Пиелонефрит пересаженной почки

Пиелонефрит пересаженной почки относится к распространенным болезням: он развивается у 43-48% реципиентов. Помимо микробного фактора в появлении пиелонефрита трансплантата большое значение принадлежит гипопротеинемии, гиповолемии, анемии, гиповитаминозу и использованию иммунодепрессивных препаратов. Между тем, по данным К. А. Великанова и др., у больных пиелонефритом снижено содержание Т-лимфоцитов, связанное с антигенной активацией Т-супрессоров. Поэтому у экспериментальных животных с пиелонефритом введениями циклофосфамида, подавляющего активность Т-супрессоров, эффективнее вести борьбу с почечной инфекцией, чем интенсивной антибактериальной терапией.

Способствует возникновению пиелонефрита трансплантата денервация и делимфатизация почки, нарушение гемодинамики в ней в результате гипоксических и ишемических повреждений, наступающих в атональном периоде, в процессе тепловой и холодовой ишемии, инфицирование почки в процессе ее забора, консервации, транспортировки и пересадки, а также вследствие наличия инфекции у реципиента.

Большое значение придается расстройству уродинамики. Некоторым больным трудно накладывать уретеронеоцистоанастомоз и создавать антирефлюксную защиту.

В последнее время случаи внутрибольничной инфекции значительно участились. В 40% случаев инфекция локализуется в мочевых путях и, разумеется, не может не способствовать возникновению пиелонефрита трансплантата. Уменьшить опасность внутрибольничной инфекции можно путем улучшения гигиенических условий в отделениях пересадки и гемодиализа: применением закрытых дренажных систем, более строгим подходом к интубации мочеточника трансплантата и мочевого пузыря, тщательным соблюдением принципов асептики и антисептики в лечебной работе.

Пиелонефрит часто развивается во время острого криза отторжения. Для дифференциальной диагностики этих состояний важно учитывать результаты иммунологических исследований.

В Белорусском центре трансплантации почек иммунологическое состояние реципиентов в посттрансплантационном периоде оценивали по определяемому дважды в неделю процентному содержанию активных клеток. Обследовано 14 больных пиелонефритом трансплантата, которым выполнено 43 комплексных анализа. Результаты исследований сопоставляли с соответствующими показателями у реципиентов с клинически неосложненным течением послеоперационного периода (38 больных, 95 анализов) и с признаками острых кризов отторжения (26 больных, 33 анализа). В результате развития пиелонефрита трансплантата изменяются показатели иммунологического состояния организма, по которым можно дифференцировать пиелонефрит от острых кризов отторжения.

Дифференциально-диагностическое значение комплекса иммунологических тестов подтвердилось при расчете вероятности повышения их результатов в сопоставляемых клинических ситуациях.

Однотипностью изменений уровня бета-лизинов и активности СДГ при пиелонефрите и острых кризах отторжения подтверждается предположение, что в патогенезе обоих состояний объединяющим звеном является воспаление, сопровождающееся активацией метаболизма иммунокомпетентных клеток. Противоположные тенденции в динамике результатов других исследований, отражающие принципиальные причинные различия этих состояний, можно использовать для их дифференциации.

В Белорусском центре трансплантации почек на 380 подвергшихся операции пересадки трупной почки клинические признаки пиелонефрита отмечались у 20% оперированных, у 33 (8,6%) образовались мочевые свищи. Причина их формирования не всегда была ясна. Возможно, она заключалась в технических погрешностях при наложении уретеронеоцистоанастомоза, нарушении кровоснабжения мочеточника, плохом дренировании пузыря, натяжении мочеточника. У 3 оперированных возник дефект лоханки.

Мочевые свищи часто обусловливают развитие острого пиелонефрита трансплантата. Для уменьшения подобных осложнений трансплантации почки мы рекомендуем не широко вскрывать мочевой пузырь во время формирования анастомоза, а также избегать скелетирования мочеточника и ворот почки во время забора донорского органа.

У 29% реципиентов пиелонефрит трансплантата развился в течение 1-го месяца, у 58% - между 1-м и 3-м месяцем, у 13 реципиентов - через 3 месяца и более после операции.

Из мочи больных пиелонефритом трансплантированной почки в 31,3% случаев высеяна кишечная палочка, в 22% - синегнойная, в 26,7% - протей, в 8,2% - золотистый стафилококк ив 11,8% случаев - ассоциация протея с кишечной, синегнойной палочками и золотистым стафилококком. Септицемия выявлена у 8 больных. Сепсис развился без бактериемического шока, поскольку протекал на фоне действия кортикостероидов в больших дозах.

Нагноение раны и острый пиелонефрит трансплантата часто бывают причиной смерти реципиентов и гибели пересаженного органа, поскольку трудно определять оптимальные дозы антибактериальных препаратов. Выделенная микрофлора чаще всего была чувствительной к ампициллину, цепорину, кефзолу, цефатрексилу, 5-НОК, невиграмону, фурадонину, бактриму, бисептолу. Наименее чувствительными к препаратам оказались синегнойная палочка и протей, наиболее чувствительным - стафилококк.

Для профилактики инфекционных осложнений послеоперационного периода имеет значение тщательная обработка операционного поля, гемостаз, коагуляция всех лимфатических сосудов, орошение раны растворами препаратов и ее дренирование. После пересадки почки ежедневно исследовали рану в асептических условиях. Швы снимали через 2 недели после операции, а антибиотики назначали только в случае развития инфекционных осложнений - выявлении признаков экссудации в области послеоперационной раны с выделением возбудителя из экссудата.

Диагноз пиелонефрита основывался на факте обнаружения бактериальной инфекции при поражении почечной паренхимы по данным ультрасонографии и радиоизотопной ренографии. Исследовали только среднюю порцию мочи. Существенной считалась бактериурия, если в 1 мл мочи определялось 100 000 микробов.

Для лечения пиелонефрита трансплантата целенаправленно назначали антибактериальные средства - антибиотики, которые в большом количестве накапливаются в моче (ампициллин, цефатрексил, цепорин), в сочетании с производными нитрофурана, налидиксовой кислоты. При этом учитывали индивидуальную переносимость антибактериальных препаратов, их нефротоксичность и состояние пересаженной почки. Кроме того, обеспечивали профилактику кандидамикоза почек.

В комплекс средств для лечения больных пиелонефритом включали средства патогенетического воздействия: сосудорасширяющие, улучшающие микроциркуляцию, антигистаминные препараты. Больным, у которых высевали стафилококк, вводили антистафилококковый гамма-глобулин, плазму, переливали иммунную кровь.

Важно закрепить лечение в санаторно-курортной зоне (в Железноводске, Кисловодске, Трускавце), где в основном проводятся общеукрепляющие мероприятия и назначается прием маломинерализованных вод.

Направлять оперированных на санаторно-курортное лечение следует не ранее чем через полгода после операции, если функция трансплантата хорошая.

Все больные пиелонефритом пересаженной почки подлежат диспансерному наблюдению и обследованию не реже 1 раза в месяц.

Таким образом, пиелонефрит трансплантата является тяжелым и опасным осложнением послеоперационного периода. Быстрая и точная диагностика, правильное лечение, надежное дренирование очагов инфекции и обеспечение оттока мочи, снижение числа осложнений пересадки почки - залог успешного ведения больных в послеоперационном периоде. В итоге предотвращаются смерть реципиентов и гибель трансплантатов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Г. Т. Козлов