Морфологические изменения печени и классификации хронического гепатита



Таким образом, формирование хронического гепатита обусловлено взаимодействием многих факторов, из числа которых заслуживают внимания: наследственные (генетически детерминированные) особенности обмена веществ и иммунокомпетентных систем, а также свойства возбудителя заболевания.

Патоморфологические изменения печени. В данной части статьи представлены результаты, полученные рядом авторов при изучении пунктатов печени и аутопсийного материала больных хроническим гепатитом.

Типичными для хронического гепатита являются крупноклеточная инфильтрация и некроз гепатоцитов по периферии долек наряду с различной степенью выраженности фиброза. Поданным Руланда, у этой категории больных выявляются плазмацеллюлярная и лимфогистиоцитарная инфильтрация перипортальных полей и некрозы (по периферии дольки) с нерезкой границей между паренхимой и соединительной тканью. Некрозы в паренхиме при наличии дегенеративных проявлений (баллонных клеток, ацидофильных телец, моноцитарной инфильтрации, а в поздних стадиях - и гигантских клеток) свидетельствуют в пользу вирусного гепатита.

Характерными чертами хронического персистирующего гепатита, по Мнению С. Д. Подымовой, являются доброкачественность течения, наличие небольшой инфильтрации портальных полей, располагающихся в виде очагов с преобладанием гистиоцитарных и лимфоидных элементов, плазматических клеток; сегментоядерные лейкоциты обнаруживаются в незначительном количестве. Одновременно выявляются утолщение и склероз портальных трактов, появление в них тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание ложных желчных ходов. Внутри долек между печеночными балками в отдельных случаях располагаются коллагеновые волокна, фиброзные неширокие прослойки и небольшие участки склероза. В гепатоцитах выявляются умеренно выраженные дистрофические изменения: небольшое набухание, мелкая зернистость цитоплазмы (зернистая дистрофия), изменения величины и структуры ядер, вакуолизация крупных ядер с наличием гликогена в вакуолях, кариолиз и скопления клеток с пикнотичными ядрами. Жировая дистрофия гепатоцитов (чаще всего в центре долек) проявляется в виде мелких и средних капель жира. Признаки регенерации определяются наличием гепатоцитов с крупными ядрами и ядрышками, а также двухъядерных клеток.

Агрессивный хронический гепатит, по данным автора, характеризуется сочетанием дистрофических процессов в гепатоцитах и воспалительно-пролиферативных - в соединительной ткани печени. Гистологическое исследование выявляет наличие дистрофических изменений гепатоцитов от резко выраженных до умеренных, весьма часто обнаруживается зернистая и вакуольная их дистрофия, реже хроническая баллонная дистрофия и мелкие очаговые некрозы. Ядра гепатоцитов часто изменены - увеличены в объеме, бедны хроматином. Как и при персистирующем гепатите, значительно выражена регенерация, проявляющаяся в виде крупных гепатоцитов с большими ядрами и ядрышками, встречаются также и двухъядерные клетки; печеночные балки утолщены. Имеет место и белковая дистрофия. Наиболее значительны изменения в портальных трактах: утолщение, склерозирование, появление тяжей фибробластов и фиброцитов, а также умеренное разрастание мелких желчных ходов. В портальных полях выявляются обширные гистиолимфоцитарные инфильтраты с примесью лейкоцитов, а плазматические клетки обнаруживаются в небольшом количестве. Особенностью данного типа хронического гепатита следует считать распространение воспалительной инфильтрации за пределы портальных полей внутрь долек с нарушением целостности пограничной пластинки.

При агрессивном хроническом гепатите у ряда больных происходит структурная перестройка печеночной ткани, что дает основание говорить о формировании цирроза печени.

При электронно-микроскопическом исследовании биоптатов печени 31 больного хроническим гепатитом (в том числе 5 - с хроническим активным) А. С. Логинов с соавторами отметили следующие изменения: набухание митохондрий и жировое их перерождение, появление в них сетчатых структур, наличие фибрилл зрелого коллагена. Последние находились не только в непосредственной близости к гепатоцитам, но и в некотором от них удалении - в межгепатоцитных пространствах. Авторы не обнаружили образования базальной мембраны, описанной Шаффнером и Поппером. Выявлены также признаки активности клеток Купфера. Деструктивные формы митохондрий располагались на синусоидальном полюсе клетки, что позволило предположить наличие при хроническом гепатите активного процесса "аутоампутации" элементов гепатоцитов, вплоть до полной закупорки синусоидов, т. е. их аутоэмболии органеллами гепатоцитов.

Септы в печеночной ткани образуются как за счет врастания соединительной ткани в паренхиму из портального пространства, так и вследствие формирования фибрилл из тропоколлагена. При персистирующем гепатите одновременно происходит образование и рассасывание фибрилл, создается равновесие между паренхимой и стромой при повышенном напряжении гомео- и морфостатических механизмов. Не исключено, что от преобладающего направления указанных изменений и зависит исход патологического процесса.

Персистирующий и агрессивный варианты хронического гепатита в чистом виде встречаются относительно резко. Правильнее говорить, как считают Б. К. Безпрозванный и М. Е. Семендяева, о преобладании в каждом отдельном случае одного из этих вариантов. По их данным, возможны переходы из одного варианта в другой; так, в течение персистирующего гепатита (для которого не характерна выраженная реакция соединительной ткани и ретикулоэндотелия) при длительно продолжающихся обменных нарушениях в какой-то момент может возникнуть либо обостриться иммунная реакция РЭС и тогда процесс приобретает черты агрессивного варианта болезни. Напротив, снижение иммунной реакции (до почти полного ее исчезновения) может иметь место при хроническом агрессивном гепатите. В частности, при применении антилимфоцитарных глобулина и сыворотки авторам в ряде случаев удалось воздействовать на патологический процесс в направлении уменьшения активности реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Приведенные данные весьма убедительно свидетельствуют о том, что попытки отдельных исследователей разделить хронический гепатит даже по морфологическому признаку далеко не всегда реальны, поскольку существуют как переходные состояния, так и смешанные формы.

Аналогично этому Беккер с соавторами подчеркивает, что патоморфологи испытывают существенные затруднения при разграничении персистирующего от острого вирусного гепатита, особенно при дегенеративных изменениях центролобулярных гепатоцитов и сопутствующей этому инфильтрации паренхимы.

Классификация хронического гепатита. Следует отметить, что до настоящего времени нет единой классификации хронического гепатита, которая бы удовлетворяла всем требованиям. Так, Поппер основывает классификацию преимущественно на морфологических признаках, выделяя: 1) хронический септальный гепатит; 2) хронический активный гепатит; 3) хронический негнойный деструктивный холангит. Септальный гепатит близок к формирующемуся портальному циррозу.

В основу классификации, разработанной Ренджером, положены клинические признаки. Автор выделяет 5 вариантов:

I. Неизлеченный острый вирусный гепатит (после 6 месяцев от начала болезни):

1) резидуальиый гепатит;

2) протрагированно текущий или подострый гепатит.

II. Хроническая форма гепатита с ограниченной активностью и прогредиентностью или без них и без агрессивности, т. е. без нарушения дольковой структуры:

1) хронический персистирующий гепатит, 1 год после острого вирусного гепатита;

2) малоактивные гепатиты различного генеза (безжелтушный гепатит?).

III. Хронические агрессивные гепатиты:

1) с ограниченной активностью;

2) со значительной активностью.

IV. Хронический гепатит с вовлечением желчных ходов и гнойные хронические нехолангиогенные гепатиты:

1) хронические холангиогепатиты, хронический внутриклеточный холангит без литиаза и холангиолит с вовлечением печени с литиазом;

2) хронический нехолангиогенный гнойный гепатит как проявление септикопиемии.

V. Хронические гепатиты при других основных заболеваниях:

1) неспецифический реактивный гепатит;

2) инфекционные или неинфекционные, а также гранулематозные формы.

В классификациях Е. М. Тареева и И. Е. Тареевой учтены как этиологические факторы, морфологические и клинические признаки, так и функциональное состояние печени.

Классификация хронического гепатита С. Д. Подымовой:

Этиологическая:

1. Инфекционный (острый вирусный гепатит).

2. Токсический.

3. Токсико-аллергический (лекарственный).

4. Алкогольный.

5. Неспецифический реактивный гепатит.

6. Неспецифический билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

Морфологическая:

1. Агрессивный.

2. Персистирующий.

3. Холестатический.

Клиническая:

1. Хронический активный.

2. Люпоидный (аутоиммунный).

3. Вялотекущий (доброкачественный).

4. Холестатический.

Функциональное состояние печени:

1. Компенсированный.

2. Декомпенсированный.

Автор подчеркивает, что в представленной ею классификации неспецифический реактивный и вторичный билиарный гепатиты не являются формами хронического гепатита, имеющими самостоятельное нозологическое значение, и относятся к проявлениям поражения печени при других болезнях. Включение их в классификацию автор объясняет значительной частотой этих форм в клинической практике.

Пытаясь обобщить этиологию, клинику, морфологию и функциональное состояние печени, С. Д. Подымова создала усложненную классификацию, использование которой в детской практике нельзя признать целесообразным.

Менее сложна классификация, предложенная А. Ф. Блюгером и Э. З. Крупниковой; следует отметить, что авторы рассматривают агрессивный, персистирующий и холестатический гепатиты в клиническом аспекте, в то время как С. Д. Подымова оценивает их как варианты морфологической картины.

Большое распространение получила предложенная Де Груте классификация, отличающаяся конкретностью и простотой. В ней учитываются как морфологические, так и (частично) клинические признаки.

Классификация Де Груте:

I. Хронический персистирующий гепатит (хронический резидуальный гепатит): хроническая воспалительная инфильтрация, главным образом портальная, с сохранной дольковой структурой и незначительным фиброзом или его отсутствием. "Молевидных" некрозов нет или же они выражены умеренно. На этом фоне могут определяться (в виде наслоения) черты острого заболевания.

II. Хронический агрессивный гепатит (активный хронический гепатит, хронический прогредиентный гепатит, люпоидный гепатит, плазмоклеточный гепатит) - хроническая воспалительная инфильтрация, затрагивающая портальные тракты и распространяющаяся в глубь паренхимы с "молевидными" некрозами и образованием междольковых перегородок. Архитектура нарушена, но узловой регенерации нет. Могут наслаиваться признаки острого гепатита. Активность процесса по показателям очаговых некрозов и воспаления варьирует от умеренной до значительной.

Авторы считают, что рассматриваемые ими группы не представляют собой самостоятельных заболеваний и подчеркивают отсутствие четких границ между ними, поскольку разграничение базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, содержащего 1/50000 всего органа. Они подчеркивают, что как умеренно выраженный хронический агрессивный гепатит, так и поражение со значительными морфологическими проявлениями могут развиться в отсутствие предшествующего зарегистрированного острого заболевания.

По мнению Де Груте, хронический персистирующий гепатит следует рассматривать как благоприятное заболевание, отличающееся длительностью течения до 15 лет без прогрессирования и без формирования цирроза печени (или регрессирования), в отличие от хронического агрессивного гепатита, который во многих случаях переходит в цирроз печени даже без нарушения билирубинового обмена, т. е. без желтухи. Далее авторы отмечают, что патологоанатом нередко находится в затруднении при трактовке гистологических данных: отнести ли видимую им морфологическую картину к хроническому агрессивному гепатиту или же к хроническому невоспалительному деструктивному холангиту (первичный билиарный цирроз). Что же касается персистирующего гепатита, то и его не всегда удается отличить как от неспецифического реактивного, так и от разрешающегося острого гепатита. Для установления окончательного диагноза необходима помощь клинициста, информирующего патологоанатома о течении болезни.

Особого внимания заслуживает классификация хронического гепатита, предложенная Ю. Н. Даркшевичем. Автор не только приводит морфологические данные, свойственные каждому из 4 выделенных им вариантов, но и описывает клинические проявления заболевания, соответствующие патологическим изменениям в печени:

I. Хронический вирусный гепатит с мелко аннулярным склерозированием. Этот тип, по данным автора, встречается в 82,3% случаев и в литературе известен под названием портального атрофического цирроза. Для данного вида характерно длительное течение процесса (15-20 лет), постепенное развитие заболевания, протекающее вначале без клинически выраженных проявлений. Этот тип хронического гепатита чаще всего является исходом безжелтушного варианта и реже - легких и среднетяжелых форм болезни.

II. Хронический вирусный гепатит с неравномерным склерозированием (регистрируется в 13,1% случаев). Клинически рассматривается как крупноузловой постнекротический постгепатитный цирроз. В основном поражает лиц более молодого возраста, реже, чем предыдущий вариант, является исходом безжелтушных вариантов вирусного гепатита, чаще возникает у больных, у которых были более тяжелые формы заболевания.

III. Хронический диффузно-склерозирующий гепатит наблюдается редко - в 2,3% случаев, возникает у лиц старшего возраста как следствие тяжелых, беспрерывно рецидивирующих форм заболевания. Является наиболее злокачественным вариантом хронического гепатита и отличается быстрым течением (2- 3 года).

IV. Хронический вирусный гепатит без выраженной перестройки органа. Встречается в 2,3% случаев, ему свойственно доброкачественное течение, а в части случаев может наблюдаться и обратное развитие.

Следует отметить, что автор на основании сопоставления морфологических, цитологических, вирусологических и клинико-эпидемиологических данных различных вариантов течения хронического вирусного гепатита и так называемого "первичного цирроза печени" пришел к заключению о полной их идентичности и о том, что цирроз печени нельзя рассматривать как самостоятельное заболевание, а лишь как хронический гепатит. Кроме того, Ю. Н. Даркшевич отмечает, что исходом первых двух вариантов хронического гепатита может быть первичный рак печени.
 
Следует отметить, что, несмотря на существенные различия в предложенных классификациях, большинство из них объединяет два основных положения: возможность формирования хронического процесса у лиц, переносящих безжелтушные варианты заболевания, и трактовка цирроза не как исхода хронического гепатита, а как параллельно идущих процессов воспаления и циррозирования.

Как уже отмечено, авторы упомянутых классификаций единодушны в том, что выделенные ими варианты хронического гепатита (персистирующего и агрессивного) представляют собой не самостоятельные заболевания, а фазы болезни, которые далеко не во всех случаях могут быть четко разграничены между собой. Проведение этой дифференцировки тем более затруднено, что оно базируется на данных морфологического исследования биопсийного материала, отражающего состояние незначительной части печени и естественно не может дать представления о всей гамме патологического процесса, происходящего в исследуемом органе. В этой связи несомненна целесообразность использования биохимических показателей для характеристики патологического процесса. Хорошо известно, что увеличенная активность энзимов всегда свидетельствует об активности патологического процесса. Таким образом, лабораторные показатели могут быть использованы для характеристики активности и контроля за состоянием патологического процесса, для оценки эффективности лечения и, наконец, для прогноза.

Исходя из реальных возможностей и той информации, которая может быть использована практическими врачами для уточнения диагноза, с нашей точки зрения, наиболее приемлемыми являются классификации Де Груте и Ю. Н. Даркшевича. Однако и они имеют ряд существенных недостатков, к числу которых в первую очередь следует отнести как невозможность проведения пункционной биопсии у каждого больного в динамике, так и отсутствие уверенности в том, что исследование именно данного участка печени, полученного при биопсии, отражает характер патологического процесса в целом.

На основании анализа течения хронического гепатита у детей мы разработали классификацию, в основу которой положено распределение заболеваний по фазам патологического процесса. При этом, учитывая, что в подавляющем большинстве случаев (80%) у детей хронический гепатит является исходом острого вирусного гепатита В, заболевания иной этиологии в классификацию не включены.

Критериями для оценки фазы заболевания в соответствии с предложенной нами классификацией являются как клинические признаки, так и основные биохимические показатели (содержание билирубина и активность аминотрансфераз), определение которых доступно большинству практических лечебных учреждений.

Хронический гепатит может протекать в следующих трех фазах:

1) ремиссии;

2) вялотекущего процесса;

3) обострения.

Фазы процесса определяются на основании следующих клинико-биохимических признаков:

1. Фаза ремиссии. Больной чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, самочувствие его не нарушено. Активность трансфераз сыворотки крови (АЛТ и ACT), а также содержание билирубина в пределах нормальных величин, но активность органоспецифических энзимов уряда больных может быть умеренно увеличенной, как и содержание 5-й фракции ЛДГ. Печень либо в пределах возрастной нормы, либо несколько увеличена, но край ее закруглен и безболезнен при пальпации; селезенка, как правило, не увеличена. Диагноз фазы ремиссии хронического гепатита устанавливается с обязательным учетом анамнеза и динамики клинико-биохимических показателей за все время болезни.

2. Фаза вялотекущего процесса. В этой фазе наблюдается умеренное нарушение самочувствия, иногда снижение аппетита и небольшая утомляемость. Активность энзимов повышена. Наиболее чувствительным тестом, отражающим характер воспалительных изменений в печени, является повышенная активность ACT, которая регистрируется в 99,1% случаев, но показатели трансфераз при этом не превышают 500 ед. В значительной части случаев печень увеличена, край ее заострен, иногда болезнен; селезенка умеренно увеличена или в пределах физиологической нормы.
 
3. Фаза обострения. Самочувствие больного значительно нарушено, отмечается недомогание, вялость, адинамия, снижение аппетита. Печень, как правило, плотная с заостренным краем, в ряде случаев болезненная при пальпации; селезенка весьма часто увеличена, но, как правило, пальпация ее не болезненна.

Таким образом, используя данные клинического и лабораторного обследования, можно дифференцировать фазу заболевания. Однако, подобно другим, и данная классификация не лишена недостатков, из числа которых следует отметить необязательное соответствие между активностью патологического процесса и уровнем энзимных показателей. В частности, при развитии цирроза в случаях с далеко зашедшим замещением паренхимы печени соединительнотканными образованиями гиперферментемия может оказаться незначительной. Поэтому только систематическое клиническое наблюдение и тщательное лабораторное обследование позволяют составить четкое представление о фазе хронического гепатита, что способствует проведению целенаправленной терапии.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  И. В. Гользанд

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: