Симптомы острого аппендицита у женщин
Все клинические работы об аппендиците предостерегают от усвоения застывших схем, указывают на многоликость заболевания, однако даже самая широкая индивидуализация подхода к больному должна отправляться от схемы клинической картины, которую мы постараемся набросать, имея в виду так называемый типичный приступ острого аппендицита (не отягощенного какими-либо заболеваниями) у больного молодого или среднего возраста, нормального сложения, у которого слепая кишка и ее отросток расположены в подвздошной области. Атипическое расположение червеобразного отростка, преклонный (или детский) возраст больного, ожирение или истощение, серьезные сопутствующие заболевания, насыщение организма медицинскими препаратами - любая, из этих причин маскирует клиническую картину острого аппендицита.
язве желудка ("кинжальная" боль), перекруте или разрыве кисты яичника, заворота кишечника. При внимательном расспросе удается иногда выявить краткий и неяркий продромальный период: вялость, тяжесть под ложечкой, неловкость при сгибании правого бедра. Часто боль сопровождается подташниванием и относится больной за счет погрешностей в еде. Искусственно вызванная или самостоятельная однократная рвота приносит обманчивое чувство временного облегчения, но через некоторое время боль перемещается в правую подвздошную область, становится постоянной, постепенно усиливается и заставляет больную обратиться к врачу. В этой фазе заболевания обычно отмечается снижение аппетита, задержка стула, незначительное повышение температуры.
Данные объективного исследования в первые часы такого типичного приступа констатируют удовлетворительное состояние больной, влажный чуть обложенный язык, пульс, соответствующий субфебрильной температуре, местную болезненность в правой подвздошной области с легким мышечным напряжением или без него, отсутствие признаков раздражения брюшины, положительные симптомы Воскресенского, Ситковогого, Ровзинга, зону кожной гиперестезии в подвздошной области. Вагинальное исследование при этом не выявит патологии и будет безболезненным. Характерным для такой клинической картины считается и умеренный гиперлейкоцитоз порядка 10 000-12 000.
Деструктивно-гнойный аппендицит при прочих равных условиях даст более бурные симптомы: боли будут интенсивнее, температура выше и соответственно чаще пульс; язык при этом суховат. Несколько хуже и общее состояние: появляются вялость, стремление сохранить покойное положение в постели, жажда. Ярче выражены и явления со стороны брюшной полости: больная начинает щадить брюшную стенку при разговоре, кашле, дыхании; местная болезненность более резка, появляется локальное мышечное напряжение и раздражение брюшины; правый овод влагалища становится чувствительным к ощупыванию. Лейкоцитоз достигает более высоких цифр; в моче нередко появляется немного белка и эритроцитов.
При гангренозном, прободном аппендиците, местном и тем более разлитом перитоните в начальной фазе у здоровых людей молодого и среднего возраста имеется очень характерный и богатый симптомокомплекс, облегчающий точное распознавание заболевания и тем самым быстрое принятие срочных мер.
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка клиника стерта: часто нет ни эпигастральной фазы болей, ни вообще болей в животе, а беспокоят боли в правой поясничной области и правам бедре, иногда неприятные ощущения при мочеиспускании. В этих случаях часто при ощупывании живота не выявляется ни локальной болезненности, ни мышечного напряжения, ни раздражения, а обнаруженные в моче белок и эритроциты ошибочно направляют мысль врача на заболевание мочевыводящих путей. Однако анамнез, постоянный характер болей, а главное превалирование пальпаторной болезненности в поясничной области, а нередко и положительный псоас-симптом должны привести к правильной диагностике; лишь в некоторых случаях для уточнения диагноза могут понадобиться в срочном порядке обзорный снимок почек и хромоцистоскопия.
Воспаление червеобразного отростка, расположенного в полости таза, столь часто наблюдающееся у женщин, ставит перед врачом сложные дифференциально-диагностические задачи и обусловливает некоторые особенности тактики.
Отметим, что тазовый аппендицит при характерном анамнезе дает скудную симптоматику при обследовании живота (низкая локализации самостоятельной боли и пальпаторной болезненности, непостоянство или отсутствие мышечного напряжения даже при деструктивно-гнойном процессе, нечеткий симптом Щеткина-Блюмберга), сопровождается болезненностью правого свода влагалища, часто препятствующей ощупыванию придатков и матки, учащенным, болезненным мочеиспусканием, чувством давления на прямую кишку.
У лиц пожилого и преклонного возраста приступ аппендицита может протекать типично и особых трудностей для распознавания не представлять. И все же именно в этой группе больных чаще всего встречается стертое, нетипичное течение аппендицита. Запутанный анамнез, мало выраженные локальная болезненность, мышечное напряжение и брюшинные симптомы, слабая реакция крови, невысокая температура - все это часто на фоне сопутствующего склероза и хронических соматических заболеваний нередко уводит врача в сторону от основного страдания. В этих случаях особенно необходимо динамическое наблюдение с повторными попытками уточнить анамнез и жалобы. По нашим наблюдениям, при аппендиците у пожилых людей рано выявляются признаки интоксикации (сухой язык, жажда, учащенный по сравнение с температурой пульс, токсическая зернистость нейтрофилов), а единственным болевым симптомом бывает иногда болезненность дугласова пространства при пальцевом исследовании прямой кишки (полезные сведения при таком исследовании можно получить, если больной разъяснены цель и приемы исследования и его проводят деликатно, глубоко продвинув палец).
У женщин, истощенных, с обезвоженными тканями тоже не выявляется сокращение брюшных мышц, нет живой реакции со стороны температуры и крови. У много рожавших женщин дряблая брюшная стенка не всегда реагирует напряжением на воспаление брюшины, так же как и брюшная стенка, перерастянутая беременной маткой. У тучных женщин и ощупывание брюшной стенки, и двуручное вагинально-абдоминальное исследование весьма затруднительны, и поэтому надо тщательно собирать анамнез, более пристально выявлять локальную болезненность, более широко пользоваться вспомогательными симптомами.
Неярко проявляется аппендицит и в тех случаях, когда отросток замурован в спайках. Здесь особенно важны анамнестические указания на бывшие ранее приступы.
Очень сложна диагностика аппендицита при наслоении его на другое заболевание. Стремясь выяснить основное страдание, чтобы избежать не только напрасной, но и усугубляющей тяжелое состояние больной операции, никогда не следует забывать о возможности сочетания двух и более заболеваний. И если при повторном обследовании и динамическом наблюдении остаются сомнения, а явления со стороны брюшной полости не стихают, приходится решиться на диагностическую лапаротомию. Поступая так, мы несколько раз обнаружили деструктивный аппендицит у больных с рентгенологически доказанной пневмонией или подтвержденным электрокардиограммой инфарктом миокарда. Описаны случаи одновременной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки и червеобразного отростка. Не раз имели место, конечно, и действительно пробные операции, но они были выполнены с особой бережностью и не сильно утяжеляли состояние больных.
Среди практических врачей распространено убеждение, что острый аппендицит не имеет определенной гематологической характеристики, за исключением непостоянного гиперлейкоцитоза. Это далеко не всегда соответствует действительности. В некоторых работах мы находим существенные данные по этому вопросу. Так, в монографии В. Р. Брайцева, которую редактировал виднейший гематолог И. А. Кассирский, указано, что при деструктивной форме аппендицита отмечается гиперлейкоцитоз (от 12 000 до 15 000), наблюдается регенеративный сдвиг нейтрофилов с высоким процентом палочкоядерных элементов (до 15-20%) и даже юных нейтрофилов (4-6%) и миелоцитов (2%). Однако В. Р. Брайцев отмечает, что при массовом обследовании гиперлейкоцитоз встречается не столь часто и, более того, в тяжелейших случаях наблюдается аре активна я картина крови - число лейкоцитов может быть нормальным или даже отмечается лейкопения. В этих случаях выручает изучение лейкоцитарной формулы, которая неизменно показывает высокие степени нейтрофилеза с ядерным сдвигом влево.
Кроме того, по В. Р. Брайцеву, в пользу острого аппендицита (и особенно его деструктивных форм) говорят выраженные дегенеративные изменения в нейтрофилах: пикноз ядер, вакуолизация протоплазмы, дегенеративная (токсогенная) зернистость протоплазмы. РОЭ при остром аппендиците в начале приступа находится в пределах нормы, в следующие дни отмечается незначительное ее ускорение; у женщин она выше, чем у мужчин, но никогда не достигает такой степени ускорения, которая присуща воспалению придатков матки, и поэтому у женщин изменение РОЭ может служить дифференциально-диагностическим признаком. По данным В. Р. Брайцева, непосредственно после приступа РОЭ у мужчин доходит до 20 мм в час при катаральном аппендиците в 90,2% случаев, при флегмонозном - в 89%, при деструктивном - в 80,9%, у женщин соответственно в 87,7, 61,7 и 54,5% случаев. Таким образом, РОЭ при остром аппендиците не изменяется параллельно изменению белой крови. Кровь может дать яркую реакцию, а РОЭ быть нормальной.
Эти наблюдения опытнейшего клинициста заслуживают самого пристального внимания и могут служить опорным пунктом в случаях сложной диагностики. Когда анамнез сбивчив и физикальные методы исследования дают скудные и противоречивые данные, а операция представляет известный риск, следует неоднократно обращаться к анализам крови.
По последним данным К. С. Симоняна на наличие острого деструктивного процесса в брюшной полости указывает ряд биохимических показателей, в особенности повышение фосфатазной активности нейтрофилов. Динамическое исследование этого теста позволяет уловить ранние формы деструкции (в течение 4 часов от начала заболевания).
Таким образом, клиническое проявление аппендицита зависит в определенной мере от возраста заболевшего, его конституции, сопутствующих или предшествующих заболеваний, от применяемых в первые часы средств (лекарства, грелка), сроков, прошедших от момента заболевания до обращения к врачу, расположения слепой кишки и червеобразного отростка, наличия спаек, воспалительного или деструктивного процесса и т. д. Нельзя не принимать во внимание и нервно-психического состояния больной. Это может быть сдержанный и собранный человек, а может быть человек склонный к истерическим реакциям, а иногда и симулирующий заболевания. В этих случаях не так уж трудно, особенно при поспешном осмотре, впасть в ошибку. Многообразие клинических форм острого аппендицита явилось причиной того, что его называют "хамелеоноподобным" заболеванием.
Занимавшиеся проблемой аппендицита авторы оставили нам глубокие по содержанию и прекрасные по форме высказывания, которые полезно лишний раз вспомнить.
Мондор: "Боль при аппендиците не всегда назначает хирургу свидание в правой подвздошной области"; "Настоящее клиническое исследование не знает неизменных застывших признаков. Чем больше оттенков оно улавливает, тем оно полноценнее"; "Перитонический живот... не всегда взывает о помощи"; "Больной гибнет по вине... врача, который не сумел за обманчивой успокоительной картиной болезни... распознать первые признаки угрожающей опасности". Ю. Ю. Джанелидзе: "В начальных стадиях аппендицита нет ничего характерного для аппендицита. Кто ищет всегда типичную картину, часто пропускает острый аппендицит". Л. А. Розен.: "...тех схем, к которым сводится обычное изложение методов хирургической помощи в неотложных случаях, в действительности не существует. Неотложная хирургия имеет дело не столько с определенной патологической формой, сколько с данным патологическим случаем... Схема создается опытом".
В этих высказываниях нет и тени безнадежности, агностицизма. Все они звучат как призыв к вдумчивому, индивидуальному, аналитическому врачебному подходу, для которого у нас имеются все условия: санитарно-просветительная пропаганда, бесплатное лечение, четкая служба "скорой помощи", участковость, институт консультантов, систематическое усовершенствование знаний медицинских работников.
Считаем полезным завершить статью примерами из практики, иллюстрирующими положение об отсутствии стандартных схем клиники острого аппендицита.
Вместе с хирургом Московской больницы № 68 Н. И. Беловой мы наблюдали больную С, 68 лет, находившуюся в терапевтическом отделении по поводу тяжелого инфаркта миокарда. На 10-й день заболевания у нее появились сильные боли в правой подвздошной области, сопровождавшиеся резчайшей местной болезненностью, симптомами раздражения брюшины. Местное применение холода, назначение атропина не снимали боль, интенсивность и постоянство которой не позволяли исключить абдоминальную катастрофу, в связи с чем больную после наблюдения пришлось взять на операционный стол. Под местной анестезией был проведен косой разрез в правой подвздошной области, обнаруживший громадную гематому, пропитывающую мышцы и распространяющуюся к лобку и забрюшинно. В брюшной полости патологии не было, а источником кровотечения являлась нижняя надчревная артерия, которую пришлось перевязать на протяжении. Операция закончена частичным опорожнением гематомы и подведением дренажа и тампона.
Ретроспективный анализ наблюдения помог обнаружить ориентиры для правильного диагноза: больная получала антикоагулянты и в день заболевания протромбиновый индекс у нее упал до 50%, а гемоглобин снизился с 12 до 8%; резкая пальпаторная болезненность выявлялась уже при самом поверхностном Прикосновении к коже подвздошной области. В данном случае правильное распознавание причины болей не изменило бы нашей хирургической тактики.
Медицинская сестра Н, 26 лет, расценив боли в эпигастрии, тошноту, повышение температуры до 37,5° и запор как "отравление", приняла слабительное. После обильного двукратного стула боли в животе усилились и уже в связи с "колитом" больная начала принимать большие дозы синтомицина, а так как у нее возникла рвота, перешла на инъекции пенициллина. Мы видели больную на 4-е сутки "самолечения": нормальная температура, болезненная, но мягкая брюшная стенка, лейкоцитоз 7200. Явный "аппендикулярный" анамнез, отягощенный длительным вредным "самолечением" в сочетании по слабо выраженными местными явлениями при общем тяжелом состоянии (вялость, сухой язык, частый пульс) заставили поспешить с операцией, во время которой обнаружился прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс (посев гноя не дал роста микробов). Выздоровление наступило после длительного и тяжелого послеоперационного периода.
В данном случае самолечение антибиотиками до установления диагноза привело к обманчиво легкому течению заболевания и запоздалой госпитализации.
Больная Н., 52 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Подобрана "скорой помощью" на улице, где ее застиг приступ острейших болей в правой половине живота, сопровождающийся сильной рвотой. В анамнезе - несколько таких приступов, причем боли всегда начинались в подложечной области, а затем распространялись по всему животу. Наступление приступов больная ни с чем не связывает, она много раз лежала в больницах по 3-4 дня, но тщательному обследованию не подвергалась. В анамнезе - сыпной тиф, какое-то неврологическое заболевание. Была замужем, имела одни роды (35 лет назад); женские болезни отрицает. В течение 3 лет менопауза. Общее состояние больной средней тяжести, она бледна, стонет от болей. Пульс 88 ударов в минуту при температуре 36,8°. Тоны сердца ясные. Живот не вздут, напряжен и резко болезнен во всех отделах, но больше справа в подвздошной области. Симптомы Блюмберга, Воскресенского отрицательные, симптом Ровзинга положительный. Перистальтика живая. Со стороны гинекологической сферы патологии не определяется. Лейкоцитов в крови 9700. Такое состояние больной было (первоначально расценено как перитонит и в порядке предоперационной подготовки начато внутривенное вливание белкового препарата. Однако ряд обстоятельств вызвал диагностические сомнения: молниеносное начало приступа, неоднократные подобные приступы в прошлом, мышечное напряжение без раздражения брюшины и спокойная перистальтика кишечника. Повторный осмотр больной с проверкой неврологического статуса убедил в отсутствии коленных и ахилловых рефлексов, что позволило предположить табетический криз. Осмотр невропатолога подтвердил спинную сухотку.
Больная Н., 57 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалуется на боль в правой подвздошно-поясничной области, тошноту. Указанные боли появились неделю назад и их интенсивность постепенно нарастала; периодически возникал озноб. Больная наблюдалась в поликлинике, принимала пирамидон, местно применяла тепло. В анамнезе - детские инфекции, сыпной тиф, холецистит, операция по поводу фибромы матки. Была замужем. Одна беременность закончилась абортом. Менопауза 7 лет. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Больная тучная, со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Температура 37,3°, пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык чист, влажен. Живот мягкий во всех отделах, чувствительный в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы и симптом Пастернацкого отрицательные. Гинекологическое исследование выявило плотную, увеличенную до 11-12-неделыюй беременности матку, запаянные придатки Анализ крови: л. 5700, э. 0%, п. 2%, с, 71%, лимф. 23%, мои. 4%; РОЭ 9 мм в час. В моче патологии не обнаружено. В связи с неясным диагнозом решено было наблюдать больную в условиях стационара. Через 3 дня выявилась болезненность соответственно гребню правой подвздошной кости, а еще через 2 дня на этом участке появились групповые пузырьковые высыпания с стационара. Через 3 дня выявилась болезненность соответственно ходу межреберных нервов. Лечение - стрептоцид, реопирин, кварц. Чувство жжения и боль сосредоточены в области высыпания, все остальные отделы живота и поясницы безболезненны. Через неделю пузырьки исчезли, боли прекратились, и больная была выписана. Впоследствии мы еще раз наблюдали у нее подобный приступ.
Эти наблюдения лишний раз убеждают в необходимости всестороннего осмотра больных; в одном, случае к правильному диагнозу привело исследование неврологического статуса, а в другом - кожного покрова.
Больная А., 49 лет, доставлена с диагнозом обострения хронического аппендицита. Жалуется на опоясывающие боли в животе с отдачей в правое плечо и бедро, озноб, жажду. Заболела остро 3 суток назад, когда после еды появились схваткообразные боли по всему животу, многократная рвота, понос, озноб; 3 дня больная лежала дома, после чего вызвала врача, который госпитализировал се. Больная имеет инвалидность II группы по поводу неврастении, она неоднократно лежала в психиатрической больнице, страдает припадками с потерей сознания. В юности болела туберкулезом. Многократно обследовалась по поводу болей в животе, имеет многочисленные справки о колите, гастроптозе. Половую жизнь отрицает. Менопауза в течение 2 лет. Объективно общее состояние больной удовлетворительное, пульс 104 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный. Живот не вздут, активен в дыхании. В истории болезни записано: "На пальпацию живота реагирует истерически, создавая ложное впечатление о наличии разлитого раздражения брюшины, а между тем живот мягкий, всюду доступный глубокой пальпации". Со стороны гениталий патологии не обнаружено. У больной не установлено острого заболевания органов брюшной полости и она оставлена для наблюдения только в связи с повышением температуры (38,2°) и лейкоцитозом (14 200). Через 2 часа больная успокоилась и уснула, а через 4 часа пожаловалась на усиление болей, которые теперь уже четко локализовала в правом нижнем квадранте живота. К этому времени температура достигла 38,8°, лейкоцитоз не снижался, были выявлены явления аппендикулярного перитонита, но больная категорически отказывалась от операции, ссылаясь на первоначальные сомнения врачей. Все же через сутки ее удалось склонить к операции. На операции выявлен гангренозный прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, местный перитонит. Операцию пришлось закончить подведением тампона к ложу удаленного отростка. Послеоперационное течение было тяжелым, оно осложнилось циститом, рана вяло заживала вторичным натяжением. Больная была выписана лишь через 40 дней.
Безусловно, в данном случае уже в первые минуты пребывания больной в стационаре было достаточно данных для того, чтобы оценить ее состояние как серьезное. Однако ее психическая неполноценность вызвала у врача недоверие к анамнезу и жалобам и способствовала недооценке данных объективного обследования. Лишь после 6-часового наблюдения был поставлен правильный диагноз, а операция произведена еще позднее ввиду отказа больной, который был связан с тем, что она потеряла доверие к врачу, сначала категорически отвергавшему острое заболевание. Подобные наблюдения подчеркивают актуальность замечания Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана об особом внимании к больным-хроникам, с тем чтобы за привычными жалобами не пропустить катастрофы.
Больная Р., 30 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалуется на слабость, недомогание, головную боль, насморк и схваткообразные боли в животе. Находится 2 дня на больничном листе по поводу катара верхних дыхательных путей. Боль в животе появилась вечером накануне госпитализации. В анамнезе - детские инфекции, аднексит, одни роды, 2 аборта; менструации регулярны, последняя - 16 дней назад. Объективно состояние больной удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный; живот мягкий, в правой подвздошной области незначительная болезненность только при глубокой пальпации. Вагинальное исследование: матка не увеличена, но болезненна, правые придатки увеличены и болезненны. Температура 36,8°, лейкоцитов 9100. Решено наблюдать больную, так как данных в пользу острого аппендицита мало. Через 2 суток она была оперирована с диагнозом хронического аппендицита. Под местной анестезией из правостороннего разреза по Волковичу-Дьяконову (вскрыли брюшную полость и обнаружили фиксированную слепую кишку и замурованный в спайках малиновый, резко напряженный, покрытый фибрином червеобразный отросток, расположенный латерально. Произведена аппендэктомия, брюшная полость зашита наглухо после введения 200 000 ЕД пенициллина. (Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. Выписана на 7-й день после операции. Гистологическое исследование: гнойный аппендицит.
В данном случае клинические проявления гнойного аппендицита были весьма скудны вследствие того, что червеобразный отросток был замурован в плотных спайках.
Мы полагаем, что приведенные примеры достаточно иллюстративно подтверждают известное всем многообразие клиники аппендицита и заболеваний, имитирующих аппендицит, и поэтому не нуждаются в дополнительных комментариях.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь
язве желудка ("кинжальная" боль), перекруте или разрыве кисты яичника, заворота кишечника. При внимательном расспросе удается иногда выявить краткий и неяркий продромальный период: вялость, тяжесть под ложечкой, неловкость при сгибании правого бедра. Часто боль сопровождается подташниванием и относится больной за счет погрешностей в еде. Искусственно вызванная или самостоятельная однократная рвота приносит обманчивое чувство временного облегчения, но через некоторое время боль перемещается в правую подвздошную область, становится постоянной, постепенно усиливается и заставляет больную обратиться к врачу. В этой фазе заболевания обычно отмечается снижение аппетита, задержка стула, незначительное повышение температуры.
Данные объективного исследования в первые часы такого типичного приступа констатируют удовлетворительное состояние больной, влажный чуть обложенный язык, пульс, соответствующий субфебрильной температуре, местную болезненность в правой подвздошной области с легким мышечным напряжением или без него, отсутствие признаков раздражения брюшины, положительные симптомы Воскресенского, Ситковогого, Ровзинга, зону кожной гиперестезии в подвздошной области. Вагинальное исследование при этом не выявит патологии и будет безболезненным. Характерным для такой клинической картины считается и умеренный гиперлейкоцитоз порядка 10 000-12 000.
Деструктивно-гнойный аппендицит при прочих равных условиях даст более бурные симптомы: боли будут интенсивнее, температура выше и соответственно чаще пульс; язык при этом суховат. Несколько хуже и общее состояние: появляются вялость, стремление сохранить покойное положение в постели, жажда. Ярче выражены и явления со стороны брюшной полости: больная начинает щадить брюшную стенку при разговоре, кашле, дыхании; местная болезненность более резка, появляется локальное мышечное напряжение и раздражение брюшины; правый овод влагалища становится чувствительным к ощупыванию. Лейкоцитоз достигает более высоких цифр; в моче нередко появляется немного белка и эритроцитов.
При гангренозном, прободном аппендиците, местном и тем более разлитом перитоните в начальной фазе у здоровых людей молодого и среднего возраста имеется очень характерный и богатый симптомокомплекс, облегчающий точное распознавание заболевания и тем самым быстрое принятие срочных мер.
При ретроцекальном расположении червеобразного отростка клиника стерта: часто нет ни эпигастральной фазы болей, ни вообще болей в животе, а беспокоят боли в правой поясничной области и правам бедре, иногда неприятные ощущения при мочеиспускании. В этих случаях часто при ощупывании живота не выявляется ни локальной болезненности, ни мышечного напряжения, ни раздражения, а обнаруженные в моче белок и эритроциты ошибочно направляют мысль врача на заболевание мочевыводящих путей. Однако анамнез, постоянный характер болей, а главное превалирование пальпаторной болезненности в поясничной области, а нередко и положительный псоас-симптом должны привести к правильной диагностике; лишь в некоторых случаях для уточнения диагноза могут понадобиться в срочном порядке обзорный снимок почек и хромоцистоскопия.
Воспаление червеобразного отростка, расположенного в полости таза, столь часто наблюдающееся у женщин, ставит перед врачом сложные дифференциально-диагностические задачи и обусловливает некоторые особенности тактики.
Отметим, что тазовый аппендицит при характерном анамнезе дает скудную симптоматику при обследовании живота (низкая локализации самостоятельной боли и пальпаторной болезненности, непостоянство или отсутствие мышечного напряжения даже при деструктивно-гнойном процессе, нечеткий симптом Щеткина-Блюмберга), сопровождается болезненностью правого свода влагалища, часто препятствующей ощупыванию придатков и матки, учащенным, болезненным мочеиспусканием, чувством давления на прямую кишку.
У лиц пожилого и преклонного возраста приступ аппендицита может протекать типично и особых трудностей для распознавания не представлять. И все же именно в этой группе больных чаще всего встречается стертое, нетипичное течение аппендицита. Запутанный анамнез, мало выраженные локальная болезненность, мышечное напряжение и брюшинные симптомы, слабая реакция крови, невысокая температура - все это часто на фоне сопутствующего склероза и хронических соматических заболеваний нередко уводит врача в сторону от основного страдания. В этих случаях особенно необходимо динамическое наблюдение с повторными попытками уточнить анамнез и жалобы. По нашим наблюдениям, при аппендиците у пожилых людей рано выявляются признаки интоксикации (сухой язык, жажда, учащенный по сравнение с температурой пульс, токсическая зернистость нейтрофилов), а единственным болевым симптомом бывает иногда болезненность дугласова пространства при пальцевом исследовании прямой кишки (полезные сведения при таком исследовании можно получить, если больной разъяснены цель и приемы исследования и его проводят деликатно, глубоко продвинув палец).
У женщин, истощенных, с обезвоженными тканями тоже не выявляется сокращение брюшных мышц, нет живой реакции со стороны температуры и крови. У много рожавших женщин дряблая брюшная стенка не всегда реагирует напряжением на воспаление брюшины, так же как и брюшная стенка, перерастянутая беременной маткой. У тучных женщин и ощупывание брюшной стенки, и двуручное вагинально-абдоминальное исследование весьма затруднительны, и поэтому надо тщательно собирать анамнез, более пристально выявлять локальную болезненность, более широко пользоваться вспомогательными симптомами.
Неярко проявляется аппендицит и в тех случаях, когда отросток замурован в спайках. Здесь особенно важны анамнестические указания на бывшие ранее приступы.
Очень сложна диагностика аппендицита при наслоении его на другое заболевание. Стремясь выяснить основное страдание, чтобы избежать не только напрасной, но и усугубляющей тяжелое состояние больной операции, никогда не следует забывать о возможности сочетания двух и более заболеваний. И если при повторном обследовании и динамическом наблюдении остаются сомнения, а явления со стороны брюшной полости не стихают, приходится решиться на диагностическую лапаротомию. Поступая так, мы несколько раз обнаружили деструктивный аппендицит у больных с рентгенологически доказанной пневмонией или подтвержденным электрокардиограммой инфарктом миокарда. Описаны случаи одновременной перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки и червеобразного отростка. Не раз имели место, конечно, и действительно пробные операции, но они были выполнены с особой бережностью и не сильно утяжеляли состояние больных.
Среди практических врачей распространено убеждение, что острый аппендицит не имеет определенной гематологической характеристики, за исключением непостоянного гиперлейкоцитоза. Это далеко не всегда соответствует действительности. В некоторых работах мы находим существенные данные по этому вопросу. Так, в монографии В. Р. Брайцева, которую редактировал виднейший гематолог И. А. Кассирский, указано, что при деструктивной форме аппендицита отмечается гиперлейкоцитоз (от 12 000 до 15 000), наблюдается регенеративный сдвиг нейтрофилов с высоким процентом палочкоядерных элементов (до 15-20%) и даже юных нейтрофилов (4-6%) и миелоцитов (2%). Однако В. Р. Брайцев отмечает, что при массовом обследовании гиперлейкоцитоз встречается не столь часто и, более того, в тяжелейших случаях наблюдается аре активна я картина крови - число лейкоцитов может быть нормальным или даже отмечается лейкопения. В этих случаях выручает изучение лейкоцитарной формулы, которая неизменно показывает высокие степени нейтрофилеза с ядерным сдвигом влево.
Кроме того, по В. Р. Брайцеву, в пользу острого аппендицита (и особенно его деструктивных форм) говорят выраженные дегенеративные изменения в нейтрофилах: пикноз ядер, вакуолизация протоплазмы, дегенеративная (токсогенная) зернистость протоплазмы. РОЭ при остром аппендиците в начале приступа находится в пределах нормы, в следующие дни отмечается незначительное ее ускорение; у женщин она выше, чем у мужчин, но никогда не достигает такой степени ускорения, которая присуща воспалению придатков матки, и поэтому у женщин изменение РОЭ может служить дифференциально-диагностическим признаком. По данным В. Р. Брайцева, непосредственно после приступа РОЭ у мужчин доходит до 20 мм в час при катаральном аппендиците в 90,2% случаев, при флегмонозном - в 89%, при деструктивном - в 80,9%, у женщин соответственно в 87,7, 61,7 и 54,5% случаев. Таким образом, РОЭ при остром аппендиците не изменяется параллельно изменению белой крови. Кровь может дать яркую реакцию, а РОЭ быть нормальной.
Эти наблюдения опытнейшего клинициста заслуживают самого пристального внимания и могут служить опорным пунктом в случаях сложной диагностики. Когда анамнез сбивчив и физикальные методы исследования дают скудные и противоречивые данные, а операция представляет известный риск, следует неоднократно обращаться к анализам крови.
По последним данным К. С. Симоняна на наличие острого деструктивного процесса в брюшной полости указывает ряд биохимических показателей, в особенности повышение фосфатазной активности нейтрофилов. Динамическое исследование этого теста позволяет уловить ранние формы деструкции (в течение 4 часов от начала заболевания).
Таким образом, клиническое проявление аппендицита зависит в определенной мере от возраста заболевшего, его конституции, сопутствующих или предшествующих заболеваний, от применяемых в первые часы средств (лекарства, грелка), сроков, прошедших от момента заболевания до обращения к врачу, расположения слепой кишки и червеобразного отростка, наличия спаек, воспалительного или деструктивного процесса и т. д. Нельзя не принимать во внимание и нервно-психического состояния больной. Это может быть сдержанный и собранный человек, а может быть человек склонный к истерическим реакциям, а иногда и симулирующий заболевания. В этих случаях не так уж трудно, особенно при поспешном осмотре, впасть в ошибку. Многообразие клинических форм острого аппендицита явилось причиной того, что его называют "хамелеоноподобным" заболеванием.
Занимавшиеся проблемой аппендицита авторы оставили нам глубокие по содержанию и прекрасные по форме высказывания, которые полезно лишний раз вспомнить.
Мондор: "Боль при аппендиците не всегда назначает хирургу свидание в правой подвздошной области"; "Настоящее клиническое исследование не знает неизменных застывших признаков. Чем больше оттенков оно улавливает, тем оно полноценнее"; "Перитонический живот... не всегда взывает о помощи"; "Больной гибнет по вине... врача, который не сумел за обманчивой успокоительной картиной болезни... распознать первые признаки угрожающей опасности". Ю. Ю. Джанелидзе: "В начальных стадиях аппендицита нет ничего характерного для аппендицита. Кто ищет всегда типичную картину, часто пропускает острый аппендицит". Л. А. Розен.: "...тех схем, к которым сводится обычное изложение методов хирургической помощи в неотложных случаях, в действительности не существует. Неотложная хирургия имеет дело не столько с определенной патологической формой, сколько с данным патологическим случаем... Схема создается опытом".
В этих высказываниях нет и тени безнадежности, агностицизма. Все они звучат как призыв к вдумчивому, индивидуальному, аналитическому врачебному подходу, для которого у нас имеются все условия: санитарно-просветительная пропаганда, бесплатное лечение, четкая служба "скорой помощи", участковость, институт консультантов, систематическое усовершенствование знаний медицинских работников.
Считаем полезным завершить статью примерами из практики, иллюстрирующими положение об отсутствии стандартных схем клиники острого аппендицита.
Вместе с хирургом Московской больницы № 68 Н. И. Беловой мы наблюдали больную С, 68 лет, находившуюся в терапевтическом отделении по поводу тяжелого инфаркта миокарда. На 10-й день заболевания у нее появились сильные боли в правой подвздошной области, сопровождавшиеся резчайшей местной болезненностью, симптомами раздражения брюшины. Местное применение холода, назначение атропина не снимали боль, интенсивность и постоянство которой не позволяли исключить абдоминальную катастрофу, в связи с чем больную после наблюдения пришлось взять на операционный стол. Под местной анестезией был проведен косой разрез в правой подвздошной области, обнаруживший громадную гематому, пропитывающую мышцы и распространяющуюся к лобку и забрюшинно. В брюшной полости патологии не было, а источником кровотечения являлась нижняя надчревная артерия, которую пришлось перевязать на протяжении. Операция закончена частичным опорожнением гематомы и подведением дренажа и тампона.
Ретроспективный анализ наблюдения помог обнаружить ориентиры для правильного диагноза: больная получала антикоагулянты и в день заболевания протромбиновый индекс у нее упал до 50%, а гемоглобин снизился с 12 до 8%; резкая пальпаторная болезненность выявлялась уже при самом поверхностном Прикосновении к коже подвздошной области. В данном случае правильное распознавание причины болей не изменило бы нашей хирургической тактики.
Медицинская сестра Н, 26 лет, расценив боли в эпигастрии, тошноту, повышение температуры до 37,5° и запор как "отравление", приняла слабительное. После обильного двукратного стула боли в животе усилились и уже в связи с "колитом" больная начала принимать большие дозы синтомицина, а так как у нее возникла рвота, перешла на инъекции пенициллина. Мы видели больную на 4-е сутки "самолечения": нормальная температура, болезненная, но мягкая брюшная стенка, лейкоцитоз 7200. Явный "аппендикулярный" анамнез, отягощенный длительным вредным "самолечением" в сочетании по слабо выраженными местными явлениями при общем тяжелом состоянии (вялость, сухой язык, частый пульс) заставили поспешить с операцией, во время которой обнаружился прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс (посев гноя не дал роста микробов). Выздоровление наступило после длительного и тяжелого послеоперационного периода.
В данном случае самолечение антибиотиками до установления диагноза привело к обманчиво легкому течению заболевания и запоздалой госпитализации.
Больная Н., 52 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Подобрана "скорой помощью" на улице, где ее застиг приступ острейших болей в правой половине живота, сопровождающийся сильной рвотой. В анамнезе - несколько таких приступов, причем боли всегда начинались в подложечной области, а затем распространялись по всему животу. Наступление приступов больная ни с чем не связывает, она много раз лежала в больницах по 3-4 дня, но тщательному обследованию не подвергалась. В анамнезе - сыпной тиф, какое-то неврологическое заболевание. Была замужем, имела одни роды (35 лет назад); женские болезни отрицает. В течение 3 лет менопауза. Общее состояние больной средней тяжести, она бледна, стонет от болей. Пульс 88 ударов в минуту при температуре 36,8°. Тоны сердца ясные. Живот не вздут, напряжен и резко болезнен во всех отделах, но больше справа в подвздошной области. Симптомы Блюмберга, Воскресенского отрицательные, симптом Ровзинга положительный. Перистальтика живая. Со стороны гинекологической сферы патологии не определяется. Лейкоцитов в крови 9700. Такое состояние больной было (первоначально расценено как перитонит и в порядке предоперационной подготовки начато внутривенное вливание белкового препарата. Однако ряд обстоятельств вызвал диагностические сомнения: молниеносное начало приступа, неоднократные подобные приступы в прошлом, мышечное напряжение без раздражения брюшины и спокойная перистальтика кишечника. Повторный осмотр больной с проверкой неврологического статуса убедил в отсутствии коленных и ахилловых рефлексов, что позволило предположить табетический криз. Осмотр невропатолога подтвердил спинную сухотку.
Больная Н., 57 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалуется на боль в правой подвздошно-поясничной области, тошноту. Указанные боли появились неделю назад и их интенсивность постепенно нарастала; периодически возникал озноб. Больная наблюдалась в поликлинике, принимала пирамидон, местно применяла тепло. В анамнезе - детские инфекции, сыпной тиф, холецистит, операция по поводу фибромы матки. Была замужем. Одна беременность закончилась абортом. Менопауза 7 лет. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Больная тучная, со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Температура 37,3°, пульс 80 ударов в минуту. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык чист, влажен. Живот мягкий во всех отделах, чувствительный в правой подвздошной области. Аппендикулярные симптомы и симптом Пастернацкого отрицательные. Гинекологическое исследование выявило плотную, увеличенную до 11-12-неделыюй беременности матку, запаянные придатки Анализ крови: л. 5700, э. 0%, п. 2%, с, 71%, лимф. 23%, мои. 4%; РОЭ 9 мм в час. В моче патологии не обнаружено. В связи с неясным диагнозом решено было наблюдать больную в условиях стационара. Через 3 дня выявилась болезненность соответственно гребню правой подвздошной кости, а еще через 2 дня на этом участке появились групповые пузырьковые высыпания с стационара. Через 3 дня выявилась болезненность соответственно ходу межреберных нервов. Лечение - стрептоцид, реопирин, кварц. Чувство жжения и боль сосредоточены в области высыпания, все остальные отделы живота и поясницы безболезненны. Через неделю пузырьки исчезли, боли прекратились, и больная была выписана. Впоследствии мы еще раз наблюдали у нее подобный приступ.
Эти наблюдения лишний раз убеждают в необходимости всестороннего осмотра больных; в одном, случае к правильному диагнозу привело исследование неврологического статуса, а в другом - кожного покрова.
Больная А., 49 лет, доставлена с диагнозом обострения хронического аппендицита. Жалуется на опоясывающие боли в животе с отдачей в правое плечо и бедро, озноб, жажду. Заболела остро 3 суток назад, когда после еды появились схваткообразные боли по всему животу, многократная рвота, понос, озноб; 3 дня больная лежала дома, после чего вызвала врача, который госпитализировал се. Больная имеет инвалидность II группы по поводу неврастении, она неоднократно лежала в психиатрической больнице, страдает припадками с потерей сознания. В юности болела туберкулезом. Многократно обследовалась по поводу болей в животе, имеет многочисленные справки о колите, гастроптозе. Половую жизнь отрицает. Менопауза в течение 2 лет. Объективно общее состояние больной удовлетворительное, пульс 104 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный. Живот не вздут, активен в дыхании. В истории болезни записано: "На пальпацию живота реагирует истерически, создавая ложное впечатление о наличии разлитого раздражения брюшины, а между тем живот мягкий, всюду доступный глубокой пальпации". Со стороны гениталий патологии не обнаружено. У больной не установлено острого заболевания органов брюшной полости и она оставлена для наблюдения только в связи с повышением температуры (38,2°) и лейкоцитозом (14 200). Через 2 часа больная успокоилась и уснула, а через 4 часа пожаловалась на усиление болей, которые теперь уже четко локализовала в правом нижнем квадранте живота. К этому времени температура достигла 38,8°, лейкоцитоз не снижался, были выявлены явления аппендикулярного перитонита, но больная категорически отказывалась от операции, ссылаясь на первоначальные сомнения врачей. Все же через сутки ее удалось склонить к операции. На операции выявлен гангренозный прободной аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, местный перитонит. Операцию пришлось закончить подведением тампона к ложу удаленного отростка. Послеоперационное течение было тяжелым, оно осложнилось циститом, рана вяло заживала вторичным натяжением. Больная была выписана лишь через 40 дней.
Безусловно, в данном случае уже в первые минуты пребывания больной в стационаре было достаточно данных для того, чтобы оценить ее состояние как серьезное. Однако ее психическая неполноценность вызвала у врача недоверие к анамнезу и жалобам и способствовала недооценке данных объективного обследования. Лишь после 6-часового наблюдения был поставлен правильный диагноз, а операция произведена еще позднее ввиду отказа больной, который был связан с тем, что она потеряла доверие к врачу, сначала категорически отвергавшему острое заболевание. Подобные наблюдения подчеркивают актуальность замечания Н. И. Краковского и Ю. Я. Грицмана об особом внимании к больным-хроникам, с тем чтобы за привычными жалобами не пропустить катастрофы.
Больная Р., 30 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита. Жалуется на слабость, недомогание, головную боль, насморк и схваткообразные боли в животе. Находится 2 дня на больничном листе по поводу катара верхних дыхательных путей. Боль в животе появилась вечером накануне госпитализации. В анамнезе - детские инфекции, аднексит, одни роды, 2 аборта; менструации регулярны, последняя - 16 дней назад. Объективно состояние больной удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный; живот мягкий, в правой подвздошной области незначительная болезненность только при глубокой пальпации. Вагинальное исследование: матка не увеличена, но болезненна, правые придатки увеличены и болезненны. Температура 36,8°, лейкоцитов 9100. Решено наблюдать больную, так как данных в пользу острого аппендицита мало. Через 2 суток она была оперирована с диагнозом хронического аппендицита. Под местной анестезией из правостороннего разреза по Волковичу-Дьяконову (вскрыли брюшную полость и обнаружили фиксированную слепую кишку и замурованный в спайках малиновый, резко напряженный, покрытый фибрином червеобразный отросток, расположенный латерально. Произведена аппендэктомия, брюшная полость зашита наглухо после введения 200 000 ЕД пенициллина. (Послеоперационное течение гладкое, заживление первичным натяжением. Выписана на 7-й день после операции. Гистологическое исследование: гнойный аппендицит.
В данном случае клинические проявления гнойного аппендицита были весьма скудны вследствие того, что червеобразный отросток был замурован в плотных спайках.
Мы полагаем, что приведенные примеры достаточно иллюстративно подтверждают известное всем многообразие клиники аппендицита и заболеваний, имитирующих аппендицит, и поэтому не нуждаются в дополнительных комментариях.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Евгений Дехтярь