Диагноз эпилепсии
Благодаря техническим усовершенствованиям за последние десятилетия, особенно же благодаря электроэнцефалографии, установить диагноз эпилепсии стало легче, но в некоторых отношениях он и усложнился.
Предыстория болезни. Важность ее переоценить невозможно, но серьезное ее исследование требует немалого времени. Предыстория болезни должна ответить на очень многие вопросы: о наследственной отягощенности эпилепсией, о явлениях слабоумия, о нервных заболеваниях, психозах, мигрени, аллергиях, о браках между родственниками, об облучении лучами Рентгена, о попытках аборта, о заболеваниях матери во время беременности (краснуха, токсоплазмоз, отравления), об осложнениях при родах (преждевременные роды, наложение щипцов, асфиксия), об инфекционных болезнях и интоксикациях, о судорогах во время инфекций, о затяжной желтухе, о черепных травмах. Необходимы также сведения о развитии больного, его характерологических особенностях, его отношении к своему заболеванию, о семейных отношениях. Далее следует собрать данные о начальной стадии болезни, ее виде, длительности, частоте припадков, времени их появления, их предвестниках и поводах (алкоголь, недостаточный сон), о явлениях, сопровождающих припадки и следующих за ними, о зависимости припадков от внешних и внутренних обстоятельств, о расстройствах настроения, сумеречных состояниях, изменениях психики, нарушении интеллектуальной деятельности, о прежнем лечении. Чрезвычайно важно возможно более точное описание развития припадка.
Объектом исследования больного должны быть конституциональные особенности, телосложение, внутренние органы, кровь, моча: кровяное давление, содержание сахара в крови, калиево-кальциевый коэффициент (чтобы исключить артериальную гипер- и гипотонию как основу расстройств мозгового кровоснабжения, а также гипогликемические и тетанические припадки). Неврологические и психиатрические данные должны охватить состояние зрительной, слуховой и вестибулярной систем, а также вегетативной нервной системы. Необходимо произвести рентгенографию черепа (повреждения, внутричерепные очаги обызвествления), а также исследование спинномозговой жидкости (в условиях стационарного лечения); в последней при криптогенной эпилепсии обнаруживаются в общем нормальные показатели, но после учащения припадков может несколько увеличиваться содержание белка и числа клеток. Представляют интерес данные пневмоэнцефалографии (гидроцефалия, деформация желудочка рубцовой тканью или опухолью, в хронических случаях - расширение желудочка), картина биотоков мозга, артериография (особенно при подозрении на опухоль сосудов).
Электроэнцефалография важна тем, что дает возможность локализовать мозговой очаг. Она позволяет дифференцировать и разграничивать формы припадков и помогает терапевтическому контролю. Спонтанные ритмы, считающиеся выражением ритмических обменных процессов в ганглиозных клетках или секреторных процессов, возникают в мозговой коре, но возбуждаются или модифицируются подкорковыми структурами. Одновременное появление судорожных потенциалов в симметричных участках обоих полушарий позволяет говорить об их центрэнцефальном происхождении. Уолкер подчеркивает, что первичный корковый очаг невозможно отличить от вторичного, возбуждаемого активностью глубоких отделов мозга. Поскольку по крайней мере 4/5 всей мозговой коры находятся на медиальной и дорсальной поверхностях мозга или в извилинах, то, как отмечает Хесс, при отведениях от поверхности черепа кое-что может ускользнуть. По его мнению, неясно, почему при тождественной, по-видимому, электрической активности различных областей головного мозга клинические проявления можно связать с активностью лишь некоторых корковых центров. На основании электроэнцефалограммы Юнг различает: а) ускорение и уменьшение мозговых ритмов при общей готовности и активности с обращенностью к внешнему миру, сосредоточенностью и дифференцированной деятельностью коры (активная электроэнцефалограмма при чувствительных раздражениях, эрготропия); б) замедление и увеличение мозговых потенциалов при пассивности, уходе от внешнего мира, отсутствии
сосредоточенного внимания и помрачении сознания (пассивная энцефалограмма, крайняя степень электроэнцефалограммы сна, трофотропия). На электроэнцефалограмме у детей по сравнению с электроэнцефалограммой у взрослых наблюдаются более медленные волны, большие амплитуды, большая нерегулярность и вследствие детской лабильности большая склонность к изменениям под влиянием гипервентиляции. Частота альфа-волн 10 секунд достигается обычно к периоду половой зрелости. По Юнгу, у молодых больных эпилепсией на электроэнцефалограммах изменения выражены чаще и сильнее, чем у взрослых.
При провоцировании посредством гипервентиляции наблюдается вслед за выведением углекислоты, гипокапнией и алкалозом крови увеличение патологических знаков на электроэнцефалограмме. С помощью инъекции подпороговой дозы кардиазола можно выявить очаги, которые отсутствуют на электроэнцефалограмме покоя. Активизация с помощью мелькающего света может вызывать изменения на электроэнцефалограмме уже у здоровых. Аномалии на электроэнцефалограмме можно вызвать и у здоровых, комбинируя по методу Гастаута инъекцию кардиазола с мелькающим светом. У больных эпилепсией с нормальной электроэнцефалограммой в период бодрствования во время сна, естественного или вызванного барбитуратами, обнаруживаются отчетливые изменения, из которых для диагноза эпилепсии могут быть использованы лишь однозначные судорожные потенциалы.
При нормальной электроэнцефалограмме путем вживления электродов в различные глубокие отделы головного мозга Марсан сумел обнаружить эпилептиформные разряды. По Нидермайеру, при плоских кривых на электроэнцефалограмме можно установить пики и эпилептические пароксизмы с помощью микроэлектродных отведений.
Во время судорожного припадка на электроэнцефалограмме может наблюдаться уменьшение электрической активности нервных клеток. Чрезмерный асинхронный разряд нейронов может выражаться в виде кривых с быстрой активностью низкого напряжения. Активность высокого напряжения требует синхронизации единообразных разрядов.
В отличие от ритмов нормальной электроэнцефалограммы, основанных на спонтанно-специфической активности нейронных комплексов и являющихся отражением регуляторных и координаторных актов, разряды очагового припадка вызываются синхронным возбуждением нервных клеток. Эпилептическому возбуждению предшествует редукция нормальных мозговых ритмов. Максимальный синхронный разряд нервных клеток наступает лишь вслед за торможением регуляции ауторитмики неадекватным раздражением.
На основании исследований онтогенеза электроэнцефалограммы у кошки Гросманн приходит к заключению, что различные типы судорожных потенциалов приурочены к различным нейронным системам, которые относятся к различным онтогенетическим ступеням. Первым ответом неокортекса на физиологические сенсорные раздражения является комплекс пик-волна с частотой 3,5 в секунду. До наступления зрелости кора не в состоянии продуцировать быстрые частоты. Этот признак незрелости выступает по достижении зрелости в форме судорожных потенциалов, которые вначале имеют характер медленных волн и лишь позднее - быстрых волн и пиков. Местные патологические процессы элиминируют уязвимые, поздно созревающие элементы и возвращают данную область к прежнему уровню развития.
Церебрально-электрические и клинические данные друг с другом отнюдь не совпадают. Нередко на электроэнцефалограмме наблюдается очаг при эпилепсии, которая клинически диагностирована как генуинная, однако на электроэнцефалограмме регистрируются судорожные потенциалы, хотя клинически припадки производят впечатление вегетативных или психогенных.
Хеденшторм и Шорч сообщают о двух одинаковых или весьма сходных припадках психомоторного характера у одного и того же больного, которые сопровождались различными электроэнцефалограммами. У некоторых больных во время сумеречного состояния сознания наблюдались комплексы пик-волна, а во время состояния, близкого к абсансу, - электроэнцефалограмма, типичная для психомоторного припадка. Крайндлер считает особой формой височной эпилепсии с серьезным прогнозом психомоторные припадки, сопровождающиеся электроэнцефалограммой, характерной для малых припадков. Юнг допускает, что в данном случае мы имеем дело с детской предварительной стадией височной эпилепсии.
После абсансов и малых припадков электроэнцефалограмма тотчас же после припадка возвращается к исходному положению. После психомоторных, еще заметнее после больших, но особенно после серий генерализованных припадков в течение нескольких дней часто наблюдаются стойкие и отчетливые церебрально-электрические изменения в виде снижения частоты основного ритма или усиления судорожных потенциалов и более ясного выступания очаговых знаков. Непосредственно перед началом судорожного процесса на электроэнцефалограмме можно зарегистрировать уменьшение вольтажа. Если это явление возникает за несколько дней или недель до припадка, то у многих больных одновременно наблюдаются расстройства настроения.
По Хоффу, у больных эпилепсией с нормальной электроэнцефалограммой прогноз обычно благоприятнее, чем при электроэнцефалограмме с церебральными дизритмиями. Во время противоэпилептической лекарственной терапии Леннокс наблюдал у 66% больных прямую связь между клиническими и электроэнцефалографическими явлениями, у 30% - клиническое улучшение без изменений электроэнцефалограммы, а у 40% - улучшение электроэнцефалограммы, но без клинического успеха. При малых припадках корреляция повышалась до 73%. По Ландольту, корреляция между электроэнцефалограммой и улучшением состояния страдающего припадками является более благоприятным фактом, чем корреляция между электроэнцефалограммой и дисфорическими или сумеречными состояниями. По Гиббсу, клинические припадки почти всегда прекращаются, когда нормализуется электроэнцефалограмма.
Электроэнцефалограмма позволяет отнести некоторые формы патологического изменения сознания, мигрени, болезни Меньера, приступообразных болей в животе, а также некоторые случаи трудновоспитуемости у детей к атипическим эпилептическим явлениям. Как указывает Юнг, у 50-70% всех трудновоспитуемых детей наблюдаются более отчетливые дизритмии. Среди психических типов у лиц с аффективной лабильностью, с взрывчатым характером и болезненным честолюбием чаще обнаруживаются легкие дизритмии, которые, по мнению Юнга, являются последствием повреждений мозга в раннем детстве.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герхард Скорш
Предыстория болезни. Важность ее переоценить невозможно, но серьезное ее исследование требует немалого времени. Предыстория болезни должна ответить на очень многие вопросы: о наследственной отягощенности эпилепсией, о явлениях слабоумия, о нервных заболеваниях, психозах, мигрени, аллергиях, о браках между родственниками, об облучении лучами Рентгена, о попытках аборта, о заболеваниях матери во время беременности (краснуха, токсоплазмоз, отравления), об осложнениях при родах (преждевременные роды, наложение щипцов, асфиксия), об инфекционных болезнях и интоксикациях, о судорогах во время инфекций, о затяжной желтухе, о черепных травмах. Необходимы также сведения о развитии больного, его характерологических особенностях, его отношении к своему заболеванию, о семейных отношениях. Далее следует собрать данные о начальной стадии болезни, ее виде, длительности, частоте припадков, времени их появления, их предвестниках и поводах (алкоголь, недостаточный сон), о явлениях, сопровождающих припадки и следующих за ними, о зависимости припадков от внешних и внутренних обстоятельств, о расстройствах настроения, сумеречных состояниях, изменениях психики, нарушении интеллектуальной деятельности, о прежнем лечении. Чрезвычайно важно возможно более точное описание развития припадка.
Объектом исследования больного должны быть конституциональные особенности, телосложение, внутренние органы, кровь, моча: кровяное давление, содержание сахара в крови, калиево-кальциевый коэффициент (чтобы исключить артериальную гипер- и гипотонию как основу расстройств мозгового кровоснабжения, а также гипогликемические и тетанические припадки). Неврологические и психиатрические данные должны охватить состояние зрительной, слуховой и вестибулярной систем, а также вегетативной нервной системы. Необходимо произвести рентгенографию черепа (повреждения, внутричерепные очаги обызвествления), а также исследование спинномозговой жидкости (в условиях стационарного лечения); в последней при криптогенной эпилепсии обнаруживаются в общем нормальные показатели, но после учащения припадков может несколько увеличиваться содержание белка и числа клеток. Представляют интерес данные пневмоэнцефалографии (гидроцефалия, деформация желудочка рубцовой тканью или опухолью, в хронических случаях - расширение желудочка), картина биотоков мозга, артериография (особенно при подозрении на опухоль сосудов).
Электроэнцефалография важна тем, что дает возможность локализовать мозговой очаг. Она позволяет дифференцировать и разграничивать формы припадков и помогает терапевтическому контролю. Спонтанные ритмы, считающиеся выражением ритмических обменных процессов в ганглиозных клетках или секреторных процессов, возникают в мозговой коре, но возбуждаются или модифицируются подкорковыми структурами. Одновременное появление судорожных потенциалов в симметричных участках обоих полушарий позволяет говорить об их центрэнцефальном происхождении. Уолкер подчеркивает, что первичный корковый очаг невозможно отличить от вторичного, возбуждаемого активностью глубоких отделов мозга. Поскольку по крайней мере 4/5 всей мозговой коры находятся на медиальной и дорсальной поверхностях мозга или в извилинах, то, как отмечает Хесс, при отведениях от поверхности черепа кое-что может ускользнуть. По его мнению, неясно, почему при тождественной, по-видимому, электрической активности различных областей головного мозга клинические проявления можно связать с активностью лишь некоторых корковых центров. На основании электроэнцефалограммы Юнг различает: а) ускорение и уменьшение мозговых ритмов при общей готовности и активности с обращенностью к внешнему миру, сосредоточенностью и дифференцированной деятельностью коры (активная электроэнцефалограмма при чувствительных раздражениях, эрготропия); б) замедление и увеличение мозговых потенциалов при пассивности, уходе от внешнего мира, отсутствии
сосредоточенного внимания и помрачении сознания (пассивная энцефалограмма, крайняя степень электроэнцефалограммы сна, трофотропия). На электроэнцефалограмме у детей по сравнению с электроэнцефалограммой у взрослых наблюдаются более медленные волны, большие амплитуды, большая нерегулярность и вследствие детской лабильности большая склонность к изменениям под влиянием гипервентиляции. Частота альфа-волн 10 секунд достигается обычно к периоду половой зрелости. По Юнгу, у молодых больных эпилепсией на электроэнцефалограммах изменения выражены чаще и сильнее, чем у взрослых.
При провоцировании посредством гипервентиляции наблюдается вслед за выведением углекислоты, гипокапнией и алкалозом крови увеличение патологических знаков на электроэнцефалограмме. С помощью инъекции подпороговой дозы кардиазола можно выявить очаги, которые отсутствуют на электроэнцефалограмме покоя. Активизация с помощью мелькающего света может вызывать изменения на электроэнцефалограмме уже у здоровых. Аномалии на электроэнцефалограмме можно вызвать и у здоровых, комбинируя по методу Гастаута инъекцию кардиазола с мелькающим светом. У больных эпилепсией с нормальной электроэнцефалограммой в период бодрствования во время сна, естественного или вызванного барбитуратами, обнаруживаются отчетливые изменения, из которых для диагноза эпилепсии могут быть использованы лишь однозначные судорожные потенциалы.
При нормальной электроэнцефалограмме путем вживления электродов в различные глубокие отделы головного мозга Марсан сумел обнаружить эпилептиформные разряды. По Нидермайеру, при плоских кривых на электроэнцефалограмме можно установить пики и эпилептические пароксизмы с помощью микроэлектродных отведений.
| Еще по теме: |
| Эпилепсия
Лечение медью Диетическое лечение Реабилитация Изменение характера Роль наследственности На форуме: Как остановить приступ? |
В отличие от ритмов нормальной электроэнцефалограммы, основанных на спонтанно-специфической активности нейронных комплексов и являющихся отражением регуляторных и координаторных актов, разряды очагового припадка вызываются синхронным возбуждением нервных клеток. Эпилептическому возбуждению предшествует редукция нормальных мозговых ритмов. Максимальный синхронный разряд нервных клеток наступает лишь вслед за торможением регуляции ауторитмики неадекватным раздражением.
На основании исследований онтогенеза электроэнцефалограммы у кошки Гросманн приходит к заключению, что различные типы судорожных потенциалов приурочены к различным нейронным системам, которые относятся к различным онтогенетическим ступеням. Первым ответом неокортекса на физиологические сенсорные раздражения является комплекс пик-волна с частотой 3,5 в секунду. До наступления зрелости кора не в состоянии продуцировать быстрые частоты. Этот признак незрелости выступает по достижении зрелости в форме судорожных потенциалов, которые вначале имеют характер медленных волн и лишь позднее - быстрых волн и пиков. Местные патологические процессы элиминируют уязвимые, поздно созревающие элементы и возвращают данную область к прежнему уровню развития.
Церебрально-электрические и клинические данные друг с другом отнюдь не совпадают. Нередко на электроэнцефалограмме наблюдается очаг при эпилепсии, которая клинически диагностирована как генуинная, однако на электроэнцефалограмме регистрируются судорожные потенциалы, хотя клинически припадки производят впечатление вегетативных или психогенных.
Хеденшторм и Шорч сообщают о двух одинаковых или весьма сходных припадках психомоторного характера у одного и того же больного, которые сопровождались различными электроэнцефалограммами. У некоторых больных во время сумеречного состояния сознания наблюдались комплексы пик-волна, а во время состояния, близкого к абсансу, - электроэнцефалограмма, типичная для психомоторного припадка. Крайндлер считает особой формой височной эпилепсии с серьезным прогнозом психомоторные припадки, сопровождающиеся электроэнцефалограммой, характерной для малых припадков. Юнг допускает, что в данном случае мы имеем дело с детской предварительной стадией височной эпилепсии.
После абсансов и малых припадков электроэнцефалограмма тотчас же после припадка возвращается к исходному положению. После психомоторных, еще заметнее после больших, но особенно после серий генерализованных припадков в течение нескольких дней часто наблюдаются стойкие и отчетливые церебрально-электрические изменения в виде снижения частоты основного ритма или усиления судорожных потенциалов и более ясного выступания очаговых знаков. Непосредственно перед началом судорожного процесса на электроэнцефалограмме можно зарегистрировать уменьшение вольтажа. Если это явление возникает за несколько дней или недель до припадка, то у многих больных одновременно наблюдаются расстройства настроения.
По Хоффу, у больных эпилепсией с нормальной электроэнцефалограммой прогноз обычно благоприятнее, чем при электроэнцефалограмме с церебральными дизритмиями. Во время противоэпилептической лекарственной терапии Леннокс наблюдал у 66% больных прямую связь между клиническими и электроэнцефалографическими явлениями, у 30% - клиническое улучшение без изменений электроэнцефалограммы, а у 40% - улучшение электроэнцефалограммы, но без клинического успеха. При малых припадках корреляция повышалась до 73%. По Ландольту, корреляция между электроэнцефалограммой и улучшением состояния страдающего припадками является более благоприятным фактом, чем корреляция между электроэнцефалограммой и дисфорическими или сумеречными состояниями. По Гиббсу, клинические припадки почти всегда прекращаются, когда нормализуется электроэнцефалограмма.
Электроэнцефалограмма позволяет отнести некоторые формы патологического изменения сознания, мигрени, болезни Меньера, приступообразных болей в животе, а также некоторые случаи трудновоспитуемости у детей к атипическим эпилептическим явлениям. Как указывает Юнг, у 50-70% всех трудновоспитуемых детей наблюдаются более отчетливые дизритмии. Среди психических типов у лиц с аффективной лабильностью, с взрывчатым характером и болезненным честолюбием чаще обнаруживаются легкие дизритмии, которые, по мнению Юнга, являются последствием повреждений мозга в раннем детстве.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герхард Скорш