Выздоровление при столбняке
Процессы, протекающие при выздоровлении в мышечном аппарате, характеризуются большой сложностью, они различны по своей природе и совершаются в разные сроки. Поэтому по сохранению мышечной контрактуры еще нельзя судить о степени выздоровления. Для этого необходимо выяснить характер контрактуры. Наличие повышенной и характерной электрической активности в мышце будет свидетельствовать о том, что специфический процесс в центрах еще не закончен; отсутствие этих признаков будет говорить о вторичной миостатической контрактуре. Однако даже при полном "молчании" мышцы нельзя исключить сохранения в центрах функциональных изменений, так как причиной этого "молчания" могут быть нарушение нервно-мышечной передачи и снижение непрямой мышечной возбудимости.
Параллельно с ликвидацией основных компонентов судорожного синдрома происходит нормализация деятельности других систем организма и обмена веществ.
Как уже указывалось, первыми из "судорожного ансамбля" (общих судорог и общего тонического напряжения) выпадает дыхательная мускулатура и прежде всего диафрагма. Это обусловлено особенностями системы регулирования дыхательной мускулатуры, которая находится под двойным контролем - как обычная скелетная мускулатура и как рабочий орган специализированной функции дыхания. В такой системе механизмы компенсации и обеспечения надежности должны быть особенно значительны. Поэтому такая система менее вовлекается в патологические реакции и быстрее восстанавливает свою деятельность. Уменьшение тонического напряжения дыхательной мускулатуры обусловливает увеличение экскурсий грудной клетки, объема дыхания, жизненного пространства легких, улучшение их вентиляции и т. д. Нормальная подвижность диафрагмы восстанавливается через 1-2 месяца, а восстановление подвижности грудной клетки, максимального объема и жизненной емкости легких происходит через 2-3 месяца, причем эти последние показатели могут восстановиться, несмотря на наличие остаточной деформации грудной клетки.
Параллельно с ослаблением судорожного синдрома и нормализацией дыхания происходит и нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы: пульс замедляется, артериальное давление стабилизируется, улучшается общее состояние гемодинамики, исчезают нарушения в малом кругу кровообращения. Некоторое время могут оставаться глухость тонов и изменения электрокардиограммы, но и они со временем исчезают. В виде остаточных явлений отмечается приглушенность тонов, гипотония, иногда тахикардия, чаще наблюдается лабильность пульса. Эти явления отмечены и в клинике, и в эксперименте на животных, перенесших столбнячную интоксикацию. В эксперименте отмечены также и волнообразные изменения сердечного ритма в процессе выздоровления. Лабильность пульса и артериального давления говорит о функциональной неустойчивости сосудодвигательного центра в период клинического выздоровления.
Параллельно и в связи с нормализацией состояния нервно-мышечной системы, дыхания и сердечно-сосудистой системы нормализуется и обмен веществ. Ликвидируется кислородная недостаточность, стабилизируется содержание в крови кислорода и углекислоты, кислотно-щелочное равновесие и уровень сахара, уменьшается и исчезает азотемия, нормализуется артериовенозная разница. Основной обмен и потребление кислорода снижаются. Температура, если она была сравнительно высокой, прогрессивно падает. Этому способствует не только уменьшение мышечной нагрузки и снижение обмена, но и ликвидация легочной инфекции, которая теперь осуществляется быстро и весьма эффективно. По данным Asakura и соавторов, повышенная ранее аденозинтрифосфатазная активность в мышцах снижается. Нормализуется содержание креатинфосфокиназы и альдолазы в сыворотке крови. Улучшается общая трофика, наблюдается прибавка в весе, увеличивается диурез, удельный вес мочи падает, содержание в ней азотистых продуктов уменьшается. Все это говорит о нормализации водно-солевого и гормонального балансов в организме. Однако известны случаи, когда трофика остается нарушенной и после исчезновения судорожного синдрома; больные не прибавляют в весе еще долгое время, несмотря на усиленное питание, а моча остается концентрированной. Данные позволяют думать о сохраняющихся изменениях в гипоталамо-гипофизарной системе.
Одним из первых признаков улучшения общего состояния больного является уменьшение гипергидроза. Степень его уменьшения осуществляется, как правило, параллельно с ослаблением судорожного синдрома. Уменьшение потоотделения является благоприятным прогностическим признаком. Однако известны случаи, когда потоотделение оставалось весьма интенсивным и при выздоровлении больных и даже после клинического выздоровления. Кроме того, у выздоровевших людей нередко отмечается склонность к усиленному потоотделению, его неадекватность интенсивности физической нагрузке, что говорит о функциональной неустойчивости центров потоотделения.
Из остаточных явлений, наблюдающихся после перенесенного столбняка, отмечаются миозиты, атрофии мышц, вторичные тканевые контрактуры, артриты, переломы. Последние могут быть скрытыми, особенно компрессионные переломы позвонков у детей). Атрофии мышц имеют сложный генез, обусловленный дистрофическими нарушениями, денервационными эффектами, поражением мышечной ткани, возможно, самим токсином или вторичными неблагоприятными воздействиями, изменениями физико-химического состояния мышц и пр. Поэтому и терапия этих форм патологии должна быть комплексной. Описаны случаи оссифицирующего миозита после перенесенного столбняка.
Из неврологических и психических синдромов отмечается прежде всего астения, повышенная возбудимость, вегетативная неустойчивость, иногда плаксивость, эйфория, ухудшение памяти, мышления, расстройства сна. Описаны случаи эпилепсии после перенесенного столбняка. Однако истинный характер эпилепсии ставится под сомнение. При наличии припадков, имитирующих эпилепсию, исследования электроэнцефалограммы не подтверждают природу последней. Возможно, их генез связан с поражением ганглиозных клеток в центральной нервной системе на почве гипоксии или асфиксии. Поражения головного мозга в связи с гипоксией и, вероятно, отеком описаны и другими авторами. Следует иметь в виду также возможность предрасположения к тем или иным нервным или психическим расстройствам у отдельных больных в связи с наследственными особенностями и ранее перенесенными заболеваниями. При анализе причин подобных осложнений необходимо принимать во внимание и возможную роль медикаментозной терапии, особенно если учесть длительность ее применения и огромные суммарные дозы препаратов. Имеются, например, указания на вялое течение выздоровления после применения барбитуратов. Этот этиологический момент необходимо учитывать в связи с определением способов терапии после столбнячных осложнений, которые не всегда могут быть связаны с самим столбняком.
Из вегетативных расстройств, помимо указанной выше неустойчивости вегетативных функций (пульса, температуры, потоотделения и пр.), иногда отмечают нарушения функции почек и кроветворения. Генез этих явлений может быть сложен. Обычно они исчезают после выздоровления при соответствующей терапии. Но в случае несоответствия режима состоянию реконвалесцента благоприятное течение процесса выздоровления может быть нарушено и закончится даже трагически. Описан случай острой атрофии печени, приведшей к гибели больного, который вскоре после выписки вынужден был заняться тяжелым физическим трудом. Известны сывороточные осложнения (вторичные нефриты, гепатиты, параличи и пр.). Иногда возникает стеноз трахеи со стридором и нарушением дыхания после трахеотомии. Здесь при необходимости показана трахеопластика.
Патофизиологические аспекты проблемы выздоровления остаются во многом неизученными.
Прежде всего невыясненными являются самые главные вопросы: какова судьба столбнячного токсина в организме, как долго сохраняется комплекс токсин - нервная ткань, какие интимные процессы осуществляются в пораженных токсином структурах при восстановлении их деятельности.
Одним из путей выяснения этих вопросов является сопоставление сроков выздоровления со сроками физиологического обновления структур нервной ткани в процессе ее жизнедеятельности, физиологической и биохимической регенерации ее элементов. При введении животным (белым крысам, кроликам) болезнетворных доз столбнячного токсина, вызывающих местный столбняк конечности, ригидность исчезает обычно через 3-4 недели. По данным ряда клинических наблюдений, средние сроки выздоровления больных и пребывания их в клинике примерно такие же. Christensen и Thurber указывают, что, несмотря на различия в тяжести болезни, различия в ее продолжительности относительно невелики - в среднем 5 дней. Новые методы лечения облегчили течение заболевания и уменьшили летальность при столбняке, но не сократили существенным образом продолжительности болезни. По данным Creech и соавторов, продолжительность пребывания больных в госпитале в первые 7 лет анализируемого ими периода составляла 25 дней, во вторые (последние) 7 лет - 23 дня, общая же летальность уменьшилась.
Таким образом, существуют какие-то определенные стандартные сроки, в течение которых осуществляются основные процессы, лежащие в основе всего выздоровления. Можно полагать, что этими процессами являются ликвидация фиксированного токсина (или его комплекса с химическим рецептором или вторичных веществ, возникающих как следствие этого комплекса) и регенерация поврежденных биохимических структур в каком-то определенном, достаточном для функционального проявления объеме. Christensen полагает, что отщепление токсина от нервной ткани происходит в течение 2-4 недель. Представляет интерес сообщение о том, что при лечении столбняка гипербарической гипероксией сокращаются сроки клинического выздоровления. Если этот факт подтвердится, он может иметь значение для выяснения интимных процессов, происходящих в нервной ткани при выздоровлении.
Однако, как видно из всего сказанного, судить о течении и сроках выздоровления, а тем более о процессах, лежащих в его основе лишь по исчезновению внешних признаков заболевания, нельзя. Каждый клинический признак имеет свои механизмы и свой период ликвидации, и задача патофизиологического анализа заключается в том, чтобы провести дифференцированный анализ механизмов ликвидации каждого признака, выделить из их суммы главные, наиболее общие и специальные (для данного признака), с тем, чтобы составить представление об основных процессах выздоровления и обо всем его течении в целом.
В самом же общем функциональном плане (что с клинической точки зрения имеет в конечном счете решающее значение) изучение процесса выздоровления не может ограничиваться выяснением элементарных процессов, происходящих в микроструктурах. Не менее важной задачей является изучение функционального восстановления деятельности систем организма, адекватного условиям его существования и особенностям его рабочей нагрузки.
Из всего сказанного видно, что выздоровление от столбняка представляет собой очень сложный, многогранный и многозвеньевой процесс, имеющий свои закономерности развития и требующий специального внимания как в клиническом, так и в патофизиологическом отношении.
Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский