, и ухода за больными являются причиной снижения летальности. В 1956 г. Veronesi сообщил о том, что летальность среди больных столбняком в клинике Сан-Пауло снижена до 18,2% благодаря применению режима полугибернации в сочетании с комплексной терапией столбняка. Эта работа была начата совместно с Kloetzel, который в дальнейшем продолжил ее, ввел новые методы лечения и диагностики, испытал современные средства и, несмотря на все это, добился лишь 35% летальности. Автор пришел к совершенно пессимистическим выводам о том, что современная терапия столбняка может лишь облегчить страдания больного, продлить ему жизнь, но принципиально беспомощна. При этом он ссылается на опыт Tompkins, лечившего детей в условиях африканского госпиталя, который не обрабатывал очаг токсинообразования, не применял каких-либо специальных средств, не делал трахеотомии, допускал питание через рот и полагал, что сыворотка может быть неэффективной, и тем не менее летальность среди его больных составила 31,6%.

Однако предыдущий опыт клиники в Сан-Пауло противоречит столь нигилистическому заключению о принципиальной неэффективности терапии столбняка. Что касается данных, подобных данным Tompkins, то выше уже рассматривались особенности и показания для применения таких средств, как трахеотомия, сыворотка, разные способы питания и пр. Было бы неправильно считать, что современная терапия столбняка должна представлять собой набор новых способов и средств независимо от их истинной ценности. Увлечение новыми средствами лечения и диагностики, упование на современные методы, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях, нередко ведут к игнорированию основного правила о том, что лечение каждого больного столбняком должно быть строго индивидуальным. "Может быть, самой значительной чертой новых методов лечения, - пишут Creech и соавторы, - является то, что они ослабляют внимание к больному, а Именно это является действительно существенным фактором в терапии столбняка".

Однако несомненно и то, что введение новых способов лечения, умноженное на приобретенный опыт лечения и хорошо организованный уход, сыграли важную роль в снижении летальности при столбняке. Это видно на примере данных врачебной службы ряда южных областей нашей страны, где летальность в последние годы снижена в среднем до 30% и ниже.

Однако каковы бы ни были достижения отдельных авторов, в целом лечение столбняка остается проблемой. Отдельные же успехи заставляют желать много лучшего. Кроме того, как показывает опыт, для достоверных заключений об эффективности лечения необходимо накопление достаточного клинического материала. В свое время Creech и соавторы подвергли справедливо критике попытку Forbes и Auld делать далеко идущие обобщения на основании лечения 15 больных, хотя все 15 больных были излечены. Мировая статистика показывает, что по мере увеличения числа случаев летальность стабилизируется на некотором общем усредненном уровне. Очень часто поэтому возникают двоякого рода ошибки: врачи, получившие плохие результаты от применения тех или иных методов (что часто зависит от недостаточности опыта, а не от метода и от случайного поступления тяжелобольных), делают негативные выводы; врачи, получившие сразу хорошие результаты (часто благодаря особому вниманию в связи с внедрением нового метода или благодаря поступлению относительно нетяжелых больных), делают преждевременные выводы об эффективности нового метода.

Если проанализировать данные о летальности при столбняке в различных клиниках разных стран, т. е. попытаться обобщить мировой опыт лечения столбняка, то можно убедиться, что летальность при столбняке, несмотря на различие в методах лечения, в общем практически одинакова: она составляет в среднем 30-50%.

Французские авторы считают, что известное значение здесь имеют климатические условия: в климате Франции столбняк протекает тяжелее. Возможно, что этот фактор играет известную роль, если учесть влияние внешней среды на течение заболеваниями. В свое время предполагалось, что в Италии столбняк протекает легче, чем в других странах, и этим объяснялись сравнительно хорошие результаты лечения столбняка итальянскими авторами, в частности карболовой кислотой по Bacceli, начатое еще в конце XIX века. Однако в этом плане трудно согласуются данные об относительно хороших результатах лечения столбняка в южных областях нашей страны, лежащих примерно на тех же широтах, что и Франция. При сопоставлении результатов лечения столбняка в клиниках Франции, Африки и Индии создается впечатление о более хороших показателях лечения (меньшая летальность) в клиниках Африки и Индии, между тем здесь климатические условия значительно более тяжелые, а лечение проводилось не всегда с использованием современных средств.

При рассмотрении роли факторов, связанных с климатическими и географическими условиями, в определении тяжести заболевания следует иметь в виду также различия в свойствах патогенных штаммов, их токсигенность, а также возможность заражения развивающимися в земле вегетативными формами, - вопрос, который в настоящее время дебатируется.

Говоря о других моментах, влияющих на летальность при столбняке, следует особенно подчеркнуть возраст больных. Выше уже указывалось на значение возраста при лечении в режиме полного курарного паралича с искусственным дыханием. Однако и без последнего при обычном способе лечения этот фактор играет весьма важную роль. Мировая статистика показывает, что после 50 лет летальность при столбняке начинает повышаться независимо от методов лечения и достигает максимума после 70 лет. Она высока также в раннем детском возрасте и особенно при столбняке новорожденных. В обоих случаях определяющими моментами являются несовершенство регуляции и деятельности важнейших систем организма и барьерных механизмов резистентности организма. У новорожденных важное значение имеют также физиологические и биохимические особенности деятельности нервно-мышечной системы. Поэтому при анализе летальности учет возрастного фактора должен быть обязательным, а контингент больных в возрасте 60-70 лет и старше, дети раннего возраста и новорожденные должны выделяться в отдельные группы.

Тот факт, что общая летальность при столбняке, по данным клиник разных стран и мировой статистики, установилась на некотором среднем уровне, заслуживает специального внимания. По существу это тот уровень, который был достигнут после введения в лечебную практику противостолбнячной сыворотки. Это значит, что успешному лечению поддаются лишь те больные, в организме которых еще не произошла полная фиксация столбнячного токсина и не развились вторичные патологические процессы в той степени, когда возникают далеко зашедшие функциональные изменения в важнейших системах организма и, по-видимому, подобные же изменения в клеточном метаболизме. Действительно, лечение легких или даже средней тяжести форм столбняка не составляет проблемы: в данном случае различные средства дают сравнительно хороший эффект. Проблемой является лечение тяжелых форм столбняка, когда те же средства одинаково малоэффективны. Разброс в показателях летальности при столбняке у разных авторов идет главным образом за счет результатов лечения в первых двух группах. При тяжелом столбняке эти различия в значительной мере нивелируются и показатели у различных авторов практически одинаковы, несмотря на разные способы лечения.

До сих пор мы не обладаем специфической патогенетической терапией столбняка. Более того, вопрос о создании такой терапии по существу и не ставился. Речь шла вообще о патогенетической терапии, например о борьбе с судорогами, с нарушением дыхания и пр. Однако судороги бывают различные. Все применяемые при столбняке противосудорожные средства заимствованы из общей фармакологии, они создавались в общем плане и испытывались на других моделях. В противостолбнячной терапии нет веществ, которые бы создавались целенаправленно как средства против судорог при столбняке. А между тем оба компонента судорожного симптомокомплекса имеют свои собственные специфические механизмы возникновения, отличные от механизмов судорожных состояний при других патологических процессах.

При изыскании препаратов, обладающих противосудорожной активностью при столбняке, необходимо проводить испытание с учетом их влияния на все основные неврологические синдромы при столбняке (ригидность, судороги, болевой столбняк, "феномен станции универсального отправления", стрихниноподобный тетанус). К недостаткам проводимых ранее исследований следует отнести испытание средств лишь по одному тесту, обычно по влиянию на ригидность при местном столбняке.

Из всего сказанного о патогенезе столбняка и о состоянии его лечения становится понятным, что успешной может быть лишь та терапия, которая носит комплексный характер. Подобно тому, как нарушение деятельности одной из систем организма влечет за собой расстройства в других системах, так и нормализация нарушенной функции какой-либо системы оказывает благоприятное влияние на состояние других систем. Поэтому лечебные мероприятия, непосредственно направленные на ликвидацию одного из синдромов, косвенно являются средствами более общей патогенетической терапии. При комплексной же терапии эффекты каждого лечебного воздействия потенцируются, и в этом заключается одна из особенностей комплексной терапии.

Это положение достаточно отчетливо проявляется при применении комбинации нескольких противосудорожных средств, обладающих разными способами действия на разные уровни и структуры нервной системы. Комбинированное использование разных веществ позволяет значительно снизить дозировку каждого из них и при этом усилить конечный терапевтический эффект, т. е. добиться потенцирования общего функционального эффекта за счет уменьшения химического воздействия в каждом звене приложения вещества и уменьшить тем самым опасность токсического действия. Такой результат является весьма важным, и пока не существует специфических антисудорожных средств, сочетанное применение нескольких препаратов различного действия является основным принципом противосудорожной терапии столбняка. Используя этот принцип, весьма важно подобрать наиболее рациональную комбинацию средств, исходя из особенностей действия каждого вещества и механизмов судорожного синдрома.

Однако когда речь идет о комплексной терапии столбняка, имеют в виду сочетанное применение не только противосудорожных средств. Комплексная терапия предусматривает борьбу не с одним, а со всеми основными патогенетическими комплексами при столбняке. Принцип потенцирования действия терапевтических средств остается и здесь в силе, поскольку развитие всех патогенетических комплексов тесно связано друг с другом.

В процессе возникновения этих комплексов между ними возникает множество положительных связей, и разрыв хотя бы одной из них опосредованным образом сказывается на состоянии других.
 
Проведение комплексной терапии требует специальных условий. Прежде всего оно требует точного знания о состоянии больного в каждый данный момент. В данном случае нельзя ограничиваться "профилактическими" мероприятиями. Излишние и неадекватные вмешательства могут нанести вред больному. Когда знакомишься с описаниями отдельных случаев и деталями лечения больных, создается впечатление, что иногда больных "перелечивают", полагая, что "лучше больше, чем меньше".

Необходимость постоянного контроля за состоянием основных систем организма и его обменом, проведение комплексной терапии, сложность методов лечения, опыт и квалифицированный постоянный уход за больным - все это делает обязательной и организацию лечебной помощи при столбняке на новых принципах. Лечение столбняка перестает и не может быть делом врача какой-либо одной специальности. Независимо от того, какова локализация очага токсинообразования и условия его возникновения, независимо от предыдущей истории больного, лечение столбняка должно осуществляться бригадой соответствующих специалистов, обязательным участником которой должен быть анестезиолог. Однако лечение столбняка - проблема не только анестезиологическая, как это предполагалось вначале, когда вводились методы глубокой гибернации, полного паралича и пр. Правильнее определить ее как проблему клинической патофизиологии, для решения которой необходимо применять различные методы при постоянном динамическом контроле и постоянной коррекции на текущие изменения в состоянии организма. Выполнение этой задачи необычайно сложно. Несомненно, что в будущем благодаря возможности осуществления динамического контроля за текущим состоянием различных систем организма с помощью совершенных нетравмирующих методов исследования появится и возможность математического анализа и моделирования текущего состояния организма в целом.

Конечно, наиболее рациональной формой комплексной лечебной помощи является лечение в специальных центрах, оснащенных всем необходимым оборудованием и высококвалифицированным опытным персоналом. Одним из препятствий для подобной организации лечебной помощи при столбняке была нетранспортабельность больных с тяжелой формой столбняка, которые как раз и нуждаются в лечении в таких центрах. Однако в настоящее время в связи с введением в практику средств, позволяющих достаточно надежно купировать в течение необходимого времени судороги, вызываемые как экстеро-, так и интероцептивными раздражениями, транспортировка таких больных в соответствующих условиях и при наличии квалифицированного контроля становится реально осуществимой и практически уже успешно решаемой задачей.

Другой формой организации лечебной помощи при столбняке является создание специализированных бригад с участием анестезиолога, терапевта, хирурга, инфекциониста. Обладая специальным оборудованием, такая бригада оказывает помощь на месте, используя в качестве базы местную клинику или больницу. Хотя при этом и не всегда удается проводить все необходимые анализы и может возникать ряд трудностей на местах, однако, как показывает опыт, такая форма организации лечебной помощи при столбняке дала сравнительно хорошие результаты.

Весь мировой опыт последнего времени в области лечения столбняка показывает, что организация лечебной помощи при столбняке все больше идет по указанным двум направлениям: созданию специализированных бригад и особенно специальных центров. Это оправдано со всех точек зрения, в том числе и с экономической.

Не следует думать, однако, что в тех случаях, когда не представляется возможным использовать указанные формы лечебной помощи, терапия столбняка обречена на неудачу. Естественно, что в условиях обычной больницы она весьма затруднена и требует особых, иногда героических усилий от врача и всего персонала. Однако и в этих условиях могут быть применены необходимые методы лечения и получены хорошие результаты.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Гость, 06.12.2012 05:39:00
Обычно лечение столбняка делят на две части: на специфическую и симптоматическую терапию. Под первой понимают терапию, направленную на ликвидацию причины заболевания (микроба и токсина), под второй - терапию, направленную на ликвидацию последствий действия токсина и, в частности, судорожного синдрома.

Такое деление терапии этого заболевания весьма условно. Кроме того, оно практически не оправдано. Оно берет свое начало от тех первых представлений, когда предполагалось, что все проявления заболевания обусловлены действием самого возбудителя. Однако уже на примере основного синдрома заболевания - судорожного симптомокомплекса, возникновение которого непосредственно связано с действием токсина на центральные звенья рефлекторного аппарата, было видно значение так называемых неспецифических воздействий в реализации эффектов столбнячного токсина. При рассмотрении же механизмов возникновения вегетативных патогенетических синдромов и всего патогенеза в целом отчетливой становится вся сложность и взаимообусловленность связей между первичными и вторичными патогенетическими механизмами. С другой стороны, вся практика терапии столбняка - экспериментальная и клиническая - показывает, что ликвидация условий для дальнейшего развития возбудителя и возможности действия токсина еще не прекращает заболевания. Наконец, те мероприятия, которые направлены на ликвидацию возбудителя при уже начавшемся заболевании по существу не являются лечебными в истинном смысле этого слова; они носят характер профилактических мер, проводимых во время болезни, так как могут лишь предотвратить появление следующих этапов заболевания, но не ликвидировать уже существующее.

Кроме того, многие из тех средств, которые были введены как средства специфической терапии, оказались обладающими и другими (или только другими) свойствами, относящимися к категории так называемой неспецифической терапии.

Определяются и следующие принципы, и составные части терапии столбняка.
A. Борьба с возбудителем.
Б. Нейтрализация токсина в организме.
B. Борьба с судорожным синдромом.
Г. Борьба с нарушениями деятельности важнейших систем организма.
Д. Восстановительная терапия.
Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: