Общая информация о психических расстройствах у детей
Исходя из преобладающего в настоящее время взгляда, что между психопатологическими последствиями разнообразных мозговых травм не существует абсолютно достоверных различий, исследователи сделали предметом своего изучения "ребенка с мозговой травмой" вообще. С такой точки зрения вопрос о виде вредного воздействия становится, естественно, второстепенным, и весь интерес исследователя сосредоточивается на определении степени мозгового повреждения и на том, каково влияние независимых от травмы факторов на патогенез и патопластику той или иной психопатологической картины.
Бредли релятивизирует значение мозговой травмы уже в самом заглавии своей работы, говорящем только об "органических факторах в психопатологии детского возраста". Дети с травматическим поражением мозга относятся к большой группе социально неприспособленных или плохо приспособленных. Тот факт, что за разнообразными и диффузными нарушениями поведения скрывается органический фактор, автор считает доказанным лишь в том случае, когда психологическое исследование выявит определенный "ядерный комплекс" психических расстройств - так называемые первичные симптомы: резкие колебания настроения, гиперкинезы, ослабление интеллекта и постоянную готовность к реакциям по типу "короткого замыкания". Точное установление этих специфических форм поведения может, по мнению Бредли, уже само по себе свидетельствовать о наличии мозгового поражения. Наличие других диагностических критериев (например, позитивного анамнеза, неврологических и электроэнцефалографических данных) может служить убедительным подтверждением диагноза, но оно совсем не обязательно.
Мы в этом отношении склонны к большей осторожности. По нашему мнению, соответствие между психопатологической картиной и церебрально-локальным психосиндромом становится достоверным лишь в том случае, когда будут установлены прочие церебрально-патологические признаки болезни. Это значит, что сомнению подлежит не столько специфичность синдрома, сколько возможность его абсолютно точного распознавания в рамках общего комплекса психических нарушений у таких больных, равно как и возможность бесспорного отграничения от конституциональных и прочих состояний. Мы не решаемся даже считать совпадение незначительных неврологических, энцефалографических и других отклонений от нормы с аномалиями поведения доказательством церебрально-патологического генеза этих аномалий. Выведенный этим методом удельный вес мозговых травм в 93% кажется нам значительно завышенным. Если же отказаться от требований "прочих" церебрально-патологических признаков, то сотрется всякая граница, отделяющая эти состояния от тех поведенческих расстройств детского возраста, которые не обусловлены "церебрально-органическим фактором". Это значит вернуться к идее "атипического ребенка", т. е. к тому времени, когда мы только начинали дифференцировать различные церебрально-патологические состояния. Нам могут, конечно, возразить, что конституциональная характеропатия обусловлена не менее "органически", чем характерологическая аномалия на почве мозговой травмы, и что ни с терапевтической, ни с педагогической точки зрения нет разницы между обеими формами генеза. Однако при таком диагностическом методе трудно было бы даже отграничить эти состояния от психогенных.
"Вторичные симптомы" являются результатом семейной обстановки и других воздействий окружающей среды, а также эволюции преморбидных особенностей, среди которых могут оказаться шизофренные, психопатические и эпилептические конституциональные факторы. К ним относятся тревога (вследствие конфликтов, которые часто имеют место у детей с травмами мозга), эгоцентрическо-нарцистический образ мыслей (вследствие невозможности найти удовлетворительный контакт с людьми своего окружения), упорное сопротивление (как противодействие чрезмерным требованиям со стороны родителей и учителей), агрессивность (как попытка добиться социально недозволенными методами того, что нормальным путем недостижимо), преувеличенная любовь к порядку в отношении каких-нибудь вещей (как заместитель порядка, отсутствующего в житейской ситуации больного) и преступные наклонности (месть обществу за собственные разочарования).
Сравним эту характеристику ребенка с мозговой травмой и описание симптомов в литературе на немецком языке. Не считая интеллектуального дефекта, особый органический психосиндром определяют следующим образом: 1) аффективные расстройства (помимо раздражительности вплоть до гневливости, сюда включаются также лабильность настроения, тревожность и боязливость); 2) расстройства влечений (расторможенность, взрывчатость, безучастность и слабоволие); 3) изменения характера; 4) своеобразное поведение дома и в школе (невоспитанность, наглость, лживость, склонность к воровству), в чем содержатся намеки на тяжелые асоциальные сдвиги у некоторых детей с мозговой травмой. Здесь мы видим отказ от принципиального разграничения симптомов на церебрально-органические и акцессорные (привходящие).
Не подлежит сомнению, что стремление вскрыть церебрально-органическое ядро психопатологических состояний заслуживает одобрения, ибо это в конце концов единственный путь к познанию сущности этих заболеваний. Сомнительно лишь, чтобы при современном состоянии наших знаний можно было достичь в этом отношении достоверных результатов. Об этом свидетельствует уже само наличие противоречащих друг другу гипотез о происхождении церебрально-патологических симптомов, обозрение которых приводит к тому, что совершенно стираются границы между симптомами первичными и вторичными.
Страусс, и Летинен объясняют эмоциональные расстройства (к которым они относят также готовность к реакциям типа "короткого замыкания") выпадением тормозящего действия высших корковых центров. Пондт нашел у одной группы агрессивных, взрывчатых и эксцентричных детей с большими припадками такие сдвиги на электроэнцефалограмме, указывающие на поражения височной доли. Бендер наоборот, подчеркивает, что дети с мозговой травмой всегда полны тревоги, а следовательно, подобно тревожным детям без мозговых поражений, проявляют эмоциональные нарушения реактивного генеза. Кан и Гохен приписывают сверхактивность поражению стволовой части мозга, тогда как другие авторы, как указывалось, видят причину этого в ослаблении функций задерживающих центров коры, Блау - в нарушении функций лобного отдела мозга, а Бендер - в общем напряженном стремлении тревожного ребенка добиться удовлетворительного контакта со средой (стремление, которое у ребенка с мозговой травмой не может не быть бесплодным). Некоторые авторы объясняют сверхактивность ребенка с мозговой травмой его эмоциональной отсталостью, вследствие чего его двигательная активность также остается на более ранней возрастной ступени. Недостаточность внимания, в которой большинство авторов видит особенно характерный симптом мозгового поражения, Страусс и Летинен вообще отрицают. Больной ребенок, наоборот, старается обратить свое внимание на все, что его окружает, и на все реагировать, и эта повышенная активность внимания производит впечатление пониженной способности к сосредоточиванию. Наблюдающаяся у многих таких детей склонность к персеверации может быть обусловлена церебрально-органическими причинами (неудержимое влечение к продлению действия), но также и психически-защитным механизмам против попытки нового действия, успех которого гадателен и которое угрожает новыми разочарованиями.
В пользу органической обусловленности импульсивного поведения говорит исследование Бредли, который обнаружил у одного ребенка, больного эпилепсией, что суточные колебания его школьных успехов протекали синхронно с отклонениями от нормы на электроэнцефалограмме. Однако сообщения Страусса и Вернера о характерных расстройствах зрительных, осязательных и слуховых восприятий у детей с поражением мозга (неспособность отличать фигуры переднего плана от перспективных деталей) наталкивают на другое объяснение: возможно, что у здорового наблюдателя возникает неправильное впечатление о непостоянстве и бесцельности поведения ребенка и что в действительности больной реагирует правильно на определенные, но лишь им воспринимаемые внешние раздражения.
По мнению Страусса и Кепарта, те поведенческие расстройства, которые находятся в видимой причинной связи с органическим поражением мозга, в значительной мере объясняются нарушением структуры содержаний восприятия больного ребенка и ослаблением его способности к образованию сложных и высших понятий, а следовательно, к правильному постижению ситуации и к умению в ней ориентироваться. Во многих самых обычных житейских ситуациях ребенок с поврежденным травмой мозгом действует так, как здоровый ребенок ведет себя лишь в состоянии паники.
Клинические описания относятся всегда лишь к комплексным формам поведения, не проникая в конкретные особенности структурного своеобразия больной психики. Майер сам указывает на то, что по крайней мере некоторым церебрально-патологическим состояниям обычно сопутствуют определенные свойства личности: атетозам у детей - приветливо-общительный характер, поражениям мозжечка - вязкость, постполиомиелитическим состояниям с вовлечением мозгового ствола - незначительные реакции на свою инвалидность и удивительная терпеливость.
Вопрос, о том, является ли поражение мозга прогностически более благоприятным у детей или у взрослых, решается различными авторами по-разному. С одной стороны, указывают на регенеративные силы детского мозга, с другой - на то, что мозговая травма в детском возрасте наносит ущерб и факторам развития. Многочисленные исследования говорят, во всяком случае, о том, что мозговые травмы в раннем детстве прогностически особенно неблагоприятны (высокий удельный вес случаев тяжелого слабоумия у детей, получивших мозговые травмы в возрасте до 3 лет). При мозговых травмах, полученных в более позднем возрасте и вызвавших психопатологические состояния без слабоумия, нередко наблюдаются известные улучшения даже после многолетнего болезненного состояния. Как именно происходят подобные поздние психические "выравнивания", сказать трудно, - вероятно, в разных случаях по-разному. В одних случаях, когда поражение незначительно, речь может идти об излечении в собственном смысле, т. е. о восстановлении функции пораженного участка мозга. В других случаях улучшение может объясняться тем, что функции пораженного участка стали выполняться другими участками мозга. Возможно, наконец, что лечебно-педагогическими мероприятиями удалось преодолеть реактивно обусловленную регрессию и добиться достаточной социальной реадаптации. Любопытно также следующее объяснение Бредли. Создается впечатление, что ребенок с поврежденным мозгом с возрастом все больше приспособляется к требованиям внешнего мира, но в действительности" происходит обратный процесс. В большинстве культурных стран маленький ребенок особенно стеснен строгой регламентацией дневного распорядка (прием пищи, занятия и пр.), тогда как ребенок постарше, а тем более подросток в этом отношении пользуются значительно большей свободой. Ослабление стеснительных правил и расширение круга действий сокращают поводы к столкновениям с окружающим миром, и это создает видимость возросшей социализации.
В плане терапевтическом возникают прежде всего вопросы о лечении неврологических расстройств и фармакотерапии вегетативных нарушений. С известным успехом применяются в последнее время некоторые медикаменты для лечения психических посттравматических расстройств, преимущественно тех, которые характеризуются повышенной раздражительностью. В первую же очередь здесь необходимы психотерапевтические мероприятия, в частности лечебно-педагогические (в соответствующих воспитательных учреждениях). Для детей с интеллектуальными дефектами нужны специальные школы. Относительно формы педагогической терапии в отношении весьма большого числа детей с поражениями головного мозга и тяжелыми явлениями парциальной отсталости нет единого мнения. Многие предлагают ориентироваться на сравнительно-хорошо развитые психические и, в частности, интеллектуальные способности ребенка, чтобы наглядными успехами поощрять его к дальнейшей деятельности. Страусс и Кепхардт, наоборот, полагают, что главные усилия должны быть направлены на развитие недоразвитых функций, так как противоположный метод лишь усиливает внутри психический разлад, который и является главной причиной социальной неприспособленности этих больных. При наиболее тяжелых формах изменений характера, особенно серьезных по своему социальному значению, неизбежно помещение в психиатрическую больницу.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт
Бредли релятивизирует значение мозговой травмы уже в самом заглавии своей работы, говорящем только об "органических факторах в психопатологии детского возраста". Дети с травматическим поражением мозга относятся к большой группе социально неприспособленных или плохо приспособленных. Тот факт, что за разнообразными и диффузными нарушениями поведения скрывается органический фактор, автор считает доказанным лишь в том случае, когда психологическое исследование выявит определенный "ядерный комплекс" психических расстройств - так называемые первичные симптомы: резкие колебания настроения, гиперкинезы, ослабление интеллекта и постоянную готовность к реакциям по типу "короткого замыкания". Точное установление этих специфических форм поведения может, по мнению Бредли, уже само по себе свидетельствовать о наличии мозгового поражения. Наличие других диагностических критериев (например, позитивного анамнеза, неврологических и электроэнцефалографических данных) может служить убедительным подтверждением диагноза, но оно совсем не обязательно.
Мы в этом отношении склонны к большей осторожности. По нашему мнению, соответствие между психопатологической картиной и церебрально-локальным психосиндромом становится достоверным лишь в том случае, когда будут установлены прочие церебрально-патологические признаки болезни. Это значит, что сомнению подлежит не столько специфичность синдрома, сколько возможность его абсолютно точного распознавания в рамках общего комплекса психических нарушений у таких больных, равно как и возможность бесспорного отграничения от конституциональных и прочих состояний. Мы не решаемся даже считать совпадение незначительных неврологических, энцефалографических и других отклонений от нормы с аномалиями поведения доказательством церебрально-патологического генеза этих аномалий. Выведенный этим методом удельный вес мозговых травм в 93% кажется нам значительно завышенным. Если же отказаться от требований "прочих" церебрально-патологических признаков, то сотрется всякая граница, отделяющая эти состояния от тех поведенческих расстройств детского возраста, которые не обусловлены "церебрально-органическим фактором". Это значит вернуться к идее "атипического ребенка", т. е. к тому времени, когда мы только начинали дифференцировать различные церебрально-патологические состояния. Нам могут, конечно, возразить, что конституциональная характеропатия обусловлена не менее "органически", чем характерологическая аномалия на почве мозговой травмы, и что ни с терапевтической, ни с педагогической точки зрения нет разницы между обеими формами генеза. Однако при таком диагностическом методе трудно было бы даже отграничить эти состояния от психогенных.
"Вторичные симптомы" являются результатом семейной обстановки и других воздействий окружающей среды, а также эволюции преморбидных особенностей, среди которых могут оказаться шизофренные, психопатические и эпилептические конституциональные факторы. К ним относятся тревога (вследствие конфликтов, которые часто имеют место у детей с травмами мозга), эгоцентрическо-нарцистический образ мыслей (вследствие невозможности найти удовлетворительный контакт с людьми своего окружения), упорное сопротивление (как противодействие чрезмерным требованиям со стороны родителей и учителей), агрессивность (как попытка добиться социально недозволенными методами того, что нормальным путем недостижимо), преувеличенная любовь к порядку в отношении каких-нибудь вещей (как заместитель порядка, отсутствующего в житейской ситуации больного) и преступные наклонности (месть обществу за собственные разочарования).
| Еще по теме: |
| Динамика психических расстройств
Расстройства в развитии речи Истерия у ребенка Врожденные уродства Нозология психозов Лечение психических расстройств |
Не подлежит сомнению, что стремление вскрыть церебрально-органическое ядро психопатологических состояний заслуживает одобрения, ибо это в конце концов единственный путь к познанию сущности этих заболеваний. Сомнительно лишь, чтобы при современном состоянии наших знаний можно было достичь в этом отношении достоверных результатов. Об этом свидетельствует уже само наличие противоречащих друг другу гипотез о происхождении церебрально-патологических симптомов, обозрение которых приводит к тому, что совершенно стираются границы между симптомами первичными и вторичными.
Страусс, и Летинен объясняют эмоциональные расстройства (к которым они относят также готовность к реакциям типа "короткого замыкания") выпадением тормозящего действия высших корковых центров. Пондт нашел у одной группы агрессивных, взрывчатых и эксцентричных детей с большими припадками такие сдвиги на электроэнцефалограмме, указывающие на поражения височной доли. Бендер наоборот, подчеркивает, что дети с мозговой травмой всегда полны тревоги, а следовательно, подобно тревожным детям без мозговых поражений, проявляют эмоциональные нарушения реактивного генеза. Кан и Гохен приписывают сверхактивность поражению стволовой части мозга, тогда как другие авторы, как указывалось, видят причину этого в ослаблении функций задерживающих центров коры, Блау - в нарушении функций лобного отдела мозга, а Бендер - в общем напряженном стремлении тревожного ребенка добиться удовлетворительного контакта со средой (стремление, которое у ребенка с мозговой травмой не может не быть бесплодным). Некоторые авторы объясняют сверхактивность ребенка с мозговой травмой его эмоциональной отсталостью, вследствие чего его двигательная активность также остается на более ранней возрастной ступени. Недостаточность внимания, в которой большинство авторов видит особенно характерный симптом мозгового поражения, Страусс и Летинен вообще отрицают. Больной ребенок, наоборот, старается обратить свое внимание на все, что его окружает, и на все реагировать, и эта повышенная активность внимания производит впечатление пониженной способности к сосредоточиванию. Наблюдающаяся у многих таких детей склонность к персеверации может быть обусловлена церебрально-органическими причинами (неудержимое влечение к продлению действия), но также и психически-защитным механизмам против попытки нового действия, успех которого гадателен и которое угрожает новыми разочарованиями.
В пользу органической обусловленности импульсивного поведения говорит исследование Бредли, который обнаружил у одного ребенка, больного эпилепсией, что суточные колебания его школьных успехов протекали синхронно с отклонениями от нормы на электроэнцефалограмме. Однако сообщения Страусса и Вернера о характерных расстройствах зрительных, осязательных и слуховых восприятий у детей с поражением мозга (неспособность отличать фигуры переднего плана от перспективных деталей) наталкивают на другое объяснение: возможно, что у здорового наблюдателя возникает неправильное впечатление о непостоянстве и бесцельности поведения ребенка и что в действительности больной реагирует правильно на определенные, но лишь им воспринимаемые внешние раздражения.
По мнению Страусса и Кепарта, те поведенческие расстройства, которые находятся в видимой причинной связи с органическим поражением мозга, в значительной мере объясняются нарушением структуры содержаний восприятия больного ребенка и ослаблением его способности к образованию сложных и высших понятий, а следовательно, к правильному постижению ситуации и к умению в ней ориентироваться. Во многих самых обычных житейских ситуациях ребенок с поврежденным травмой мозгом действует так, как здоровый ребенок ведет себя лишь в состоянии паники.
Клинические описания относятся всегда лишь к комплексным формам поведения, не проникая в конкретные особенности структурного своеобразия больной психики. Майер сам указывает на то, что по крайней мере некоторым церебрально-патологическим состояниям обычно сопутствуют определенные свойства личности: атетозам у детей - приветливо-общительный характер, поражениям мозжечка - вязкость, постполиомиелитическим состояниям с вовлечением мозгового ствола - незначительные реакции на свою инвалидность и удивительная терпеливость.
Вопрос, о том, является ли поражение мозга прогностически более благоприятным у детей или у взрослых, решается различными авторами по-разному. С одной стороны, указывают на регенеративные силы детского мозга, с другой - на то, что мозговая травма в детском возрасте наносит ущерб и факторам развития. Многочисленные исследования говорят, во всяком случае, о том, что мозговые травмы в раннем детстве прогностически особенно неблагоприятны (высокий удельный вес случаев тяжелого слабоумия у детей, получивших мозговые травмы в возрасте до 3 лет). При мозговых травмах, полученных в более позднем возрасте и вызвавших психопатологические состояния без слабоумия, нередко наблюдаются известные улучшения даже после многолетнего болезненного состояния. Как именно происходят подобные поздние психические "выравнивания", сказать трудно, - вероятно, в разных случаях по-разному. В одних случаях, когда поражение незначительно, речь может идти об излечении в собственном смысле, т. е. о восстановлении функции пораженного участка мозга. В других случаях улучшение может объясняться тем, что функции пораженного участка стали выполняться другими участками мозга. Возможно, наконец, что лечебно-педагогическими мероприятиями удалось преодолеть реактивно обусловленную регрессию и добиться достаточной социальной реадаптации. Любопытно также следующее объяснение Бредли. Создается впечатление, что ребенок с поврежденным мозгом с возрастом все больше приспособляется к требованиям внешнего мира, но в действительности" происходит обратный процесс. В большинстве культурных стран маленький ребенок особенно стеснен строгой регламентацией дневного распорядка (прием пищи, занятия и пр.), тогда как ребенок постарше, а тем более подросток в этом отношении пользуются значительно большей свободой. Ослабление стеснительных правил и расширение круга действий сокращают поводы к столкновениям с окружающим миром, и это создает видимость возросшей социализации.
В плане терапевтическом возникают прежде всего вопросы о лечении неврологических расстройств и фармакотерапии вегетативных нарушений. С известным успехом применяются в последнее время некоторые медикаменты для лечения психических посттравматических расстройств, преимущественно тех, которые характеризуются повышенной раздражительностью. В первую же очередь здесь необходимы психотерапевтические мероприятия, в частности лечебно-педагогические (в соответствующих воспитательных учреждениях). Для детей с интеллектуальными дефектами нужны специальные школы. Относительно формы педагогической терапии в отношении весьма большого числа детей с поражениями головного мозга и тяжелыми явлениями парциальной отсталости нет единого мнения. Многие предлагают ориентироваться на сравнительно-хорошо развитые психические и, в частности, интеллектуальные способности ребенка, чтобы наглядными успехами поощрять его к дальнейшей деятельности. Страусс и Кепхардт, наоборот, полагают, что главные усилия должны быть направлены на развитие недоразвитых функций, так как противоположный метод лишь усиливает внутри психический разлад, который и является главной причиной социальной неприспособленности этих больных. При наиболее тяжелых формах изменений характера, особенно серьезных по своему социальному значению, неизбежно помещение в психиатрическую больницу.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Герман Штутт