Гемотерапия в практике лечения внутренних заболеваний

Техника переливания крови. Техника переливания крови в настоящее время весьма упрощена и поэтому переливание крови доступно каждому врачу. В терапевтических клиниках переливание, как правило, производится венепункцией. Выгоднее всего венепункцию делать в локтевом сгибе. Успех венепункции зависит во многом от правильно наложенного жгута. Он должен хорошо сдавливать вены, но не прекращать притока крови по артериям. Резиновый жгут должен быть затянут петлей, для того чтобы можно было потягиванием за один конец петли легко и быстро его снять. При венепункции рекомендуется проколоть иглой сначала кожу, а затем отдельно вену. При правильном попадании иглы в вену из нее показывается непрерывная струя крови. Если кровь из иглы поступает очень медленно, едва заметными каплями, то это значит, что просвет иглы не полностью находится в вене или ее конец упирается в стенку вены. В таком случае следует продвинуть иглу на 0,5-1 мм вперед или вытянуть несколько назад, или изменить ее направление.

В настоящее время кровь со станций переливания крови поступает во флаконах или ампулах. Переливание крови и плазмы из флакона может быть произведено сифонным набором или системой с двумя иглами.

Набор для переливания крови по принципу сифона состоит из стеклянной трубки длиной 20-30 см, загнутой под углом 45°, и из резиновой трубки длиной 60-70 см, которая надевается на изогнутый конец стеклянной трубки. Свободный конец резиновой трубки соединяется с короткой стеклянной трубкой длиной 4-5 см. На последнюю надета вторая резиновая трубка длиной до 10 см. В конец ее вставляется канюля для иглы, вводимой в вену больного.

Флакон с кровью открывается и в него вставляется трубка сифона, после чего осуществляется заполнение кровью всей сифонной системы. Это может быть достигнуто с помощью небольшого резинового баллончика, стерилизуемого вместе со всей аппаратурой. Баллончик сжимают, затем приставляют к стерильной трубке. Прекратив сдавление, дают возможность баллончику расправиться и всосать кровь из флакона в трубку. Чтобы в трубке не осталось пузырьков воздуха, нужно 10-15 мл крови слить в стерильный стаканчик. Затем на трубку накладывается зажим. Слитую в стаканчик порцию крови следует сохранить на леднике в течение 24 часов. Это необходимо для того, чтобы в случае появления осложнений у больного после трансфузии была бы возможность произвести проверку группы и качества перелитой крови. После того как воздух из трубки вытеснен, производится венепункция и к игле присоединяется трубка сифона. Скорость вливания крови можно регулировать подниманием и опусканием сосуда с кровью. Когда кровь через иглу протекает быстрой струей, говорят о струйном переливании крови. При капельном переливании в систему резиновых трубок вставляется стеклянная капельница и после нее на трубку накладывается зажим для регулирования скорости вливания.

Переливание крови из флакона с консервированной кровью, укупоренного резиновой пробкой по типу пенициллиновых флакончиков, следует производить при помощи системы с двумя иглами. Эти иглы служат для прокалывания пробки флакона. Существуют наборы с двумя короткими иглами и наборы с одной короткой и одной длинной иглами. При помощи набора с двумя короткими иглами к одной из них присоединяется трубка для вливания крови в вену больного, а к другой - резиновая трубка с фильтром для воздуха. Недостатком этого метода является прохождение воздуха через кровь, что может повести к инфицированию и травмированию крови. При пользовании набором с длинной иглой последняя служит для поступления воздуха во флакон. Тем самым устраняется указанный выше недочет.

Всегда следует стремиться делать переливание крови медленно, со скоростью 50-60 капель в минуту.

Очень часто переливание крови производится из ампул, в которых кровь консервируется. Такая ампула представляет собой стеклянный цилиндр, заканчивающийся тубусами. На нижний тубус ампулы (где имеется стеклянный фильтр) надевается система для переливания крови, на верхний - трубка с ватным фильтром для фильтрации воздуха, поступающего в ампулу при переливании крови.

Система для переливания крови из ампул содержит те же части, что и описанная выше система сифона.

За последнее время полное признание получили внутриартериальные переливания крови. Проще для этой цели использовать ампулу, из которой переливается кровь, присоединив к ее верхнему тубусу баллон и манометр от аппарата для измерения кровяного давления. Для внутриартериальных трансфузий можно пользоваться любыми периферическими артериями, но чаще такие трансфузии делают в лучевые или плечевые артерии.

При агональных и предагональных состояниях, когда имеются наибольшие показания к введению крови в артерии, всегда следует вводить иглу по направлению к сердцу и нагнетать кровь под давлением 120-180 мм ртутного столба. Внутриартериальное переливание крови производится в дозе 250-500 мл. Как только кровяное давление повысится, переходят к внутривенному переливанию больших доз крови. Наблюдения последних лет показали, что внутриартериальные вливания растворов глюкозы, белковых и коллоидных кровезаменителей также дают хороший гемодинамический эффект, и эти растворы могут применяться в тех же дозах, что и кровь.

Переливание крови и кровезамещающих растворов в костный мозг используется в тех случаях, когда невозможно осуществить трансфузию обычными методами. При этом основываются на данных, впервые доказанных М. С. Лисициным о связи красного костного мозга с общим венозным руслом. Чаще всего делают внутригрудные трансфузии, но возможно введение крови и растворов в гребешок подвздошной кости, эпифиз трубчатых костей и пяточную кость

Для внутрикостных трансфузий лучше использовать специальные иглы. Прокол иглой компактной пластинки кости делают сверлящими движениями. Попадание иглы в костномозговое пространство устанавливается осторожной аспирацией костного мозга. Переливание крови в костный мозг должно производиться без большого давления и медленно (60 капель в минуту).

Для повышения эффекта переливания крови, особенно при нарушениях окислительных процессов и дыхательной функции, теперь все настойчивее предлагают насыщать переливаемую кровь кислородом. Несомненно, что это имеет смысл при переливании крови больным, находящимся в состоянии агонии или клинической смерти, а также в случаях тяжелого шока или коллапса. Насыщение крови может быть осуществлено двумя методами.

Первый из них - медленное пропускание через кровь пузырьков кислорода. Для этого в кровь погружают стеклянную трубку, соединенную с системой резиновых трубок, идущих к аппарату типа Боброва, а через него к баллону с кислородом. Предварительно вентиль баллона отвертывается так, чтобы из него выходила очень слабая струя кислорода. Сначала кислород поступает в аппарат Боброва, наполовину заполненный какой-либо стерилизующей жидкостью (раствором трипафлавина, карболовой кислоты и т. д.). По бульканью пузырьков жидкости в аппарате определяют скорость поступления кислорода. Он должен поступать редкими пузырьками. Насыщение крови считается законченным, когда кровь принимает ярко-алую окраску (В. В. Протасов). Второй метод - добавление к крови перекиси водорода. На 100 мл крови медленно добавляют 2 мл 3% раствора перекиси водорода.

За последнее время начинает внедряться переливание крови посредством мягкой пластмассовой тары. В пластмассовом мешке консервированная кровь может сохраняться длительный срок и из него очень удобно осуществлять переливание крови, так как простым сжиманием мешка удается создавать в нем повышенное давление. В остальном техника переливания крови из пластмассового мешка ничем не отличается от таковой при переливании крови из стеклянных ампул.

При переливании плазмы и кровезамещающих растворов (за исключением лечебной сыворотки Беленького) вливание можно делать не только внутривенно, но и подкожно, а также внутримышечно.

Техника вливания растворов подкожно и внутримышечно такая же, как и капельных внутривенных вливаний. Нельзя делать такие вливания быстро, ибо всасывание в этом случае происходит плохо.

При внутривенном вливании белковых гидролизатов следует помнить, что быстрое их вливание вызывает реакцию в виде покраснения лица, появления тошноты и рвоты и т. д. Эти реакции всегда отсутствуют при медленном капельном вливании гидролизатов.

Показания и противопоказания. В связи со значительным развитием и усовершенствованием за последние три десятилетия знаний в области механизма действия гемотерапии, а также в области различных методов ее применения все более ширится диапазон показаний к использованию этого метода лечения в самых различных областях практической медицины. Особенно заметно расширился за последние годы диапазон показаний к гемотерапии во внутренней медицине. Еще совсем недавно при заболеваниях сердца, острых и хронических заболеваниях легких, печени, почек переливание крови считалось абсолютно противопоказанным. В настоящее время вопрос о противопоказаниях подвергается коренному пересмотру.

Большое значение приобретает при этом вопрос о поведении лечащего врача в отношении назначения того или иного вида гемотерапии и ее дозировки. При необходимости проведения заместительной терапии (например, выраженная анемизация больного, значительное обеднение крови лейкоцитами, тромбоцитами или белками) показано внутривенное введение массивных доз крови или ее компонентов (эритроцитарной массы до 500 мл и больше, лейкоцитарной, тромбоцитарной массы или плазмы от 150 до 300 мл). Гемостатическая или стимулирующая гемотерапия проводится обычно в небольших и средних дозировках (цельная кровь или эритроцитарная масса от 150 до 300 мл, лейкоцитарная, тромбоцитарная масса и плазма от 50 до 100 мл). Необходимо, однако, учесть, что в ряде случаев (например, при гипопластической анемии, остром лейкозе, осложненных одновременно анемизацией больного, лейкопенией, тромбоцитопенией и явлениями геморрагического диатеза) может возникнуть необходимость в проведении комплексной гемотерапии с применением различных компонентов крови, гемотерапии, направленной одновременно в сторону как заместительного, так и гемостатического и стимулирующего действия перелитого компонента крови. В этом отношении тактика лечащего врача при назначении соответствующей гемотерапии должна быть всецело подчинена строго определенной цели.

В практике внутренних заболеваний гемотерапия нашла применение при следующих клинических формах: заболеваниях системы крови, сердечно-сосудистой системы, легких (включая туберкулез), пищеварительного тракта (включая язвенную болезнь), печени, почек, алиментарных дистрофиях и гиповитаминозах, отравлениях и интоксикациях, эндокринных нарушениях, аллергических и ряде инфекционных заболеваний.

Заболевания системы крови. Наиболее обширной областью во внутренней медицине, где гемотерапия и особенно гемотрансфузия уже давно получили широкое распространение, является область анемий. В зависимости от клинической формы заболевания и от степени анемизации больного тактика врача при назначении того или иного метода лечения будет различной.

При острой постгеморрагической анемии показания к гемотерапии должны быть всецело обусловлены характером и массивностью кровопотери. Острые постгеморрагические анемии, развившиеся в результате небольших кровопотерь, в большинстве случаев благодаря ликвидации источника кровотечения и хорошей спонтанной регенераторной способности костного мозга сами по себе проходят и больные не нуждаются ни в заместительной, ни в стимулирующей гемотерапии. В случаях же острых массивных кровопотерь гемотерапия в виде переливания крови как мощный в таких случаях заместительный, гемостатический и стимулирующий лечебный фактор является безусловно показанной. В зависимости от объема кровопотери, степени анемизации больного и состояния артериального давления могут оказаться показанными стимулирующие, при необходимости повторные, переливания консервированной крови и эритроцитарной массы в количестве 250-500 мл или же более. Следует иметь в виду, что в тех случаях, когда острая постгеморрагическая анемия сопровождается гипорегенераторной реакцией органов кровотворения (например, при циррозе печени, раке, нагноительных процессах в легких и пр.), нередко приходится прибегать к повторным переливаниям крови или же комбинировать их с другими гемопрепаратами и препаратами железа.

При хронических постгеморрагических анемиях, когда регенераторная способность костного мозга значительно нарушается, повторные небольшие переливания крови в дозах 150-300 мл, в зависимости от степени анемизации больного, через каждые 5-7 дней, главным образом с целью стимуляции костномозгового кроветворения, являются безусловно показанными. Именно в таких случаях особенно ярко проявляется стимулирующее действие перелитой крови. Естественно, что при хронических постгеморрагических анемиях показано назначение также и препаратов железа.

Переливание крови в настоящее время широко применяется при гипохромных анемиях, развивающихся на почве нарушений желудочной секреции, инфекций или интоксикаций, эндокринных расстройств и пр. Однако основным методом лечения указанных форм анемий должно считаться применение препаратов железа. В связи с тем, что не все больные хорошо переносят пероральный способ введения препаратов железа, приходится иногда прибегать к парентеральному методу гемотерапии с целью стимуляции функции эритропоэза или же проводить лечение переливанием крови в комбинации с препаратами железа. Переливание крови в этих случаях следует проводить повторно, в дозах 100-300 мл с 3-5-дневными интервалами. Как показывает опыт, повторные трансфузии крови при гипохромных анемиях у многих больных способны усилить положительное действие лечения препаратами железа.

При гипопластических и апластических анемиях переливание крови безусловно показано. Однако оно действует только замещающе. При этих тяжелых заболеваниях следует проводить лечение переливаниями крови в комбинации со всеми другими современными и доступными средствами и методами гемотерапии (повторные переливания эритроцитарной массы по 300-500 мл через 1-3 дня, переливания крови непосредственно в костный мозг, трансплантация костного мозга, частичные обменные переливания крови, прямое переливание крови, переливание лейкоцитарной, тромбоцитарной массы, препараты печени, железа, витамины и пр.). При анемиях, развившихся в результате различных заболеваний печени (хронические гепатиты, циррозы печени) и протекающих обычно по гиперхромному типу, наиболее эффективным методом является печеночная терапия или лечение витамином В12. Однако в некоторых случаях комбинированное лечение этими препаратами и переливанием крови все же дает лучшие результаты. Следует подчеркнуть, что более целесообразным является применение в таких случаях эритроцитарной массы в дозах до 150 мл.

Страница 3 - 3 из 6
Начало | Пред. | 1 2 3 4 5 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  М. Тушинский