Анатомо-физиологические обоснования особенностей аппендицита у женщин
Сложность диагностики аппендицита у женщин объясняется многочисленными особенностями женского организма, среди которых на первом месте стоит ряд анатомо-физиологических факторов. Уже давно многими авторами установлено, что обычно слепая кишка у женщин располагается ниже, чем у мужчин.
сальпингоофорита, аппендицита и внематочной беременности, установил закономерности расположения слепой кишки и червеобразного отростка у женщин. По его наблюдениям, у женщин слепая кишка находилась выше безымянной линии в 12,5% случаев, на уровне этой линии - в 34,1%, ниже этой линии - в 38,4% и в полости малого таза - в 14,5%. И. П. Жендринский различает 5 типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: прямой (3,8%), медиальный (31,9%), ретроцекальный (15,1%), латеральный (9%) и субцекальный (4,2%). При прямом расположении червеобразный отросток непосредственно касался правых придатков матки в 65%, при медиальном - в 34,6%, при ретроцекальном - в 65%, при латеральном - в 34,6%; при субцекальной локализации отросток не соприкасался с придатками матки. Дюпюи де Френель различает две степени тазового расположения червеобразного отростка: I степень - слепая кишка находится в подвздошной области, а отросток ее опускается в малый таз, касаясь своим кончиком правых придатков матки; II степень - слепая кишка опущена в малый таз и вместе с отростком располагается рядом с придатками.
Среди наиболее практически важных вариантов отклонения от нормального положения слепой кишки В. И. Колесов отмечает низкое, или тазовое, положение, встречающееся у мужчин в 16%, а у женщин в 30%. Соответствующие данные Т. Ф. Лавровой - 23,7 и 43,5%. По ее же данным, у женщин особенно часто наблюдается расположение червеобразного отростка целиком в полости малого таза.
Большое значение приобретают изменения топографии слепой кишки и червеобразного отростка в связи с беременностью, когда происходит смещение слепой кишки и отростка вверх и кнаружи увеличивающейся маткой.
Рентгенологическими исследованиями Н. А. Виноградов установил, что в первой половине беременности слепая кишка находится на своем обычном месте: при горизонтальном положении женщины - на 5-7 см, а при вертикальном - на 9,5 см ниже гребня подвздошной кости. На V-VI месяце беременности слепая кишка в горизонтальном положении уже на 1 см выстоит над гребнем подвздошной кости, а в вертикальном находится лишь на 5,5 см ниже его. На VI-VII месяце и в горизонтальном, и в вертикальном положении слепая кишка возвышается над подвздошной костью соответственно на 2,2 и 0,5 см, а на VIII-IX месяце опускается (в горизонтальном положении) до уровня гребня подвздошной кости.
После родов кишка опускается книзу и приобретает большую подвижность, чем до беременности. Сильно подвижна и низко расположена слепая кишка у много рожавших женщин.
Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка объясняются: а) подвижностью слепой кишки; б) длиной брыжеечки отростка; в) тенденцией к опущению внутренних органов, в частности к энтероптозу у рожавших женщин.
Между лимфатической системой илеоцекального угла (и червеобразного отростка), с одной стороны, и лимфатической системой ряда органов (и, в частности, правого яичника) - с другой, имеется значительное число анастомозов, которые играют существенную роль в распространении воспалительного процесса. При этом установлено, что от правого яичника отходит больше лимфатических сосудов, чем от левого.
Червеобразный отросток иннервирован богаче, чем другие отделы желудочно-кишечного тракта. Мощная иннервация червеобразного отростка до сих пор не находит удовлетворительного объяснения и служит основным аргументом ученых, не считающих червеобразный отросток рудиментарным органом. Вопреки этому, по мнению А. Г. Бржозовского, богатая нервная сеть отростка помогает этому отмирающему органу оказывать сопротивление вредным воздействиям.
Иннервация червеобразного отростка происходит из ветвей верхнего брыжеечного и солнечного сплетений, чем и объясняется так называемая, эпигастральная болевая фаза, (симптом Кохера) при остром аппендиците. Работа С. Д. Астринского, обнаружившего морфологическую связь между солнечным и тазовым сплетениями, иннервирующими женские половые органы, проливает свет на сходный болевой симптомокомплекс при аппендиците и некоторых заболеваниях женской половой сферы. По данным А. С. Слепых, можно выделить комплекс нервных связей, имеющих морфологическую основу для образования межорганных рефлексов: мочевой пузырь - матка - маточные трубы - толстая кишка.
Брюшная полость у женщин не замкнута, как у мужчин, а имеет контакт с внешним миром через фаллопиевы трубы. Вполне вероятно, что этим путем брюшина систематически инфицируется. Это, с одной стороны, может быть причиной более частого воспаления брюшины у женщин, а с другой - объясняет, ее повышенную сопротивляемость инфекции.
При низком расположении червеобразного отростка в значение для течения аппендицита имеет высокая всасывающая способность тазовой брюшины.
Гинеколог К. Н. Рабинович в докладе, прочитанном на памятной в истории учения об аппендиците Ленинградской областной и городской конференции, указывал, что на течение аппендицита у женщин цветущего возраста влияет такая мощная половая железа, как яичник. Кроме того, он с полным основанием полагал, что большую частоту аппендицита у женщин и вместе с тем более легкое течение его можно связать с циклически совершающимися приливами крови к органам малого таза, тренированностью брюшины в борьбе с инфекцией (связь с внешним миром), большей устойчивостью женского организма к инфекциям и кровопотерям в связи с особенностями ретикуло-эндотелиального аппарата. По мнению этого автора, "существование в малом тазу женщин матки и придатков является причиной меньшей смертности женщин от аппендицита. Включение этих органов вблизи от аппендикса создает условия, более благоприятные для образования спаек, ограничения процесса. Несомненное влияние на расположенный по соседству с придатками червеобразный отросток оказывает менструальный цикл".
С целью объективного выявления влияния аппендицита на беременную матку Г. И. Иванов использовал метод наружной гистерографии у 55 беременных, из которых 9 страдали острым и 46 хроническим аппендицитом. На основании анализа гистерограмм автор пришел к выводу, что "воспаление червеобразного отростка оказывает влияние на сократительную деятельность матки, изменяя ее закономерности, обусловленные сроками беременности. Это влияние может быть как тормозящим, так и возбуждающим; последнее наблюдается чаще".
Интересные данные о влиянии беременности на патологию червеобразного отростка получены Тедеши и Ботта. При гистологическом исследовании 90 червеобразных отростков, удаленных в различные сроки беременности, в 15 препаратах (16,6%) обнаружена эктопическая децидуальная реакция, причем в 2 случаях - в сочетании с эндометриозом отростка.
Все эти соображения дают основание считать, что в организме женщин имеется целый комплекс анатомо-физиологических условий, во-первых, способствующих более частому развитию аппендицита, во-вторых, затрудняющих его распознавание, в-третьих, обусловливающих его более благоприятное течение.
Взаимосвязь червеобразного отростка и женской половой сферы объясняет трудность выявления первоисточника патологии при болях в правом нижнем квадранте живота у женщин. Она же обусловливает одновременное участие в патологическом процессе отростка и придатков - так называемый аппендикулярно-генитальный синдром, который официально признан в качестве нозологической единицы в 1951 г. на Международном конгрессе гинекологов во Франции. Миллер, будучи сторонником теории Сали, рассматривающей аппендицит как брюшной тонзиллит, объясняет частую заболеваемость молодых женщин хроническим аппендицитом и тонзиллитом отрицательным влиянием эстрогенов на лимфоидный аппарат. По его данным, основанным на анализе более чем 6000 случаев острого аппендицита, острый воспалительный процесс в червеобразном отростке чаще встречается у мужчин. Вряд ли можно считать убедительными эти доводы в пользу теории Сали.
За рубежом пользуется популярностью механическая теория аппендикулярно-генитального синдрома, объясняющая его возникновение следующим образом. Изменения в женской половой сфере, особенно по время менструации и беременности, способствуют образованию между отростком и придатками сращений, по которым совершается переход инфекции с пораженного органа на здоровый. В этих условиях малейшие нарушения кровообращения или перистальтики червеобразного отростка могут привести к его воспалению. Эту мысль высказывали ранее и отечественные авторы. Однако, несмотря на ряд рациональных положений механической теории, следует признать, что сложный аппендикулярно-генитальный синдром не укладывается в ее узкие рамки.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь
сальпингоофорита, аппендицита и внематочной беременности, установил закономерности расположения слепой кишки и червеобразного отростка у женщин. По его наблюдениям, у женщин слепая кишка находилась выше безымянной линии в 12,5% случаев, на уровне этой линии - в 34,1%, ниже этой линии - в 38,4% и в полости малого таза - в 14,5%. И. П. Жендринский различает 5 типов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке: прямой (3,8%), медиальный (31,9%), ретроцекальный (15,1%), латеральный (9%) и субцекальный (4,2%). При прямом расположении червеобразный отросток непосредственно касался правых придатков матки в 65%, при медиальном - в 34,6%, при ретроцекальном - в 65%, при латеральном - в 34,6%; при субцекальной локализации отросток не соприкасался с придатками матки. Дюпюи де Френель различает две степени тазового расположения червеобразного отростка: I степень - слепая кишка находится в подвздошной области, а отросток ее опускается в малый таз, касаясь своим кончиком правых придатков матки; II степень - слепая кишка опущена в малый таз и вместе с отростком располагается рядом с придатками.
Среди наиболее практически важных вариантов отклонения от нормального положения слепой кишки В. И. Колесов отмечает низкое, или тазовое, положение, встречающееся у мужчин в 16%, а у женщин в 30%. Соответствующие данные Т. Ф. Лавровой - 23,7 и 43,5%. По ее же данным, у женщин особенно часто наблюдается расположение червеобразного отростка целиком в полости малого таза.
Большое значение приобретают изменения топографии слепой кишки и червеобразного отростка в связи с беременностью, когда происходит смещение слепой кишки и отростка вверх и кнаружи увеличивающейся маткой.
Положение слепой кишки в различные сроки беременности |
После родов кишка опускается книзу и приобретает большую подвижность, чем до беременности. Сильно подвижна и низко расположена слепая кишка у много рожавших женщин.
Варианты расположения слепой кишки и червеобразного отростка объясняются: а) подвижностью слепой кишки; б) длиной брыжеечки отростка; в) тенденцией к опущению внутренних органов, в частности к энтероптозу у рожавших женщин.
Между лимфатической системой илеоцекального угла (и червеобразного отростка), с одной стороны, и лимфатической системой ряда органов (и, в частности, правого яичника) - с другой, имеется значительное число анастомозов, которые играют существенную роль в распространении воспалительного процесса. При этом установлено, что от правого яичника отходит больше лимфатических сосудов, чем от левого.
Червеобразный отросток иннервирован богаче, чем другие отделы желудочно-кишечного тракта. Мощная иннервация червеобразного отростка до сих пор не находит удовлетворительного объяснения и служит основным аргументом ученых, не считающих червеобразный отросток рудиментарным органом. Вопреки этому, по мнению А. Г. Бржозовского, богатая нервная сеть отростка помогает этому отмирающему органу оказывать сопротивление вредным воздействиям.
Иннервация червеобразного отростка происходит из ветвей верхнего брыжеечного и солнечного сплетений, чем и объясняется так называемая, эпигастральная болевая фаза, (симптом Кохера) при остром аппендиците. Работа С. Д. Астринского, обнаружившего морфологическую связь между солнечным и тазовым сплетениями, иннервирующими женские половые органы, проливает свет на сходный болевой симптомокомплекс при аппендиците и некоторых заболеваниях женской половой сферы. По данным А. С. Слепых, можно выделить комплекс нервных связей, имеющих морфологическую основу для образования межорганных рефлексов: мочевой пузырь - матка - маточные трубы - толстая кишка.
Брюшная полость у женщин не замкнута, как у мужчин, а имеет контакт с внешним миром через фаллопиевы трубы. Вполне вероятно, что этим путем брюшина систематически инфицируется. Это, с одной стороны, может быть причиной более частого воспаления брюшины у женщин, а с другой - объясняет, ее повышенную сопротивляемость инфекции.
При низком расположении червеобразного отростка в значение для течения аппендицита имеет высокая всасывающая способность тазовой брюшины.
Гинеколог К. Н. Рабинович в докладе, прочитанном на памятной в истории учения об аппендиците Ленинградской областной и городской конференции, указывал, что на течение аппендицита у женщин цветущего возраста влияет такая мощная половая железа, как яичник. Кроме того, он с полным основанием полагал, что большую частоту аппендицита у женщин и вместе с тем более легкое течение его можно связать с циклически совершающимися приливами крови к органам малого таза, тренированностью брюшины в борьбе с инфекцией (связь с внешним миром), большей устойчивостью женского организма к инфекциям и кровопотерям в связи с особенностями ретикуло-эндотелиального аппарата. По мнению этого автора, "существование в малом тазу женщин матки и придатков является причиной меньшей смертности женщин от аппендицита. Включение этих органов вблизи от аппендикса создает условия, более благоприятные для образования спаек, ограничения процесса. Несомненное влияние на расположенный по соседству с придатками червеобразный отросток оказывает менструальный цикл".
С целью объективного выявления влияния аппендицита на беременную матку Г. И. Иванов использовал метод наружной гистерографии у 55 беременных, из которых 9 страдали острым и 46 хроническим аппендицитом. На основании анализа гистерограмм автор пришел к выводу, что "воспаление червеобразного отростка оказывает влияние на сократительную деятельность матки, изменяя ее закономерности, обусловленные сроками беременности. Это влияние может быть как тормозящим, так и возбуждающим; последнее наблюдается чаще".
Интересные данные о влиянии беременности на патологию червеобразного отростка получены Тедеши и Ботта. При гистологическом исследовании 90 червеобразных отростков, удаленных в различные сроки беременности, в 15 препаратах (16,6%) обнаружена эктопическая децидуальная реакция, причем в 2 случаях - в сочетании с эндометриозом отростка.
Все эти соображения дают основание считать, что в организме женщин имеется целый комплекс анатомо-физиологических условий, во-первых, способствующих более частому развитию аппендицита, во-вторых, затрудняющих его распознавание, в-третьих, обусловливающих его более благоприятное течение.
Взаимосвязь червеобразного отростка и женской половой сферы объясняет трудность выявления первоисточника патологии при болях в правом нижнем квадранте живота у женщин. Она же обусловливает одновременное участие в патологическом процессе отростка и придатков - так называемый аппендикулярно-генитальный синдром, который официально признан в качестве нозологической единицы в 1951 г. на Международном конгрессе гинекологов во Франции. Миллер, будучи сторонником теории Сали, рассматривающей аппендицит как брюшной тонзиллит, объясняет частую заболеваемость молодых женщин хроническим аппендицитом и тонзиллитом отрицательным влиянием эстрогенов на лимфоидный аппарат. По его данным, основанным на анализе более чем 6000 случаев острого аппендицита, острый воспалительный процесс в червеобразном отростке чаще встречается у мужчин. Вряд ли можно считать убедительными эти доводы в пользу теории Сали.
За рубежом пользуется популярностью механическая теория аппендикулярно-генитального синдрома, объясняющая его возникновение следующим образом. Изменения в женской половой сфере, особенно по время менструации и беременности, способствуют образованию между отростком и придатками сращений, по которым совершается переход инфекции с пораженного органа на здоровый. В этих условиях малейшие нарушения кровообращения или перистальтики червеобразного отростка могут привести к его воспалению. Эту мысль высказывали ранее и отечественные авторы. Однако, несмотря на ряд рациональных положений механической теории, следует признать, что сложный аппендикулярно-генитальный синдром не укладывается в ее узкие рамки.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь