Проведение операции удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи при раке языка и нижней губы


Оперативное удаление лимфатических узлов и клетчатки шеи является как правило заключительным, третьим этапом лечения рака языка и производится при I, II и III стадиях поражения независимо от того, определяются или нет увеличенные лимфатические узлы. При III стадии операция производится после излечения первичного очага и при условии сохраненной подвижности метастатических узлов. В случае наличия ограниченно подвижных, одиночных или множественных, метастазов целесообразно предварительное облучение зоны метастазов и при хорошей эффективности лечения следует проводить оперативное вмешательство.

Операция удаления лимфатических узлов и клетчатки шеи производится через 2,5-3 недели после второго этапа - половинной электроэксцизии языка.

При раке нижней губы операция производится при I, II, III стадиях и только у больных пожилого возраста при I стадии допустимо строгое динамическое наблюдение.

Техника операции: оперативное вмешательство производится под местным обезболиванием. Для операции больной укладывается на спине с валиком под лопатками, что создает выраженное разгибание головы. Операционное поле обрабатывается по общим правилам. Под голову больного подкладывается стерильная простыня. Кожа по краю трапециевидных мышц, над ключицами и на лице, на 1 см выше горизонтальной ветви нижней челюсти, смазывается клеолом для фиксации стерильного белья вокруг операционного ноля. При срединном положении головы больного намечаются кожные разрезы с обеих сторон смазыванием бриллиантовой зеленью. Это обеспечивает симметричность разрезов.

Разрез кожи имеет Т-образную форму с каждой стороны. Намечаемые линии разреза следуют ориентирам: горизонтальная часть разреза начинается у заднего края кивательной мышцы и проводится на 2-3 см ниже края нижней челюсти до подбородка; второй вертикальный разрез начинается от горизонтального на 2 см кпереди от уровня угла нижней челюсти и направляется вниз до прикрепления к грудине наружной ножки кивательной мышцы. Проведение горизонтального разреза на 2 см ниже края нижней челюсти обосновывается тем, что при последующем заживлении рубец подтягивается под край челюсти и менее заметен. Анестезия. С целью анестезии шейного сплетения делается укол у заднего края кивательной мышцы над местом пересечения мышцы с наружной яремной веной, а если последняя не контурируется под кожей - на уровне щитовидного хряща. Игла проводится до упора в поперечные отростки шейных позвонков, оттягивается на 0,5 см. назад и к сплетению подводится 40-60 мл. 0,5% раствора новокаина. Далее по линиям намеченных разрезов проводится инфильтрационная анестезия 1/4% раствором новокаина. При этом для удобства последующей препаровки раствор новокаина необходимо ввести в подкожно-жировой слой, захватывая зону от средней линии шеи до заднего края кивательной мышцы. Под нижний полюс околоушной железы, в подчелюстную зону и в подбородочную из 3-4 уколов дополнительно вводится по 5-10 мл. новокаина. Всего для инфильтрационной анестезии расходуется 150-200 мл. 1/4% раствора новокаина.

Ход операции: по линиям намеченных разрезов рассекается кожа и клетчатка до подкожной мышцы. Вначале проводится горизонтальный разрез, электрокоагуляцией останавливается кровотечение из мелких сосудов, а затем проводится вертикальный разрез. Кожа со всей толщей подкожной клетчатки отпрепаровывается в виде кожных лоскутов: а) наружного - до заднего края кивательной мышцы, б) внутреннего - до середины шеи, в) верхнего - до края нижней челюсти. Края раны обкладываются стерильными салфетками. При этом у нижнего края внутренний и наружный лоскуты прошиваются шелковыми лигатурами, которые фиксируются к стерильной простыне, покрывающей больного снизу. Тем самым рана расширяется и приобретает трапециевидную форму. Под обнаженную, но покрытую фасцией подкожную мышцу дополнительно вводится новокаин и по краям отпрепарованных кожных лоскутов рассекается подкожная мышца. Края последней в нижнем углу раны и над кивательной мышцей захватываются зажимами Пэана. Начиная от заднего края кивательная мышца выделяется из фасциального футляра постепенной препаровкой снизу вверх и сзади наперед. Наружная яремная вена обычно перевязывается и пересекается. Выделенная из фасциального ложа кивательная мышца крючком Фарабефа отводится кнаружи и несколько оттягивается вперед. В нижнем углу раны, над ключицей, поперечным сечением рассекается фасция над внутренней яремной веной и последняя обнажается тупфером. При этом так же снимается и фасция с передних мышц шеи. При максимальном отведении кивательной мышцы обнажается клетчатка с лимфатическими узлами, располагающаяся кзади и кнаружи от внутренней яремной вены. Клетчатка захватывается зажимом и последовательно снизу вверх и сзади наперед выделяется вдоль вены. При этом выделение клетчатки не должно сопровождаться травматизацией стволов нервов, лежащих под глубокой фасцией. Лопаточно-подъязычная мышца выделяется из фасциального ложа или пересекается в сухожильной части. При последовательном выделении клетчатки вдоль вены снизу вверх в верхнем углу раны, под нижним полюсом околоушной железы, обнажается заднее брюшко двубрюшной мышцы и выделяется добавочный нерв, который имеет направление косо вниз и кнаружи из-под заднего брюшка двубрюшной мышцы в толщу кивательной мышцы. Клетчатка, залегающая кзади и кнаружи от нерва выделяется и включается в общий блок удаляемых тканей. Для этого рассекается фасция вдоль внутреннего каря кивательной мышцы, клетчатка вывихивается из-под нерва. Закончив выделение клетчатки и фасций вдоль внутренней яремной вены и освободив последнюю, переходят к выделению блока тканей в передних отделах шеи. От места обнажения вены в нижнем углу раны над ключицей тупо снимается фасциальный листок с грудинно-подъязычной мышцы и сдвигается вверх. Обнажается, перевязывается и пересекается общая лицевая вена у места впадения во внутреннюю яремную вену. Обнажается и выделяется нисходящая ветвь подъязычного нерва, идущая вниз параллельно внутренней яремной вене. Эту ветвь по возможности следует сохранить и выделить до основного ствола подъязычного нерва пересекающего рану в поперечном направлении на уровне подъязычной кости. При выделении клетчатки в зоне подъязычного нерва следует тщательно выделить, перевязать и пересечь вены, впадающие во внутреннюю яремную вену. Выделение клетчатки вместе с подкожной мышцей доводится до переднего брюшка двубрюшной мышцы, с которой тупо сдвигается фасция. Далее пересекается в задне-верхнем углу раны нижний полюс околоушной железы и при этом перевязывается и пересекается задняя лицевая вена. Весь блок удаляемых тканей сдвигается кпереди вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы и обнажается задний полюс подчелюстной слюнной железы. Над задним брюшком двубрюшной и шило-видно-подъязычной мышц обнажается наружная челюстная артерия у места проникновения в ткань подчелюстной слюнной железы. Артерия перевязывается и пересекается. Тупым сдвиганием блока удаляемых тканей с жевательной мышцы обнажается наружная челюстная артерия и сопровождающая ее вена у нижнего края челюсти и здесь повторно перевязывается и пересекается. Далее выделяется клетчатка подчелюстной зоны вместе с подчелюстной слюнной железой до обнажения язычного нерва. При этом пересекается идущая вниз от нерва к подчелюстной слюнной железе барабанная струна и небольшой венозный стволик. При выполнении этого этапа операции целесообразно отвести тупым крючком. Этим приемом хорошо открывается добавочная долька подчелюстной слюнной железы, у края которой захватывается и пересекается выводной проток слюнной железы. Последний перевязывается кетгутовой лигатурой и культя обрабатывается настойкой йода. Выделение блока удаляемых тканей продолжается по нижней поверхности переднего брюшка двубрюшной мышцы до подбородочной области, где тщательно выделяются подбородочные лимфатические узлы и удаляются одним блоком. После дополнительного гемостаза в рану, вдоль внутренней яремной вены под кивательную мышцу вводится резиновый дренаж. Одним-двумя кетгутовыми швами сближаются края грудинно-подъязычной мышцы и кивательной. Накладываются швы на кожу и давящая повязка с валиками в подчелюстную область.

Аналогично описанному производится операция и на другой стороне шеи. В том случае, если в ходе операции перевязана внутренняя яремная вена (из-за повреждения ее или при спаивании с метастатическими узлами), операция на другой стороне шеи производится через 10-12 дней (при гладком заживлении раны).

При операции неизбежно пересекается маргинальная ветвь лицевого нерва, что вызовет при односторонней операции опускание угла рта на стороне операции.

Особенностями операции удаления лимфатических узлов и клетчаток шеи при раке нижней губы является:

1. Операция выполняется как и при раке языка, но выделение клетчаток и лимфатических узлов производится только в верхних отделах шеи, начиная от места пересечения внутренней яремной вены с лопаточно-подъязычной мышцы. В связи с этим вертикальный разрез кожи проводится не до ключицы, а только до уровня щитовидного хряща.

2. Отпрепаровка кожного лоскута на лице производится на 1,5 см выше края нижней челюсти, что позволяет включить в блок удаляемых тканей и лимфатические сосуды, идущие от нижней губы.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Фалилеев Г. В.

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: